胰瘘
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【概述】
胰腺管破裂后，胰液由非生理途径外流者称为胰瘘。向体外流出者称为胰外瘘，向消化道流入者称为胰内瘘。胰外瘘(通称胰瘘)是胰腺外科的严重并发症。随着急性坏死性胰腺炎、胰腺外伤和胰腺外科手术的增多，胰瘘的发生率亦随之增多。胰瘘的处理较为困难，如处理不当，易引起出血、感染等严重并发症，甚至死亡。
【病因】
(一)外伤 是胰瘘最常见的原因，其发生率约为14.4～37.2%。这主要是由于：①胰腺受损后，尤其是钝性损伤所造成的胰腺挫伤、裂伤或挤压伤，胰腺组织实际损伤的范围往往较肉眼所见的为大。因此在作胰腺清创或修补时，如忽略这一个因素，残留的受损胰腺组织在术后可继续坏死，一旦累及胰管，则发生胰瘘；②手术时虽将所见到的受损胰管予以结扎，术后如继发感染，仍易发生胰瘘；③损伤到大胰管或主胰管，如果胰管为正常大小，作胰管吻合，较难获得成功，易发生胰瘘，如直接作外引流，术后也可能发生胰瘘。
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(二)急性坏死性胰腺炎 坏死的胰腺组织经过手术切除或自行脱落后胰管外露，或胰体尾切除后，因组织炎症，感染不愈，使胰腺分泌持续由引流口流出，造成胰瘘。在急性坏死性胰腺炎中，胰瘘的发生率约为15%。
(三)胰腺手术 各种类型的胰腺手术，均有可能损伤胰管，形成胰瘘。胰十二指肠切除术后，约有10～25%发生胰瘘，是该手术最严重的并发症，亦是胰十二指肠切除术后死亡的主要原因。多数系由于胰十二指肠切除术后残留胰腺与消化道吻合的技术失误所致。其发生率和手术方式，残留胰腺的处理和胰管的粗细有关。一般说，胰腺头部切除术后胰瘘的发生率比胰腺远端切除的为高；胰管结扎术后的胰瘘发生率较胰空肠吻合术为高；胰管口径正常的胰瘘发生率较胰管明显扩张的为高。胰岛细胞瘤手术通常作肿瘤摘除，不易损伤胰管。如肿瘤位置较深或贴近大胰管者，手术时如不注意，可能损伤胰管造成胰瘘。此外，在作胰腺楔形切除活检和粗针穿刺细胞学检查等，如部位较深亦可能损伤胰管。脾切除或脾肾静脉吻合术，如胰尾过长过厚，有时也会受到损伤。
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【诊断说明】
(一)外伤 是胰瘘最常见的原因，其发生率约为14.4～37.2%。这主要是由于：①胰腺受损后，尤其是钝性损伤所造成的胰腺挫伤、裂伤或挤压伤，胰腺组织实际损伤的范围往往较肉眼所见的为大。因此在作胰腺清创或修补时，如忽略这一个因素，残留的受损胰腺组织在术后可继续坏死，一旦累及胰管，则发生胰瘘；②手术时虽将所见到的受损胰管予以结扎，术后如继发感染，仍易发生胰瘘；③损伤到大胰管或主胰管，如果胰管为正常大小，作胰管吻合，较难获得成功，易发生胰瘘，如直接作外引流，术后也可能发生胰瘘。
(二)急性坏死性胰腺炎 坏死的胰腺组织经过手术切除或自行脱落后胰管外露，或胰体尾切除后，因组织炎症，感染不愈，使胰腺分泌持续由引流口流出，造成胰瘘。在急性坏死性胰腺炎中，胰瘘的发生率约为15%。
(三)胰腺手术 各种类型的胰腺手术，均有可能损伤胰管，形成胰瘘。胰十二指肠切除术后，约有10～25%发生胰瘘，是该手术最严重的并发症，亦是胰十二指肠切除术后死亡的主要原因。多数系由于胰十二指肠切除术后残留胰腺与消化道吻合的技术失误所致。其发生率和手术方式，残留胰腺的处理和胰管的粗细有关。一般说，胰腺头部切除术后胰瘘的发生率比胰腺远端切除的为高；胰管结扎术后的胰瘘发生率较胰空肠吻合术为高；胰管口径正常的胰瘘发生率较胰管明显扩张的为高。胰岛细胞瘤手术通常作肿瘤摘除，不易损伤胰管。如肿瘤位置较深或贴近大胰管者，手术时如不注意，可能损伤胰管造成胰瘘。此外，在作胰腺楔形切除活检和粗针穿刺细胞学检查等，如部位较深亦可能损伤胰管。脾切除或脾肾静脉吻合术，如胰尾过长过厚，有时也会受到损伤。
