新生儿窒息
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【概述】
凡新生儿娩出1分钟仅有心跳而仍无呼吸或未建立规则呼吸的缺氧状态，临床上统称新生儿窒息(asphyxia neonatorum)。世界卫生保健机构将新生儿娩出后发生缺氧性酸中毒称窒息，是偏重于说明病理机制。纠正以前临床上仅注意缺氧而忽视酸中毒的偏 向，并将新生儿呼吸困难综合征也纳入窒息范畴。窒息是围产儿死亡主要原因之一。据 1984年上海市12所医院673例围产儿死亡分析，因缺氧导致围产儿死亡者占47.7%，新生 儿死亡者占22.68%。
【病因】
一、胎儿窘迫 凡能导致胎儿窘迫的病因在娩出前未能得到纠正，胎儿娩出后即表现为新生儿窒息。
二、呼吸中枢抑制或损害
(一)颅内出血及胎儿脑部长时间缺氧导致脑水肿，颅内压上升，直接影响延髓生命中枢氧的供应，使胎儿出生后不能建立正常呼吸。
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(二)药物影响 分娩过程中使用麻醉剂如乙醚，镇静剂吗啡均可使胎儿呼吸中枢直接受到抑制，抑制程度随药物剂量而异。用药量大，并接近娩出时应用，新生儿则多不 能自动呼吸而形成新生儿窒息。
三、呼吸道阻塞 产程中胎儿吸入产道内粘液、血液、羊水及胎粪等，引起呼吸道阻塞，无法进行气体交换。
四、其他 如宫内肺炎、肺发育不良、膈疝、气管食管瘘、心脏发育畸形等均可发生新生儿窒息。
【临床表现】
新生儿娩出时根据窒息的程度，可分为轻度和重度两阶段，两阶段可相互转化。
一、轻度窒息 面色及皮肤发绀，呈青紫色，无呼吸或微弱呼吸或不规则呼吸，心跳规则，心音强有力，心率常减慢，肌内有张力，对外界刺激有反应，喉头反射存在，若不及时治疗，可转变为重度窒息。
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二、重度窒息 皮肤苍白厥冷，仅指趾端及口唇暗紫，无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸，心跳不规则，心率缓慢，心音弱、肌张力消失，喉头反射消失，对外界刺激无反应，如不及时抢救可致死亡。
对新生儿出生后情况，普遍采用Apgar评分，对新生儿五项观察标准，即在出生1分钟和5分钟进行评定。1分钟评分是来决定是否需要立即进行复苏，并反映新生儿的酸钙状态(acid-base status)，评分越低，酸中毒与低氧血症越严重，需立即处理。5分钟评分能反映出新生儿恢复程度和预后，对预测新生儿发病率和死亡率有一定价值。总分在0～3分者为严重窒息，4～7分者为轻度窒息，8～10分者基本正常。
【病理说明】
当胎儿从宫内转为宫外生活时，几乎都伴有动脉血PO2下降，PCO2增 高和酸中毒。绝大多数新生儿这些变化轻微，通过体外呼吸运动的启动，即肺通气功能良好情况下，经过充分的气体交换逐渐得到纠正。只有少数情况下，上述变化可以进一步发展，导致机体功能代偿失调。
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在缺氧性酸中毒情况下引起肺血管收缩，致使肺循环阻力增加，肺组织血流量及气 体交换受到极大限制；在动脉血氧压下降时，通过动脉导管的血流量增加，并使经肺血 流量减少，就发生右心血液流向左心分流，大部分静脉血注入主动脉直接进入体循环。动静脉血混合更加重缺氧及酸中毒，机体可反射性地增强和加速呼吸动作，以期代偿，但气体交换受阻，无效劳动，反而增加了耗氧量，加快了二氧化碳的产生；动脉血管的收缩，企图使血流量集中供应生命重要器官，如中枢神经系统及心脏，但外周血液灌注量因而下降，使一些器官功能受到严重损害，如肺、肝、胃肠道及肾脏等。
