烧伤
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【概述】
烧伤在日常生活和工农业生产过程中以及战时均可发生，可由火焰、热液、电源、化学物品以及放射性物质等致伤。根据目前的治疗水平，中、轻度烧伤绝大部分可治愈，而面积在50%以上的深度烧伤，死亡率仍高，且大多死于继发感染。早期采取积极正确的抢救措施，对减少伤残率，提高治愈率有决定性作用。
【急救处理】
急救处理指入院前现场急救和初步估计伤情，以便根据病情轻重转送相应单位进行治疗。
(一)现场急救 烧伤的严重程度与致伤因素的强度、接触时间和接触范围直接有关。急救原则是迅速解除引起烧伤的原因，检查是否合并其它损伤，保护创面，并做好转送治疗的准备工作。
1.解除致烧伤原因 火焰烧伤时，应立即卧倒，就地打滚，或迅速脱去衣服或用水浇灭火焰。油类物质引起的烧伤，用衣、被等物扑盖灭火。切忌着火后仓惶奔跑呼喊，也不要用双手扑打，以免火借风威，越烧越旺而加重损伤。热液、蒸气致伤时，应立即脱去湿透的衣服。小面积烧伤可立即用冷水持续冲洗或冷毛巾敷，持续半小时以上至疼痛明显减轻或消失，可减轻烧伤深度。化学药品灼伤，需立即脱去污染的衣裤，用大量清水冲洗。触电时，立即中断电源，扑灭火焰。电源中断后，首先检查受伤者的呼吸和心跳。
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2.危重病人的急救 发现因电击而产生心跳、呼吸停止者，立即行口对口人工呼吸和胸外心脏按摩。伴吸入性损伤而致呼吸困难者，立即施行气管切开术；一氧化碳中毒者，即予高浓度氧吸入；外伤合并大出血时，压迫包扎止血。骨折者予以固定制动。
3.转送前准备 创面不涂任何物质，用清洁的衣服或被单包裹好。在有条件的地区，以就地治疗为原则，有成批伤员时，按伤情轻重分送综合性医院或烧伤中心进一步治疗。严重烧伤病人必须转往外地治疗时，应争取在伤后2～3小时以内送到医院，否则待休克期渡过后再转送为好。转送路程估计超过1小时者，转送过程中应静脉输注生理盐水或平衡盐溶液以防休克，大面积烧伤病人伤后即发生胃肠麻痹，不宜喝水和进食。
(二)伤情判断 计算烧伤面积并估计其深度，全面检查有无合并其它损伤，从而决定烧伤的严重程度。
1.烧伤面积计算 成人大面积烧伤可用"中国九分法"， 这是根据实测我国人体体表面积而制定的估计方法，因此较切合我国人体实际。将全身体表面积划分为若干9%的等分。
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小面积烧伤可采用"手掌法"，即病人自己的手掌五指拼拢为体表面积的1%。当全身大部分被烧伤时，"手掌法"可用于估计健康皮肤，全身体表面积(即100%)(表2-4)减去健康皮肤面积，即为烧伤面积。
小儿头部和下肢所占体表面积比例与成人不同，其特点是头大，下肢短小。年龄越小，头部所占比例越大而下肢的比例越小，随着年龄的增长而逐步接近于成人。因此，12岁以下儿童按"中国九分法"计算体表面积时，应根据下例公式调整头、颈部和双下肢的面积%。
表2-4 体表面积计算法
部位
面 积(%)
头颈
发部
3
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面部
3
颈部
3 共计1个9(9)
两上肢
双上臂
7
双前臂
6
双手
5 共计2个9(18)
躯干
腹侧
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13
背侧
13
会阴
1 共计3个9(27)
两下肢
双臀
5
双大腿
21
双小腿
13
双足
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7 共计5个9+1(46)
头颈部=9+(12-年龄)
双下肢=41-(12-年龄)
双上肢、躯干和臀部面积计算法与成人相 同，"手掌法"亦与成人相同。此外，Lund-Browder曾根据年龄因素对头部和双下肢体表面积占全身面积百分比的影响，制定了成人和儿童的计算法，(表2-5)这一计算方法更为精确，但不便记忆，目前临床上大都沿用"中国九分法"。
2.烧伤深度分类 采用三度四分法，即表皮烧伤(I°)，真皮浅层烧伤(浅Ⅱ°)，真皮深层烧伤(深Ⅱ°)和全层皮肤、皮下脂肪甚至肌肉、骨骼等烧伤(Ⅲ°)。一般I°、Ⅱ°烧伤称为浅度烧伤，深Ⅱ°和Ⅲ°烧伤为深度烧伤。各类烧伤深度的临床表现见表2-6，临床上正确判断真皮深层和全层皮肤烧伤有时有一定的困难，单凭观察色泽往往判断错误，特别在复苏前周围血管收缩时，创面苍白、干燥，易将深Ⅱ°误判为Ⅲ°。用针刺鉴别较可靠，若刺入深部尚有刺痛感觉为深Ⅱ°，无痛觉为Ⅲ°。
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表2-5 头部和下肢随年龄改变的面积%
部位
<1岁
1～4岁
5～9岁
10～14岁
15～17岁
成人
头之一半
9.5
8.5
6.5
5.5
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4.5
3.5
一侧大腿之半
2.75
3.25
4.0
4.25
4.5
4.75
一侧小腿之半
2.5
2.5
2.75
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3.0
3.25
3.5
表2-6 各类烧伤深度的临床表现
深度分类
损伤深度
临床表现
I°(红斑型)
表皮层
红斑，轻度红、肿、热、痛，感觉过敏，无水泡，干燥
Ⅱ°(水泡型)
浅Ⅱ°
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真皮浅层
剧痛，感觉过敏，水泡形成，壁薄，基底潮红，明显水肿
深Ⅱ°
真皮深层
可有或无水泡，撕去表皮见基底较湿，苍白，有红色出血点，水肿明显，痛觉迟钝，数日后如无感染，可出现网状栓塞
Ⅲ°(坏死型)
全层皮肤累及皮下组织或更深
皮革样，蜡白或焦黄、焦炭化，感觉消失，干燥，痂下水肿，可出现树枝状静脉栓塞
小儿皮肤嫩而薄，易造成深度烧伤，应仔细判别，必要时隔1～2天再重新估计一次。
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3.烧伤严重程度分类 一般认为成人烧伤总面积在30%以下，其中Ⅲ°烧伤均在非功能部位，面积在10%以下且不合并软组织、骨、内脏等损伤，亦无化学中毒或吸入性损伤者，列为轻、中度烧伤。烧伤总面积>30%，或虽<30%但面、手、足等功能部位为Ⅲ°烧伤或伴有其它损伤、化学中毒或吸入性损伤者，均列为重度烧伤，其中Ⅲ°烧伤面积越大，伤情越重。至于I°烧伤，只引起局部红斑和疼痛且迅速消失，对机体影响不大，可不计算在烧伤总面积内。
小儿由于生理上的特点，对烧伤的反应大、休克和败血症的发生率以及病死率均较成人高，因此小儿烧伤总面积在5%以上或有Ⅲ°烧伤者。即认为烧伤较重。烧伤的严重程度分类见表2-7。
表2-7 成人和小儿烧伤严重程度分类
严重程度
成人
, http://www.100md.com 小儿
总面积(%)
Ⅲ°面积(%)
总面积(%)
Ⅲ°面积(%)
轻
<10′
<5
<10
无
中
10～30
5～10
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10～29
<5
重
31～50
11～20
30～49
5～14
特重
>50
>20
>50
>15
【病理生理变化】
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人体体表烧伤后，小面积烧伤仅产生局部病变，当成人烧伤超过30%、小儿超过15%体表面积时，除局部产生充血、水肿或细胞坏死及血管等病理改变以外，全身尚可产生不同程度的病理生理变化。
(一)皮肤变化 体表接触热源后，由于热力的强度和接触时间以及人体各部位皮肤厚度的不同，产生Ⅰ°、Ⅱ°、和Ⅲ°烧伤已如前述。正常皮肤具有屏障作用，可防止电解质、蛋白质和大量水份蒸发以及细菌侵袭。皮肤烧伤后，不显性失水大大增加，可达正常皮肤的15～20倍。坏死的细胞常成为细菌的最好培养基，因此创面易于继发感染。
(二)循环系统变化
1.局部血流中断 烧伤后，局部动脉和静脉血流立即中断。在Ⅲ°烧伤，血管继而栓塞；但在Ⅱ°烧伤，创面若保护良好，动、静脉循环可在24～48小时内恢复，若任其干燥、受压或继发感染，血管亦发生栓塞，特别是静脉，可使创面加深。
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2.毛细血管通透性增加 烧伤面积>30%者，除局部外，全身血管通透性增加，使血管内血浆样液体从创面渗出或进入组织间隙形成水肿。渗至创面的液体如果表皮未破即形成水泡。渗出液中含有蛋白质和电解质，蛋白质大部分是分子量较小的白蛋白，其浓度约为血浆中的1/2，电解质含量与血浆中相仿。
烧伤渗出液总量与烧伤面积有关，面积越大，渗出越多。渗出的速度在伤后6～8小时内最快，以后逐渐减慢，至伤后48小时渗出量达最高峰。在渗出速度逐渐减慢的同时，毛细血管通透性逐渐恢复正常，渗出至组织间的液体和电解质等也开始经淋巴系统回吸收，临床表现为水肿渐退而尿量渐增。
血管通透性增加的原因至今不明，一般认为在伤后早期20分钟内，与组织胺分泌增加有关。最近研究表明，血管通透性持续增加的原因可能与PGE2、PGF2α，前列环素等有关。而远离烧伤部位产生的水肿，可能系低蛋白血症所致。
3.血液浓缩、血粘稠度增加 烧伤后大量血浆样液体从血管内丢失，使血液浓缩，血粘稠度增加，与红细胞压积成正比，导致血液淤滞。
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4.血液动力学变化 主要是心输出量减少和周围循环阻力增加。大面积烧伤后，心输出量可急剧下降至正常值的20～40%，治疗后在24～36小时内缓慢恢复。有学者指出，除血浆样液体和大量水份丢失这两个因素外，心输出量减少与烧伤后血清中存在心肌抑制因子(MOF)有关。对这一提法，目前尚有争论。周围循环阻力增加可能与伤后去甲肾上腺素分泌增加以及周围血管对去甲肾上腺素较敏感有关。
上述循环系统变化和不显性失水大量增加是烧伤后早期产生低血容量性休克的基本病理生理基础。
(三)电解质改变 烧伤早期的电解质改变，主要是低钠、高钾血症。钠离子一方面随创面渗出液大量丢失或积聚于组织间隙内，另一方面由于细胞膜电位的改变，钠离子进入细胞内，造成低钠血症。在钠离子进入细胞内的同时，钾离子从细胞内逸出，烧伤破坏的组织和红细胞也释出大量钾离子，这时血钾虽高，但钾离子从尿液及创面不断丢失，因此体内总钾含量却减少。
, 百拇医药 (四)脏器功能变化 由于大面积烧伤产生的应激反应、继发休克和水、电解质以及酸碱失衡等，可影响全身各脏器的功能。当继发感染时，脏器功能障碍则更为突出。其具体变化在本章第1节"创伤概论"中已有介绍。
(五)免疫功能改变 在严重烧伤病人，细胞免疫功能的改变较体液免疫功能的改变更为明显，具体内容不重复。免疫抑制可削弱病人的抗感染能力，在治疗时应重视这一问题。
(六)代谢改变 烧伤面积超过体表面积的40～50%时，其基础代谢率以线性方式随烧伤面积的增大而增高，能量消耗可较正常者增高50～100%；烧伤面积超过50%时，代谢曲线比较平坦(图2-2)，提示烧伤面积再大，代谢应答的程度有一个限制。复苏后直至创面愈合，这一段时间内代谢率持续增高。烧伤后儿茶酚胺分泌增加可能是促使代谢亢进的一个原因。此外，创面蒸发散热时，可由此丢失热量，50%烧伤面积在每小时约丧失251～335J(60～80Ca1)。烧伤后可出现血糖升高，糖原异生增强，脂肪组织氧化增多，分解供能以减少糖原异生。蛋白质分解代谢也相应增加。
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【烧伤治疗】
轻度中度烧伤，一般不引起明显的全身性反应，重点是创面处理。为预防休克，可口服烧伤饮料。其配方为：氯化钠0.3g，碳酸氢钠0.15g。糖精0.04g加水至100ml。服用时应少量多次，每次不超过200ml，一天可服1000ml。如有呕吐即停止口服，改用静脉输注含钠溶液。如口服后情况良好，即可改服软食或普通饮食。
重度烧伤可出现低血容量性休克。代谢性酸中毒、电解质失衡、代谢亢进状态、免疫机能下降和全身性感染，也可出现胃肠功能紊乱以至肾、肺、心、肝等脏器功能衰竭。治疗应抓住抗休克补液疗法、创面处理、全身性感染的防治以及加强营养、保护和增强机体的免疫功能等。这些环节，往往相互影响，因此对严重烧伤的治疗一开始就必须有计划地进行。抗休克补液疗法是重要的第一关，休克期渡过是否平稳直接影响病人的机能状态。在抗休克治疗的同时，又必须加强创面的处理，以防止创面因感染、受压或剧烈水肿而加深。全身性感染目前仍然是重度烧伤的主要死亡原因，及早外用抗菌药物以减轻创面感染，及时采用手术方法(切削痂手术)去除深度创面并用自体或异体皮覆盖，方能最大限度地降低全身性感染的发生率和病死率。在治疗过程中，营养状况的好坏将严重影响机体的免疫功能和创面生长能力，因此在治疗各阶段各项措施应全面考虑。
