膈肌创伤和胸腹联合伤
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【概述】
膈肌创伤不常见。大多数是胸部钝性创伤造成膈肌破裂。在战时则多为火器或刀刃等利器穿破膈肌所引致，常形成胸腹联合伤。
(一)闭合性膈肌创伤 较强的钝性暴力打击较大范围的下胸部和上腹部时，腹腔压力突然增高，可引致膈肌破裂，此类创伤80%见於交通事故。80%以上的病例膈肌破裂发生在左侧，在中心腱或中心腱与肌部交界处，形成较长的放射状线形破口(图64-7)。右侧膈肌因有肝脏撑托，较少发生破裂。有时胸部钝性暴力造成膈肌边缘的肌部从肋骨附着处撕脱(图64-8)。
膈肌破裂时覆盖膈肌的胸膜和腹膜也同时破裂，腹腔与胸腔直接沟通。由於腹腔压力高，胸腔压力为负压，於是腹腔内活动度大的脏器即经膈肌裂口进入胸膜腔。左侧膈肌破裂后进入胸膜腔的脏器常为胃、左侧横结肠、脾、大网膜和小肠。右侧膈肌破裂则进入胸膜腔的脏器以肝最为常见。进入胸膜腔的腹腔脏器压迫肺以及伤侧膈肌因运动功能障碍产生反常呼吸运动均可造成通气功能降低，严重者尚可将纵隔推向健侧影响循环系统功能。
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膈肌破裂常伴有多根肋骨骨折，血胸，肝、脾破裂等胸腹部创伤以及上肢、骨盆骨折和肾破裂等，因而膈肌破裂的临床表现常被这些合并存在的其它创伤所掩盖，致使早期诊断比较困难，往往发现较晚。膈肌破裂常引起左侧胸痛并放射到左肩部，胸壁尚有挫伤的痕迹。由於肺受压，常有不同程度的气促。纵隔被迫移位者呼吸困难更显著，并可呈现紫绀。膈肌裂口较大者在早期极少产生胃肠道梗阻或绞窄的症状。有的伤员受伤后经历一定时间才出现胃肠道症状。
体格检查一般伤侧胸部叩诊呈浊音，但如胃肠进入胸膜腔即可鼓音区和浊音区交错存在。受伤早期呼吸音常减弱，数日后胃肠功能恢复时则可在胸部听到肠鸣音。这是腹腔含气脏器进入胸膜腔的特殊体征，具有诊断意义。
胸部X线检查按病变情况可显示下述征象：膈顶位置升高，边界不清楚；伤侧膈肌运动幅度减小或呈现反常呼吸运动；胸腔下部可显示边界清晰密度均匀的阴影，卧位时阴影虽可能移位但不扩散，可与血胸相区别；胸腔内呈现大小不等的气泡或液气平面和纵隔及心脏向对侧移位。
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胸部透视或摄片仍未能明确诊断者可放入胃管，如胃管进入位於胸内的胃即可确诊。穿刺腹腔注入少量空气(200～300ml)后，可引发气胸。钡餐检查亦可显示胃肠道位於胸内。超声检查有助於明确肝脏的位置。
膈肌破裂，腹腔脏器进入胸腔，需与血胸、气胸、张力性气胸、胃扩张和肺不张相鉴别。膈肌破裂的可能性不能排除的病例，禁忌作胸膜腔诊断性穿刺，以免刺破胃肠道。
治疗：膈肌破裂如未产生严重的呼吸、循环系统功能紊乱且无胃肠道嵌顿或绞窄病变者，应在身体其它部位更严重的创伤得到处理，伤情稳定后尽早对膈肌破裂施行手术治疗，以防止更多的腹腔脏器进入胸膜腔，加重对肺和心脏的压迫。因其它创伤需早期施行剖腹术的病例应探查膈肌并同期作缝补术。
创伤后早期缝补左侧膈肌破裂，为了便於探查腹腔脏器，以采用腹部切口为妥。缝补右侧膈肌破裂则经右胸切口途径显露较好。创伤后晚期病例由於腹腔器官已在胸腔内产生粘连，则采用剖胸切口可安全地分离粘连。术中回纳腹腔脏器后，间断缝合膈肌裂口，术前需放置胃管供胃肠道排气减压，术毕引流胸膜腔，不伴有其它器官严重创伤者预后良好。