【治疗说明】
凡估计胎儿出生后可能发生窒息者，应分娩前作为抢救准备工作，包括人员、氧气、保暖、急救药品及器械等。急救必须及时，动作要迅速，轻巧，避免发生损伤。抢救工作应由产科医师、儿科医师和护士共同参加，并均必须熟悉复苏技术。
一、保暖 在整个抢救过程中必须注意保暖。生后立即揩干羊水、血迹，减少体表散热，在30～32℃温度下进行抢救。因适宜的外界温度，可以减少氧的消耗，有利缺氧窒息患儿的复苏。可用远红外辐射抢救台较为方便。
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二、清理呼吸道 胎头娩出时，用吸引管或手挤压法先清除鼻咽部分粘液及羊水等。待胎儿全身娩出后，若无产伤者应取头低位，儿体脐部不宜高于母体产道，应立即断脐，将其仰卧于抢救台上，再次清除呼吸道粘液，吸净后方可轻弹足底或针刺人中、十宣穴使其啼哭与呼吸。同时助理者进行Apgar评分。如为重度窒息或吸出物中含有胎粪，应立即进行气管插管来清除呼吸道内阻塞物。然后才能应用人工呼吸。
三、人工呼吸 在呼吸道通畅的基础上进行人工呼吸，同时给氧吸入，直至建立自动呼吸为止，人工呼吸方法很多，若为轻度窒息可用托背法：将一手稳托患儿背部，渐渐举行，使胸部向前挺出，脊柱极度伸展，然后再渐渐放平，每5～10秒钟重复进行，直至建立自动呼吸。此方法完全利用腹腔内脏使横膈拉下和推上，不会造成肝包膜下出血等损伤。相反，弯膝压腹人工呼吸方法容易造成内脏损伤出血。现已弃用。若为重度窒息，经气管插管吸净粘液后，应加压用氧，每分钟30次左右，一般加压给氧后皮肤逐渐转红，开始呼吸，自动呼吸建立后可拔出气管导管，按一般方法给氧。加压给氧压力开始时为20～30cmH2O(1.96～2.94kPa)，以后减到15～20cmH2O(1.47～1.96kPa)，以防肺泡破裂。在与患儿作气管插管加压给氧时，呼吸循环仍无改善应检查双侧胸廓是否均能见充气运动，如双侧均未见到，提示插管进入食道或双侧性气胸。如单侧未见充气运动，则提示插管过深，而入一侧主要气管，或单侧气胸或膈疝。无气管插管设备时，可用口对口吹气法，吹气时要隔几层纱布，以减少感染机会。有人工呼吸器设备，用人工呼吸器时新生儿中以持续正压呼吸(Continuous positive airway pressure；CPAP)间歇正压呼吸(intermittent Positive pressure ventilation；IPPV)较为常用。
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四、纠正酸中毒 凡有重度窒息患儿多有混合性酸中毒发生，纠正酸中毒，可提高动脉血pH，可改善肺血流灌注，增加血红蛋白携氧量(pH6.8时血红蛋白氧饱和度为30%，pH7.4时可达80～100%)，并可促使正常呼吸开始，减轻脑组织损伤，因此纠正酸中毒是抢救中的一个重要环节。在人工呼吸后循环未见改善，有效呼吸未能建立；应由脐静脉取少量血样备检，同时由脐静脉缓慢注入5%碳酸氢钠3mlkg和25%葡萄糖液等量，速度不宜过快，否则会使脑脊液pH改变过速而引起呼吸抑制。
五、强心剂 抢救过程中心跳变慢情况恶化者用1∶10000肾上腺素溶液，早产儿0.5ml，足月儿1ml。静脉注射或气管滴入。如无心跳者可心内注射。然后作胸外心脏按摩。用食、中两指置于胸骨下端左缘，有节奏地突然下按和放松，挤压心脏2或3次(心率约120次/min)，随后给一次吸氧换气。两种操作绝不可同时进行，因心脏按摩时施以压力，同时人工吹气可压破肺泡，可发生气胸和纵隔气肿。