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(一)抗休克补液疗法 严重烧伤后，可发生低血容量性休克以及代谢性酸中毒。为此，必须进行及时而有效的措施，以防止休克的发生，维持电解质和酸碱平衡。由于病人常伴有胃肠麻痹，需要禁食，液体补充均须经肠道外输入。
自1952年Evans提出了烧伤体液疗法的计算公式以来，休克复苏治疗有了很大的进展。30余年来，国内外学者又提出了10余种不同的治疗公式，各种公式都以一定的病理生理变化为依据，经过动物实验和大量临床实践取得经验后总结而成的，这些公式可以分为三类。
1.胶体、电解质液疗法 以Evans公式为代表。认为烧伤后即有血浆损失和红细胞破坏，需要同时补充全血和电解质，伤后第一个24小时补液量为：
%烧伤面积×体重/kg×1=胶体液量(全血)ml
%烧伤面积×体重/kg×1=电解质液量(生理盐水)ml
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维持基础代谢=5%葡萄糖水2000ml
烧伤面积超过50%者，均按50%面积计算。
Brooke在Evans公式的基础上进行了改良，认为胶体与电解质液之比可以从1∶1改为0.5∶1.5。烧伤面积超过50%者，按实际面积计算。
国内根据大量临床资料提出胶体：电解质液为0.75：0.75。
补液的速度均以胶、电解质液总量的1/2在伤后8小时内输入，余1/2在以后的16小时内平均输入，葡萄糖溶液则在24小时内平均输入。输注时，胶体、电解质液和葡萄糖溶液交替给予，切忌在短期内输入大量无钠溶液，否则可导致脑水肿。
伤后第二个24小时的补液量为第一个24小时实际输入胶、电解质液量的1/2，葡萄糖溶液与第一个24小时相同。
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2.电解质溶液疗法 以Baxter/Parkland公式为代表。第一个24小时补液公式为：%烧伤面积×体重/kg×4=林格氏乳酸钠溶液量(ml)。此期内不输注胶体液和葡萄糖溶液。至第二个24小时，主要输入葡萄糖溶液，不再输注电解质液，输入量以维持尿量为50ml/h为度。若输葡萄糖溶液不能维持足够的尿量时，输注胶体500～2000ml。
提出这一治疗方法的观点是，烧伤早期由于毛细血管通透性增加，分子量大于15万甚至35万道尔顿的胶体能从血管壁渗出，经创面失去或滞留在组织间隙中。这时输入的胶体可以同样的方式丢失。而滞留在组织间隙中的胶体，进一步提高了组织间的渗透压，加剧血管内液体的外渗和组织水肿。当毛细血管通透性恢复后，又增加回吸收的困难，延长组织水肿的时间，可使创面加深并增加感染机会。若输注电解质液，可以与输注胶体一样维持血管内的渗透压，保持血容量。所以主张在伤后第一个24小时内不必输入胶体液。至第二个24小时血管通透性恢复后，再输入胶体液，有利于保持血容量，并促进组织水肿消退。
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3.高渗乳酸盐水溶液疗法 这一疗法首先由Monafo(1970)提出。所用电解质溶液是由高渗氯化钠和林格氏乳酸钠溶液组成。用量无明确规定，而以维持每小时尿量30ml为度。输液过程中监测血清钠水平，保持血清钠在166mmol/L以下，超过这一限度需减慢补液速度同时适当输注5%葡萄糖溶液。其优点是补液量小，对老年、幼儿和有心肺疾病史者可减轻体液负荷以及减少创面渗出和水肿形成。
上述三种补液方法都有一定效果，在烧伤休克复苏治疗的发展史上都占一定位置。但也不可否认 每种治疗方法都存在着一定缺点，使用不当可造成某种并发症。第一种方法所需胶体的用量较大，电解质溶液虽是等渗盐水，大量使用可引起高氯血症，产生代谢性高氢性酸中毒。第二种虽可节约大量胶体液，但电解质液是低渗的；补液量大，易并发肺水肿和脑水肿以及引起心脏超负荷。此外，体内滞留大量水份，增加组织水肿。第三种方法的缺点是易引起高钠血症、细胞内脱水和代谢性碱中毒。临床上究竟那一种方法最合适，首先要熟悉每一个公式的特点，结合病人的具体情况进行选择。烧伤总面积在50%以下、Ⅲ°面积在20%以下者，可采用电解质溶液复苏。根据国内临床资料第一个24小时所需量较国外少，可按%烧伤面积×体重/kg×2.5～3计算。超过上述范围的烧伤，尤其是Ⅲ°烧伤面积较大者，宜采用胶体液、电解质液复苏，否则较难维持有效血循环量和心输出量。但胶体：电解质液可改为 1∶3。
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补液公式是一种估计的方法。各个病人对休克的耐受性和补液反应的差异基大。此外，烧伤深度越深，所需的液体量越多，因此同样面积烧伤，所需补液量的差别很大，所以临床上在补液治疗期间务必根据病人的尿量、神态变化、心搏强弱、末梢循环灌注情况以及实验室检查(包括血球压积、血清钠、动脉血pH、PaO2等)调节补液量和补液速度。输注碳酸氢钠溶液以纠正酸中毒，剂量可按公式〔碱缺失×体重/kg×0.3〕计算。尿量一般要求30～50ml/h，但有血红蛋白尿和肌红蛋白尿时，要求尿量达50～100ml/h，并输入适量碳酸氢钠以碱化尿液。当输入一定量的液体后，循环状况好转但仍少尿时，可以使用利尿剂，如20%甘露醇1g/kg于10分钟内静脉快速滴入或速尿40～60mg静注或肌注。在严密观察和及时调节补液的情况下，大部分病人能较平稳地渡过休克期。但下列情况须引起特别重视：如烧伤面积>80%或Ⅲ°烧伤面积>50%者，抗休克治疗延迟或于休克期几经转院者，这时纠正休克所需的补液量大大超过估计量。有吸入性损伤者应注意肺水肿和心、肾功能衰竭的发生。此外，有严重颅脑损伤，化学中毒以及冲击伤等病人也属严重情况。复苏过程中最好监测中心静脉压，以指导补液速度。
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老年烧伤病人，伴有心血管疾病和肺功能损害的发生率高，对50岁以上病人的研究证明，在抗休克阶段，液体过量比复苏不足的害处更大，因此补液时应避免超负荷。
小儿机体的调节机能以及对体液丧失的耐受性均较成人为差。当烧伤面积大于10%时，就有发生休克的可能，必须及时补液。此外，小儿每公斤体重所含的体液量较成人为多，烧伤后补液需要量亦较成人为大。2岁以下，应按%烧伤面积/kg×2计算。2岁以上则按%烧伤面积×体重/kg×1.8计算。5%葡萄糖溶液量每日按70～100ml/kg计算。输液过程中保持尿量每小时1ml/kg， 并根据尿量和全身情况调节输注速度。
妊娠期烧伤抗休克治疗，补液量与非妊娠妇女无甚差别，唯孕妇一旦产生低血容量性休克，可致胎儿缺氧，进一步发生流产或早产。因此抗休克治疗要及时，补液过程中注意监测胎心。
重度烧伤休克期的渡过是否平稳，直接影响到以后各种并发症的发生率和治愈率，因此必须尽一切努力使病人过好这一关。
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(二)创面处理 创面处理原则主要是减轻疼痛，防止感染和创面加深，及早去除坏死组织和植皮，以闭合创面、减少疤痕组织和保持良好功能。创面处理方法有暴露、半暴露、包扎和手术疗法等。创面可涂用或不用抗菌药物，此外可应用生物敷料。
1.暴露疗法 创面暴露于相对清洁的环境中，不涂任何药物，亦不盖敷料或衣、被等。在暴露过程中，保持创面干燥，可用红外线灯照。伤后48小时以内创面渗液经常用消毒纱布吸干。肢体应安放在功能位置，若系环形烧伤需放在消毒敷料上，应定期改变体位，避免某一部位因长时间受压而加深，也可采用悬吊法抬高。一般Ⅱ°创面于伤后3天表面形成薄痂，2周左右可达痂下愈合。
2.半暴露疗法 创面上敷贴一层凡士林油纱布或含抗菌药物的纱布，然后暴露在清洁的环境中。此后若创面无感染，可不必更换，直到创面愈合；若纱布下有积液或积脓，应随时更换或改用其它方法。
3.包扎疗法 创面上敷一层油纱布，外用吸水性强的敷料包扎，包扎时注意压力要均匀，不能太松或过紧，太松使敷料与创面间残留死腔，致渗液积聚易于感染，过紧可致循环障碍。包扎应由肢体远端向近端环绕，指(趾)间置纱布隔开，以免指(趾)间粘连，保持各关节于功能位置。上肢功能位为腕略背屈，掌指关节屈曲80°，指间关节伸直，拇指外展对掌位。下肢功能位为踝关节背屈90°，膝关节直伸150°。包扎敷料的厚度要足够，约3～5cm，以免创面渗液透出。尽可能露出指(趾)端，以观察血供情况，包扎后敷料被湿透时或病人诉痛、有发热时，应及时在无菌操作下更换敷料。更换敷料时，若见内层纱布干燥，与创面紧贴，表示无明显感染，此层纱布可不必揭去，只需更换外敷料。若内层纱布下有局限积脓，可剪除并吸去脓液，另敷上抗菌药物后包扎。无感染情况者，敷料可不必更换，一般Ⅱ°创面在伤后二周左右愈合。
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4.削痂手术 削痂手术一般用于深Ⅱ°或浅Ⅲ°的创面，是用滚轴刀削除烧伤坏死组织，而保留皮肤深层尚有活力的上皮或皮下组织。要做到这一点，要求手术者对烧伤的深度有正确判断，及手术时对削痂面基底的健康组织有正确识别力。使用止血带进行时，深Ⅱ°创面削痂基底应呈瓷白色，湿润而有光泽，无网状血管栓塞和呈青紫色的坏死组织。若手术时未使用止血带，则基底应均匀地密布针头状活跃的出血点，残留的上皮组织与中厚皮供皮区的外观相似。浅Ⅲ°创面则需削至脂肪浅层，健康脂肪呈鲜黄色而有光泽。削痂手术的创面，应根据基底所残留的上皮组织量决定采取那一种覆盖物。若残留上皮组织较多，可采用油纱布或异体(种)皮覆盖；若残留上皮组织少，则采用自体薄层皮、网状皮或小邮票皮移植。在自体供皮不足的情况下，可用大张异体或异种皮覆盖创面，手术当天或术后3天进行开窗嵌植自体小皮片。在功能部位一般需用大张自体皮移植，以利功能和外貌的恢复。
削痂手术失败的原因为：未彻底削除烧伤坏死组织而继发感染，术时止血不彻底皮片下积血，皮片固定不良或病人一般情况不佳等。
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切痂手术 用于治疗Ⅲ°及手、关节等功能部位的深Ⅱ°烧伤。一般切痂平面除手背及颜面外，应切至深筋膜。肢体切痂可用止血带。若手术时发现肌肉有坏死，也应一并彻底清除。Ⅲ°烧伤周围的少量深Ⅱ°痂皮，通常亦同时切除，以免深Ⅱ°溶痂时引起切痂创面的感染。小面积的功能部位创面，可立即用大张自体中厚皮覆盖，非功能部位可采用网状皮；大面积烧伤，自体供皮不足可用大张异体皮或异种皮(常用的为猪皮)覆盖，待三天后开窗嵌植小块自体皮。采用小块植皮时最理想的供皮区是头皮，其次是臀部，因其皮层厚，可在创面愈合后反复取用。开窗嵌植的自体皮成活后会逐渐扩展，在无感染和急性排异的情况下，异体皮将以脱屑方式排斥，最后达到创面愈合。
5.蚕食脱痂法 亦称自然脱痂法，适用于早期不宜或未能手术去痂的深度烧伤，如躯干部散在深度创面、大腿根部，足背等处。尽可能保持焦痂完整、干燥，避免潮湿受压，并可外用有收敛作用的中草药或抗菌药物保护创面，减轻感染。待痂下已自溶，焦痂与肉芽面分离时(一般在伤后2～3周左右)，逐步将其剪除，并争取及早植皮，覆盖肉芽创面。若脱痂后肉芽创面有脓性分泌物，可采用持续湿敷及清水淋洗等方法清除，待肉芽清洁后立即植皮。小创面可采用邮票状自体皮移植；创面较大且自体皮源不足时，可用自、异体皮相间混植，皮片间应尽量不留空隙。
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6.局部用药 创面使用抑菌或杀菌力强、抗菌谱广的药物，可推迟创面细菌的繁殖，但不能使创面无菌。虽然如此，对面积较大的烧伤还是有利的。用药后部分深Ⅱ°创面有可能达到脱痂愈合，Ⅲ°创面则感染减轻，全身性感染机会减少，为争取时间施行切痂手术提供了有利条件。
常用的外用药物有0.5%硝酸银溶液、10%磺胺灭脓冷霜和1%磺胺嘧啶银冷霜。自从这些药物问世后，早期败血症的发生率明显降低，总治愈率亦有所提高。
上述几种局部用药各有其特殊的优点和局限性，使用时应尽量利用其优点。0.5%硝酸银用于创面湿敷，无过敏反应，无痛，并可减少创面水份蒸发，使用时要保持敷料经常潮湿，纱布每天更换1～2次，其间每3～4小时湿润一次。此药不能穿透焦痂，宜用于新鲜烧伤创面尚无细菌菌落形成者。硝酸银湿敷的敷料能从烧伤创面吸收相当量的钠、钾、氯、钙，为了防止电解质紊乱，需要输入这类电解质。
10%磺胺灭脓冷霜对革兰氏阴性杆菌的杀菌力强，对阳性球菌的作用差。它能渗透入焦痂，产生有效的抗菌浓度。对烧伤后数天的焦痂和焦痂下已有大量细菌的创面最合适。其副反应是对Ⅱ°创面能引起局部疼痛和不适，持续20～30分钟。有7%病人发生过敏反应。此外，能抑制碳酸酐酶，引起代谢性酸中毒，加重烧伤后的过度换气。一般不宜大面积使用。在用后发生酸中毒时，应减少用药次数或停用，必要时可输注缓冲剂。
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1%磺胺嘧啶银冷霜，仅少量渗入焦痂，适用于烧伤不久的创面。其优点是无电解质和酸碱扰乱，缺点是有皮肤过敏、白细胞降低或出现结晶尿等副反应，但属少见。
上述几种药物中，以1%磺胺嘧啶银冷霜最为广泛应用。
国内所采用的中草药品种繁多，常因地区而异。临床疗效亦屡有报道。可惜的是未进行深入的实验室研究，对药物的有效成份和作用机理的了解不够透彻。可分为保痂药，脱痂药和促进上皮和肉芽生长药三种。
