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编号:10164623
肱骨大结节骨折
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     【概述】

    此种骨折常与肩关节脱位或肱骨外科颈骨折同时发生,系撕脱性骨折。但仅因冈上肌突然收缩所致的单独大结节撕脱骨折则甚为少见。因直接外力作用于大结节所发生的骨折多为嵌入者,或粉碎性,移位不显著。

    【诊断说明】

    大结节部有压痛和肿胀,患侧上肢不能外展外旋,被动的内旋时则使疼痛加重。较大的骨片有时可以触到。摄X线片如发现肩关节脱位或肱骨外科颈骨折时,应考虑合并大结节骨折。诊断单纯大结节骨折比较困难,须依靠X线片协助诊断。

    【治疗说明】

    无移位的大结节骨折,无须特殊治疗,仅用三角巾悬吊患肢,约1周开始自主活动,辅以理疗,4周后伤肩可随意活动。合并肩关节脱位的骨折当脱位复位后,骨折即随之复位。以后处理则针对肩关节脱位为主。
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    严重移位的撕脱骨折,先采用手法复位,然后应以肩人字石膏固定肩关节于外展90°极度外旋位。若有移位的大结节骨折,手法不能整复,骨折块被拉至肩峰下时,则应行切开复位以螺丝钉为内固定。

    【解剖】

    (一)肱骨干 为长管状,其全长可分为三段。骨干的上端与外科颈接邻,即胸大肌腱之附着点,下端与向两侧扩展的两髁接邻。

    1.上段 较粗,轻度向前外侧凸,横切面为三角形。

    2.中段 为肱骨干最细的一段,骨质亦最坚密且弹性较小。在其后侧面自内上方向外下方有一斜行沟,是为桡神经下行的路途,故亦名桡神经沟。因此肱骨干骨折可能同时损伤挠神经。

    肱骨干的营养动脉自中段的中部进入骨质后向肘部下行,故如骨折发生在其入口以下的水平即可将此动脉损伤,而影响骨折愈合。
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    3.下段 稍增粗,渐成扁平状,向前稍弯曲,横切面为三角形。

    (二)桡神经 上肢许多肌肉皆由此神经支配。其途径为自内上方向外下方螺旋样绕骨干下行。它与骨干密切接触的一段是在肱骨的中下段,其长度约为肱骨干全长的1/3。桡神经离开骨干后即穿过外侧肌间隔而进入上臂的前部肌肉区域。确定桡神经在上臂哪一个平面穿过肌间隔的方法如下:先用触诊确定三角肌在肱骨的附着点和外髁,将此二点之间的距离分为三段,上中段交界处即为桡神经穿过肌间隔的位置。

    (三)肌肉 肱骨干上端的肌肉即肩关节周围的肌肉,如三角肌、胸大肌、背阔肌等,皆始于胸壁、背部或肩胛带诸骨肌而止于肱骨。它们对肩关节的运动和肱骨干骨折端的移位有密切的关系。

    肱骨周围的肌肉分为伸屈两个肌群。在骨干的内外侧有纤维组织的肌间隔将两肌群隔离。位于肱骨前方者为屈肌群,计有二头肌和肱前肌。在肱骨后方者为伸肌群,仅三头肌一肌。它们对肘关节的运动和肱骨干骨折端的移位有密切的关系。
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    【病因】

    主要因直接外力所致,如重物打击上臂,常见于中1/3。有时亦可为间接外力,如摔倒时手着地,为传达暴力,多见于肱骨干下部。猛烈的肌肉收缩如在投掷手榴弹或进行球类运动时,旋转暴力,亦可使肱骨干骨折,见于肱骨中下1/3。

    直接外力所致者为横断或粉碎骨折,而间接外力所致者为斜行或螺旋形骨折,旋转暴力引起者多为螺旋型骨折。

    无移位或仅有成角畸形的骨折极少见。大多数肱骨干骨折均有移位且较典型。移位因骨折的部位不同而异,如:

    骨折发生于外科颈稍下部,骨折近段因冈上肌的牵拉而向外展,骨折远段则被三角肌、肱二头肌、肱三头肌及胸大肌牵拉而向上向内移位(图93-12(1))。
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    骨折发生于胸大肌与三角肌附着点之间。其近段因胸大肌、背阔肌及大圆肌的牵拉而向前、向内,远段则因三角肌的牵拉而向外,并因肱二头肌和三头肌的作用而向上移位(图93-12(2))。

