股骨下骨折
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【概述】
股骨干骨折是包括股骨转子下至髁上的骨折。较为常见。男多于女。10岁以下的儿童约占50%。
【解剖概要】
股骨是人体中最长、最粗的管状骨。股骨干轻度向前向外呈弧形，此弧线有利于股四头肌发挥伸膝的作用。骨干的后方有一粗线，为大腿肌肉的附着处，是切开复位时对位的标志。股骨干上1/3和下1/3皮质较薄，髓腔较宽，中1/3皮质较厚致密，髓腔较窄。
股骨前面为股四头肌、由股神经支配，后面为股二头肌、半腱肌、半膜肌，由坐骨神经支配，内面为内收肌群，由闭孔神经支配。伸、屈肌群互相拮抗保持平衡。但没有足以与内收肌群相对抗的外展肌群。因此发生骨折后，骨折的远端常发生内收移位，当骨折复位后，又常有向外成角的倾向，在骨折治疗过程中应严密观察和防止。
股动、静脉由腹股沟韧带下穿出后，先在股管中、然后下行至内收肌管。当股动、静脉穿过内收大肌孔转至腘窝时，即位于股骨下1/3的后方，与股骨相距甚近。因此，当股骨干下1/3骨折，骨折断端向后移位时，易损伤该处的腘动、静脉。
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【病因】
由直接暴力和间接暴力所产生的杠杆作用或扭转作用都可引起股骨干骨折，如高处跌下、机器绞伤、重物击伤、车轮辗轧等。股骨干骨折也是火器伤常见的部位。伤处周围软组织损伤严重，内出血可多达500～1000ml，容易发生休克。股骨干骨折中部发生骨折的最多，有多种类型，如横断、斜行、螺旋、粉碎和青枝骨折等。
骨折断端因受暴力的影响，肌肉的收缩、下肢重力的牵拉等可产生各种不同的移位。股骨上1/3骨折后，骨折近端受髂腰肌、臀中、小肌和外旋肌群的牵拉而屈曲、外展、外旋；远端受内收肌的牵拉而向上、向内、向后移位。股骨中1/3骨折后，骨折端除重叠畸形外，其移位依暴力方向而异。如两断端无重叠时，远端受内收肌的牵引，可引起向外成角。股骨下1/3骨折后，远端受腓肠肌牵拉而屈曲，可压迫或损伤腘动、静脉和坐骨神经。
【临床表现和诊断】
, 百拇医药 根据有严重外伤史，伤肢局部疼痛、肿胀、功能障碍和明显的畸形等，诊断不困难。检查时必须注意有无休克，下肢的血液循环的情况和有无神经损伤的表现。X线检查可显示骨折的部位、类型和移位方向。
【治疗说明】
闭合性股骨干骨折，可按伤员的年龄、骨折部位和类型而作适当的选择。采用非手术治疗都能取得良好的效果。
(一)局部外固定法 无移位和移位不多的新生儿产伤骨折，可用绷带固定于胸腹部或用简单的夹板固定2～3周即可。
(二)悬垂皮牵引法 适用于3岁以下的儿童完全骨折(图93-36)。用皮肤牵引将两下肢同时垂直向上悬吊，各足趾朝向头部。牵引重量以恰使臀部离开床面为度。3～4周骨折愈合后即可去除牵引。牵引时，要注意两侧趾端的血运情况，保暖，避免发生肢体坏死。超过3岁的儿童，不宜选用此法，因血液供应不能达到足趾可引起肢体坏死。在牵引过程中，也可用一石膏夹板使膝关节保持在轻度屈曲的位置，以减少血管痉挛，防止肢体缺血坏死。
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(三)水平位皮牵引法 适用于4～10岁的儿童，将患肢放于Thomas牵引架上，用皮肤牵引4～6周，牵引重量2～3kg。
(四)局部外固定和骨牵引疗法 适用于10岁以上儿童和成人有移位的骨折。在局麻下作股骨髁上或胫骨结节处骨牵引，儿童为了避免损伤胫骨结节骨骺，牵引针应穿过胫骨结节下3～3.5cm的胫骨骨皮质。伤员经牵引矫正重叠或成角畸形后，再用手法复位纠正侧方或前后移位，安放纸垫和捆绑夹板，将患肢置于Thomas架上，继续维持牵引。但需严密观察，每日测量下肢长度，注意骸骨有无外旋。临床愈合后，即可去除牵引改用夹板固定。
(五)手术切开复位和内固定 闭合复位不能整复的骨折，如重叠较多的横断或短斜型骨折，断端间夹有软组织妨碍复位者，伤后6～12小时内的开放骨折，伤口污染不太严重，合并血管神经损伤的骨折，血管神经修复前，应先作内固定，多发骨折，尤其在同一肢体的多发骨折，保守治疗对护理有困难时应考虑作内固定。股骨上1/3或中1/3横型或短斜型骨折，梅花形髓内针是良好的内固定材料。3周后即可逐渐下地负重。髓内针露于骨外的尾部以2～2.5cm为宜，外露部分过长会产生疼痛和麻木，影响术后髋关节功能的恢复。V形髓内针钢质差、厚度薄，抗弯强度差，达不到坚强内固定和早期功能锻练。术中和术后发生弯曲和断裂的报道屡见不鲜，不宜再应用。最理想的是闭合插入髓内针，有缩短住院日期，加速骨折愈合，膝关节功能迅速恢复，减少感染机会等优点。但需要影象增强电视X线机等设备。近年来，有学者主张应用加压钢板内固定和经皮穿针外固定等治疗方法。不论用什么方法固定，均应早期开始膝关节活动，防止股四头肌粘连。
(六)已有感染的开放性骨折需经常换药者，可用90°-90°-90°牵引(图93-37)。
