肩关节前脱位
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【概述】
在外伤暴力作用下将肱骨头推至肩胛骨之前，即称为前脱位，较多见。按肱骨头脱位的位置又可分为盂下、喙突下和锁骨下脱位(图94-5)，以喙突下脱位为最多，外力作用过大时肱骨头可突破肋间隙而进入胸腔。
【发病机制】
多为间接传递暴力所致。当跌倒时一手撑地而支持体重，上肢受到暴力而极度外展使肩峰顶住肱骨大结节作为支点，此时肱骨头转向下至关节囊薄弱环节。若暴力继续增加时，肱骨头即从这薄弱点突出盂下空隙内，形成盂下脱位。因胸大肌、喙肱肌等肌肉收缩使肱骨头移向关节盂前方喙突下，则称为喙突下脱位。较多见。因肌肉继续收缩，肱骨头继续上移，则形成锁骨下脱位，但较少见。
【临床表现】
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肩关节疼痛和肿胀，功能丧失，肩外形丧失丰满圆润，而形成方肩(图94-7)，在肩峰下扪之有空虚感，患肢较对侧长(在盂下脱位时)或较对侧短(喙突下或锁骨下脱位)，肩周径比对侧长(因肱骨头在盂下或喙突下)，经肩峰到肱骨外髁用直尺可以联起，称直尺试验阳性(正常因肱骨头突出肩峰外不能作此试验)。Dugas征肩正常时阴性，患臂内收肘关节和手放在对侧肩上能同时紧贴胸廓。当肘关节靠近胸廓手即不能放在对侧肩上或手放在对侧肩上肘关节不能贴近胸廓，即称Dugas征阳性。肱骨头可在腋窝内扪到。肩部X线片可以明确诊断，并可显示有无合并骨折存在。有时盂下脱位可合并肱骨头或盂唇骨折，较少见。多数合并肱骨大结节撕脱骨折。
【病理说明】
肩关节囊的破裂和肱骨头的移位是肩关节脱位主要的病理变化。关节囊的破裂主要在关节的前下缘和前喙，撕裂的部位可以在肱骨头处附着点，也可在肩胛骨的关节盂缘处，连带纤维软骨的盂唇或骨性盂唇一同撕裂，肱骨头的后外区被压缩，肩袖(冈上、冈下和小圆肌的总腱)肩胛下肌和肱二头肌长头肌腱与关节囊紧密相连，脱位时可能发生单独或联合发生撕裂或撕脱。若肱二头肌肌腱撕脱后可以由肱骨头的内缘滑到肱骨头的后侧而影响肱骨头的手法复位。有时脱位使肱骨大结节产生撕脱性骨折(图94-6)。约占肩脱位1/3左右，绝大多数病例在肩脱位复位后撕脱骨折也复位。少数大结节撕脱骨折被冈上肌拉至肩峰下以致不能复位。冈上肌和肱二头肌肌腱单纯断裂不多见。脱位合并神经血管损伤不多。但有时可有腋神经挫伤，因腋神经在后内侧紧靠肱骨外科颈处，一旦损伤可使三角肌麻痹肩部感觉消失，多数2、3月即能恢复。肩关节脱位也可合并肱骨外科颈骨折或解剖颈骨折，后者多为老年人。
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【治疗说明】
以手法复位为主，一般在局麻下即可进行，身强体壮肌肉很结实者可能用臂丛麻醉或全麻。局麻用2%利多卡因5～10ml经肩峰下直接注入关节脱即可。复位方法：①希氏法(Hippocratic reduetion)(图94-8)病人仰卧于手术台上，手术者用脚前足部包裹些布蹬在患者腋窝顶处，一足立在地上，一般患者右肩脱位用右足蹬，左肩脱位用左足蹬。术者双手拉住患者手腕使前臂中立位，上肢带在一轴线上，蹬时术者膝关节微屈，逐渐持续用力，慢慢伸直，患肢慢慢向外旋转即可使肱骨头滑入关节盂内。②柯克氏法(Kocher′sreduetion)(图94-9)患者仰卧，术者站在同侧髋部，左手握住患者手腕，右手握住肘部使屈曲90°进行牵引同时外旋外展上臂，使肱骨头回到关节盂的前上缘，继续牵引将上臂保持在外旋的位置上，逐渐内收肘部，使之与前下胸壁接触，此时关节囊破口被拉开，肱骨头由关节前上缘向外转，在肘部高度内收位置上比较快的内旋上臂，伸直肘关节使掌面向背侧，肱骨头在内旋位通过张开关节囊破口而复位，复位成功可听到清脆的响声。Dugas征也阴性。复位方法很多，上两法为常用，一般治疗效果满意。术后处理，复位后X线片复查满意，将患肢肘屈曲90°整个上肢紧贴胸廓进行固定，用三角巾或绷带纸维持3周。鼓励手指和手腕活动，严禁上臂外展。3周后去掉外固定逐步活动肩关节(图94-10)，一般2～3个月即可恢复正常工作.