保痂药物均有收敛和抗菌作用，促使创面干燥和减轻感染。较常用的有虎杖、四季青、酸枣树皮和裸花紫珠草等药的制剂。这些药物对肝功能的损害较轻。
脱痂药物主要促进坏死组织分离，形成新鲜肉芽，为植皮作好准备，有愈创十号油膏、创灼膏、水火烫伤膏等。
促进上皮和肉芽生长的药物有紫草油、八湿膏等。此外脱痂药物若应用恰当，薄层敷于创面，亦有促进上皮生长的作用。
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7.生物敷料的应用 生物敷料有异体皮、异种皮(猪、羊、小牛皮等均曾应用)、人造皮以及羊膜等。使用后有时能获得意想不到的效果。用于覆盖清创后新鲜浅Ⅱ°、深Ⅱ°和削痂后尚有较多上皮细胞残留的创面，可减少感染，促进上皮细胞生长。用于感染创面，需根据创面分泌物多少每隔1～3天更换一次，可降低创面细菌密度，减少蒸发水、蛋白质和电解质的损失，减轻病人疼痛。用于肉芽创面，可作为自体皮移植前的准备，覆盖的异体皮与创面紧贴时，将其去除后立即植上自体皮，可获得最高的受皮率。
在上述几种生物敷料中，新鲜异体皮的效果最好，异种皮次之，现有人造皮的效果最差。羊膜是一种容易得到而又不费钱的生物敷料，但对感染创面以及受压部位的作用均较差，应选择性应用。
8.各种处理方法的具体应用 临床处理烧伤创面时，应结合面积大小、深度、部位、有无继发感染、病人全身情况以及当时当地的医疗设备和条件等综合考虑，在病程各阶段选择最恰当的方法。
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一般中轻度烧伤，病人抵抗力未受明显影响，创面感染的发生率低。对Ⅰ°烧伤，主要是止痛，可涂少量石蜡油以滋润皮肤，然后暴露，一般2～3天后症状消失，皮肤脱屑无疤。浅Ⅱ°烧伤，主要是防止感染和创面加深。头面、会阴部采用暴露疗法，不涂任何药物。躯干部可采用半暴露法，四肢用包扎疗法。若无感染，一般10～14天可以愈合；若继发感染，应及时引流，采用湿敷或浸泡并及时更换敷料，愈合后创面有色素沉着或减退、无疤。深Ⅱ°和Ⅲ°创面，特别是功能部位，应尽可能争取伤后立即或早期2～4天内施行切、削痂手术，同时植自体皮封闭创面，以减少感染、保持功能、缩短疗程。已有明显的感染的深度创面，应采用湿敷、浸泡或使用抗菌药，控制感染后施行手术或用脱痂药物。有条件时也可以敷贴生物敷料(如异种皮)，促使坏死组织脱落；然后在肉芽创面上施行自体邮票皮移植。
在重度烧伤，深Ⅱ°和Ⅲ°面积较大，病人机体防御功能明显下降，烧伤坏死组织又是全身性感染的主要来源，为减轻感染，早期清创后全身创面施行暴露、半暴露或外用1%磺胺嘧啶银冷霜等抗菌药物。渡过休克期后，深度烧伤宜早期去痂。首次手术可在伤后4～5天进行。切、削痂的面积，以往认为一次以不超过20%体表面积为最安全。但在病人一般情况好，医疗单位技术条件佳和血源充足的情况下，一次切、削痂面积可达50%±体表面积。切痂后应立即植皮，由于自体皮源不足，均采用大张开洞异体皮移植，3日后在洞内嵌植自体皮。应选择感染较重且Ⅲ°比较集中的部位先行切痂。功能部位的深度烧伤，尤其是手足，手术比较复杂、费时，所需自体皮较多，可先保持痂皮干燥，待病情稳定后再行处理。会阴部一般不用手术去痂。颜面部早期手术出血较多，且其平面不易掌握，除非有一定经验，一般也不用手术去痂。全身的深度烧伤创面，争取在伤后2周内分2～3次完成，两次手术间隔时间为3～4天。对于早期不适合或来不及手术的部位，则采用蚕食脱痂法。在这种情况下，切痂和嵌植自体皮手术可交替进行。伤后3周出现散在感染创面时，应采用浸浴或局部浸泡等方法控制感染或敷贴生物敷料，并及时移植邮票状自体皮覆盖创面，争取在伤后1个月时间内消灭全身创面。
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(三)全身感染的防治 当前，全身性感染仍然是严重烧伤致死的主要原因。感染源主要来自创面，亦可来自消化道、呼吸道和曾经插管的静脉。致病菌有需氧菌、真菌或厌氧菌，而以需氧菌为最常见。
全身性感染根据其不同的发病机理，可分为二种。
1.烧伤败血症 烧伤病人经常存在着感染病灶，当病人抵抗力明显下降时，细菌侵入血液循环，并迅速生长繁殖，产生毒素，引起一系列临床症状，血培养细菌阳性者称为败血症。迄今为止，烧伤病房中引起败血症的菌种仍以绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌为主，肠道革兰氏阴性杆菌占第三位。在烧伤的病程中，败血症的发生时机有一定规律性，可在休克期、水肿回吸收阶段、焦痂分离期以及伤后一个月左右发生。休克期发病与烧伤后长途转运，休克期病情不稳定，削弱了全身和局部的抗感染能力有一定关系。水肿回吸收阶段的发生率最高，由于人体受休克的严重打击，抵抗力下降，创面的肉芽屏障又未形成，细菌容易入侵，再加上水肿回吸可能带入某些组织分解产物和毒素，进一步削弱了机体的防御机能，因此容易发生败血症。
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2.烧伤创面脓毒症 创面严重感染时，细菌大量生长繁殖，可侵入烧伤创面深部的组织并生长繁殖，痂下组织细菌计数可达105/g以上，由于毒素吸收，病人产生类似败血症的全身症状，而血培养阴性者称为烧伤创面脓毒症。
全身性感染的诊断主要依靠临床表现。严重烧伤病人出现下列症状时，应警惕全身性感染的可能性：①体温脉搏变化。持续高热或骤升骤降，伴有寒颤，脉搏快速；②呼吸。加快或出现屏气；③精神症状。出现性格改变、兴奋、多语或拒绝医疗；有的则表现为嗜睡、淡漠、在将入睡之际常无意识地窃窃私语；④胃肠道症状。食欲减退，有恶心；⑤创面变化。创面潮湿，有出血点，周围有炎性浸润；⑥血象。白细胞计数突然增高或明显降低，中性粒细胞左移，并有中毒颗粒。这时，应立即抽血送细菌培养或取创面活检作痂下细菌计数，以进一步明确诊断。
典型临床表现为：体温升高达40℃，伴有寒战或下降到36℃以下。呼吸困难，脉搏快速。精神症状明显，有错觉、幻觉、定向力障碍或迫害妄想、躁动、大吵、大闹，以及精神抑制迅速转入半昏迷和昏迷。食欲明显减退，个别病人可有贪食，腹胀如鼓，有胃滞留。创面出血点增多，或出现出血斑，创缘凹陷，创面加深、干枯、生长停滞。舌苔焦黄无津。实验室检查示白细胞计数升高达20000/mm3以上或骤降至4000/mm3以下。创面及正常皮肤上可出现坏死斑，质硬呈紫黑色，是细菌入侵后局部感染出血所致。引起坏死斑的常见病原菌为绿脓杆菌，亦可为肺炎杆菌、大肠杆菌、变形杆菌，硝酸盐阴性杆菌和真菌。坏死斑一旦出现，病情发展迅速，数小时内即可发展为脓毒性休克，死亡率甚高。
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预防和治疗 应以预防为主，预防全身性感染的有效措施是及时去除创面。
(1)积极防治休克 减轻休克的程度和缩短休克的过程，可维护病人的抗病能力。
(2)及时消除与杜绝感染源 是防治全身性感染的关键。感染源主要来自创面，特别是深度烧伤。及早将其切除并用自、异体皮覆盖封闭，是消除与杜绝感染源最重要的措施。此外尚需注意来自肠源性、呼吸道、泌尿道的感染。
(3)有目的无菌隔离 大面积深度烧伤施行暴露疗法时，当创面尚未干燥前，宜采取无菌隔离措施，以减轻创面感染，重点在于接触隔离和保持环境清洁。工作人员接触创面前后注意洗手或带无菌手套，接触创面的敷料、被单、物品等注意灭菌。保持病室的清洁卫生，经常打扫干净，进行定时通风，注意污物处理，防蚊防蝇，即可满足隔离要求。近几年来，国内外尝试将病人置于无菌层流室内进行治疗，发现只能减少交叉感染的机会，不能避免自身的细菌感染。
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(4)补充足够营养和维持水与电解质平衡 重度烧伤病人消耗大，分解代谢旺盛，大量溶质自肾脏排出，带出大量电解质，伴创面水份不断蒸发，病人在短期内即可出现严重的营养不良和水电解质失调，因而必须千方百计地补充营养，纠正电解质。大面积烧伤热量需求可按公式计算，常用的公式是40Cal×烧伤面积+25Cal×体重(kg)。营养最好能经胃肠道摄入，不仅经济、方便，而且营养素比较全面。当病人食欲不佳，有腹胀或腹泻时，以及伤后频繁施行手术阶段，口服量少，须经肠道外补充，必要时可短期内采用静脉高营养，并间断输注全血、血浆和白蛋白。
每日液体摄入量，应根据创面、呼吸道水份蒸发量，以及有无高热、是否采用热风疗法等决定。每日水份补充量一般以维持尿量在1000ml左右。此外应常规补给钾盐和钠盐，钠在复苏时滞留在体内的量需至伤后7～10天才能排尽，此时应根据血清钠水平考虑是否补钠；一般情况下，由于创面不断损失钠离子，每天需补给钠9g。血清钾于复苏时常偏低，而且继续从尿液中大量丢失，若成人每24小时尿量超过1000ml，需补钾9～12g/d，往往需口服枸橼酸钾和静脉补充氯化钾同时进行。
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(5)免疫治疗 自动免疫的方法，如注射金黄色葡萄球菌、多价绿脓杆菌菌苗等。由于免疫反应大，且注射后需5～7天才起有效作用，临床未能广泛应用。被动免疫疗法，如注射高价免疫球蛋白、绿脓杆菌人免疫血浆等。在短期内即可起防治作用，较为适用。
治疗方法主要有：①去除感染病灶；消除创面。②全身性使用抗生素，应及时、足量，参考细菌的敏感试验选用。严重烧伤病人入院后，发现任何感染灶即应作细菌培养或痂下细菌计数，以利掌握感染菌的种类，便于紧急时查考。在缺乏细菌检验时，可参照创面和分泌物的性状进行分析，并结合本病区的具体情况选用，一般用二联或三联。当感染基本控制后，立即停用，避免发生二重感染。
【特殊烧伤的处理】
(一)头、面、颈部烧伤 面部经常暴露，易受烧伤，伴吸入性损伤的发生率亦较高。头、面、颈部虽仅占体表面积的9%，但由于其解剖生理特点，皮肤组织松弛，血供丰富，Ⅱ°烧伤后液体从创面丢失和渗入组织间隙的量均较大，水肿可致面部变形，眼睑紧闭、张口困难，鼻呼吸困难。深Ⅱ°和Ⅲ°烧伤，焦痂阻止液体渗出，外观面部肿胀不显，而口唇肿胀可呈鱼嘴状外翻；液体渗入深部组织，包括颊部粘膜、口腔底部和咽喉部，可影响吞咽甚至引起上呼吸道梗阻。头、面部烧伤后全身反应特别强烈，除休克外，还常发生急性胃扩张，高热及脑水肿等并发症，小儿尤为多见。因此，头、面部深度烧伤，应予急症住院并随时作好气管插管和切开准备。
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1.休克期处理 成人单纯头、面、颈部烧伤很少产生休克症状。小儿头、面、颈部烧伤所占体表面积较成人大，渗出多，应予抗休克治疗。输液是按面积估计，第一个24小时每1%烧伤面积每公斤体重补给的胶体和电解质液量需超过2ml，由于头面部烧伤易发生脑水肿，补液时应减少5%葡萄糖溶液补给量，特别注意不要在短期内口服或静注大量无钠溶液。入院时已有脑水肿者，应先输注胶体，同时检查血清电解质，然后根据血钠浓度决定补充高渗盐水或给利尿剂。小儿头面部烧伤常出现反应性高热和抽搐。如发生抽搐，应给镇静剂。反应性高热可应用物理或药物降温，严重者可应用琥珀酰氢化考的松50mg或地塞米松5mg静脉推注。
2.局部处理
(1)头皮烧伤 一般都采用非手术疗法，要求经常保持头皮清洁，剃除毛发。每日用1∶1000新洁尔灭或1∶2000洗必泰溶液洗头，然后采取暴露疗法。头皮深Ⅱ°烧伤创面继发感染时常难以控制，要拔除毛发，并每天清洗，彻底清除潜伏在毛囊、皮脂腺和汗腺等组织内的细菌。头皮Ⅲ°烧伤可待焦痂自溶后，在肉芽上移植自体皮。如烧伤面积不大，供皮区充分，亦可一期切除后植皮。
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(2)面部烧伤 检查有无吸入性损伤和/或眼烧伤，然后去除腐皮，轻柔地清创，特别是五官周围，最后暴露创面。床头抬高，以利膈肌运动和呼吸交换，亦有助于水肿消退。Ⅱ°烧伤一般可在10天左右愈合。深Ⅱ°烧伤清创后用羊膜覆盖，可以防止感染，加速创面愈合和减轻愈合后的疤痕增生。要经常注意眼、鼻、口腔周围的清洁和口腔护理。进食时，口腔周围常受污染，应强调进食后面部清洗。Ⅲ°烧伤一般不采取早期切痂植皮，因当时烧伤深度不易分辨，面部血液循环丰富，切痂时出血多，可在伤后一周或伤后2～3周焦痂开始分离时延期切痂和植皮。植皮时，尽量按美学要求分区缝合皮片(图2-4)，以尽量减轻面部畸形和疤痕增生。术后面部适当加压包扎以利皮片紧贴，提高成活率。三天内禁止说话和咀嚼，防止皮片移动，可予糊状饮食或鼻饲。创面愈合后尚需适当加压至疤痕成熟。
(3)眼部烧伤 眼睑深度烧伤，睑结膜因水肿外翻不能回纳，严重者可发生嵌顿。外翻的睑结膜血供应差，不予保护可发生糜烂或溃疡。早期处理时可将上下眼睑暂时缝合或作早期眼睑焦痂切开减压，切口须达正常组织，二侧须延伸至内外眦。如眼睑已外翻，应在焦痂切开后，将外翻的睑结膜回纳。病人睡翻身床俯卧时，眼睑外翻更严重，应将眼部稍加压包扎。
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眼球烧伤大部分为化学物质或电火花溅入所引起，闪光或热力常使眼睑产生极为敏捷的条件反射而闭合，因此眼球烧伤较少见。
