小儿锥体外系疾病
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【概述】
锥体外系包括基底神经节、黑质、红核、丘脑底核、小脑齿状核等结构，其中主要的结构是基底节。基底节包括尾状核、壳核和苍白球。尾状核和壳核合称纹状体，壳核和苍白球又名豆状核。锥体外系统保证锥体系统的主动运动。自主的随意运动是由锥体系统启动的，而锥体外系统支持和稳定这种自主运动，为自主运动所必需的肌张力和姿势做好准备。锥体外系病变的症状有二：肌张力异常和不自主运动。肌张力异常可为增强、减低、或二者相互交替。不自主运动包括震颤、舞蹈、手足徐动、肌张力不全、肌阵挛和抽搐，其表现参见本书检查法章。
(二)多巴治疗有效的小儿肌张力不全多 巴治疗有效的小儿肌张力不全(dopa-re-sponsive dystonia of childhood)又称左旋多巴治疗有效的肌张力不全-帕金森综合征(l-dopa responsive dystonia-Parkinsonism)，占小儿特发性肌张力不全的5%～10%。因其可以治疗，故早期诊断很重要。本组疾病的特点是：儿童起病，常表现为步态异常，常伴帕金森氏病症状，左旋多巴有良好疗效。
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本病找不到病因，可能是常染色体显性遗传病，伴不完全外显率，但与经典的特发性扭转性肌张力不全的基因并无连锁。推测本病与脑内多巴胺能神经递质的代谢异常有关。
起病年龄平均为6岁(范围1～16岁)，女多于男。临床表现主要是一侧下肢步态异常。开始为脚趾走路，足内转，跨步大，易跌倒。常有肌张力不全性拇趾伸直。病程为进行性，晚期可见斜颈、颈后背、躯干扭转。也可见帕金森氏病的症状，如动作缓慢、面部表情减少、齿轮样肌张力增高、和震颤。一部分病儿的症状有明显的昼夜波动，清晨时症状消失或减轻，下午加重，差别显著。CT、MRI检查均无异常。智力发育正常。
本病的诊断和鉴别诊断与上述变形性肌张力不全相同。早期开始左旋多巴治疗预后良好。左旋多巴以小剂量开始，根据病情调整用量。一般全日量0.7～2.9mg/kg，分三次口服。左旋多巴与外周脱羧酶抑制剂(卡比多巴或节丝肼)合用可以减少用量，减轻副作用。详细用法参见变形性肌张力不全。服药后数日或数周内生效并继续好转，必要时逐步加量。左旋多巴用量达300mg/d仍无效时，可排除本病的诊断。
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(三)少年型帕金森氏病 少年型帕金森病(Juvenile Parkinsonism)较少见。遗传方式为常染色体显性，也有隐性或散发病例。病理改变是苍白球萎缩变性。基底节多巴胺含量减少。约4～8岁起病。病程为慢性进行性，可存活至成年，智力不受影响。临床表现在早期可有一侧下肢肌张力不全的步态异常，以后出现典型帕金森征状：齿轮状强直、面部表情减少、少动、动作徐缓、震颤、语言减少、构音障碍、动眼危象等。诊断根据家史和临床表现。需与其他伴有帕金森症状的遗传、变性病鉴别，如肝豆状核变性、遗传性慢性舞蹈病等。近年来发现，少年型帕金森氏病与少年型特发性肌张力不全-帕金森综合征(juvenileidiopathic dystonia-Parkinsonism syndrome)有密切关系；与遗传性肌张力不全伴昼夜波动(hereditary progressive dystonia with diurnal variation)也可能有关。这类疾病的共同特点是儿童期起病，显性遗传，进行性病程，早期有肌张力不全步态(足呈内转位)，晚期出现帕金森病征，有明显昼夜症状波动(入睡时和上午轻，下午加重)。这类疾病需长期用左旋多巴治疗，效果较好，多数病例可使症状完全消失。开始全日量10mg/kg，必要时每3～6日递增10mg/kg。一般1g/d生效，不超过3g/d。用复方多巴(左旋多巴与卡比多巴或苄丝肼合用)可减少剂量，减轻副作用。用小剂量安坦(Artane)或滇麦角环肽(Bromocriptine)也有效。