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(二)开放性膈肌创伤 下胸部枪弹伤或刀刺伤均可能穿破膈肌，引致胸腔和腹腔联合创伤。膈肌形如圆顶，中央部分隆起，呼气时左侧膈肌顶部可达第5肋骨前端水平，右侧膈顶可达第4肋骨前端水平，因此前胸第4肋间水平、侧胸第6肋间水平、后胸第8肋间水平以下的胸部穿入伤均可穿过膈肌造成胸腹联合伤(图64-9)。反之，腹部枪炮伤，子弹和弹片亦可向上穿越膈肌，损伤胸内器官。
子弹或刀刃造成的膈肌开放性创伤，左、右膈的发生率相近。胸腹联合伤往往累及胸腔和腹腔多个脏器。左侧膈肌创伤常累及肺、胃、脾和左侧结肠；右侧则常累及肺和肝，引致出血、气胸、呼吸、循环系统功能障碍、休克、腹腔胸腔受污染等情况，大多伤情危重，合并心脏大血管创伤者常迅速死亡。枪弹造成的创伤范围比刀刃更为广泛，需紧急施行外科手术。开放性创伤造成的膈肌裂口一般比钝性暴力造成的膈肌裂口小，易引致进入胸膜腔的肠袢发生嵌顿或绞窄。胸膜联合伤的临床表现取决於受到创伤的器官和受伤的轻重程度。创伤后短期内胸部X线检查大多未能显示膈肌形态异常，胸腔内也未能查见腹内脏器。如贯通伤的出入口分别在胸部和腹部，或下胸部火器伤的弹道方向指向腹腔，子弹或弹片存留在腹部，呈现急腹症的症状和体征，以及腹部火器伤呈现气胸、血胸，子弹或弹片存留在胸部，弹道方向指向胸腔者均应诊断为胸膜联合伤。
治疗：胸腹联合伤一般情况危急，应立即纠治休克，施行手术，止血和修复受伤的器官。由於腹内脏器破裂很常见，而且临床检查难於判明受伤的情况，而胸部创伤引起的气胸、血胸大多经胸膜腔引流后伤情可以得到改善，因此大多数伤员需先作剖腹探查术，处理腹部创伤。但如为心脏、大血管创伤，则需先作剖胸术，必要时分别作胸部和腹部切口。膈肌裂口一般可直接缝合，但如膈肌损伤严重则需用自身组织修补。, http://www.100md.com
膈肌创伤不常见。大多数是胸部钝性创伤造成膈肌破裂。在战时则多为火器或刀刃等利器穿破膈肌所引致，常形成胸腹联合伤。
(一)闭合性膈肌创伤 较强的钝性暴力打击较大范围的下胸部和上腹部时，腹腔压力突然增高，可引致膈肌破裂，此类创伤80%见於交通事故。80%以上的病例膈肌破裂发生在左侧，在中心腱或中心腱与肌部交界处，形成较长的放射状线形破口(图64-7)。右侧膈肌因有肝脏撑托，较少发生破裂。有时胸部钝性暴力造成膈肌边缘的肌部从肋骨附着处撕脱(图64-8)。
膈肌破裂时覆盖膈肌的胸膜和腹膜也同时破裂，腹腔与胸腔直接沟通。由於腹腔压力高，胸腔压力为负压，於是腹腔内活动度大的脏器即经膈肌裂口进入胸膜腔。左侧膈肌破裂后进入胸膜腔的脏器常为胃、左侧横结肠、脾、大网膜和小肠。右侧膈肌破裂则进入胸膜腔的脏器以肝最为常见。进入胸膜腔的腹腔脏器压迫肺以及伤侧膈肌因运动功能障碍产生反常呼吸运动均可造成通气功能降低，严重者尚可将纵隔推向健侧影响循环系统功能。
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膈肌破裂常伴有多根肋骨骨折，血胸，肝、脾破裂等胸腹部创伤以及上肢、骨盆骨折和肾破裂等，因而膈肌破裂的临床表现常被这些合并存在的其它创伤所掩盖，致使早期诊断比较困难，往往发现较晚。膈肌破裂常引起左侧胸痛并放射到左肩部，胸壁尚有挫伤的痕迹。由於肺受压，常有不同程度的气促。纵隔被迫移位者呼吸困难更显著，并可呈现紫绀。膈肌裂口较大者在早期极少产生胃肠道梗阻或绞窄的症状。有的伤员受伤后经历一定时间才出现胃肠道症状。