眼化学烧伤后，应立即用大量冷开水持续冲洗15分钟以上，结膜囊内如有异物应及时清除。眼球烧伤后，角膜或结合膜上可见一层乳白色坏死上皮，伤后即应请眼科会诊协同处理，需要荧光素染色以肯定角膜是否烧伤。
眼球烧伤表现为畏光、流泪、疼痛、异物感，分泌物增多，视力减退。角膜烧伤后疼痛比结膜烧伤剧烈，烧伤后要特别注意抗感染，防止受压或摩擦。轻度角膜烧伤，如处理得当，大多可以吸收、消散，不留疤痕。严重的角膜烧伤不但会形成疤痕，影响视力，甚至可发展为角膜溃疡、穿孔、眼内容物脱出。
角膜烧伤的处理原则是预防感染，防止虹膜睫状体粘连和促进炎症吸收。角膜抗感染能力差，必须精心护理，保持局部清洁卫生，每班护理人员需用消毒生理盐水冲洗眼部，然后用0.25%氯霉素溶液滴眼，金霉素眼膏局涂。为防止虹膜睫状体粘连，用1%阿托品眼膏或溶液扩瞳，每天一次。为促使炎症吸收可应用1～2%狄奥宁溶液滴眼，每日三次。
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严重结膜烧伤而充血、水肿、分泌物多时，应以消毒玻璃棒分离结膜囊，每日2～3次，以防睑球粘连。
(4)外耳烧伤 面部烧伤时，外耳烧伤的发病率甚高。外耳皮肤薄，皮下组织少，深度烧伤时常累及耳软骨。耳软骨抗感染能力差，易并发耳软骨炎，耳软骨感染坏死后常造成"小耳"畸形。
耳烧伤好发部位为耳轮，其次为对耳轮。Ⅱ°烧伤，经清洗、暴露，保持创面干燥，注意不受压，常可自愈。深Ⅱ°烧伤在伤后二周，烧伤坏死组织感染脱落时易伴发耳软骨炎。因此，伤后宜用1%磺胺嘧啶银冷霜局敷，每日换药一次，防止继发感染，待坏死组织脱落后，若暴露的软骨尚健康，应及时移植自体皮闭合创面。若软骨已坏死，需局部切除后创面延期植皮。Ⅲ°烧伤伴软骨烧伤若无感染，一般于伤后三周呈干性坏死脱落，边缘常可自行愈合。
深Ⅱ°和Ⅲ°烧伤一旦继发耳软骨炎，病人疼痛剧烈，可彻夜不眠。外观耳壳红肿继而形成脓肿，处理方法是尽早手术，沿肿胀的耳轮边缘切开，将耳廓分为二瓣，皮下分离至正常软骨，切除全部坏死或有炎症的软骨再用抗菌油纱布填塞，稍加压包扎。注意耳壳的自然位置。耳软骨切除手术刺激大，需在全麻下进行，术后每天或隔天换药，待二瓣耳壳中间已无坏死组织，将二瓣合并稍加压包扎后加速愈合。
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(二)手烧伤 手烧伤的发病率与面部烧伤相似，甚至更高。二者同时损伤的发生率亦高。手背烧伤比全手烧伤或手掌烧伤多见。由于手背皮肤薄，皮下组织又少，易致深度烧伤。Ⅲ°烧伤常可累及肌腱韧带和骨关节。手掌皮肤厚，结缔组织将皮下脂肪分隔成许多脂肪小叶，且与皮肤粘着，因此手掌皮肤坚韧，一般温度不易造成Ⅲ°烧伤。除非在热压伤，温度高且伴有压力，可致Ⅲ°烧伤同时伴有大小鱼际肌坏死。此外，手烧伤后组织水肿和长期止动，均可造成严重功能障碍，形成"爪形手"。其典型表现为指间关节过度屈曲，掌指关节过度背伸。有时脱位，拇指内收，掌横弓消失。
治疗时首先要有效地悬吊患手，手指环形 烧伤和全手烧伤需行焦痂切开减压，使手的位置高于肘，肘高于肩以免水肿。手背Ⅱ°烧伤可在清创后局部涂抗菌药物，可望在2周左右治愈。深Ⅱ°烧伤采取削痂自体皮植皮术，Ⅲ°烧伤行切痂后大张游离自体皮移植术，争取3～ 4周内全愈，可保持较满意的功能。烧伤深达肌腱、关节囊甚至骨骼者，若病人一般情况良好、烧伤总面积小，可考虑早期切痂后行带蒂皮瓣或游离皮瓣移植术，可保持手的完整性和功能。若烧伤总面积大，自体皮源少，只能采用非手术疗法，尽一切可能预防感染，将手固定于功能位(即腕背屈，掌指关节屈曲80°，指间关节直伸，拇指外展对掌位)，待坏死组织脱净后，在肉芽创面上移植自体皮，愈合后功能较差，应早期进行锻炼。
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手术后的包扎对皮片的存活影响极大，尤其是指蹼、虎口、掌指关节和指间关节等部位，包扎时各手指要分别包绕，各个关节作充分的固定。指蹼、虎口、掌心等部位用纱布均匀压迫后包扎，使皮片紧贴创面，包扎时露出指尖，以便观察血液循环，术后5～7天更换敷料，10天左右拆线，拆线后应即进行功能锻炼。
(三)吸入性损伤 吸入性损伤通常为吸入高热气流或烟雾所致，是热力或热和化学的复合性损伤。烟雾中含有燃烧不完全产物，因此病人往往伴有CO及其他有毒气体(如NO2、SO2)中毒。烧伤合并吸入性损伤的死亡率明显增高。
1.致伤原因和病理生理变化 不同强度的各种致伤原因所引起的吸入性损伤，其病变范围和严重程度差别甚大。吸入干热空气时，声带常关闭，且干热空气传热能力差而气管、支气管有吸热能力，因此干热空气主要损伤上呼吸道(声带以上)，主要病变是局部充血、水肿。蒸气由于传热快，热容量大，散热慢，除引起上呼吸道和气管损伤外，可导致支气管和肺实质的严重损害。呼吸道粘膜受损可出现出血、溃疡和坏死、纤毛活动消失， 液体渗出到肺间质和肺泡腔，引起肺水肿，以后有透明膜形成，后期坏死的气管或支气管内膜脱落，可再次造成呼吸道阻塞。吸入烟雾时其中较小的颗粒可随有毒气体到达下呼吸道和肺实质，引起化学性损伤，其病理生理变化主要是使肺表面活性物质失活，表面张力异常增高，产生非梗阻性局灶性肺不张，伴肺通气灌流失调，肺分流增加。
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2.诊断 应注意病史，人在火灾密闭空间内停留后，有产生严重吸入性损伤的可能。
根据吸入性损伤的严重程度以及是否吸入有毒气体，可出现不同的症状和体征。
上呼吸道损伤有声音嘶哑、吸气性喘鸣、呼吸困难等。鼻毛烧焦，含炭末的痰，口腔粘膜烧伤等体征可作参考。下呼吸道损伤很快出现呼吸困难、呼气性哮喘、紫绀，后期有气管、支气管内膜脱落者，可以确诊。肺实质损伤最典型的临床表现是伤后发生支气管痉挛，肺部听诊可闻及喘鸣和干、湿罗音，常并发ARDS。CO中毒可出现头痛，精神错乱，甚至昏迷等中枢神经系统症状。
对疑有吸入性损伤者可依次作下列特殊检查：
动脉血血气分析，PaO2若<8kPa(60mmHg)有参考价值。一氧化碳血红蛋白值测定，<10%表明轻度中毒，>40%为重度中毒；其间为中度中毒。胸片检查对早期发生的肺水肿可显示毛玻璃片状阴影。纤维支气管镜检查的诊断正确率可达86%，可直接观察咽喉、声带、气管、支气管直至段叶支气管开口处的粘膜损伤程度如水肿、红斑、溃疡以及气管和支气管上有炭末等。133氙肺扫描连续闪烁摄影检查，诊断正确率为87%。
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3.治疗 吸入性损伤伴有呼吸道梗阻症状者，需立即施行经鼻腔气管内插管或气管切开术。有CO中毒者即予氧气吸入。当出现呼吸功能不全时，及早使用呼吸器，借助机械通气以改善通气功能，纠正低氧血症，减少呼吸作功的能量消耗和防止肺泡萎陷。呼吸器的使用是近代治疗上的一个重要进展。大面积皮肤烧伤伴吸入性损伤进行输液复苏时，测中心静脉压，及时调节补液量。
(四)化学性烧伤 化学烧伤大多由强酸、强碱引起，战时多因磷烧伤。
1.酸烧伤 强酸与皮肤接触后，很快引起细胞脱水，使组织损伤和蛋白质凝固，故酸烧伤后创面干燥，边缘分界清楚，肿胀较轻。不同酸烧伤的临床特征各异。硫酸使组织炭化，皮肤变成-黑绿色或深棕色的坏死组织。硝酸使皮肤变黄或黄棕色。盐酸呈灰黄色，石炭酸(酚)有剧毒，对皮肤的破坏力强，皮肤先发生白色坏死，以后变成黑绿或铜色。皮肤吸收有发生尿闭和尿毒症的危险。氢氟酸烧伤，通常在接触的当时并不出现疼痛因而常被忽视，数小时后出现难以忍受的剧痛，不但可引起皮肤和脂肪坏死，且有脱钙作用。氢氟酸往往持续渗透数天，烧伤深及骨骼，形成难以愈合的溃疡。
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急救时，用大量冷清水较长时间(半小时左右)冲洗创面，残留的酸性物质可用弱碱液即2～5%碳酸氢钠湿敷中和。如为石炭酸，因其不溶于水，可先用乙醇中和(注意不可用于眼部)，然后用水冲洗。注意石炭酸吸收后可致肾功能衰竭，宜早期施行切痂植皮术。氢氟酸创面用清水冲洗后，再取10%碳酸氢钠纱布涂拭，最后仍用清水冲净，创面用氧化镁甘油糊剂涂敷。
2.碱烧伤 常因苛性钠(氢氧化钠)、苛性钾(氢氧化钾)或热石灰液(氧化钙)所致。对组织有腐蚀作用，使脂肪皂化和溶解，并与蛋白质结合形成碱化蛋白质。皂化时产生的热量，可使深层组织继续坏死，因此入院时估计的深Ⅱ°创面，至后期发现均为Ⅲ°烧伤。
急救时，主要也是用大量清水冲洗。因为在忙乱中寻找"中和液"既浪费时间，又可能因中和液的选择不当或浓度不合适而加重损害。石灰水烧伤，因石灰颗粒遇水后形成氢氧化钙并释放热能，可加重烧伤，应先将石灰颗粒移除后才用水冲洗。此后，创面处理与热烧伤相同，但要注意创面深度变化，切、削痂时防止坏死组织残留。
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3.磷烧伤 黄磷氧化可以释出热能，造成皮肤烧伤。氧化后形成的五氧化二磷对皮肤有腐蚀作用。无机磷经创面吸收可造成严重的肝、肾功能损害。现场急救时，先以大量清水冲洗，然后仔细清除磷颗粒。用1%硫酸铜液涂在皮肤上可以发现有否磷残留，磷遇硫酸铜将变成黑色的磷化铜。但硫酸铜可自创面吸收引起铜中毒，因而不宜大量应用，可于暗室内用镊子去除发出蓝绿色荧光的磷颗粒，创面用大量清水冲洗后，可用5%碳酸氢钠溶液湿敷，继续消除磷酸的影响。创面切不可用油质敷料，因磷为脂溶性，溶于油质可加速吸收。亦不可直接暴露于空气中，以免残留磷氧化。
4.高温沥青烧伤 沥青(俗称柏油)是煤焦油和石油分馏后的残渣，用于铺路面时，常加温到232℃以保持液态。当高热的液态沥青溅落在皮肤上时，表面很快冷却凝固，但其内部的温度高，散热慢仍足以造成皮肤烧伤，一旦沥青凝固，则很难除去。多种溶剂如酒精、丙酮、煤油，汽油用来溶解沥青，不仅无效，而且可进一步损害皮肤甚至吸收而中毒。凡士林和以凡士林为基质的软膏能溶解沥青，但效果不肯定，且其本身很难除去，可用聚氧乙烯山梨糖醇酐(Polyoxyethylene Sorbitan)即吐温80(Tween 80)混入新霉素或其他抗生素软膏治疗。因吐温是一种表面活性乳化剂，具有松散剂的功能，可使创面上的沥青乳化，因其具有水溶性，很容易除去。也可用橄榄油、食用麻油或松节油擦除。沥青去除后，根据创面的深度采用相应的处理方法。
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【常见的并发症】
(一)肺炎 多见于头面部烧伤和吸入性损伤病人。致病细菌常与创面感染菌种相同。为预防肺炎的发生，在烧伤休克复苏期要保持呼吸道通畅，防止异物吸入，对已行气管切开术者，要加强呼吸道湿化以保持纤毛的功能。气管、支气管护理时严格掌握无菌操作，鼓励病人咳嗽和深呼吸。肺炎的症状常被严重烧伤本身的症状或其他脓毒并发症所掩盖。有时病人肺部仅听到呼吸音粗糙，有的病人开始时出现干罗音或哮鸣音，2～3天后才出现湿罗音。因此，单凭临床症状和体征容易漏诊，须摄胸片明确诊断。治疗原则与一般支气管肺炎相同，应根据创面或气管内分泌物细菌培养结果选用抗生素。
(二)急性肾功能衰竭 发病原因有：
1.严重烧伤休克期未及时输液或输液量不足，组织缺氧，大量组织破坏产生的毒素造成肾小管上皮坏死。
2.深度烧伤，大量红细胞和肌肉破坏，产生的血红蛋白和肌红蛋白堵塞肾小管。
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3.肾毒性化学物质如酚、汞、铅、甲醛、黄磷等烧伤伴吸收中毒可损害肾脏。
4.药物性肾毒。为了控制严重烧伤感染，有时不得不使用对肾脏有毒的抗生素。这类药物主要有多粘菌素B、氨基糖甙类以及二性霉素B等。发生肾功能衰竭时，临床上出现少尿(成人尿量少于400ml/d， 儿童少于50ml/d)、无尿、尿比重固定于1.010，尿镜检出现颗粒管型，血尿素氮和肌酐明显增高等症状。预防在于积极防治休克，及时碱化尿液和应用利尿剂。对肾毒性化学物质引起的烧伤，应及早切除烧伤组织，以减少毒素吸收。至于抗生素所致肾功能损害，大多是可逆性的，要及时停用。急性肾衰的治疗可采用透析疗法，预后尚不理想。
(三)化脓性血栓性静脉炎 与静脉插管直接有关。静脉插管时间长，机体抵抗力差以及创面上和环境中细菌密度高等是诱发因素。当烧伤病人出现血源性肺炎或全身性感染而无其他明显的原发病灶时，以前曾插管的每一根静脉均需检查，在静脉管腔内查到脓液即可确诊。治疗除选用敏感抗生素外，需切除所有累及的静脉，直至静脉壁正常。为预防这一并发症，应尽量减少静脉插管，采用外周静脉穿刺补液，在必须进行静脉插管补液时，留置时间不应超过3天。插管期间应每天检查导管通畅情况，加强插管处护理。
(四)应激性溃疡 应激性溃疡的发生与休克、脓毒症和肾上腺皮质功能亢进等因素有关。其病变为消化道粘膜弥漫性糜烂和急性溃疡，导致出血，病变部位以胃、十二指肠居多，亦可见于食管下端、小肠、结肠等处。本病可隐匿地存在，在消化道出血前可无任何症状。临床诊断困难，纤维胃镜检查有助于作出早期诊断。出血时程度轻者仅有大便隐血或柏油样大便，严重者可大量呕血，甚至发生休克。治疗一般采用对症疗法，如口服氢氧化铝、用氰咪呱，胃内注入冰盐水加去甲肾上腺素，肌注维生素K1、抗血纤溶芳酸等。发生不可控制的出血时需行手术治疗。, 百拇医药