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【治疗说明】
(一)支持疗法 对合并有水、电解质严重紊乱的胰瘘患者，应予积极纠正。禁食者应补给充分的热量，每天达16720J(4，000cal)，并给足量蛋白质，以维持正氮平衡，为胰瘘的自行愈合创造条件。关于胰瘘病人是否需要禁食，不能一概而论。通常认为禁食可明显减少胰液分泌，也有认为饮食对胰腺分泌的影响不大。况且胰瘘的治疗是一个较长期的过程，如果没有完善的肠道外营养等措施，长期禁食不是一个切实可行的办法。对少数高流量胰瘘病人，胰液引流量每日超过1000ml者，予以短暂禁食，可减少胰液分泌，收到暂时的效果。
(二)充分引流 充分引流和保持引流通畅是治疗胰瘘的最重要原则，也是防止并发症的重要手段。方法是及时吸净漏入腹腔内的胰液，不使积聚在腹腔内而消化周围组织；以免造成腹腔内感染和出血等严重并发症。通常采用双套管或多孔硅胶软管持续负压吸引，引流过程中应及时排除堵塞引流管的坏死脱落组织，保证引流通畅。引流不畅的常见原因为引流管位置不当和坏死组织堵塞。前者可予调整引流管位置，后者可在负压吸引同时用生理盐水滴注或冲洗，以排出坏死组织。如仍不奏效，应更换引流管。
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通过积极有效的持续引流，大多数胰瘘可望自行愈合。动物实验发现，狗的大胰管被扎切断以后，常可见胰管切断的远近端有再沟通现象。此外，亦也通过"内瘘化"，即胰瘘自发地与消化道相通而形成内瘘，使外瘘获得愈合。Zinner认为，高流量胰瘘与低流量胰瘘自行愈合率差别不大，但愈合的时间则以后者较前者为短。在一组68例胰十二指肠损伤中，22例发生胰瘘，其中14例(63.8%)于两周内愈合，其余8例均在3个月内愈合。另一组15例外伤性胰瘘中，10例在2～4周愈合，2例在4～6周愈合，3例长期不愈。
(三)手术治疗 虽然大多数胰瘘经非手术治疗后可自愈，但尚有约10%的胰瘘需要手术治疗。对非手术治疗期限尚无统一的意见，但不宜无限期等待。因为非手术治疗亦有一定的缺点，如①丢失大量胰液；②周围皮肤易腐蚀、糜烂；③有发生出血、感染等严重并发症的危险；④确实有少数胰瘘(如伴有近端胰管狭窄等)经非手术治疗不能奏效。因此，一般认为胰管经积极非手术治疗3个月而仍未愈合者，应考虑手术。
, 百拇医药 手术前作瘘管造影或ERCP，了解主胰管与瘘管的关系，以决定手术方式。一般先沿瘘管壁切除瘘管，直至胰腺管开口处。然后根据瘘管的部位和胰管的关系决定下一步手术步骤。如仅与小胰管相通而近端胰管无病变者，行单纯瘘管切除，缝闭小胰管开口即可。如开口在胰尾部，可连胰尾一并切除，不作消化道吻合。如开口在胰头或体部，可将胰管开口处扩大，和空肠作Roux-en-Y式吻合。如果同时胰管有多处狭窄或慢性胰腺炎者，作胰十二指肠切除，可获良效。也有完整游离瘘管及其周围组织，使与消化道吻合(coffrey氏手术)，但分离出来的瘘管壁常不够坚固和完整，与消化道吻合不易成功，且术后吻合口疤痕收缩又可致胰瘘复发。瘘管与周围脏器粘连致密，切除难度较大，又易损伤周围脏器。部分病人可复发胰瘘。因此手术治疗要格外慎重。
(四)其他方法 ①抑制胰腺外分泌，乙酰胆硷能阻滞剂(阿托平、溴苯辛等)，碳酸酐酶抑制剂(乙酰唑胺)以及胰高糖素等可减少胰液分泌，为胰瘘的自行愈合创造条件。②放射治疗；大剂量放射线照射胰腺，使胰组织受到放射性损伤从而抑制胰腺的外分泌功能，而对其内分泌功能则无明显影响。这种损伤是可逆的。一般在停止照射后数周即可逐渐恢复。有报道此法用于治疗胰腺恶性肿瘤术后并发胰瘘患者，收到良好效果。③用高分子粘合剂(例如氯丁二烯乳化液)直接注射在瘘管内，封堵瘘管。④维持水电解质平衡、全胃肠道外营养，合理使用抗生素控制感染，防止出血等都是非常重要的辅助治疗措施。
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【并发症】
胰瘘如未得到及时和合理的处理，可发生各种并发症。常见的并发症有：