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(四)阵发性肌张力不全性舞蹈手足徐动症 阵发性肌张力不全性舞蹈手足徐动症(paroxysmal dystonic choreoathetosis)是一组不自主运动综合征，特点是间歇性出现症状，发作时有肌张力不全、强直、舞蹈手足徐动样动作，意识无障碍。家族性或散发。临床上可见两种类型。①家族性阵发性肌张力不全性舞蹈手足徐动症(Familial paroxysmaldystonic choreoathetosis of Mount and Reback)为常染色体显性遗传病，起病于婴儿期，有阵发性舞蹈手足徐动和肌张力不全运动，发作持续多在1小时以上，无意识障碍，脑电图正常。有时数月无发作。诱发因素不明显。发病机制不明。本病虽非癫痫，但用抗癫痫药物有效，特别是氯硝基安定。②家族性阵发性运动诱发性舞蹈手足徐动症(Familialparoxysmal kinesigenic choreoathetosis)，也叫周期性肌张力不全，可为散发，或为显性遗传。儿童期起病，青春期加频。临床特点是由主动运动而诱发肌张力不全，舞蹈手足徐动、强直。起诱发作用的主动运动是突然的快速动作，如起跳、伸手取物、快速转头等。异常的不自主运动持续短暂，约数分钟，每日可出现数次。无意识障碍，脑电图正常。用小剂量抗癫痫药物有较好效果，如苯妥英钠、苯巴比妥、酰胺咪嗪、丙戊酸钠、氯硝基安定等。也有的用左旋多巴有效。
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(五)遗传性慢性舞蹈病 遗传性慢性舞蹈病(huntington disease)即杭廷顿氏病，是常染色体显性遗传病，有中枢神经广泛变性，基底节萎缩，神经递质和调质均有紊乱。本病的少年型多在4～10岁起病，进行性，病程平均8～10年。临床与成人以舞蹈为主的症状不同，而以强直、少动、癫痫发作、智力衰退最多见。并有语言缺陷、行为异常。晚期出现舞蹈手足徐动、震颤等不自主运动，也可有小脑和锥体束征。本病应与变形性肌张力不全、肝豆状核变性、少年型帕金森氏病、脑脂质沉积症等鉴别。本病在我国少见。近年来已证明缺陷基因位于4号染色体短臂上，有基因组印记现象，病儿绝大多数是由父亲遗传而来(40岁以上起病者，多由母亲遗传)。本病无特异疗法，对症治疗可根据症状选用左旋多巴，或氟哌啶醇。或用神经弛松剂(吩噻嗪类)。有癫痫发作者用抗癫痫药。
(六)良性家族性舞蹈病 良性家族性舞蹈病(benign familial chorea)又称良性遗传性舞蹈病(benign hereditary chorea)，是常染色体显性遗传病。起病于婴儿期或儿童期，是一种非进行性舞蹈病，多在一岁左右开始学走路时出现舞蹈样多动，持续多年，可至成人。面、舌、颈、手、腿部均可受累。轻症只有轻微抖动，重者有大幅度抖动以至影响走路、进食、言语和书写，精神紧张时加重，入睡后消失。本病没有癫痫发作，一般不伴智力和行为障碍。诊断根据病程和家族史，应与风湿性舞蹈病、杭廷顿氏病、脑瘫等鉴别。本病无特异疗法，可试用短程氟哌啶醇或其他多巴胺受体阻断剂。也有报道用激素有效者。