烧伤在日常生活和工农业生产过程中以及战时均可发生，可由火焰、热液、电源、化学物品以及放射性物质等致伤。根据目前的治疗水平，中、轻度烧伤绝大部分可治愈，而面积在50%以上的深度烧伤，死亡率仍高，且大多死于继发感染。早期采取积极正确的抢救措施，对减少伤残率，提高治愈率有决定性作用。
【急救处理】
急救处理指入院前现场急救和初步估计伤情，以便根据病情轻重转送相应单位进行治疗。
(一)现场急救 烧伤的严重程度与致伤因素的强度、接触时间和接触范围直接有关。急救原则是迅速解除引起烧伤的原因，检查是否合并其它损伤，保护创面，并做好转送治疗的准备工作。
1.解除致烧伤原因 火焰烧伤时，应立即卧倒，就地打滚，或迅速脱去衣服或用水浇灭火焰。油类物质引起的烧伤，用衣、被等物扑盖灭火。切忌着火后仓惶奔跑呼喊，也不要用双手扑打，以免火借风威，越烧越旺而加重损伤。热液、蒸气致伤时，应立即脱去湿透的衣服。小面积烧伤可立即用冷水持续冲洗或冷毛巾敷，持续半小时以上至疼痛明显减轻或消失，可减轻烧伤深度。化学药品灼伤，需立即脱去污染的衣裤，用大量清水冲洗。触电时，立即中断电源，扑灭火焰。电源中断后，首先检查受伤者的呼吸和心跳。
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2.危重病人的急救 发现因电击而产生心跳、呼吸停止者，立即行口对口人工呼吸和胸外心脏按摩。伴吸入性损伤而致呼吸困难者，立即施行气管切开术；一氧化碳中毒者，即予高浓度氧吸入；外伤合并大出血时，压迫包扎止血。骨折者予以固定制动。
3.转送前准备 创面不涂任何物质，用清洁的衣服或被单包裹好。在有条件的地区，以就地治疗为原则，有成批伤员时，按伤情轻重分送综合性医院或烧伤中心进一步治疗。严重烧伤病人必须转往外地治疗时，应争取在伤后2～3小时以内送到医院，否则待休克期渡过后再转送为好。转送路程估计超过1小时者，转送过程中应静脉输注生理盐水或平衡盐溶液以防休克，大面积烧伤病人伤后即发生胃肠麻痹，不宜喝水和进食。
(二)伤情判断 计算烧伤面积并估计其深度，全面检查有无合并其它损伤，从而决定烧伤的严重程度。
1.烧伤面积计算 成人大面积烧伤可用"中国九分法"， 这是根据实测我国人体体表面积而制定的估计方法，因此较切合我国人体实际。将全身体表面积划分为若干9%的等分。
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小面积烧伤可采用"手掌法"，即病人自己的手掌五指拼拢为体表面积的1%。当全身大部分被烧伤时，"手掌法"可用于估计健康皮肤，全身体表面积(即100%)(表2-4)减去健康皮肤面积，即为烧伤面积。
小儿头部和下肢所占体表面积比例与成人不同，其特点是头大，下肢短小。年龄越小，头部所占比例越大而下肢的比例越小，随着年龄的增长而逐步接近于成人。因此，12岁以下儿童按"中国九分法"计算体表面积时，应根据下例公式调整头、颈部和双下肢的面积%。
表2-4 体表面积计算法
部位
面 积(%)
头颈
发部
3
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面部
3
颈部
3 共计1个9(9)
两上肢
双上臂
7
双前臂
6
双手
5 共计2个9(18)
躯干
腹侧
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13
背侧
13
会阴
1 共计3个9(27)
两下肢
双臀
5
双大腿
21
双小腿
13
双足
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7 共计5个9+1(46)
头颈部=9+(12-年龄)
双下肢=41-(12-年龄)
双上肢、躯干和臀部面积计算法与成人相 同，"手掌法"亦与成人相同。此外，Lund-Browder曾根据年龄因素对头部和双下肢体表面积占全身面积百分比的影响，制定了成人和儿童的计算法，(表2-5)这一计算方法更为精确，但不便记忆，目前临床上大都沿用"中国九分法"。
2.烧伤深度分类 采用三度四分法，即表皮烧伤(I°)，真皮浅层烧伤(浅Ⅱ°)，真皮深层烧伤(深Ⅱ°)和全层皮肤、皮下脂肪甚至肌肉、骨骼等烧伤(Ⅲ°)。一般I°、Ⅱ°烧伤称为浅度烧伤，深Ⅱ°和Ⅲ°烧伤为深度烧伤。各类烧伤深度的临床表现见表2-6，临床上正确判断真皮深层和全层皮肤烧伤有时有一定的困难，单凭观察色泽往往判断错误，特别在复苏前周围血管收缩时，创面苍白、干燥，易将深Ⅱ°误判为Ⅲ°。用针刺鉴别较可靠，若刺入深部尚有刺痛感觉为深Ⅱ°，无痛觉为Ⅲ°。
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表2-5 头部和下肢随年龄改变的面积%
部位
<1岁
1～4岁
5～9岁
10～14岁
15～17岁
成人
头之一半
9.5
8.5
6.5
5.5
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4.5
3.5
一侧大腿之半
2.75
3.25
4.0
4.25
4.5
4.75
一侧小腿之半
2.5
2.5
2.75
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3.0
3.25
3.5
表2-6 各类烧伤深度的临床表现
深度分类
损伤深度
临床表现
I°(红斑型)
表皮层
红斑，轻度红、肿、热、痛，感觉过敏，无水泡，干燥
Ⅱ°(水泡型)
浅Ⅱ°
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真皮浅层
剧痛，感觉过敏，水泡形成，壁薄，基底潮红，明显水肿
深Ⅱ°
真皮深层
可有或无水泡，撕去表皮见基底较湿，苍白，有红色出血点，水肿明显，痛觉迟钝，数日后如无感染，可出现网状栓塞
Ⅲ°(坏死型)
全层皮肤累及皮下组织或更深
皮革样，蜡白或焦黄、焦炭化，感觉消失，干燥，痂下水肿，可出现树枝状静脉栓塞
小儿皮肤嫩而薄，易造成深度烧伤，应仔细判别，必要时隔1～2天再重新估计一次。
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3.烧伤严重程度分类 一般认为成人烧伤总面积在30%以下，其中Ⅲ°烧伤均在非功能部位，面积在10%以下且不合并软组织、骨、内脏等损伤，亦无化学中毒或吸入性损伤者，列为轻、中度烧伤。烧伤总面积>30%，或虽<30%但面、手、足等功能部位为Ⅲ°烧伤或伴有其它损伤、化学中毒或吸入性损伤者，均列为重度烧伤，其中Ⅲ°烧伤面积越大，伤情越重。至于I°烧伤，只引起局部红斑和疼痛且迅速消失，对机体影响不大，可不计算在烧伤总面积内。
小儿由于生理上的特点，对烧伤的反应大、休克和败血症的发生率以及病死率均较成人高，因此小儿烧伤总面积在5%以上或有Ⅲ°烧伤者。即认为烧伤较重。烧伤的严重程度分类见表2-7。
表2-7 成人和小儿烧伤严重程度分类
严重程度
成人
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总面积(%)
Ⅲ°面积(%)
总面积(%)
Ⅲ°面积(%)
轻
<10′
<5
<10
无
中
10～30
5～10
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10～29
<5
重
31～50
11～20
30～49
5～14
特重
>50
>20
>50
>15
【病理生理变化】
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人体体表烧伤后，小面积烧伤仅产生局部病变，当成人烧伤超过30%、小儿超过15%体表面积时，除局部产生充血、水肿或细胞坏死及血管等病理改变以外，全身尚可产生不同程度的病理生理变化。
(一)皮肤变化 体表接触热源后，由于热力的强度和接触时间以及人体各部位皮肤厚度的不同，产生Ⅰ°、Ⅱ°、和Ⅲ°烧伤已如前述。正常皮肤具有屏障作用，可防止电解质、蛋白质和大量水份蒸发以及细菌侵袭。皮肤烧伤后，不显性失水大大增加，可达正常皮肤的15～20倍。坏死的细胞常成为细菌的最好培养基，因此创面易于继发感染。
(二)循环系统变化
1.局部血流中断 烧伤后，局部动脉和静脉血流立即中断。在Ⅲ°烧伤，血管继而栓塞；但在Ⅱ°烧伤，创面若保护良好，动、静脉循环可在24～48小时内恢复，若任其干燥、受压或继发感染，血管亦发生栓塞，特别是静脉，可使创面加深。
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2.毛细血管通透性增加 烧伤面积>30%者，除局部外，全身血管通透性增加，使血管内血浆样液体从创面渗出或进入组织间隙形成水肿。渗至创面的液体如果表皮未破即形成水泡。渗出液中含有蛋白质和电解质，蛋白质大部分是分子量较小的白蛋白，其浓度约为血浆中的1/2，电解质含量与血浆中相仿。
烧伤渗出液总量与烧伤面积有关，面积越大，渗出越多。渗出的速度在伤后6～8小时内最快，以后逐渐减慢，至伤后48小时渗出量达最高峰。在渗出速度逐渐减慢的同时，毛细血管通透性逐渐恢复正常，渗出至组织间的液体和电解质等也开始经淋巴系统回吸收，临床表现为水肿渐退而尿量渐增。
血管通透性增加的原因至今不明，一般认为在伤后早期20分钟内，与组织胺分泌增加有关。最近研究表明，血管通透性持续增加的原因可能与PGE2、PGF2α，前列环素等有关。而远离烧伤部位产生的水肿，可能系低蛋白血症所致。
3.血液浓缩、血粘稠度增加 烧伤后大量血浆样液体从血管内丢失，使血液浓缩，血粘稠度增加，与红细胞压积成正比，导致血液淤滞。
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4.血液动力学变化 主要是心输出量减少和周围循环阻力增加。大面积烧伤后，心输出量可急剧下降至正常值的20～40%，治疗后在24～36小时内缓慢恢复。有学者指出，除血浆样液体和大量水份丢失这两个因素外，心输出量减少与烧伤后血清中存在心肌抑制因子(MOF)有关。对这一提法，目前尚有争论。周围循环阻力增加可能与伤后去甲肾上腺素分泌增加以及周围血管对去甲肾上腺素较敏感有关。
上述循环系统变化和不显性失水大量增加是烧伤后早期产生低血容量性休克的基本病理生理基础。
(三)电解质改变 烧伤早期的电解质改变，主要是低钠、高钾血症。钠离子一方面随创面渗出液大量丢失或积聚于组织间隙内，另一方面由于细胞膜电位的改变，钠离子进入细胞内，造成低钠血症。在钠离子进入细胞内的同时，钾离子从细胞内逸出，烧伤破坏的组织和红细胞也释出大量钾离子，这时血钾虽高，但钾离子从尿液及创面不断丢失，因此体内总钾含量却减少。
, 百拇医药 (四)脏器功能变化 由于大面积烧伤产生的应激反应、继发休克和水、电解质以及酸碱失衡等，可影响全身各脏器的功能。当继发感染时，脏器功能障碍则更为突出。其具体变化在本章第1节"创伤概论"中已有介绍。
(五)免疫功能改变 在严重烧伤病人，细胞免疫功能的改变较体液免疫功能的改变更为明显，具体内容不重复。免疫抑制可削弱病人的抗感染能力，在治疗时应重视这一问题。
(六)代谢改变 烧伤面积超过体表面积的40～50%时，其基础代谢率以线性方式随烧伤面积的增大而增高，能量消耗可较正常者增高50～100%；烧伤面积超过50%时，代谢曲线比较平坦(图2-2)，提示烧伤面积再大，代谢应答的程度有一个限制。复苏后直至创面愈合，这一段时间内代谢率持续增高。烧伤后儿茶酚胺分泌增加可能是促使代谢亢进的一个原因。此外，创面蒸发散热时，可由此丢失热量，50%烧伤面积在每小时约丧失251～335J(60～80Ca1)。烧伤后可出现血糖升高，糖原异生增强，脂肪组织氧化增多，分解供能以减少糖原异生。蛋白质分解代谢也相应增加。
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【烧伤治疗】
轻度中度烧伤，一般不引起明显的全身性反应，重点是创面处理。为预防休克，可口服烧伤饮料。其配方为：氯化钠0.3g，碳酸氢钠0.15g。糖精0.04g加水至100ml。服用时应少量多次，每次不超过200ml，一天可服1000ml。如有呕吐即停止口服，改用静脉输注含钠溶液。如口服后情况良好，即可改服软食或普通饮食。
重度烧伤可出现低血容量性休克。代谢性酸中毒、电解质失衡、代谢亢进状态、免疫机能下降和全身性感染，也可出现胃肠功能紊乱以至肾、肺、心、肝等脏器功能衰竭。治疗应抓住抗休克补液疗法、创面处理、全身性感染的防治以及加强营养、保护和增强机体的免疫功能等。这些环节，往往相互影响，因此对严重烧伤的治疗一开始就必须有计划地进行。抗休克补液疗法是重要的第一关，休克期渡过是否平稳直接影响病人的机能状态。在抗休克治疗的同时，又必须加强创面的处理，以防止创面因感染、受压或剧烈水肿而加深。全身性感染目前仍然是重度烧伤的主要死亡原因，及早外用抗菌药物以减轻创面感染，及时采用手术方法(切削痂手术)去除深度创面并用自体或异体皮覆盖，方能最大限度地降低全身性感染的发生率和病死率。在治疗过程中，营养状况的好坏将严重影响机体的免疫功能和创面生长能力，因此在治疗各阶段各项措施应全面考虑。