六、呼吸兴奋剂 在正常情况下，胎儿娩出后初发性无呼吸(primary apnea)很容易通过外界寒冷或疼痛刺激而复苏-喘息(gasp)。随后系继发性无呼吸(secondaryapnea)，即终末喘息起到节律呼吸建立。复苏剂如：可拉明、洛贝林等可增强中枢对缺氧的反应，能增强呼吸率。Godfrey等发现这类药物能使初发无呼吸期缩短，喘息率增快，但喘息持续期缩短。但这类药物在继发性无呼吸期不能刺激呼吸建立。而相反导致低血压，有时还可引起抽搐。其降低血压作用而使复苏措施难于奏效。故在临床上选用时应更加慎重。母用过吗啡、度冷丁等麻醉镇静剂者可用丙烯吗啡(nolorphine)0.1ng/kg/次或用钠罗酮(noloxone)0.01ng/kg/次，肌注或静脉滴注。
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七、复苏后护理 复苏后患儿应送入高危儿室重点护理，注意病情变化，给以及时处理。
(一)保持呼吸道通畅，复苏后尽量吸出吞入胃内羊水、胎粪、粘液等，以防呕吐后再吸入呼吸道。呼吸道内分泌物及时清除。
(二)注意保暖 使体温保持36～37℃，保持安静，随时观察呼吸、心率、面色、末梢循环及神经反射等情况。
(三)给氧 复苏后继续给氧3～6小时，或直至青紫消失或呼吸平稳为止。动脉血气PO2>50mmHg(6.7kPa)，PCO2≤50mmHg(6.7kPa)，pH≥7.3时可停止吸氧。
(四)延迟哺乳 窒息患儿宜适当延迟喂乳时间，先喂水，喂后避免多动，右侧卧位以防呕吐引起窒息。
(五)预防感染 按情况应用抗生素预防感染。
(六)预防颅内出血 维生素C100mg肌注，每日一次，维生素K2～4mg肌注，每日一次，共1～3次。, 百拇医药
凡新生儿娩出1分钟仅有心跳而仍无呼吸或未建立规则呼吸的缺氧状态，临床上统称新生儿窒息(asphyxia neonatorum)。世界卫生保健机构将新生儿娩出后发生缺氧性酸中毒称窒息，是偏重于说明病理机制。纠正以前临床上仅注意缺氧而忽视酸中毒的偏 向，并将新生儿呼吸困难综合征也纳入窒息范畴。窒息是围产儿死亡主要原因之一。据 1984年上海市12所医院673例围产儿死亡分析，因缺氧导致围产儿死亡者占47.7%，新生 儿死亡者占22.68%。
【病因】
一、胎儿窘迫 凡能导致胎儿窘迫的病因在娩出前未能得到纠正，胎儿娩出后即表现为新生儿窒息。
二、呼吸中枢抑制或损害
(一)颅内出血及胎儿脑部长时间缺氧导致脑水肿，颅内压上升，直接影响延髓生命中枢氧的供应，使胎儿出生后不能建立正常呼吸。
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(二)药物影响 分娩过程中使用麻醉剂如乙醚，镇静剂吗啡均可使胎儿呼吸中枢直接受到抑制，抑制程度随药物剂量而异。用药量大，并接近娩出时应用，新生儿则多不 能自动呼吸而形成新生儿窒息。
三、呼吸道阻塞 产程中胎儿吸入产道内粘液、血液、羊水及胎粪等，引起呼吸道阻塞，无法进行气体交换。
四、其他 如宫内肺炎、肺发育不良、膈疝、气管食管瘘、心脏发育畸形等均可发生新生儿窒息。
【临床表现】
新生儿娩出时根据窒息的程度，可分为轻度和重度两阶段，两阶段可相互转化。
一、轻度窒息 面色及皮肤发绀，呈青紫色，无呼吸或微弱呼吸或不规则呼吸，心跳规则，心音强有力，心率常减慢，肌内有张力，对外界刺激有反应，喉头反射存在，若不及时治疗，可转变为重度窒息。