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(七)家族性基底节钙化 家族性基底节钙化(familial calcification of basal gangliaa)又称Fahr氏病，特点是基底节钙化，脑血管钙化。婴儿期起病，有进行性智力低下、癫痫发作、舞蹈手足徐动、脑小畸形。病理可见基底节、小脑、大脑皮层的血管有钙沉积。CT检查可见钙化开始于小脑齿状核和桥脑，然后双基底节对称性钙化，最后胼胝体钙化。本病需与各种以脑血管钙化为临床表现的遗传病鉴别：①常染色体显性遗传的基底节钙化，无临床症状。②显性遗传的基底节钙化，成人期起病，有舞蹈和痴呆。此外，继发性基底节钙化可见于甲状旁腺功能低下，假性甲状旁腺功能低下，甲状旁腺功能亢进。Cockayne综合征、结节性硬化和Down氏综合征也有基底节钙化，但还有脑的其他部位的钙化，可供鉴别。本病预后不良，无特殊疗法。
(八)良性婴儿阵发性斜颈 良性婴儿阵发性斜颈(benign paroxysmal torticollis ininfancy)病因不明，似与遗传有关。起病多在2～8个月间，主要表现是无特殊诱因的间歇性斜颈，每次发作持续数分钟、数小时至数日，多为1～3天。可间隔数周或数月无症状，每年约发作2～5次，左侧或右侧不定，发作时意识无障碍。有时伴呕吐、苍白，可有共济失调。脑脊液、脑电图、CT、颈椎X线，均无异常。本病为自限性，随年龄增长而减轻，4～5岁前自行消失，患儿发育正常。鉴别诊断包括胃食管反流、颈椎脱位、颅后凹肿瘤、小脑或脑干病变、前庭功能紊乱、痉挛性斜颈等。本病不需特殊治疗。
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(九)点头痉挛 点头痉挛(spasmus nutans)起病于4～16个月间，临床特点是间歇性点头和眼球震颤。点头的方向不定，直立位时加重，仰卧位时不明显。有时在数秒钟内连续点头多次。眼球震颤为一侧性或以一侧为主，呈快速的细小颤动，遮盖眼睛或入睡时消失。点头与眼震的方向和速度均不一致。偶伴斜颈，可能是一种代偿性体位。神经系统和眼底检查均正常。本病原因不明，是自限性疾病，约在3岁内症状自动消失，不需特殊治疗。应与遗传性眼球震颤(hereditary nystagmus)相鉴别。后者有家族倾向，起病早(生后数周内)，两眼都有震颤，摇头与眼震的方向一致，症状随年龄减轻，但在5岁以内不完全消失，常需矫正屈光不正。此外，还需与先天性弱视引起的眼震相鉴别。
(十)良性原发性震颤 良性原发性震颤(benign essential tremor)又称良性家族性震颤(benign familial tremor)是常染色体显性遗传病，发病机理不明，起病多在8岁以后，开始为双手节律性震颤，以后可见头部震颤和语音震颤。震颤频率为5～8次/分。其性质为动作性震颤，主动运动时加重，静止时消失，情绪激动时加重。本病的震颤与小脑性震颤相似，但在动作达终点时不加重，且无其他小脑体征。本病的动作震颤与帕金森氏病的静止性震颤也不同。本病呈良性经过，智力发育正常，亦不影响正常生活，不需特殊治疗。若因情绪激动而震颤加重时，可用β-肾上腺素能阻断剂(如心得安)以解除在考试时震颤对书写的干扰或对各种操作的干扰。
(十一)苍白球黑质变性 苍白球黑质变性(hallervorden-spatz disease)是常染色体隐性遗传病，苍白球和黑质对称性变性，神经细胞内有含铁色素沉积及蜡样质脂褐素和神经黑素沉积。骨髓组织有海蓝组织细胞。起病多在10岁以下，临床有进行性锥体外系运动障碍和智力衰退。病程早期有肌张力不全、强直性肌张力增高、步态异常、构音障碍。可有震颤和手足徐动。有时出现锥体束征。眼底可见视网膜色素变性。也可有癫痫发作。病程缓慢进展，预后不良。晚期语言消失，终至痴呆。CT及MRI可见脑萎缩，在基底节(特别是苍白球)有病变(表示铁的沉积)。全身性铁代谢为正常。治疗无特殊方法，对症可用左旋多巴，或苯托品(抗胆碱药)。有癫痫发作者用抗癫痫药。用铁的螯合剂治疗无效。, 百拇医药