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(一)抗休克补液疗法 严重烧伤后，可发生低血容量性休克以及代谢性酸中毒。为此，必须进行及时而有效的措施，以防止休克的发生，维持电解质和酸碱平衡。由于病人常伴有胃肠麻痹，需要禁食，液体补充均须经肠道外输入。
自1952年Evans提出了烧伤体液疗法的计算公式以来，休克复苏治疗有了很大的进展。30余年来，国内外学者又提出了10余种不同的治疗公式，各种公式都以一定的病理生理变化为依据，经过动物实验和大量临床实践取得经验后总结而成的，这些公式可以分为三类。
1.胶体、电解质液疗法 以Evans公式为代表。认为烧伤后即有血浆损失和红细胞破坏，需要同时补充全血和电解质，伤后第一个24小时补液量为：
%烧伤面积×体重/kg×1=胶体液量(全血)ml
%烧伤面积×体重/kg×1=电解质液量(生理盐水)ml
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维持基础代谢=5%葡萄糖水2000ml
烧伤面积超过50%者，均按50%面积计算。
Brooke在Evans公式的基础上进行了改良，认为胶体与电解质液之比可以从1∶1改为0.5∶1.5。烧伤面积超过50%者，按实际面积计算。
国内根据大量临床资料提出胶体：电解质液为0.75：0.75。
补液的速度均以胶、电解质液总量的1/2在伤后8小时内输入，余1/2在以后的16小时内平均输入，葡萄糖溶液则在24小时内平均输入。输注时，胶体、电解质液和葡萄糖溶液交替给予，切忌在短期内输入大量无钠溶液，否则可导致脑水肿。
伤后第二个24小时的补液量为第一个24小时实际输入胶、电解质液量的1/2，葡萄糖溶液与第一个24小时相同。
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2.电解质溶液疗法 以Baxter/Parkland公式为代表。第一个24小时补液公式为：%烧伤面积×体重/kg×4=林格氏乳酸钠溶液量(ml)。此期内不输注胶体液和葡萄糖溶液。至第二个24小时，主要输入葡萄糖溶液，不再输注电解质液，输入量以维持尿量为50ml/h为度。若输葡萄糖溶液不能维持足够的尿量时，输注胶体500～2000ml。
提出这一治疗方法的观点是，烧伤早期由于毛细血管通透性增加，分子量大于15万甚至35万道尔顿的胶体能从血管壁渗出，经创面失去或滞留在组织间隙中。这时输入的胶体可以同样的方式丢失。而滞留在组织间隙中的胶体，进一步提高了组织间的渗透压，加剧血管内液体的外渗和组织水肿。当毛细血管通透性恢复后，又增加回吸收的困难，延长组织水肿的时间，可使创面加深并增加感染机会。若输注电解质液，可以与输注胶体一样维持血管内的渗透压，保持血容量。所以主张在伤后第一个24小时内不必输入胶体液。至第二个24小时血管通透性恢复后，再输入胶体液，有利于保持血容量，并促进组织水肿消退。
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3.高渗乳酸盐水溶液疗法 这一疗法首先由Monafo(1970)提出。所用电解质溶液是由高渗氯化钠和林格氏乳酸钠溶液组成。用量无明确规定，而以维持每小时尿量30ml为度。输液过程中监测血清钠水平，保持血清钠在166mmol/L以下，超过这一限度需减慢补液速度同时适当输注5%葡萄糖溶液。其优点是补液量小，对老年、幼儿和有心肺疾病史者可减轻体液负荷以及减少创面渗出和水肿形成。
上述三种补液方法都有一定效果，在烧伤休克复苏治疗的发展史上都占一定位置。但也不可否认 每种治疗方法都存在着一定缺点，使用不当可造成某种并发症。第一种方法所需胶体的用量较大，电解质溶液虽是等渗盐水，大量使用可引起高氯血症，产生代谢性高氢性酸中毒。第二种虽可节约大量胶体液，但电解质液是低渗的；补液量大，易并发肺水肿和脑水肿以及引起心脏超负荷。此外，体内滞留大量水份，增加组织水肿。第三种方法的缺点是易引起高钠血症、细胞内脱水和代谢性碱中毒。临床上究竟那一种方法最合适，首先要熟悉每一个公式的特点，结合病人的具体情况进行选择。烧伤总面积在50%以下、Ⅲ°面积在20%以下者，可采用电解质溶液复苏。根据国内临床资料第一个24小时所需量较国外少，可按%烧伤面积×体重/kg×2.5～3计算。超过上述范围的烧伤，尤其是Ⅲ°烧伤面积较大者，宜采用胶体液、电解质液复苏，否则较难维持有效血循环量和心输出量。但胶体：电解质液可改为 1∶3。
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补液公式是一种估计的方法。各个病人对休克的耐受性和补液反应的差异基大。此外，烧伤深度越深，所需的液体量越多，因此同样面积烧伤，所需补液量的差别很大，所以临床上在补液治疗期间务必根据病人的尿量、神态变化、心搏强弱、末梢循环灌注情况以及实验室检查(包括血球压积、血清钠、动脉血pH、PaO2等)调节补液量和补液速度。输注碳酸氢钠溶液以纠正酸中毒，剂量可按公式〔碱缺失×体重/kg×0.3〕计算。尿量一般要求30～50ml/h，但有血红蛋白尿和肌红蛋白尿时，要求尿量达50～100ml/h，并输入适量碳酸氢钠以碱化尿液。当输入一定量的液体后，循环状况好转但仍少尿时，可以使用利尿剂，如20%甘露醇1g/kg于10分钟内静脉快速滴入或速尿40～60mg静注或肌注。在严密观察和及时调节补液的情况下，大部分病人能较平稳地渡过休克期。但下列情况须引起特别重视：如烧伤面积>80%或Ⅲ°烧伤面积>50%者，抗休克治疗延迟或于休克期几经转院者，这时纠正休克所需的补液量大大超过估计量。有吸入性损伤者应注意肺水肿和心、肾功能衰竭的发生。此外，有严重颅脑损伤，化学中毒以及冲击伤等病人也属严重情况。复苏过程中最好监测中心静脉压，以指导补液速度。
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老年烧伤病人，伴有心血管疾病和肺功能损害的发生率高，对50岁以上病人的研究证明，在抗休克阶段，液体过量比复苏不足的害处更大，因此补液时应避免超负荷。
小儿机体的调节机能以及对体液丧失的耐受性均较成人为差。当烧伤面积大于10%时，就有发生休克的可能，必须及时补液。此外，小儿每公斤体重所含的体液量较成人为多，烧伤后补液需要量亦较成人为大。2岁以下，应按%烧伤面积/kg×2计算。2岁以上则按%烧伤面积×体重/kg×1.8计算。5%葡萄糖溶液量每日按70～100ml/kg计算。输液过程中保持尿量每小时1ml/kg， 并根据尿量和全身情况调节输注速度。
妊娠期烧伤抗休克治疗，补液量与非妊娠妇女无甚差别，唯孕妇一旦产生低血容量性休克，可致胎儿缺氧，进一步发生流产或早产。因此抗休克治疗要及时，补液过程中注意监测胎心。
重度烧伤休克期的渡过是否平稳，直接影响到以后各种并发症的发生率和治愈率，因此必须尽一切努力使病人过好这一关。
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(二)创面处理 创面处理原则主要是减轻疼痛，防止感染和创面加深，及早去除坏死组织和植皮，以闭合创面、减少疤痕组织和保持良好功能。创面处理方法有暴露、半暴露、包扎和手术疗法等。创面可涂用或不用抗菌药物，此外可应用生物敷料。
1.暴露疗法 创面暴露于相对清洁的环境中，不涂任何药物，亦不盖敷料或衣、被等。在暴露过程中，保持创面干燥，可用红外线灯照。伤后48小时以内创面渗液经常用消毒纱布吸干。肢体应安放在功能位置，若系环形烧伤需放在消毒敷料上，应定期改变体位，避免某一部位因长时间受压而加深，也可采用悬吊法抬高。一般Ⅱ°创面于伤后3天表面形成薄痂，2周左右可达痂下愈合。
2.半暴露疗法 创面上敷贴一层凡士林油纱布或含抗菌药物的纱布，然后暴露在清洁的环境中。此后若创面无感染，可不必更换，直到创面愈合；若纱布下有积液或积脓，应随时更换或改用其它方法。
3.包扎疗法 创面上敷一层油纱布，外用吸水性强的敷料包扎，包扎时注意压力要均匀，不能太松或过紧，太松使敷料与创面间残留死腔，致渗液积聚易于感染，过紧可致循环障碍。包扎应由肢体远端向近端环绕，指(趾)间置纱布隔开，以免指(趾)间粘连，保持各关节于功能位置。上肢功能位为腕略背屈，掌指关节屈曲80°，指间关节伸直，拇指外展对掌位。下肢功能位为踝关节背屈90°，膝关节直伸150°。包扎敷料的厚度要足够，约3～5cm，以免创面渗液透出。尽可能露出指(趾)端，以观察血供情况，包扎后敷料被湿透时或病人诉痛、有发热时，应及时在无菌操作下更换敷料。更换敷料时，若见内层纱布干燥，与创面紧贴，表示无明显感染，此层纱布可不必揭去，只需更换外敷料。若内层纱布下有局限积脓，可剪除并吸去脓液，另敷上抗菌药物后包扎。无感染情况者，敷料可不必更换，一般Ⅱ°创面在伤后二周左右愈合。
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4.削痂手术 削痂手术一般用于深Ⅱ°或浅Ⅲ°的创面，是用滚轴刀削除烧伤坏死组织，而保留皮肤深层尚有活力的上皮或皮下组织。要做到这一点，要求手术者对烧伤的深度有正确判断，及手术时对削痂面基底的健康组织有正确识别力。使用止血带进行时，深Ⅱ°创面削痂基底应呈瓷白色，湿润而有光泽，无网状血管栓塞和呈青紫色的坏死组织。若手术时未使用止血带，则基底应均匀地密布针头状活跃的出血点，残留的上皮组织与中厚皮供皮区的外观相似。浅Ⅲ°创面则需削至脂肪浅层，健康脂肪呈鲜黄色而有光泽。削痂手术的创面，应根据基底所残留的上皮组织量决定采取那一种覆盖物。若残留上皮组织较多，可采用油纱布或异体(种)皮覆盖；若残留上皮组织少，则采用自体薄层皮、网状皮或小邮票皮移植。在自体供皮不足的情况下，可用大张异体或异种皮覆盖创面，手术当天或术后3天进行开窗嵌植自体小皮片。在功能部位一般需用大张自体皮移植，以利功能和外貌的恢复。
削痂手术失败的原因为：未彻底削除烧伤坏死组织而继发感染，术时止血不彻底皮片下积血，皮片固定不良或病人一般情况不佳等。
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切痂手术 用于治疗Ⅲ°及手、关节等功能部位的深Ⅱ°烧伤。一般切痂平面除手背及颜面外，应切至深筋膜。肢体切痂可用止血带。若手术时发现肌肉有坏死，也应一并彻底清除。Ⅲ°烧伤周围的少量深Ⅱ°痂皮，通常亦同时切除，以免深Ⅱ°溶痂时引起切痂创面的感染。小面积的功能部位创面，可立即用大张自体中厚皮覆盖，非功能部位可采用网状皮；大面积烧伤，自体供皮不足可用大张异体皮或异种皮(常用的为猪皮)覆盖，待三天后开窗嵌植小块自体皮。采用小块植皮时最理想的供皮区是头皮，其次是臀部，因其皮层厚，可在创面愈合后反复取用。开窗嵌植的自体皮成活后会逐渐扩展，在无感染和急性排异的情况下，异体皮将以脱屑方式排斥，最后达到创面愈合。
5.蚕食脱痂法 亦称自然脱痂法，适用于早期不宜或未能手术去痂的深度烧伤，如躯干部散在深度创面、大腿根部，足背等处。尽可能保持焦痂完整、干燥，避免潮湿受压，并可外用有收敛作用的中草药或抗菌药物保护创面，减轻感染。待痂下已自溶，焦痂与肉芽面分离时(一般在伤后2～3周左右)，逐步将其剪除，并争取及早植皮，覆盖肉芽创面。若脱痂后肉芽创面有脓性分泌物，可采用持续湿敷及清水淋洗等方法清除，待肉芽清洁后立即植皮。小创面可采用邮票状自体皮移植；创面较大且自体皮源不足时，可用自、异体皮相间混植，皮片间应尽量不留空隙。
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6.局部用药 创面使用抑菌或杀菌力强、抗菌谱广的药物，可推迟创面细菌的繁殖，但不能使创面无菌。虽然如此，对面积较大的烧伤还是有利的。用药后部分深Ⅱ°创面有可能达到脱痂愈合，Ⅲ°创面则感染减轻，全身性感染机会减少，为争取时间施行切痂手术提供了有利条件。
常用的外用药物有0.5%硝酸银溶液、10%磺胺灭脓冷霜和1%磺胺嘧啶银冷霜。自从这些药物问世后，早期败血症的发生率明显降低，总治愈率亦有所提高。
上述几种局部用药各有其特殊的优点和局限性，使用时应尽量利用其优点。0.5%硝酸银用于创面湿敷，无过敏反应，无痛，并可减少创面水份蒸发，使用时要保持敷料经常潮湿，纱布每天更换1～2次，其间每3～4小时湿润一次。此药不能穿透焦痂，宜用于新鲜烧伤创面尚无细菌菌落形成者。硝酸银湿敷的敷料能从烧伤创面吸收相当量的钠、钾、氯、钙，为了防止电解质紊乱，需要输入这类电解质。
10%磺胺灭脓冷霜对革兰氏阴性杆菌的杀菌力强，对阳性球菌的作用差。它能渗透入焦痂，产生有效的抗菌浓度。对烧伤后数天的焦痂和焦痂下已有大量细菌的创面最合适。其副反应是对Ⅱ°创面能引起局部疼痛和不适，持续20～30分钟。有7%病人发生过敏反应。此外，能抑制碳酸酐酶，引起代谢性酸中毒，加重烧伤后的过度换气。一般不宜大面积使用。在用后发生酸中毒时，应减少用药次数或停用，必要时可输注缓冲剂。
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1%磺胺嘧啶银冷霜，仅少量渗入焦痂，适用于烧伤不久的创面。其优点是无电解质和酸碱扰乱，缺点是有皮肤过敏、白细胞降低或出现结晶尿等副反应，但属少见。
上述几种药物中，以1%磺胺嘧啶银冷霜最为广泛应用。
国内所采用的中草药品种繁多，常因地区而异。临床疗效亦屡有报道。可惜的是未进行深入的实验室研究，对药物的有效成份和作用机理的了解不够透彻。可分为保痂药，脱痂药和促进上皮和肉芽生长药三种。