    骨折发生于三角肌附着点之下时,其近段因三角肌、冈上肌和喙肱肌的作用而向外向前,远段则因肱二头肌和三头肌的作用而向上方移位(图9312(3))。

    骨折发生于骨干下段时,骨折远端移位的方向随前臂和肘关节的位置而异。由于伤后患者常将前臂贴附胸壁前,使骨折远端内旋。

    【发病率】

    为常见的骨折,约占全身骨折的3.5%,可发生于任何年龄,但以成人为最多见。

    【临床表现】

    骨折后上臂剧烈疼痛,移位骨折有明显的短缩及成角畸形,肿胀极为广泛且明显,甚至波及前臂和手部。异常活动亦很显著,且有骨擦音。肢体因疼痛而功能完全丧失。测量两侧的肩峰至外髁的距离可以确定上臂有无缩短。应当注意检查有无桡神经损伤现象。
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    【治疗说明】

    其治疗原则是闭合复位,固定和用三角巾悬吊患肢,并早期活动肩、腕和手指诸关节。待骨折达到临床愈合后,再开始肘关节主动伸屈运动。应当在麻醉下进行复位,注意矫正角度畸形和旋转移位,而对因骨折端重叠出现的有限度的缩短(如不超过2.5cm),可不必强调过分纠正。对上下骨折端则要求达到广泛接触,以利愈合。但其接触不一定需要端对端,侧对侧的接触亦可。骨折复位后常用的固定法为:

    (一)小夹板固定 选用4条薄木板或竹片纵行置于上臂,其下放置合适的压垫,用细纱带和绷带包扎固定,再以木板托住前臂。一般约在3~4周内出现较坚强的临床愈合,此时可解除固定。小夹板只固定局部,简而易行,由于固定减少了肢体活动对骨折部的剪力作用,故骨折愈合良好,而骨折上下的关节因未被固定而功能恢复迅速。此外它除可维持骨折端的复位外,并免除了悬吊石膏的缺点,过度牵引的危险和在治疗期间患者须保持在半坐位的姿式下睡眠等。所以作者建议对大多数肱骨干骨折采用此法固定(图93-13)。
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    (二)悬吊石膏 是以前国内在未广泛采用小夹板固定时常用的方法。此法乃利用石膏和肢体自身的重量做牵引,最适合于斜形或螺旋骨折。对横断骨折和粉碎骨折则不适宜,因骨端如过度牵拉分离可形成骨折不愈合。在采用此法时患者可以行动,但卧床或睡眠时则应用靠背架使患者取半坐式位,以保持石膏的悬吊作用。固定时间为4~6周。

    (三)"U"形或"O"形石膏夹板固定(图93-14)本法是用一条有衬垫的石膏带,以肘关节为中心,平顺地贴敷在上臂的前外侧和后内侧,若考虑骨折端有分离危险时,可将"U"形石膏延长,使两端相交重叠于肩上成为一"O"形。而后用三角巾悬吊患肢。它对控制旋转移位起到较好的作用,故常用于肱骨干下1/3骨折。但须注意肢体肿胀的消退,应及时更换石膏,否则因石膏松动而造成骨折移位。固定时间为4~6周。
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    (四)肩人字石膏固定 对粉碎骨折和用上述固定方法治疗过程中出现骨端分离,或骨折复位后仍不够稳定者,或患者不能合作,或因其他原因不宜采用小夹板固定者,宜用此法。本法的优点是固定作用好且无过度牵引的危险。缺点为固定范围太广且时间长(3~4月)。

    (五)切开复位和内固定 切开复位内固定适应于开放性肱骨干骨折,伤口较大,在作清创缝合的同时作复位和内固定,闭合性骨折手法复位失败者;同一肢体多发骨折或关节损伤者;合并有神经断裂或血管损伤需探查及修补者。此外,骨折不愈合者也宜采用切开复位植骨内固定。内固定物可为钢板螺丝钉,加压钢板,髓内钉,或骨板螺丝钉,但皆应同时移植海绵质骨于骨折的周围,以利骨折的愈合。

    挠神经损伤如在伤后3个月仍未恢复,应行神经探查术,根据手术时所见的病变而进行适当的处理,如神经剥离术、缝合术等。如伤后8个月以上而仍无恢复现象,宜行有关肌腱移植术。

    【并发症】

    桡神经损伤的原因可为牵拉,冲撞,骨折端刺伤,或被挤压于骨折断端间。在晚期可因骨痂的包绕、压迫所致。患者有垂腕畸形,不能主动伸拇指和伸掌指关节。

    肱动脉损伤少见,但若发生,可能引起肢体坏死。

    肱骨干为骨折不愈合最常见的部位,多发生于中下1/3交界处。, 百拇医药