获得性再生障碍性贫血
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【概述】
获得性再生障碍性贫血(acquiredaplastic anemia)是小儿时期较多见的贫血之一，此类贫血可发生在任何年龄，但以儿童和青春期较多见。一般无性别差异，继发于肝炎的病例则男性较多。
【病因】
获得性再障又分为特发性与继发性两类。
特发性再障约占50%，在病史中找不出发病的原因。虽然原因未明，但在有些病儿不能完全排除接触有害的化学或物理因素的可能性，因为时间较长多已被家长或病儿遗忘。
关于继发性病例，能引起骨髓抑制的物质可分为两类。第一类是只要接触足够的剂量，任何人皆可发生骨髓损害。属于这类的如X射线、放射性物质或核爆炸的电离辐射；还有大剂量氯霉素，各种细胞毒药物，例如治疗恶性肿瘤与白血病药物如氮芥、环磷酰胺、6-巯基嘌呤、阿糖胞苷、氨甲喋呤和阿霉素等。有些有机溶质如苯等也能导致骨髓生血障碍。另一类是与个体特异反应有关，某些物品只对小部分人发生作用，且剂量与骨髓抑制程度不成比例。这些物品中多为药物，最常见的如氯霉素，曾有人统计服用此药的病人约有1/30000发生骨髓抑制，几乎所有的病人都是经口给药所致，个别的由氯霉素滴眼剂引起，静脉注射氯霉素极少发病。这种骨髓抑制是"不可逆的"，其发生与氯霉素的量无关，服药后4天内即可发病。可能是此类病人有对氯霉素特别敏感的基因。此外，某些止痛药如保泰松(这类病人服用保泰松后对此药的代谢速度特别缓慢)和氨基比林，抗癫痫药如苯妥英钠和三甲双酮，抗疟药如阿的平，其他如化肥、染料和杀虫剂等，对此类敏感者也可引起再生障碍性贫血。
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继发于传染性肝炎的再障从1955年以来报道渐增多。北京儿童医院肝炎病房曾见到21例，从肝炎发病至发现再障的中数诊断时间仅11周。再障的发生与肝炎的轻重度没有平行关系。其他严重感染虽可产生骨髓抑制，但需鉴别感染是原发性还是继发性。曾有报道在传染性单核细胞增多症和一组与登革热病毒类似的病毒感染的极期发生骨髓抑制。
阵发性睡眠性血红蛋白尿的病人可继发再障。
【临床表现】
起病多缓慢。常因出现皮下瘀点、瘀斑或鼻衄方引起注意。症状的轻重视贫血的程度和病情发展的速度而异。常见的贫血症状为苍白、疲倦和气促等。由于粒细胞减少而反复发生口腔粘膜溃疡、坏死性口炎及咽峡炎，甚至并发败血症，虽应用抗生素也很难控制。病情进展，出血症状逐渐加重，甚至出现便血和尿血。肝脾和淋巴结一般不肿大，但在反复输血后可出现轻度肝脾肿大。
起病急的，病程较短，出血与感染迅速进展。慢性病例病情常起伏，迁延数年，在缓解期贫血与出血可不明显。
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【实验检查】
呈现全血减低现象。诊断时血红蛋白多已降至30～70g/L(3～7g/dl)。红细胞和血红蛋白一般成比例地减少，呈正细胞正色性贫血。少数病例可出现大红细胞。网织红细胞减少，重症和急性病例血片中找不到网织红细胞；个别慢性型可见网织红细胞轻度增高。
白细胞总数明显减少，多在(1.5～4)×109/L(1500～4000/mm3)之间，主要由于粒细胞减少。约半数在诊断时已有严重的血小板减少，出血时间延长，血块收缩不良。
骨髓穿刺标本中脂肪较多。细胞总数明显减少。涂片中淋巴细胞百分比增高，浆细胞、组织嗜碱和网织细胞等非造血细胞增多。有些轻症或不典型病例，骨髓细胞数可能正常，晚幼红细胞相对增多，但巨核细胞仍明显减少。必要时应进行多部位骨髓穿刺或活检。
血清铁增高，运铁蛋白饱和度增高，口服铁吸收减低，与贫血的程度不成比例。