锥体外系包括基底神经节、黑质、红核、丘脑底核、小脑齿状核等结构，其中主要的结构是基底节。基底节包括尾状核、壳核和苍白球。尾状核和壳核合称纹状体，壳核和苍白球又名豆状核。锥体外系统保证锥体系统的主动运动。自主的随意运动是由锥体系统启动的，而锥体外系统支持和稳定这种自主运动，为自主运动所必需的肌张力和姿势做好准备。锥体外系病变的症状有二：肌张力异常和不自主运动。肌张力异常可为增强、减低、或二者相互交替。不自主运动包括震颤、舞蹈、手足徐动、肌张力不全、肌阵挛和抽搐，其表现参见本书检查法章。
(二)多巴治疗有效的小儿肌张力不全多 巴治疗有效的小儿肌张力不全(dopa-re-sponsive dystonia of childhood)又称左旋多巴治疗有效的肌张力不全-帕金森综合征(l-dopa responsive dystonia-Parkinsonism)，占小儿特发性肌张力不全的5%～10%。因其可以治疗，故早期诊断很重要。本组疾病的特点是：儿童起病，常表现为步态异常，常伴帕金森氏病症状，左旋多巴有良好疗效。
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本病找不到病因，可能是常染色体显性遗传病，伴不完全外显率，但与经典的特发性扭转性肌张力不全的基因并无连锁。推测本病与脑内多巴胺能神经递质的代谢异常有关。
起病年龄平均为6岁(范围1～16岁)，女多于男。临床表现主要是一侧下肢步态异常。开始为脚趾走路，足内转，跨步大，易跌倒。常有肌张力不全性拇趾伸直。病程为进行性，晚期可见斜颈、颈后背、躯干扭转。也可见帕金森氏病的症状，如动作缓慢、面部表情减少、齿轮样肌张力增高、和震颤。一部分病儿的症状有明显的昼夜波动，清晨时症状消失或减轻，下午加重，差别显著。CT、MRI检查均无异常。智力发育正常。
本病的诊断和鉴别诊断与上述变形性肌张力不全相同。早期开始左旋多巴治疗预后良好。左旋多巴以小剂量开始，根据病情调整用量。一般全日量0.7～2.9mg/kg，分三次口服。左旋多巴与外周脱羧酶抑制剂(卡比多巴或节丝肼)合用可以减少用量，减轻副作用。详细用法参见变形性肌张力不全。服药后数日或数周内生效并继续好转，必要时逐步加量。左旋多巴用量达300mg/d仍无效时，可排除本病的诊断。
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(三)少年型帕金森氏病 少年型帕金森病(Juvenile Parkinsonism)较少见。遗传方式为常染色体显性，也有隐性或散发病例。病理改变是苍白球萎缩变性。基底节多巴胺含量减少。约4～8岁起病。病程为慢性进行性，可存活至成年，智力不受影响。临床表现在早期可有一侧下肢肌张力不全的步态异常，以后出现典型帕金森征状：齿轮状强直、面部表情减少、少动、动作徐缓、震颤、语言减少、构音障碍、动眼危象等。诊断根据家史和临床表现。需与其他伴有帕金森症状的遗传、变性病鉴别，如肝豆状核变性、遗传性慢性舞蹈病等。近年来发现，少年型帕金森氏病与少年型特发性肌张力不全-帕金森综合征(juvenileidiopathic dystonia-Parkinsonism syndrome)有密切关系；与遗传性肌张力不全伴昼夜波动(hereditary progressive dystonia with diurnal variation)也可能有关。这类疾病的共同特点是儿童期起病，显性遗传，进行性病程，早期有肌张力不全步态(足呈内转位)，晚期出现帕金森病征，有明显昼夜症状波动(入睡时和上午轻，下午加重)。这类疾病需长期用左旋多巴治疗，效果较好，多数病例可使症状完全消失。开始全日量10mg/kg，必要时每3～6日递增10mg/kg。一般1g/d生效，不超过3g/d。用复方多巴(左旋多巴与卡比多巴或苄丝肼合用)可减少剂量，减轻副作用。用小剂量安坦(Artane)或滇麦角环肽(Bromocriptine)也有效。