保痂药物均有收敛和抗菌作用，促使创面干燥和减轻感染。较常用的有虎杖、四季青、酸枣树皮和裸花紫珠草等药的制剂。这些药物对肝功能的损害较轻。
脱痂药物主要促进坏死组织分离，形成新鲜肉芽，为植皮作好准备，有愈创十号油膏、创灼膏、水火烫伤膏等。
促进上皮和肉芽生长的药物有紫草油、八湿膏等。此外脱痂药物若应用恰当，薄层敷于创面，亦有促进上皮生长的作用。
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7.生物敷料的应用 生物敷料有异体皮、异种皮(猪、羊、小牛皮等均曾应用)、人造皮以及羊膜等。使用后有时能获得意想不到的效果。用于覆盖清创后新鲜浅Ⅱ°、深Ⅱ°和削痂后尚有较多上皮细胞残留的创面，可减少感染，促进上皮细胞生长。用于感染创面，需根据创面分泌物多少每隔1～3天更换一次，可降低创面细菌密度，减少蒸发水、蛋白质和电解质的损失，减轻病人疼痛。用于肉芽创面，可作为自体皮移植前的准备，覆盖的异体皮与创面紧贴时，将其去除后立即植上自体皮，可获得最高的受皮率。
在上述几种生物敷料中，新鲜异体皮的效果最好，异种皮次之，现有人造皮的效果最差。羊膜是一种容易得到而又不费钱的生物敷料，但对感染创面以及受压部位的作用均较差，应选择性应用。
8.各种处理方法的具体应用 临床处理烧伤创面时，应结合面积大小、深度、部位、有无继发感染、病人全身情况以及当时当地的医疗设备和条件等综合考虑，在病程各阶段选择最恰当的方法。
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一般中轻度烧伤，病人抵抗力未受明显影响，创面感染的发生率低。对Ⅰ°烧伤，主要是止痛，可涂少量石蜡油以滋润皮肤，然后暴露，一般2～3天后症状消失，皮肤脱屑无疤。浅Ⅱ°烧伤，主要是防止感染和创面加深。头面、会阴部采用暴露疗法，不涂任何药物。躯干部可采用半暴露法，四肢用包扎疗法。若无感染，一般10～14天可以愈合；若继发感染，应及时引流，采用湿敷或浸泡并及时更换敷料，愈合后创面有色素沉着或减退、无疤。深Ⅱ°和Ⅲ°创面，特别是功能部位，应尽可能争取伤后立即或早期2～4天内施行切、削痂手术，同时植自体皮封闭创面，以减少感染、保持功能、缩短疗程。已有明显的感染的深度创面，应采用湿敷、浸泡或使用抗菌药，控制感染后施行手术或用脱痂药物。有条件时也可以敷贴生物敷料(如异种皮)，促使坏死组织脱落；然后在肉芽创面上施行自体邮票皮移植。
在重度烧伤，深Ⅱ°和Ⅲ°面积较大，病人机体防御功能明显下降，烧伤坏死组织又是全身性感染的主要来源，为减轻感染，早期清创后全身创面施行暴露、半暴露或外用1%磺胺嘧啶银冷霜等抗菌药物。渡过休克期后，深度烧伤宜早期去痂。首次手术可在伤后4～5天进行。切、削痂的面积，以往认为一次以不超过20%体表面积为最安全。但在病人一般情况好，医疗单位技术条件佳和血源充足的情况下，一次切、削痂面积可达50%±体表面积。切痂后应立即植皮，由于自体皮源不足，均采用大张开洞异体皮移植，3日后在洞内嵌植自体皮。应选择感染较重且Ⅲ°比较集中的部位先行切痂。功能部位的深度烧伤，尤其是手足，手术比较复杂、费时，所需自体皮较多，可先保持痂皮干燥，待病情稳定后再行处理。会阴部一般不用手术去痂。颜面部早期手术出血较多，且其平面不易掌握，除非有一定经验，一般也不用手术去痂。全身的深度烧伤创面，争取在伤后2周内分2～3次完成，两次手术间隔时间为3～4天。对于早期不适合或来不及手术的部位，则采用蚕食脱痂法。在这种情况下，切痂和嵌植自体皮手术可交替进行。伤后3周出现散在感染创面时，应采用浸浴或局部浸泡等方法控制感染或敷贴生物敷料，并及时移植邮票状自体皮覆盖创面，争取在伤后1个月时间内消灭全身创面。
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(三)全身感染的防治 当前，全身性感染仍然是严重烧伤致死的主要原因。感染源主要来自创面，亦可来自消化道、呼吸道和曾经插管的静脉。致病菌有需氧菌、真菌或厌氧菌，而以需氧菌为最常见。
全身性感染根据其不同的发病机理，可分为二种。
1.烧伤败血症 烧伤病人经常存在着感染病灶，当病人抵抗力明显下降时，细菌侵入血液循环，并迅速生长繁殖，产生毒素，引起一系列临床症状，血培养细菌阳性者称为败血症。迄今为止，烧伤病房中引起败血症的菌种仍以绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌为主，肠道革兰氏阴性杆菌占第三位。在烧伤的病程中，败血症的发生时机有一定规律性，可在休克期、水肿回吸收阶段、焦痂分离期以及伤后一个月左右发生。休克期发病与烧伤后长途转运，休克期病情不稳定，削弱了全身和局部的抗感染能力有一定关系。水肿回吸收阶段的发生率最高，由于人体受休克的严重打击，抵抗力下降，创面的肉芽屏障又未形成，细菌容易入侵，再加上水肿回吸可能带入某些组织分解产物和毒素，进一步削弱了机体的防御机能，因此容易发生败血症。
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2.烧伤创面脓毒症 创面严重感染时，细菌大量生长繁殖，可侵入烧伤创面深部的组织并生长繁殖，痂下组织细菌计数可达105/g以上，由于毒素吸收，病人产生类似败血症的全身症状，而血培养阴性者称为烧伤创面脓毒症。
全身性感染的诊断主要依靠临床表现。严重烧伤病人出现下列症状时，应警惕全身性感染的可能性：①体温脉搏变化。持续高热或骤升骤降，伴有寒颤，脉搏快速；②呼吸。加快或出现屏气；③精神症状。出现性格改变、兴奋、多语或拒绝医疗；有的则表现为嗜睡、淡漠、在将入睡之际常无意识地窃窃私语；④胃肠道症状。食欲减退，有恶心；⑤创面变化。创面潮湿，有出血点，周围有炎性浸润；⑥血象。白细胞计数突然增高或明显降低，中性粒细胞左移，并有中毒颗粒。这时，应立即抽血送细菌培养或取创面活检作痂下细菌计数，以进一步明确诊断。
典型临床表现为：体温升高达40℃，伴有寒战或下降到36℃以下。呼吸困难，脉搏快速。精神症状明显，有错觉、幻觉、定向力障碍或迫害妄想、躁动、大吵、大闹，以及精神抑制迅速转入半昏迷和昏迷。食欲明显减退，个别病人可有贪食，腹胀如鼓，有胃滞留。创面出血点增多，或出现出血斑，创缘凹陷，创面加深、干枯、生长停滞。舌苔焦黄无津。实验室检查示白细胞计数升高达20000/mm3以上或骤降至4000/mm3以下。创面及正常皮肤上可出现坏死斑，质硬呈紫黑色，是细菌入侵后局部感染出血所致。引起坏死斑的常见病原菌为绿脓杆菌，亦可为肺炎杆菌、大肠杆菌、变形杆菌，硝酸盐阴性杆菌和真菌。坏死斑一旦出现，病情发展迅速，数小时内即可发展为脓毒性休克，死亡率甚高。
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预防和治疗 应以预防为主，预防全身性感染的有效措施是及时去除创面。
(1)积极防治休克 减轻休克的程度和缩短休克的过程，可维护病人的抗病能力。
(2)及时消除与杜绝感染源 是防治全身性感染的关键。感染源主要来自创面，特别是深度烧伤。及早将其切除并用自、异体皮覆盖封闭，是消除与杜绝感染源最重要的措施。此外尚需注意来自肠源性、呼吸道、泌尿道的感染。
(3)有目的无菌隔离 大面积深度烧伤施行暴露疗法时，当创面尚未干燥前，宜采取无菌隔离措施，以减轻创面感染，重点在于接触隔离和保持环境清洁。工作人员接触创面前后注意洗手或带无菌手套，接触创面的敷料、被单、物品等注意灭菌。保持病室的清洁卫生，经常打扫干净，进行定时通风，注意污物处理，防蚊防蝇，即可满足隔离要求。近几年来，国内外尝试将病人置于无菌层流室内进行治疗，发现只能减少交叉感染的机会，不能避免自身的细菌感染。
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(4)补充足够营养和维持水与电解质平衡 重度烧伤病人消耗大，分解代谢旺盛，大量溶质自肾脏排出，带出大量电解质，伴创面水份不断蒸发，病人在短期内即可出现严重的营养不良和水电解质失调，因而必须千方百计地补充营养，纠正电解质。大面积烧伤热量需求可按公式计算，常用的公式是40Cal×烧伤面积+25Cal×体重(kg)。营养最好能经胃肠道摄入，不仅经济、方便，而且营养素比较全面。当病人食欲不佳，有腹胀或腹泻时，以及伤后频繁施行手术阶段，口服量少，须经肠道外补充，必要时可短期内采用静脉高营养，并间断输注全血、血浆和白蛋白。
每日液体摄入量，应根据创面、呼吸道水份蒸发量，以及有无高热、是否采用热风疗法等决定。每日水份补充量一般以维持尿量在1000ml左右。此外应常规补给钾盐和钠盐，钠在复苏时滞留在体内的量需至伤后7～10天才能排尽，此时应根据血清钠水平考虑是否补钠；一般情况下，由于创面不断损失钠离子，每天需补给钠9g。血清钾于复苏时常偏低，而且继续从尿液中大量丢失，若成人每24小时尿量超过1000ml，需补钾9～12g/d，往往需口服枸橼酸钾和静脉补充氯化钾同时进行。
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(5)免疫治疗 自动免疫的方法，如注射金黄色葡萄球菌、多价绿脓杆菌菌苗等。由于免疫反应大，且注射后需5～7天才起有效作用，临床未能广泛应用。被动免疫疗法，如注射高价免疫球蛋白、绿脓杆菌人免疫血浆等。在短期内即可起防治作用，较为适用。
治疗方法主要有：①去除感染病灶；消除创面。②全身性使用抗生素，应及时、足量，参考细菌的敏感试验选用。严重烧伤病人入院后，发现任何感染灶即应作细菌培养或痂下细菌计数，以利掌握感染菌的种类，便于紧急时查考。在缺乏细菌检验时，可参照创面和分泌物的性状进行分析，并结合本病区的具体情况选用，一般用二联或三联。当感染基本控制后，立即停用，避免发生二重感染。
【特殊烧伤的处理】
(一)头、面、颈部烧伤 面部经常暴露，易受烧伤，伴吸入性损伤的发生率亦较高。头、面、颈部虽仅占体表面积的9%，但由于其解剖生理特点，皮肤组织松弛，血供丰富，Ⅱ°烧伤后液体从创面丢失和渗入组织间隙的量均较大，水肿可致面部变形，眼睑紧闭、张口困难，鼻呼吸困难。深Ⅱ°和Ⅲ°烧伤，焦痂阻止液体渗出，外观面部肿胀不显，而口唇肿胀可呈鱼嘴状外翻；液体渗入深部组织，包括颊部粘膜、口腔底部和咽喉部，可影响吞咽甚至引起上呼吸道梗阻。头、面部烧伤后全身反应特别强烈，除休克外，还常发生急性胃扩张，高热及脑水肿等并发症，小儿尤为多见。因此，头、面部深度烧伤，应予急症住院并随时作好气管插管和切开准备。
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1.休克期处理 成人单纯头、面、颈部烧伤很少产生休克症状。小儿头、面、颈部烧伤所占体表面积较成人大，渗出多，应予抗休克治疗。输液是按面积估计，第一个24小时每1%烧伤面积每公斤体重补给的胶体和电解质液量需超过2ml，由于头面部烧伤易发生脑水肿，补液时应减少5%葡萄糖溶液补给量，特别注意不要在短期内口服或静注大量无钠溶液。入院时已有脑水肿者，应先输注胶体，同时检查血清电解质，然后根据血钠浓度决定补充高渗盐水或给利尿剂。小儿头面部烧伤常出现反应性高热和抽搐。如发生抽搐，应给镇静剂。反应性高热可应用物理或药物降温，严重者可应用琥珀酰氢化考的松50mg或地塞米松5mg静脉推注。
2.局部处理
(1)头皮烧伤 一般都采用非手术疗法，要求经常保持头皮清洁，剃除毛发。每日用1∶1000新洁尔灭或1∶2000洗必泰溶液洗头，然后采取暴露疗法。头皮深Ⅱ°烧伤创面继发感染时常难以控制，要拔除毛发，并每天清洗，彻底清除潜伏在毛囊、皮脂腺和汗腺等组织内的细菌。头皮Ⅲ°烧伤可待焦痂自溶后，在肉芽上移植自体皮。如烧伤面积不大，供皮区充分，亦可一期切除后植皮。
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(2)面部烧伤 检查有无吸入性损伤和/或眼烧伤，然后去除腐皮，轻柔地清创，特别是五官周围，最后暴露创面。床头抬高，以利膈肌运动和呼吸交换，亦有助于水肿消退。Ⅱ°烧伤一般可在10天左右愈合。深Ⅱ°烧伤清创后用羊膜覆盖，可以防止感染，加速创面愈合和减轻愈合后的疤痕增生。要经常注意眼、鼻、口腔周围的清洁和口腔护理。进食时，口腔周围常受污染，应强调进食后面部清洗。Ⅲ°烧伤一般不采取早期切痂植皮，因当时烧伤深度不易分辨，面部血液循环丰富，切痂时出血多，可在伤后一周或伤后2～3周焦痂开始分离时延期切痂和植皮。植皮时，尽量按美学要求分区缝合皮片(图2-4)，以尽量减轻面部畸形和疤痕增生。术后面部适当加压包扎以利皮片紧贴，提高成活率。三天内禁止说话和咀嚼，防止皮片移动，可予糊状饮食或鼻饲。创面愈合后尚需适当加压至疤痕成熟。
(3)眼部烧伤 眼睑深度烧伤，睑结膜因水肿外翻不能回纳，严重者可发生嵌顿。外翻的睑结膜血供应差，不予保护可发生糜烂或溃疡。早期处理时可将上下眼睑暂时缝合或作早期眼睑焦痂切开减压，切口须达正常组织，二侧须延伸至内外眦。如眼睑已外翻，应在焦痂切开后，将外翻的睑结膜回纳。病人睡翻身床俯卧时，眼睑外翻更严重，应将眼部稍加压包扎。
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眼球烧伤大部分为化学物质或电火花溅入所引起，闪光或热力常使眼睑产生极为敏捷的条件反射而闭合，因此眼球烧伤较少见。