(七)陈旧性骨折，缩短超过2cm，成角超过10°，或有旋转畸形者，应作切开复位和内固定，并置入自体骨。, 百拇医药
股骨干骨折是包括股骨转子下至髁上的骨折。较为常见。男多于女。10岁以下的儿童约占50%。
【解剖概要】
股骨是人体中最长、最粗的管状骨。股骨干轻度向前向外呈弧形，此弧线有利于股四头肌发挥伸膝的作用。骨干的后方有一粗线，为大腿肌肉的附着处，是切开复位时对位的标志。股骨干上1/3和下1/3皮质较薄，髓腔较宽，中1/3皮质较厚致密，髓腔较窄。
股骨前面为股四头肌、由股神经支配，后面为股二头肌、半腱肌、半膜肌，由坐骨神经支配，内面为内收肌群，由闭孔神经支配。伸、屈肌群互相拮抗保持平衡。但没有足以与内收肌群相对抗的外展肌群。因此发生骨折后，骨折的远端常发生内收移位，当骨折复位后，又常有向外成角的倾向，在骨折治疗过程中应严密观察和防止。
股动、静脉由腹股沟韧带下穿出后，先在股管中、然后下行至内收肌管。当股动、静脉穿过内收大肌孔转至腘窝时，即位于股骨下1/3的后方，与股骨相距甚近。因此，当股骨干下1/3骨折，骨折断端向后移位时，易损伤该处的腘动、静脉。
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【病因】
由直接暴力和间接暴力所产生的杠杆作用或扭转作用都可引起股骨干骨折，如高处跌下、机器绞伤、重物击伤、车轮辗轧等。股骨干骨折也是火器伤常见的部位。伤处周围软组织损伤严重，内出血可多达500～1000ml，容易发生休克。股骨干骨折中部发生骨折的最多，有多种类型，如横断、斜行、螺旋、粉碎和青枝骨折等。
骨折断端因受暴力的影响，肌肉的收缩、下肢重力的牵拉等可产生各种不同的移位。股骨上1/3骨折后，骨折近端受髂腰肌、臀中、小肌和外旋肌群的牵拉而屈曲、外展、外旋；远端受内收肌的牵拉而向上、向内、向后移位。股骨中1/3骨折后，骨折端除重叠畸形外，其移位依暴力方向而异。如两断端无重叠时，远端受内收肌的牵引，可引起向外成角。股骨下1/3骨折后，远端受腓肠肌牵拉而屈曲，可压迫或损伤腘动、静脉和坐骨神经。
【临床表现和诊断】
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【治疗说明】
闭合性股骨干骨折，可按伤员的年龄、骨折部位和类型而作适当的选择。采用非手术治疗都能取得良好的效果。
(一)局部外固定法 无移位和移位不多的新生儿产伤骨折，可用绷带固定于胸腹部或用简单的夹板固定2～3周即可。
(二)悬垂皮牵引法 适用于3岁以下的儿童完全骨折(图93-36)。用皮肤牵引将两下肢同时垂直向上悬吊，各足趾朝向头部。牵引重量以恰使臀部离开床面为度。3～4周骨折愈合后即可去除牵引。牵引时，要注意两侧趾端的血运情况，保暖，避免发生肢体坏死。超过3岁的儿童，不宜选用此法，因血液供应不能达到足趾可引起肢体坏死。在牵引过程中，也可用一石膏夹板使膝关节保持在轻度屈曲的位置，以减少血管痉挛，防止肢体缺血坏死。
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(三)水平位皮牵引法 适用于4～10岁的儿童，将患肢放于Thomas牵引架上，用皮肤牵引4～6周，牵引重量2～3kg。
(四)局部外固定和骨牵引疗法 适用于10岁以上儿童和成人有移位的骨折。在局麻下作股骨髁上或胫骨结节处骨牵引，儿童为了避免损伤胫骨结节骨骺，牵引针应穿过胫骨结节下3～3.5cm的胫骨骨皮质。伤员经牵引矫正重叠或成角畸形后，再用手法复位纠正侧方或前后移位，安放纸垫和捆绑夹板，将患肢置于Thomas架上，继续维持牵引。但需严密观察，每日测量下肢长度，注意骸骨有无外旋。临床愈合后，即可去除牵引改用夹板固定。
(五)手术切开复位和内固定 闭合复位不能整复的骨折，如重叠较多的横断或短斜型骨折，断端间夹有软组织妨碍复位者，伤后6～12小时内的开放骨折，伤口污染不太严重，合并血管神经损伤的骨折，血管神经修复前，应先作内固定，多发骨折，尤其在同一肢体的多发骨折，保守治疗对护理有困难时应考虑作内固定。股骨上1/3或中1/3横型或短斜型骨折，梅花形髓内针是良好的内固定材料。3周后即可逐渐下地负重。髓内针露于骨外的尾部以2～2.5cm为宜，外露部分过长会产生疼痛和麻木，影响术后髋关节功能的恢复。V形髓内针钢质差、厚度薄，抗弯强度差，达不到坚强内固定和早期功能锻练。术中和术后发生弯曲和断裂的报道屡见不鲜，不宜再应用。最理想的是闭合插入髓内针，有缩短住院日期，加速骨折愈合，膝关节功能迅速恢复，减少感染机会等优点。但需要影象增强电视X线机等设备。近年来，有学者主张应用加压钢板内固定和经皮穿针外固定等治疗方法。不论用什么方法固定，均应早期开始膝关节活动，防止股四头肌粘连。
(六)已有感染的开放性骨折需经常换药者，可用90°-90°-90°牵引(图93-37)。
(七)陈旧性骨折，缩短超过2cm，成角超过10°，或有旋转畸形者，应作切开复位和内固定，并置入自体骨。, 百拇医药