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(四)阵发性肌张力不全性舞蹈手足徐动症 阵发性肌张力不全性舞蹈手足徐动症(paroxysmal dystonic choreoathetosis)是一组不自主运动综合征，特点是间歇性出现症状，发作时有肌张力不全、强直、舞蹈手足徐动样动作，意识无障碍。家族性或散发。临床上可见两种类型。①家族性阵发性肌张力不全性舞蹈手足徐动症(Familial paroxysmaldystonic choreoathetosis of Mount and Reback)为常染色体显性遗传病，起病于婴儿期，有阵发性舞蹈手足徐动和肌张力不全运动，发作持续多在1小时以上，无意识障碍，脑电图正常。有时数月无发作。诱发因素不明显。发病机制不明。本病虽非癫痫，但用抗癫痫药物有效，特别是氯硝基安定。②家族性阵发性运动诱发性舞蹈手足徐动症(Familialparoxysmal kinesigenic choreoathetosis)，也叫周期性肌张力不全，可为散发，或为显性遗传。儿童期起病，青春期加频。临床特点是由主动运动而诱发肌张力不全，舞蹈手足徐动、强直。起诱发作用的主动运动是突然的快速动作，如起跳、伸手取物、快速转头等。异常的不自主运动持续短暂，约数分钟，每日可出现数次。无意识障碍，脑电图正常。用小剂量抗癫痫药物有较好效果，如苯妥英钠、苯巴比妥、酰胺咪嗪、丙戊酸钠、氯硝基安定等。也有的用左旋多巴有效。
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(五)遗传性慢性舞蹈病 遗传性慢性舞蹈病(huntington disease)即杭廷顿氏病，是常染色体显性遗传病，有中枢神经广泛变性，基底节萎缩，神经递质和调质均有紊乱。本病的少年型多在4～10岁起病，进行性，病程平均8～10年。临床与成人以舞蹈为主的症状不同，而以强直、少动、癫痫发作、智力衰退最多见。并有语言缺陷、行为异常。晚期出现舞蹈手足徐动、震颤等不自主运动，也可有小脑和锥体束征。本病应与变形性肌张力不全、肝豆状核变性、少年型帕金森氏病、脑脂质沉积症等鉴别。本病在我国少见。近年来已证明缺陷基因位于4号染色体短臂上，有基因组印记现象，病儿绝大多数是由父亲遗传而来(40岁以上起病者，多由母亲遗传)。本病无特异疗法，对症治疗可根据症状选用左旋多巴，或氟哌啶醇。或用神经弛松剂(吩噻嗪类)。有癫痫发作者用抗癫痫药。
(六)良性家族性舞蹈病 良性家族性舞蹈病(benign familial chorea)又称良性遗传性舞蹈病(benign hereditary chorea)，是常染色体显性遗传病。起病于婴儿期或儿童期，是一种非进行性舞蹈病，多在一岁左右开始学走路时出现舞蹈样多动，持续多年，可至成人。面、舌、颈、手、腿部均可受累。轻症只有轻微抖动，重者有大幅度抖动以至影响走路、进食、言语和书写，精神紧张时加重，入睡后消失。本病没有癫痫发作，一般不伴智力和行为障碍。诊断根据病程和家族史，应与风湿性舞蹈病、杭廷顿氏病、脑瘫等鉴别。本病无特异疗法，可试用短程氟哌啶醇或其他多巴胺受体阻断剂。也有报道用激素有效者。
