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编号:10164662
放线菌病
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     【概述】

    放线菌病(actinomycosis)是由放线菌所致的一种慢性化脓性、肉芽肿性疾病。放线菌为革兰氏染色阳性,对青霉素、林可霉素及磺胺、四环素等抗菌药物敏感。

    放线菌主要侵犯颈、胸部和腹部等内脏。其特征是在面颈部出现硬结、脓肿、逐渐破溃形成瘘管,在瘘管壁上或脓肿溢出液中含有淡黄色硫黄颗粒。世界各地均有此病发生,青、中年男性较多,儿童少见。

    【病因】

    本病主要由放线菌目放线菌科的人型放线菌(以色列放线菌A.israelii)所引起,为厌氧或微厌氧革兰氏阳性细菌,非抗酸性。菌丝可断裂成杆菌或球菌形。在组织内,其末端有菌鞘形成并排列成放射状。本病由内在感染,常由局部蔓延,而不经淋巴管播散。人与人、人与动物或动物之间,尚未见有直接传播的报告。患者多并有耳疾、扁桃体炎或有口腔卫生差等因素。
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    在健康人群中,其齿垢、龋齿、牙周脓肿、扁桃体内均可找到该菌。机体抵抗力低下时,可由口腔粘膜破损处侵入组织;经口吞咽的放线菌,则寄居于回盲部或阑尾内,通过侵入肠粘膜,引起腹部放线菌病;若食道下部有粘膜破损,放线菌也可由此侵入纵隔;吸入呼吸道的放线菌,则可引起肺或胸部的病变。

    【临床表现】

    因损害部位不同而异。侵及人体的部位较广泛,主要为:

    1.面颈型 最常见,放线菌由口腔或咽部粘膜伤口或龋齿、扁桃体等部位侵入,也可直接经唾液腺、泪腺管侵入。一般以下腭最易被波及,致使局部红肿,渐次发硬如木质,皮肤变暗红或黄紫色时,局部可变软而发生脓肿,并穿破皮肤形成多数窦道,其排出物中含有硫磺样颗粒。初起时,肿处疼痛,至慢性期痛感尽失,病变向四周扩展可波及颅骨、眼眶、中耳、舌、颈、肩、上肢、肺、胸膜及脑等部位。窦道反复愈合、穿破,使病程迁延不愈。当病变波及咀嚼肌时可有牙关紧闭。
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    2.腹部型 腹部也是常见的患病部位。放线菌多由肠道而来,但也有时自胸腔穿过膈肌而至腹腔,最常见的原发灶位于阑尾,而后波及输卵管、胆囊、肝脏等。急性腹部放线菌病初发时很似阑尾炎,手术所见病变亦与化脓性阑尾炎相同,但手术后伤口甚难愈合,终成瘘管,经常流出内含硫磺样颗粒的脓液,慢性腹部放线菌病一般常见症状为腹痛、腹泻或下坠感等,经数月后则在右髂窝部发生硬性肿物,稍痛或无痛感,表面皮肤渐呈红色或灰红色。有时肿物刺激腰大肌或腰丛,引起大腿部的反射痛。

    肝脏受损则胀大而微痛,病变累及肝脏全部时,肝组织呈蜂窝状。体温无定型,易误诊为肝脓肿或肝肿瘤。

    如病变原发于结肠则呈不规则肿块;累及胆囊及泌尿道时发生相应的功能紊乱;累及脊椎时出现脊髓压迫征、腰肌脓疡;穿破腹壁则形成窦道。

    3.胸部型 原发感染一般由呼吸道侵入,继发感染可来自食道或腹腔。放线菌多侵犯肺门或肺底实质区,表现为支气管炎型、肺胸膜型及胸肺型。
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    肺部放线菌病初发时的症状类似支气管炎;咳嗽、吐痰,有时痰内可见硫黄样颗粒。病变由支气管向肺内扩散,侵入周围肺组织而产生肺炎状病变。症状为突发胸痛、呼吸困难及发热,体温常波动于37~39℃之间。叩诊有浊音,听诊有管状呼吸音及湿性罗音。

    病变波及肺时,有时症状颇似肺结核。表现为不定型发热,盗汗,周身软弱无力及消瘦等。胸痛及呼吸困难等症状酷似胸膜炎,甚可发生胸水和脓胸。若病变累及胸壁,则发生皮下组织肿胀,终成溃疡及瘘管,所溢出脓液内含硫磺样颗粒。

    如有气管破裂,症状可颇似肺脓肿、肺坏疽或支气管扩张。患儿咳嗽,并吐出大量恶臭的脓性痰液,有时含血。病久逐渐消瘦,指端呈杵状。

    若病变在食管内,可有胸骨下疼痛及咽下困难。纵隔受累时,可出现压迫症状。病变累及心包则可致心包粘连,症状似粘连性心包炎。

    此外,尚可侵犯骨骼,常见者为脊椎及肋骨。感染乃由腹部或肺部病灶直接扩散而来。X线检查,可见骨质破损及骨膜增生反应。
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    放线菌病患者多有继发性贫血,白细胞略增多,中性粒细胞显著增多,血沉增快。

    【病理说明】

    放线菌病可发生于身体任何部位。组织受放线菌感染后,产生肉芽肿样结节,结节内含丰富的血管及细胞,其中央部渐呈脂肪性变及化脓,周围部分则为结缔组织增生,放线菌居于结节的中央。病变扩散是由原发病灶沿结缔组织直接向周围蔓延;也有少数可通过血液循环扩散,但尚未发现经淋巴扩散者。常侵及的组织为皮肤及皮下组织,肌肉和骨骼亦偶受累。但淋巴结不受感染。

    【诊断说明】

    瘘管的溢出液或病变处的活组织内,如查到放线菌,尤其是找到硫磺样颗粒时,即可确诊。一般不甚困难。

    颈部放线菌病须与普通化脓性病变相鉴别,后者发病急,有显著疼痛及毒血症症状,切开引流或给以适当药物治疗则痊愈较快。
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    活体组织检查可与肿瘤鉴别;结核菌素反应有助于与结核病相鉴别。

    肺部放线菌病和结核病的鉴别要点为:前者多有胸痛,纵隔淋巴结无病变,有时病变可穿过胸壁或膈肌,结核病则无此现象,有时二者极难区别,阴性的结核菌素反应常有助于鉴别诊断。

    脓液内的放线菌颗粒检查:取脓液少许,放入装有清水的试管内,摇动试管,则放线菌颗粒沉于试管底部,然后取此颗粒置二玻片之间压碎后镜检,可见菌体。重复洗净颗粒后可作培养。

    严重病例血清中产生凝集素,其凝集价可达1/500~1/4000。

    【治疗说明】

    本病防治效果比较满意。

    治疗原则:①早诊早治效果比较满意;②对重症病人尤应注意支持疗法以增强体质;③抗菌药物用量要大,用药时间要长。

    抗生素疗法:青霉素为主要的有效药物,对严重的病例宜用大量青霉素,每天100万~1000万IU,静脉滴注,持续4~6周,然后减量,也可以磺胺嘧啶及碘化物配合治疗,效果颇好。青霉素过敏者可改用林可霉素。也可以用四环素、氯霉素、链霉素、磺胺药等配合治疗。支持疗法很重要,尤其对严重病例,不可忽视。肺及腹部的放线菌病,有时尚需手术配合治疗。羟二脒替对本病也有疗效。一般多烯类的抗真菌抗生素则对本病无效。

    【预后说明】

    一般颈面部病害预后较好,胸肺部及腹部者预后较差。, http://www.100md.com