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二、重度窒息 皮肤苍白厥冷，仅指趾端及口唇暗紫，无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸，心跳不规则，心率缓慢，心音弱、肌张力消失，喉头反射消失，对外界刺激无反应，如不及时抢救可致死亡。
对新生儿出生后情况，普遍采用Apgar评分，对新生儿五项观察标准，即在出生1分钟和5分钟进行评定。1分钟评分是来决定是否需要立即进行复苏，并反映新生儿的酸钙状态(acid-base status)，评分越低，酸中毒与低氧血症越严重，需立即处理。5分钟评分能反映出新生儿恢复程度和预后，对预测新生儿发病率和死亡率有一定价值。总分在0～3分者为严重窒息，4～7分者为轻度窒息，8～10分者基本正常。
【病理说明】
当胎儿从宫内转为宫外生活时，几乎都伴有动脉血PO2下降，PCO2增 高和酸中毒。绝大多数新生儿这些变化轻微，通过体外呼吸运动的启动，即肺通气功能良好情况下，经过充分的气体交换逐渐得到纠正。只有少数情况下，上述变化可以进一步发展，导致机体功能代偿失调。
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在缺氧性酸中毒情况下引起肺血管收缩，致使肺循环阻力增加，肺组织血流量及气 体交换受到极大限制；在动脉血氧压下降时，通过动脉导管的血流量增加，并使经肺血 流量减少，就发生右心血液流向左心分流，大部分静脉血注入主动脉直接进入体循环。动静脉血混合更加重缺氧及酸中毒，机体可反射性地增强和加速呼吸动作，以期代偿，但气体交换受阻，无效劳动，反而增加了耗氧量，加快了二氧化碳的产生；动脉血管的收缩，企图使血流量集中供应生命重要器官，如中枢神经系统及心脏，但外周血液灌注量因而下降，使一些器官功能受到严重损害，如肺、肝、胃肠道及肾脏等。
【治疗说明】
凡估计胎儿出生后可能发生窒息者，应分娩前作为抢救准备工作，包括人员、氧气、保暖、急救药品及器械等。急救必须及时，动作要迅速，轻巧，避免发生损伤。抢救工作应由产科医师、儿科医师和护士共同参加，并均必须熟悉复苏技术。
一、保暖 在整个抢救过程中必须注意保暖。生后立即揩干羊水、血迹，减少体表散热，在30～32℃温度下进行抢救。因适宜的外界温度，可以减少氧的消耗，有利缺氧窒息患儿的复苏。可用远红外辐射抢救台较为方便。
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二、清理呼吸道 胎头娩出时，用吸引管或手挤压法先清除鼻咽部分粘液及羊水等。待胎儿全身娩出后，若无产伤者应取头低位，儿体脐部不宜高于母体产道，应立即断脐，将其仰卧于抢救台上，再次清除呼吸道粘液，吸净后方可轻弹足底或针刺人中、十宣穴使其啼哭与呼吸。同时助理者进行Apgar评分。如为重度窒息或吸出物中含有胎粪，应立即进行气管插管来清除呼吸道内阻塞物。然后才能应用人工呼吸。
三、人工呼吸 在呼吸道通畅的基础上进行人工呼吸，同时给氧吸入，直至建立自动呼吸为止，人工呼吸方法很多，若为轻度窒息可用托背法：将一手稳托患儿背部，渐渐举行，使胸部向前挺出，脊柱极度伸展，然后再渐渐放平，每5～10秒钟重复进行，直至建立自动呼吸。此方法完全利用腹腔内脏使横膈拉下和推上，不会造成肝包膜下出血等损伤。相反，弯膝压腹人工呼吸方法容易造成内脏损伤出血。现已弃用。若为重度窒息，经气管插管吸净粘液后，应加压用氧，每分钟30次左右，一般加压给氧后皮肤逐渐转红，开始呼吸，自动呼吸建立后可拔出气管导管，按一般方法给氧。