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红细胞寿命正常，但反复多次输血后则有缩短的倾向。部分病儿血红蛋白F轻度增高。红细胞2，3-二磷酸甘油酯(2，3-DPG)降低，说明老化的红细胞增多，新生的红细胞减少。红细胞生成素在血浆中的浓度和24小时尿内排出量增高。
【诊断说明】
综合上述症状、血象和骨髓象，对于典型病例诊断并不困难。
对于只有一二种血细胞减少，或骨髓中存在残留的生血岛的病例，只凭一次骨髓穿刺很难确诊。相反地若骨髓穿刺不满意，标本中混有较多的血液时，骨髓涂片中细胞也很少，可能误诊为再障，但这种骨髓标本脂肪滴不多，非造血细胞也不增多。以上两种情况都应进行多部位骨髓穿刺，必要时作骨髓活检。
鉴别诊断主要排除白血病，因小儿白血病常出现全血细胞减少，周围血象若不出现幼稚细胞，则主要靠骨髓穿刺鉴别。对于骨髓增生较好、有脾脏肿大的，应排除恶性淋巴瘤和脾功能亢进，这两类疾病网织红细胞常增高，多次骨髓穿刺皆呈增生性骨髓。阵发性睡眠性血红蛋白尿症可出现全血减少，反复检尿可出现血红蛋白尿，网织红细胞虽可明显减低，但波动较大。全血细胞减少的鉴别步骤见图28-10。
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【治疗说明】
首先须去除病因，应仔细询问病史，追溯发病前半年内曾服用过何种药物，接触哪些化学或物理因素和发生过何种感染。立即除去可能引起骨髓损害的病因。
对再障的治疗原则是：①支持疗法，包括输红细胞、血小板和白细胞维持血液功能，发生感染时采用有效的抗生素；②采用雄激素与糖皮质类固醇等刺激骨髓造血功能的药物，促使贫血缓解；③免疫抑制剂；④骨髓移植；⑤冻存胎肝输注法。此外如有适应证可考虑作脾切除手术。现将各种疗法简述如下：
(1)支持疗法：要防止外伤引起的出血，适当地进行室外活动。对于粒细胞低于500/mm3的要严格隔离。没有明显感染的病人，切不可用抗生素预防感染，以免发生菌群紊乱和真菌感染。有感染的病人应做血培养，及其他病灶如鼻咽分泌物、痰或尿培养等，以便采用相应的抗生素。杀菌类抗生素优于抑菌性抗生素。
输血应减少到最低限度，因这种病人病程长，多次输血易使病儿对红细胞亚型、白细胞和血小板过敏，而发生严重反应。输血只适用于贫血较重(血红蛋白在6g/dl以下)且有缺氧症状者。最好输浓集的红细胞。出血严重的可考虑输血小板。多次输全血或血小板都可出现抗血小板抗体，使止血的效果减低；此时应做血小板配型，采用组织型相合的血小板。
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(2)雄激素：雄激素有刺激红细胞生成的作用，可能是通过刺激肾脏产生更多的红细胞生成素和直接刺激骨髓干细胞使之对红细胞生成素敏感。对儿童的疗效优于成人。适用于慢性轻、中度贫血的病儿。常用的为丙酸睾丸酮(testosterone propionate)1～2mg/(kg·d)，每天肌注1次，治疗须持续3～6个月。有效率为50%～65%。其他如羟甲雄酮(oxymetholone)1～3mg/(kg·d)，口服；或大力补(methandrostenolone)，每次5mg，每天3次口服；或康力龙(stanozolol)，每次1～2mg，每天3次口服。后三种雄激素的优点是男性化的副作用轻，无体液潴留，但疗效稍差，对肝脏的副作用较大，可致肝功能损害，甚至可引起肝细胞瘤。雄激素可加快骨髓成熟，使骨干与骨骺的愈合提早，因而使体长的增长受到影响。
治疗有效的病例，先有网织红细胞增高，随之血红蛋白上升，继之白细胞增加，但血小板上升最慢。若服用半年以上仍无上述反应，则可认为无效，应停药。对于轻症病儿疗效最好，但是这类病人有自愈的可能。