体格检查一般伤侧胸部叩诊呈浊音，但如胃肠进入胸膜腔即可鼓音区和浊音区交错存在。受伤早期呼吸音常减弱，数日后胃肠功能恢复时则可在胸部听到肠鸣音。这是腹腔含气脏器进入胸膜腔的特殊体征，具有诊断意义。
胸部X线检查按病变情况可显示下述征象：膈顶位置升高，边界不清楚；伤侧膈肌运动幅度减小或呈现反常呼吸运动；胸腔下部可显示边界清晰密度均匀的阴影，卧位时阴影虽可能移位但不扩散，可与血胸相区别；胸腔内呈现大小不等的气泡或液气平面和纵隔及心脏向对侧移位。
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胸部透视或摄片仍未能明确诊断者可放入胃管，如胃管进入位於胸内的胃即可确诊。穿刺腹腔注入少量空气(200～300ml)后，可引发气胸。钡餐检查亦可显示胃肠道位於胸内。超声检查有助於明确肝脏的位置。
膈肌破裂，腹腔脏器进入胸腔，需与血胸、气胸、张力性气胸、胃扩张和肺不张相鉴别。膈肌破裂的可能性不能排除的病例，禁忌作胸膜腔诊断性穿刺，以免刺破胃肠道。
治疗：膈肌破裂如未产生严重的呼吸、循环系统功能紊乱且无胃肠道嵌顿或绞窄病变者，应在身体其它部位更严重的创伤得到处理，伤情稳定后尽早对膈肌破裂施行手术治疗，以防止更多的腹腔脏器进入胸膜腔，加重对肺和心脏的压迫。因其它创伤需早期施行剖腹术的病例应探查膈肌并同期作缝补术。
创伤后早期缝补左侧膈肌破裂，为了便於探查腹腔脏器，以采用腹部切口为妥。缝补右侧膈肌破裂则经右胸切口途径显露较好。创伤后晚期病例由於腹腔器官已在胸腔内产生粘连，则采用剖胸切口可安全地分离粘连。术中回纳腹腔脏器后，间断缝合膈肌裂口，术前需放置胃管供胃肠道排气减压，术毕引流胸膜腔，不伴有其它器官严重创伤者预后良好。
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(二)开放性膈肌创伤 下胸部枪弹伤或刀刺伤均可能穿破膈肌，引致胸腔和腹腔联合创伤。膈肌形如圆顶，中央部分隆起，呼气时左侧膈肌顶部可达第5肋骨前端水平，右侧膈顶可达第4肋骨前端水平，因此前胸第4肋间水平、侧胸第6肋间水平、后胸第8肋间水平以下的胸部穿入伤均可穿过膈肌造成胸腹联合伤(图64-9)。反之，腹部枪炮伤，子弹和弹片亦可向上穿越膈肌，损伤胸内器官。
子弹或刀刃造成的膈肌开放性创伤，左、右膈的发生率相近。胸腹联合伤往往累及胸腔和腹腔多个脏器。左侧膈肌创伤常累及肺、胃、脾和左侧结肠；右侧则常累及肺和肝，引致出血、气胸、呼吸、循环系统功能障碍、休克、腹腔胸腔受污染等情况，大多伤情危重，合并心脏大血管创伤者常迅速死亡。枪弹造成的创伤范围比刀刃更为广泛，需紧急施行外科手术。开放性创伤造成的膈肌裂口一般比钝性暴力造成的膈肌裂口小，易引致进入胸膜腔的肠袢发生嵌顿或绞窄。胸膜联合伤的临床表现取决於受到创伤的器官和受伤的轻重程度。创伤后短期内胸部X线检查大多未能显示膈肌形态异常，胸腔内也未能查见腹内脏器。如贯通伤的出入口分别在胸部和腹部，或下胸部火器伤的弹道方向指向腹腔，子弹或弹片存留在腹部，呈现急腹症的症状和体征，以及腹部火器伤呈现气胸、血胸，子弹或弹片存留在胸部，弹道方向指向胸腔者均应诊断为胸膜联合伤。
治疗：胸腹联合伤一般情况危急，应立即纠治休克，施行手术，止血和修复受伤的器官。由於腹内脏器破裂很常见，而且临床检查难於判明受伤的情况，而胸部创伤引起的气胸、血胸大多经胸膜腔引流后伤情可以得到改善，因此大多数伤员需先作剖腹探查术，处理腹部创伤。但如为心脏、大血管创伤，则需先作剖胸术，必要时分别作胸部和腹部切口。膈肌裂口一般可直接缝合，但如膈肌损伤严重则需用自身组织修补。, http://www.100md.com