加压给氧压力开始时为20～30cmH2O(1.96～2.94kPa)，以后减到15～20cmH2O(1.47～1.96kPa)，以防肺泡破裂。在与患儿作气管插管加压给氧时，呼吸循环仍无改善应检查双侧胸廓是否均能见充气运动，如双侧均未见到，提示插管进入食道或双侧性气胸。如单侧未见充气运动，则提示插管过深，而入一侧主要气管，或单侧气胸或膈疝。无气管插管设备时，可用口对口吹气法，吹气时要隔几层纱布，以减少感染机会。有人工呼吸器设备，用人工呼吸器时新生儿中以持续正压呼吸(Continuous positive airway pressure；CPAP)间歇正压呼吸(intermittent Positive pressure ventilation；IPPV)较为常用。
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四、纠正酸中毒 凡有重度窒息患儿多有混合性酸中毒发生，纠正酸中毒，可提高动脉血pH，可改善肺血流灌注，增加血红蛋白携氧量(pH6.8时血红蛋白氧饱和度为30%，pH7.4时可达80～100%)，并可促使正常呼吸开始，减轻脑组织损伤，因此纠正酸中毒是抢救中的一个重要环节。在人工呼吸后循环未见改善，有效呼吸未能建立；应由脐静脉取少量血样备检，同时由脐静脉缓慢注入5%碳酸氢钠3mlkg和25%葡萄糖液等量，速度不宜过快，否则会使脑脊液pH改变过速而引起呼吸抑制。
五、强心剂 抢救过程中心跳变慢情况恶化者用1∶10000肾上腺素溶液，早产儿0.5ml，足月儿1ml。静脉注射或气管滴入。如无心跳者可心内注射。然后作胸外心脏按摩。用食、中两指置于胸骨下端左缘，有节奏地突然下按和放松，挤压心脏2或3次(心率约120次/min)，随后给一次吸氧换气。两种操作绝不可同时进行，因心脏按摩时施以压力，同时人工吹气可压破肺泡，可发生气胸和纵隔气肿。
六、呼吸兴奋剂 在正常情况下，胎儿娩出后初发性无呼吸(primary apnea)很容易通过外界寒冷或疼痛刺激而复苏-喘息(gasp)。随后系继发性无呼吸(secondaryapnea)，即终末喘息起到节律呼吸建立。复苏剂如：可拉明、洛贝林等可增强中枢对缺氧的反应，能增强呼吸率。Godfrey等发现这类药物能使初发无呼吸期缩短，喘息率增快，但喘息持续期缩短。但这类药物在继发性无呼吸期不能刺激呼吸建立。而相反导致低血压，有时还可引起抽搐。其降低血压作用而使复苏措施难于奏效。故在临床上选用时应更加慎重。母用过吗啡、度冷丁等麻醉镇静剂者可用丙烯吗啡(nolorphine)0.1ng/kg/次或用钠罗酮(noloxone)0.01ng/kg/次，肌注或静脉滴注。
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七、复苏后护理 复苏后患儿应送入高危儿室重点护理，注意病情变化，给以及时处理。
(一)保持呼吸道通畅，复苏后尽量吸出吞入胃内羊水、胎粪、粘液等，以防呕吐后再吸入呼吸道。呼吸道内分泌物及时清除。
(二)注意保暖 使体温保持36～37℃，保持安静，随时观察呼吸、心率、面色、末梢循环及神经反射等情况。
(三)给氧 复苏后继续给氧3～6小时，或直至青紫消失或呼吸平稳为止。动脉血气PO2>50mmHg(6.7kPa)，PCO2≤50mmHg(6.7kPa)，pH≥7.3时可停止吸氧。
(四)延迟哺乳 窒息患儿宜适当延迟喂乳时间，先喂水，喂后避免多动，右侧卧位以防呕吐引起窒息。
(五)预防感染 按情况应用抗生素预防感染。
(六)预防颅内出血 维生素C100mg肌注，每日一次，维生素K2～4mg肌注，每日一次，共1～3次。, 百拇医药