眼化学烧伤后，应立即用大量冷开水持续冲洗15分钟以上，结膜囊内如有异物应及时清除。眼球烧伤后，角膜或结合膜上可见一层乳白色坏死上皮，伤后即应请眼科会诊协同处理，需要荧光素染色以肯定角膜是否烧伤。
眼球烧伤表现为畏光、流泪、疼痛、异物感，分泌物增多，视力减退。角膜烧伤后疼痛比结膜烧伤剧烈，烧伤后要特别注意抗感染，防止受压或摩擦。轻度角膜烧伤，如处理得当，大多可以吸收、消散，不留疤痕。严重的角膜烧伤不但会形成疤痕，影响视力，甚至可发展为角膜溃疡、穿孔、眼内容物脱出。
角膜烧伤的处理原则是预防感染，防止虹膜睫状体粘连和促进炎症吸收。角膜抗感染能力差，必须精心护理，保持局部清洁卫生，每班护理人员需用消毒生理盐水冲洗眼部，然后用0.25%氯霉素溶液滴眼，金霉素眼膏局涂。为防止虹膜睫状体粘连，用1%阿托品眼膏或溶液扩瞳，每天一次。为促使炎症吸收可应用1～2%狄奥宁溶液滴眼，每日三次。
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严重结膜烧伤而充血、水肿、分泌物多时，应以消毒玻璃棒分离结膜囊，每日2～3次，以防睑球粘连。
(4)外耳烧伤 面部烧伤时，外耳烧伤的发病率甚高。外耳皮肤薄，皮下组织少，深度烧伤时常累及耳软骨。耳软骨抗感染能力差，易并发耳软骨炎，耳软骨感染坏死后常造成"小耳"畸形。
耳烧伤好发部位为耳轮，其次为对耳轮。Ⅱ°烧伤，经清洗、暴露，保持创面干燥，注意不受压，常可自愈。深Ⅱ°烧伤在伤后二周，烧伤坏死组织感染脱落时易伴发耳软骨炎。因此，伤后宜用1%磺胺嘧啶银冷霜局敷，每日换药一次，防止继发感染，待坏死组织脱落后，若暴露的软骨尚健康，应及时移植自体皮闭合创面。若软骨已坏死，需局部切除后创面延期植皮。Ⅲ°烧伤伴软骨烧伤若无感染，一般于伤后三周呈干性坏死脱落，边缘常可自行愈合。
深Ⅱ°和Ⅲ°烧伤一旦继发耳软骨炎，病人疼痛剧烈，可彻夜不眠。外观耳壳红肿继而形成脓肿，处理方法是尽早手术，沿肿胀的耳轮边缘切开，将耳廓分为二瓣，皮下分离至正常软骨，切除全部坏死或有炎症的软骨再用抗菌油纱布填塞，稍加压包扎。注意耳壳的自然位置。耳软骨切除手术刺激大，需在全麻下进行，术后每天或隔天换药，待二瓣耳壳中间已无坏死组织，将二瓣合并稍加压包扎后加速愈合。
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(二)手烧伤 手烧伤的发病率与面部烧伤相似，甚至更高。二者同时损伤的发生率亦高。手背烧伤比全手烧伤或手掌烧伤多见。由于手背皮肤薄，皮下组织又少，易致深度烧伤。Ⅲ°烧伤常可累及肌腱韧带和骨关节。手掌皮肤厚，结缔组织将皮下脂肪分隔成许多脂肪小叶，且与皮肤粘着，因此手掌皮肤坚韧，一般温度不易造成Ⅲ°烧伤。除非在热压伤，温度高且伴有压力，可致Ⅲ°烧伤同时伴有大小鱼际肌坏死。此外，手烧伤后组织水肿和长期止动，均可造成严重功能障碍，形成"爪形手"。其典型表现为指间关节过度屈曲，掌指关节过度背伸。有时脱位，拇指内收，掌横弓消失。
治疗时首先要有效地悬吊患手，手指环形 烧伤和全手烧伤需行焦痂切开减压，使手的位置高于肘，肘高于肩以免水肿。手背Ⅱ°烧伤可在清创后局部涂抗菌药物，可望在2周左右治愈。深Ⅱ°烧伤采取削痂自体皮植皮术，Ⅲ°烧伤行切痂后大张游离自体皮移植术，争取3～ 4周内全愈，可保持较满意的功能。烧伤深达肌腱、关节囊甚至骨骼者，若病人一般情况良好、烧伤总面积小，可考虑早期切痂后行带蒂皮瓣或游离皮瓣移植术，可保持手的完整性和功能。若烧伤总面积大，自体皮源少，只能采用非手术疗法，尽一切可能预防感染，将手固定于功能位(即腕背屈，掌指关节屈曲80°，指间关节直伸，拇指外展对掌位)，待坏死组织脱净后，在肉芽创面上移植自体皮，愈合后功能较差，应早期进行锻炼。
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手术后的包扎对皮片的存活影响极大，尤其是指蹼、虎口、掌指关节和指间关节等部位，包扎时各手指要分别包绕，各个关节作充分的固定。指蹼、虎口、掌心等部位用纱布均匀压迫后包扎，使皮片紧贴创面，包扎时露出指尖，以便观察血液循环，术后5～7天更换敷料，10天左右拆线，拆线后应即进行功能锻炼。
(三)吸入性损伤 吸入性损伤通常为吸入高热气流或烟雾所致，是热力或热和化学的复合性损伤。烟雾中含有燃烧不完全产物，因此病人往往伴有CO及其他有毒气体(如NO2、SO2)中毒。烧伤合并吸入性损伤的死亡率明显增高。
1.致伤原因和病理生理变化 不同强度的各种致伤原因所引起的吸入性损伤，其病变范围和严重程度差别甚大。吸入干热空气时，声带常关闭，且干热空气传热能力差而气管、支气管有吸热能力，因此干热空气主要损伤上呼吸道(声带以上)，主要病变是局部充血、水肿。蒸气由于传热快，热容量大，散热慢，除引起上呼吸道和气管损伤外，可导致支气管和肺实质的严重损害。呼吸道粘膜受损可出现出血、溃疡和坏死、纤毛活动消失， 液体渗出到肺间质和肺泡腔，引起肺水肿，以后有透明膜形成，后期坏死的气管或支气管内膜脱落，可再次造成呼吸道阻塞。吸入烟雾时其中较小的颗粒可随有毒气体到达下呼吸道和肺实质，引起化学性损伤，其病理生理变化主要是使肺表面活性物质失活，表面张力异常增高，产生非梗阻性局灶性肺不张，伴肺通气灌流失调，肺分流增加。
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2.诊断 应注意病史，人在火灾密闭空间内停留后，有产生严重吸入性损伤的可能。
根据吸入性损伤的严重程度以及是否吸入有毒气体，可出现不同的症状和体征。
上呼吸道损伤有声音嘶哑、吸气性喘鸣、呼吸困难等。鼻毛烧焦，含炭末的痰，口腔粘膜烧伤等体征可作参考。下呼吸道损伤很快出现呼吸困难、呼气性哮喘、紫绀，后期有气管、支气管内膜脱落者，可以确诊。肺实质损伤最典型的临床表现是伤后发生支气管痉挛，肺部听诊可闻及喘鸣和干、湿罗音，常并发ARDS。CO中毒可出现头痛，精神错乱，甚至昏迷等中枢神经系统症状。
对疑有吸入性损伤者可依次作下列特殊检查：
动脉血血气分析，PaO2若<8kPa(60mmHg)有参考价值。一氧化碳血红蛋白值测定，<10%表明轻度中毒，>40%为重度中毒；其间为中度中毒。胸片检查对早期发生的肺水肿可显示毛玻璃片状阴影。纤维支气管镜检查的诊断正确率可达86%，可直接观察咽喉、声带、气管、支气管直至段叶支气管开口处的粘膜损伤程度如水肿、红斑、溃疡以及气管和支气管上有炭末等。133氙肺扫描连续闪烁摄影检查，诊断正确率为87%。
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3.治疗 吸入性损伤伴有呼吸道梗阻症状者，需立即施行经鼻腔气管内插管或气管切开术。有CO中毒者即予氧气吸入。当出现呼吸功能不全时，及早使用呼吸器，借助机械通气以改善通气功能，纠正低氧血症，减少呼吸作功的能量消耗和防止肺泡萎陷。呼吸器的使用是近代治疗上的一个重要进展。大面积皮肤烧伤伴吸入性损伤进行输液复苏时，测中心静脉压，及时调节补液量。
(四)化学性烧伤 化学烧伤大多由强酸、强碱引起，战时多因磷烧伤。
1.酸烧伤 强酸与皮肤接触后，很快引起细胞脱水，使组织损伤和蛋白质凝固，故酸烧伤后创面干燥，边缘分界清楚，肿胀较轻。不同酸烧伤的临床特征各异。硫酸使组织炭化，皮肤变成-黑绿色或深棕色的坏死组织。硝酸使皮肤变黄或黄棕色。盐酸呈灰黄色，石炭酸(酚)有剧毒，对皮肤的破坏力强，皮肤先发生白色坏死，以后变成黑绿或铜色。皮肤吸收有发生尿闭和尿毒症的危险。氢氟酸烧伤，通常在接触的当时并不出现疼痛因而常被忽视，数小时后出现难以忍受的剧痛，不但可引起皮肤和脂肪坏死，且有脱钙作用。氢氟酸往往持续渗透数天，烧伤深及骨骼，形成难以愈合的溃疡。
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急救时，用大量冷清水较长时间(半小时左右)冲洗创面，残留的酸性物质可用弱碱液即2～5%碳酸氢钠湿敷中和。如为石炭酸，因其不溶于水，可先用乙醇中和(注意不可用于眼部)，然后用水冲洗。注意石炭酸吸收后可致肾功能衰竭，宜早期施行切痂植皮术。氢氟酸创面用清水冲洗后，再取10%碳酸氢钠纱布涂拭，最后仍用清水冲净，创面用氧化镁甘油糊剂涂敷。
2.碱烧伤 常因苛性钠(氢氧化钠)、苛性钾(氢氧化钾)或热石灰液(氧化钙)所致。对组织有腐蚀作用，使脂肪皂化和溶解，并与蛋白质结合形成碱化蛋白质。皂化时产生的热量，可使深层组织继续坏死，因此入院时估计的深Ⅱ°创面，至后期发现均为Ⅲ°烧伤。
急救时，主要也是用大量清水冲洗。因为在忙乱中寻找"中和液"既浪费时间，又可能因中和液的选择不当或浓度不合适而加重损害。石灰水烧伤，因石灰颗粒遇水后形成氢氧化钙并释放热能，可加重烧伤，应先将石灰颗粒移除后才用水冲洗。此后，创面处理与热烧伤相同，但要注意创面深度变化，切、削痂时防止坏死组织残留。
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3.磷烧伤 黄磷氧化可以释出热能，造成皮肤烧伤。氧化后形成的五氧化二磷对皮肤有腐蚀作用。无机磷经创面吸收可造成严重的肝、肾功能损害。现场急救时，先以大量清水冲洗，然后仔细清除磷颗粒。用1%硫酸铜液涂在皮肤上可以发现有否磷残留，磷遇硫酸铜将变成黑色的磷化铜。但硫酸铜可自创面吸收引起铜中毒，因而不宜大量应用，可于暗室内用镊子去除发出蓝绿色荧光的磷颗粒，创面用大量清水冲洗后，可用5%碳酸氢钠溶液湿敷，继续消除磷酸的影响。创面切不可用油质敷料，因磷为脂溶性，溶于油质可加速吸收。亦不可直接暴露于空气中，以免残留磷氧化。
4.高温沥青烧伤 沥青(俗称柏油)是煤焦油和石油分馏后的残渣，用于铺路面时，常加温到232℃以保持液态。当高热的液态沥青溅落在皮肤上时，表面很快冷却凝固，但其内部的温度高，散热慢仍足以造成皮肤烧伤，一旦沥青凝固，则很难除去。多种溶剂如酒精、丙酮、煤油，汽油用来溶解沥青，不仅无效，而且可进一步损害皮肤甚至吸收而中毒。凡士林和以凡士林为基质的软膏能溶解沥青，但效果不肯定，且其本身很难除去，可用聚氧乙烯山梨糖醇酐(Polyoxyethylene Sorbitan)即吐温80(Tween 80)混入新霉素或其他抗生素软膏治疗。因吐温是一种表面活性乳化剂，具有松散剂的功能，可使创面上的沥青乳化，因其具有水溶性，很容易除去。也可用橄榄油、食用麻油或松节油擦除。沥青去除后，根据创面的深度采用相应的处理方法。
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【常见的并发症】
(一)肺炎 多见于头面部烧伤和吸入性损伤病人。致病细菌常与创面感染菌种相同。为预防肺炎的发生，在烧伤休克复苏期要保持呼吸道通畅，防止异物吸入，对已行气管切开术者，要加强呼吸道湿化以保持纤毛的功能。气管、支气管护理时严格掌握无菌操作，鼓励病人咳嗽和深呼吸。肺炎的症状常被严重烧伤本身的症状或其他脓毒并发症所掩盖。有时病人肺部仅听到呼吸音粗糙，有的病人开始时出现干罗音或哮鸣音，2～3天后才出现湿罗音。因此，单凭临床症状和体征容易漏诊，须摄胸片明确诊断。治疗原则与一般支气管肺炎相同，应根据创面或气管内分泌物细菌培养结果选用抗生素。
(二)急性肾功能衰竭 发病原因有：
1.严重烧伤休克期未及时输液或输液量不足，组织缺氧，大量组织破坏产生的毒素造成肾小管上皮坏死。
2.深度烧伤，大量红细胞和肌肉破坏，产生的血红蛋白和肌红蛋白堵塞肾小管。
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3.肾毒性化学物质如酚、汞、铅、甲醛、黄磷等烧伤伴吸收中毒可损害肾脏。
4.药物性肾毒。为了控制严重烧伤感染，有时不得不使用对肾脏有毒的抗生素。这类药物主要有多粘菌素B、氨基糖甙类以及二性霉素B等。发生肾功能衰竭时，临床上出现少尿(成人尿量少于400ml/d， 儿童少于50ml/d)、无尿、尿比重固定于1.010，尿镜检出现颗粒管型，血尿素氮和肌酐明显增高等症状。预防在于积极防治休克，及时碱化尿液和应用利尿剂。对肾毒性化学物质引起的烧伤，应及早切除烧伤组织，以减少毒素吸收。至于抗生素所致肾功能损害，大多是可逆性的，要及时停用。急性肾衰的治疗可采用透析疗法，预后尚不理想。
(三)化脓性血栓性静脉炎 与静脉插管直接有关。静脉插管时间长，机体抵抗力差以及创面上和环境中细菌密度高等是诱发因素。当烧伤病人出现血源性肺炎或全身性感染而无其他明显的原发病灶时，以前曾插管的每一根静脉均需检查，在静脉管腔内查到脓液即可确诊。治疗除选用敏感抗生素外，需切除所有累及的静脉，直至静脉壁正常。为预防这一并发症，应尽量减少静脉插管，采用外周静脉穿刺补液，在必须进行静脉插管补液时，留置时间不应超过3天。插管期间应每天检查导管通畅情况，加强插管处护理。
(四)应激性溃疡 应激性溃疡的发生与休克、脓毒症和肾上腺皮质功能亢进等因素有关。其病变为消化道粘膜弥漫性糜烂和急性溃疡，导致出血，病变部位以胃、十二指肠居多，亦可见于食管下端、小肠、结肠等处。本病可隐匿地存在，在消化道出血前可无任何症状。临床诊断困难，纤维胃镜检查有助于作出早期诊断。出血时程度轻者仅有大便隐血或柏油样大便，严重者可大量呕血，甚至发生休克。治疗一般采用对症疗法，如口服氢氧化铝、用氰咪呱，胃内注入冰盐水加去甲肾上腺素，肌注维生素K1、抗血纤溶芳酸等。发生不可控制的出血时需行手术治疗。, 百拇医药