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在外伤暴力作用下将肱骨头推至肩胛骨之前，即称为前脱位，较多见。按肱骨头脱位的位置又可分为盂下、喙突下和锁骨下脱位(图94-5)，以喙突下脱位为最多，外力作用过大时肱骨头可突破肋间隙而进入胸腔。
【发病机制】
多为间接传递暴力所致。当跌倒时一手撑地而支持体重，上肢受到暴力而极度外展使肩峰顶住肱骨大结节作为支点，此时肱骨头转向下至关节囊薄弱环节。若暴力继续增加时，肱骨头即从这薄弱点突出盂下空隙内，形成盂下脱位。因胸大肌、喙肱肌等肌肉收缩使肱骨头移向关节盂前方喙突下，则称为喙突下脱位。较多见。因肌肉继续收缩，肱骨头继续上移，则形成锁骨下脱位，但较少见。
【临床表现】
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肩关节疼痛和肿胀，功能丧失，肩外形丧失丰满圆润，而形成方肩(图94-7)，在肩峰下扪之有空虚感，患肢较对侧长(在盂下脱位时)或较对侧短(喙突下或锁骨下脱位)，肩周径比对侧长(因肱骨头在盂下或喙突下)，经肩峰到肱骨外髁用直尺可以联起，称直尺试验阳性(正常因肱骨头突出肩峰外不能作此试验)。Dugas征肩正常时阴性，患臂内收肘关节和手放在对侧肩上能同时紧贴胸廓。当肘关节靠近胸廓手即不能放在对侧肩上或手放在对侧肩上肘关节不能贴近胸廓，即称Dugas征阳性。肱骨头可在腋窝内扪到。肩部X线片可以明确诊断，并可显示有无合并骨折存在。有时盂下脱位可合并肱骨头或盂唇骨折，较少见。多数合并肱骨大结节撕脱骨折。
【病理说明】
肩关节囊的破裂和肱骨头的移位是肩关节脱位主要的病理变化。关节囊的破裂主要在关节的前下缘和前喙，撕裂的部位可以在肱骨头处附着点，也可在肩胛骨的关节盂缘处，连带纤维软骨的盂唇或骨性盂唇一同撕裂，肱骨头的后外区被压缩，肩袖(冈上、冈下和小圆肌的总腱)肩胛下肌和肱二头肌长头肌腱与关节囊紧密相连，脱位时可能发生单独或联合发生撕裂或撕脱。若肱二头肌肌腱撕脱后可以由肱骨头的内缘滑到肱骨头的后侧而影响肱骨头的手法复位。有时脱位使肱骨大结节产生撕脱性骨折(图94-6)。约占肩脱位1/3左右，绝大多数病例在肩脱位复位后撕脱骨折也复位。少数大结节撕脱骨折被冈上肌拉至肩峰下以致不能复位。冈上肌和肱二头肌肌腱单纯断裂不多见。脱位合并神经血管损伤不多。但有时可有腋神经挫伤，因腋神经在后内侧紧靠肱骨外科颈处，一旦损伤可使三角肌麻痹肩部感觉消失，多数2、3月即能恢复。肩关节脱位也可合并肱骨外科颈骨折或解剖颈骨折，后者多为老年人。
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以手法复位为主，一般在局麻下即可进行，身强体壮肌肉很结实者可能用臂丛麻醉或全麻。局麻用2%利多卡因5～10ml经肩峰下直接注入关节脱即可。复位方法：①希氏法(Hippocratic reduetion)(图94-8)病人仰卧于手术台上，手术者用脚前足部包裹些布蹬在患者腋窝顶处，一足立在地上，一般患者右肩脱位用右足蹬，左肩脱位用左足蹬。术者双手拉住患者手腕使前臂中立位，上肢带在一轴线上，蹬时术者膝关节微屈，逐渐持续用力，慢慢伸直，患肢慢慢向外旋转即可使肱骨头滑入关节盂内。②柯克氏法(Kocher′sreduetion)(图94-9)患者仰卧，术者站在同侧髋部，左手握住患者手腕，右手握住肘部使屈曲90°进行牵引同时外旋外展上臂，使肱骨头回到关节盂的前上缘，继续牵引将上臂保持在外旋的位置上，逐渐内收肘部，使之与前下胸壁接触，此时关节囊破口被拉开，肱骨头由关节前上缘向外转，在肘部高度内收位置上比较快的内旋上臂，伸直肘关节使掌面向背侧，肱骨头在内旋位通过张开关节囊破口而复位，复位成功可听到清脆的响声。Dugas征也阴性。复位方法很多，上两法为常用，一般治疗效果满意。术后处理，复位后X线片复查满意，将患肢肘屈曲90°整个上肢紧贴胸廓进行固定，用三角巾或绷带纸维持3周。鼓励手指和手腕活动，严禁上臂外展。3周后去掉外固定逐步活动肩关节(图94-10)，一般2～3个月即可恢复正常工作.
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