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(3)肾上腺皮质激素：对骨髓造血功能的作用尚不能肯定，但可使症状得到暂时改善。当与雄激素合用时可减少后者对骨骼生长的副作用，延缓骨骺愈合。小量类固醇可减轻因血小板减少而致的出血症状。强的松10mg/(m2·d)、0.5mg/(kg·d)即可达到以上目的。剂量过大，容易造成免疫抑制，易发生感染。
(4)免疫抑制剂：近年来对急、重症再障应用大剂量甲基强地松龙(HD-MP)、抗胸腺球蛋白(ATG)或抗淋巴球蛋白(ALG)取得可喜成果。①HD-MP即应用甲基强地松龙20mg/kg，一次静脉推注，连续14天后骤然停药；②ATG10mg/kg持续静脉滴注12～18小时，连用5天；③ALG40mg/kg静脉滴注，连用四天。应用ATG或ALG都应与HD-MP合用。
(5)骨髓移植：对于急性、重症病人已成为最有效的方法，对于配合相合的骨髓移植，约有50%～80%的病儿得到较长期的缓解。但由于骨髓来源等问题尚未能完全解决，故国内尚少应用。脐血及胎盘血干细胞移植，将代替骨髓移植。
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(6)环胞霉素A(cyclosporin A)：近年曾报道单独应用此药或与ATG合用对重型难治性再障开辟了新的治疗途径，但应注意其副作用，如对肾功能的损害等，仍需进一步观察。
【预后说明】
因病因而异。如对氯霉素有特异反应的或由传染性肝炎所致的再障，预后极差，而由氯霉素过量引起的则多能恢复。
高危的指征是发病急，出血严重，血小板<20000/mm3，粒细胞<500/mm3，网织红细胞极低或消失；骨髓增生明显低下以淋巴细胞和非造血细胞为主；此类病儿约有50%以上于发病数月内死于葡萄球菌败血症或卡氏肺囊虫等感染或出血。病情进展缓慢，粒细胞与血小板减少不严重，骨髓受累较轻，对雄激素治疗有反应的，预后较好。骨髓移植后长期存活率可达30%～60%。, http://www.100md.com
获得性再生障碍性贫血(acquiredaplastic anemia)是小儿时期较多见的贫血之一，此类贫血可发生在任何年龄，但以儿童和青春期较多见。一般无性别差异，继发于肝炎的病例则男性较多。
【病因】
获得性再障又分为特发性与继发性两类。
特发性再障约占50%，在病史中找不出发病的原因。虽然原因未明，但在有些病儿不能完全排除接触有害的化学或物理因素的可能性，因为时间较长多已被家长或病儿遗忘。
关于继发性病例，能引起骨髓抑制的物质可分为两类。第一类是只要接触足够的剂量，任何人皆可发生骨髓损害。属于这类的如X射线、放射性物质或核爆炸的电离辐射；还有大剂量氯霉素，各种细胞毒药物，例如治疗恶性肿瘤与白血病药物如氮芥、环磷酰胺、6-巯基嘌呤、阿糖胞苷、氨甲喋呤和阿霉素等。有些有机溶质如苯等也能导致骨髓生血障碍。另一类是与个体特异反应有关，某些物品只对小部分人发生作用，且剂量与骨髓抑制程度不成比例。这些物品中多为药物，最常见的如氯霉素，曾有人统计服用此药的病人约有1/30000发生骨髓抑制，几乎所有的病人都是经口给药所致，个别的由氯霉素滴眼剂引起，静脉注射氯霉素极少发病。这种骨髓抑制是"不可逆的"，其发生与氯霉素的量无关，服药后4天内即可发病。可能是此类病人有对氯霉素特别敏感的基因。此外，某些止痛药如保泰松(这类病人服用保泰松后对此药的代谢速度特别缓慢)和氨基比林，抗癫痫药如苯妥英钠和三甲双酮，抗疟药如阿的平，其他如化肥、染料和杀虫剂等，对此类敏感者也可引起再生障碍性贫血。