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(七)家族性基底节钙化 家族性基底节钙化(familial calcification of basal gangliaa)又称Fahr氏病，特点是基底节钙化，脑血管钙化。婴儿期起病，有进行性智力低下、癫痫发作、舞蹈手足徐动、脑小畸形。病理可见基底节、小脑、大脑皮层的血管有钙沉积。CT检查可见钙化开始于小脑齿状核和桥脑，然后双基底节对称性钙化，最后胼胝体钙化。本病需与各种以脑血管钙化为临床表现的遗传病鉴别：①常染色体显性遗传的基底节钙化，无临床症状。②显性遗传的基底节钙化，成人期起病，有舞蹈和痴呆。此外，继发性基底节钙化可见于甲状旁腺功能低下，假性甲状旁腺功能低下，甲状旁腺功能亢进。Cockayne综合征、结节性硬化和Down氏综合征也有基底节钙化，但还有脑的其他部位的钙化，可供鉴别。本病预后不良，无特殊疗法。
(八)良性婴儿阵发性斜颈 良性婴儿阵发性斜颈(benign paroxysmal torticollis ininfancy)病因不明，似与遗传有关。起病多在2～8个月间，主要表现是无特殊诱因的间歇性斜颈，每次发作持续数分钟、数小时至数日，多为1～3天。可间隔数周或数月无症状，每年约发作2～5次，左侧或右侧不定，发作时意识无障碍。有时伴呕吐、苍白，可有共济失调。脑脊液、脑电图、CT、颈椎X线，均无异常。本病为自限性，随年龄增长而减轻，4～5岁前自行消失，患儿发育正常。鉴别诊断包括胃食管反流、颈椎脱位、颅后凹肿瘤、小脑或脑干病变、前庭功能紊乱、痉挛性斜颈等。本病不需特殊治疗。
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(九)点头痉挛 点头痉挛(spasmus nutans)起病于4～16个月间，临床特点是间歇性点头和眼球震颤。点头的方向不定，直立位时加重，仰卧位时不明显。有时在数秒钟内连续点头多次。眼球震颤为一侧性或以一侧为主，呈快速的细小颤动，遮盖眼睛或入睡时消失。点头与眼震的方向和速度均不一致。偶伴斜颈，可能是一种代偿性体位。神经系统和眼底检查均正常。本病原因不明，是自限性疾病，约在3岁内症状自动消失，不需特殊治疗。应与遗传性眼球震颤(hereditary nystagmus)相鉴别。后者有家族倾向，起病早(生后数周内)，两眼都有震颤，摇头与眼震的方向一致，症状随年龄减轻，但在5岁以内不完全消失，常需矫正屈光不正。此外，还需与先天性弱视引起的眼震相鉴别。
(十)良性原发性震颤 良性原发性震颤(benign essential tremor)又称良性家族性震颤(benign familial tremor)是常染色体显性遗传病，发病机理不明，起病多在8岁以后，开始为双手节律性震颤，以后可见头部震颤和语音震颤。震颤频率为5～8次/分。其性质为动作性震颤，主动运动时加重，静止时消失，情绪激动时加重。本病的震颤与小脑性震颤相似，但在动作达终点时不加重，且无其他小脑体征。本病的动作震颤与帕金森氏病的静止性震颤也不同。本病呈良性经过，智力发育正常，亦不影响正常生活，不需特殊治疗。若因情绪激动而震颤加重时，可用β-肾上腺素能阻断剂(如心得安)以解除在考试时震颤对书写的干扰或对各种操作的干扰。
(十一)苍白球黑质变性 苍白球黑质变性(hallervorden-spatz disease)是常染色体隐性遗传病，苍白球和黑质对称性变性，神经细胞内有含铁色素沉积及蜡样质脂褐素和神经黑素沉积。骨髓组织有海蓝组织细胞。起病多在10岁以下，临床有进行性锥体外系运动障碍和智力衰退。病程早期有肌张力不全、强直性肌张力增高、步态异常、构音障碍。可有震颤和手足徐动。有时出现锥体束征。眼底可见视网膜色素变性。也可有癫痫发作。病程缓慢进展，预后不良。晚期语言消失，终至痴呆。CT及MRI可见脑萎缩，在基底节(特别是苍白球)有病变(表示铁的沉积)。全身性铁代谢为正常。治疗无特殊方法，对症可用左旋多巴，或苯托品(抗胆碱药)。有癫痫发作者用抗癫痫药。用铁的螯合剂治疗无效。, 百拇医药