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继发于传染性肝炎的再障从1955年以来报道渐增多。北京儿童医院肝炎病房曾见到21例，从肝炎发病至发现再障的中数诊断时间仅11周。再障的发生与肝炎的轻重度没有平行关系。其他严重感染虽可产生骨髓抑制，但需鉴别感染是原发性还是继发性。曾有报道在传染性单核细胞增多症和一组与登革热病毒类似的病毒感染的极期发生骨髓抑制。
阵发性睡眠性血红蛋白尿的病人可继发再障。
【临床表现】
起病多缓慢。常因出现皮下瘀点、瘀斑或鼻衄方引起注意。症状的轻重视贫血的程度和病情发展的速度而异。常见的贫血症状为苍白、疲倦和气促等。由于粒细胞减少而反复发生口腔粘膜溃疡、坏死性口炎及咽峡炎，甚至并发败血症，虽应用抗生素也很难控制。病情进展，出血症状逐渐加重，甚至出现便血和尿血。肝脾和淋巴结一般不肿大，但在反复输血后可出现轻度肝脾肿大。
起病急的，病程较短，出血与感染迅速进展。慢性病例病情常起伏，迁延数年，在缓解期贫血与出血可不明显。
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呈现全血减低现象。诊断时血红蛋白多已降至30～70g/L(3～7g/dl)。红细胞和血红蛋白一般成比例地减少，呈正细胞正色性贫血。少数病例可出现大红细胞。网织红细胞减少，重症和急性病例血片中找不到网织红细胞；个别慢性型可见网织红细胞轻度增高。
白细胞总数明显减少，多在(1.5～4)×109/L(1500～4000/mm3)之间，主要由于粒细胞减少。约半数在诊断时已有严重的血小板减少，出血时间延长，血块收缩不良。
骨髓穿刺标本中脂肪较多。细胞总数明显减少。涂片中淋巴细胞百分比增高，浆细胞、组织嗜碱和网织细胞等非造血细胞增多。有些轻症或不典型病例，骨髓细胞数可能正常，晚幼红细胞相对增多，但巨核细胞仍明显减少。必要时应进行多部位骨髓穿刺或活检。
血清铁增高，运铁蛋白饱和度增高，口服铁吸收减低，与贫血的程度不成比例。
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红细胞寿命正常，但反复多次输血后则有缩短的倾向。部分病儿血红蛋白F轻度增高。红细胞2，3-二磷酸甘油酯(2，3-DPG)降低，说明老化的红细胞增多，新生的红细胞减少。红细胞生成素在血浆中的浓度和24小时尿内排出量增高。
【诊断说明】
综合上述症状、血象和骨髓象，对于典型病例诊断并不困难。
对于只有一二种血细胞减少，或骨髓中存在残留的生血岛的病例，只凭一次骨髓穿刺很难确诊。相反地若骨髓穿刺不满意，标本中混有较多的血液时，骨髓涂片中细胞也很少，可能误诊为再障，但这种骨髓标本脂肪滴不多，非造血细胞也不增多。以上两种情况都应进行多部位骨髓穿刺，必要时作骨髓活检。
鉴别诊断主要排除白血病，因小儿白血病常出现全血细胞减少，周围血象若不出现幼稚细胞，则主要靠骨髓穿刺鉴别。对于骨髓增生较好、有脾脏肿大的，应排除恶性淋巴瘤和脾功能亢进，这两类疾病网织红细胞常增高，多次骨髓穿刺皆呈增生性骨髓。阵发性睡眠性血红蛋白尿症可出现全血减少，反复检尿可出现血红蛋白尿，网织红细胞虽可明显减低，但波动较大。全血细胞减少的鉴别步骤见图28-10。
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【治疗说明】
首先须去除病因，应仔细询问病史，追溯发病前半年内曾服用过何种药物，接触哪些化学或物理因素和发生过何种感染。立即除去可能引起骨髓损害的病因。
对再障的治疗原则是：①支持疗法，包括输红细胞、血小板和白细胞维持血液功能，发生感染时采用有效的抗生素；②采用雄激素与糖皮质类固醇等刺激骨髓造血功能的药物，促使贫血缓解；③免疫抑制剂；④骨髓移植；⑤冻存胎肝输注法。此外如有适应证可考虑作脾切除手术。现将各种疗法简述如下：
(1)支持疗法：要防止外伤引起的出血，适当地进行室外活动。对于粒细胞低于500/mm3的要严格隔离。没有明显感染的病人，切不可用抗生素预防感染，以免发生菌群紊乱和真菌感染。有感染的病人应做血培养，及其他病灶如鼻咽分泌物、痰或尿培养等，以便采用相应的抗生素。杀菌类抗生素优于抑菌性抗生素。
输血应减少到最低限度，因这种病人病程长，多次输血易使病儿对红细胞亚型、白细胞和血小板过敏，而发生严重反应。输血只适用于贫血较重(血红蛋白在6g/dl以下)且有缺氧症状者。最好输浓集的红细胞。出血严重的可考虑输血小板。多次输全血或血小板都可出现抗血小板抗体，使止血的效果减低；此时应做血小板配型，采用组织型相合的血小板。
, 百拇医药
(2)雄激素：雄激素有刺激红细胞生成的作用，可能是通过刺激肾脏产生更多的红细胞生成素和直接刺激骨髓干细胞使之对红细胞生成素敏感。对儿童的疗效优于成人。适用于慢性轻、中度贫血的病儿。常用的为丙酸睾丸酮(testosterone propionate)1～2mg/(kg·d)，每天肌注1次，治疗须持续3～6个月。有效率为50%～65%。其他如羟甲雄酮(oxymetholone)1～3mg/(kg·d)，口服；或大力补(methandrostenolone)，每次5mg，每天3次口服；或康力龙(stanozolol)，每次1～2mg，每天3次口服。后三种雄激素的优点是男性化的副作用轻，无体液潴留，但疗效稍差，对肝脏的副作用较大，可致肝功能损害，甚至可引起肝细胞瘤。雄激素可加快骨髓成熟，使骨干与骨骺的愈合提早，因而使体长的增长受到影响。
治疗有效的病例，先有网织红细胞增高，随之血红蛋白上升，继之白细胞增加，但血小板上升最慢。若服用半年以上仍无上述反应，则可认为无效，应停药。对于轻症病儿疗效最好，但是这类病人有自愈的可能。
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(3)肾上腺皮质激素：对骨髓造血功能的作用尚不能肯定，但可使症状得到暂时改善。当与雄激素合用时可减少后者对骨骼生长的副作用，延缓骨骺愈合。小量类固醇可减轻因血小板减少而致的出血症状。强的松10mg/(m2·d)、0.5mg/(kg·d)即可达到以上目的。剂量过大，容易造成免疫抑制，易发生感染。
(4)免疫抑制剂：近年来对急、重症再障应用大剂量甲基强地松龙(HD-MP)、抗胸腺球蛋白(ATG)或抗淋巴球蛋白(ALG)取得可喜成果。①HD-MP即应用甲基强地松龙20mg/kg，一次静脉推注，连续14天后骤然停药；②ATG10mg/kg持续静脉滴注12～18小时，连用5天；③ALG40mg/kg静脉滴注，连用四天。应用ATG或ALG都应与HD-MP合用。
(5)骨髓移植：对于急性、重症病人已成为最有效的方法，对于配合相合的骨髓移植，约有50%～80%的病儿得到较长期的缓解。但由于骨髓来源等问题尚未能完全解决，故国内尚少应用。脐血及胎盘血干细胞移植，将代替骨髓移植。
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(6)环胞霉素A(cyclosporin A)：近年曾报道单独应用此药或与ATG合用对重型难治性再障开辟了新的治疗途径，但应注意其副作用，如对肾功能的损害等，仍需进一步观察。
【预后说明】
因病因而异。如对氯霉素有特异反应的或由传染性肝炎所致的再障，预后极差，而由氯霉素过量引起的则多能恢复。
高危的指征是发病急，出血严重，血小板<20000/mm3，粒细胞<500/mm3，网织红细胞极低或消失；骨髓增生明显低下以淋巴细胞和非造血细胞为主；此类病儿约有50%以上于发病数月内死于葡萄球菌败血症或卡氏肺囊虫等感染或出血。病情进展缓慢，粒细胞与血小板减少不严重，骨髓受累较轻，对雄激素治疗有反应的，预后较好。骨髓移植后长期存活率可达30%～60%。, http://www.100md.com