(一)腹腔脓肿 由于引流不畅，胰液蓄积在腹腔内，消化其周围组织，造成局部坏死和继发感染，而坏死组织的存在更加重了引流不畅。临床上表现为发热、腹痛和白细胞值升高，引流液呈脓性。如不及时改善引流，可形成局部脓肿，乃至败血症或死亡。
(二)腹腔内出血 由于胰腺本身或周围血管被腐蚀破裂所致。出血可积在腹腔内，也可部分从胰瘘流出，严重者出现低血压及出血性休克。
(三)肠瘘 腹腔内严重感染，加上胰液的腐蚀作用，形成肠瘘，是严重的并发症。
(四)胰腺假性囊肿形成 如胰腺引流管过早拔除，致外口先于瘘管闭合，使胰液积聚在小网膜腔，逐被邻近的器官包围，而形成假性囊肿。
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(五)水与电解质平衡失调 胰液内含钾、钠、氯等离子，与血浆内浓度相仿。重碳酸盐为血浆含量的2～3倍。pH为7.9～8.6，呈硷性。大量胰液丢失可导致低钾、低钠血症和代谢性酸中毒。
(六)皮肤糜烂 胰液呈碱性，又有消化作用，胰瘘周围皮肤被胰液长期浸渍后，可发生糜烂。
【预防】
胰瘘的治疗除能在一定时期内自行愈合外，尚无理想的方法。病期较长，有一定的死亡率，故预防胰瘘的发生尤显重要。
(一)在处理胰腺外伤时，应正确判断胰腺损伤的范围，彻底切除无生机的组织，不能缝合的不必勉强缝合。见到胰管破口应予结扎。必要时经十二指肠内注入稀盐酸，可刺激胰液分泌，找到破口，予以妥善缝孔。
(二)处理胰腺创面或残留胰腺时，组织缝扎不宜过紧过密，以免缝合远端的组织发生坏死、脱落后形成胰瘘。通常将残端切成V形，然后以褥式缝合，使两侧胰组织对合。
(三)改进胰十二指肠切除术中处理残留胰腺的方法。方式很多，常用的为胰腺残端套入空肠断端，作胰腺残端和空肠吻合。一般的胰瘘发生率较低，故较为常用。也有主张在胰管内放置一细引流管，经吻合口由空肠穿出引至体外。术后在一段时间内将胰液大部分引流到体外，即使有胰瘘发生，亦较易自愈。
(四)作胰腺楔形切除活检时有损伤大胰管的可能，故不能切得太深。粗针穿刺也易损伤胰管，而细针穿刺较为安全。
(五)放置合适的和有效的引流。
(六)防止感染。, http://www.100md.com
胰腺管破裂后，胰液由非生理途径外流者称为胰瘘。向体外流出者称为胰外瘘，向消化道流入者称为胰内瘘。胰外瘘(通称胰瘘)是胰腺外科的严重并发症。随着急性坏死性胰腺炎、胰腺外伤和胰腺外科手术的增多，胰瘘的发生率亦随之增多。胰瘘的处理较为困难，如处理不当，易引起出血、感染等严重并发症，甚至死亡。
【病因】
(一)外伤 是胰瘘最常见的原因，其发生率约为14.4～37.2%。这主要是由于：①胰腺受损后，尤其是钝性损伤所造成的胰腺挫伤、裂伤或挤压伤，胰腺组织实际损伤的范围往往较肉眼所见的为大。因此在作胰腺清创或修补时，如忽略这一个因素，残留的受损胰腺组织在术后可继续坏死，一旦累及胰管，则发生胰瘘；②手术时虽将所见到的受损胰管予以结扎，术后如继发感染，仍易发生胰瘘；③损伤到大胰管或主胰管，如果胰管为正常大小，作胰管吻合，较难获得成功，易发生胰瘘，如直接作外引流，术后也可能发生胰瘘。
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(二)急性坏死性胰腺炎 坏死的胰腺组织经过手术切除或自行脱落后胰管外露，或胰体尾切除后，因组织炎症，感染不愈，使胰腺分泌持续由引流口流出，造成胰瘘。在急性坏死性胰腺炎中，胰瘘的发生率约为15%。
(三)胰腺手术 各种类型的胰腺手术，均有可能损伤胰管，形成胰瘘。胰十二指肠切除术后，约有10～25%发生胰瘘，是该手术最严重的并发症，亦是胰十二指肠切除术后死亡的主要原因。多数系由于胰十二指肠切除术后残留胰腺与消化道吻合的技术失误所致。其发生率和手术方式，残留胰腺的处理和胰管的粗细有关。一般说，胰腺头部切除术后胰瘘的发生率比胰腺远端切除的为高；胰管结扎术后的胰瘘发生率较胰空肠吻合术为高；胰管口径正常的胰瘘发生率较胰管明显扩张的为高。胰岛细胞瘤手术通常作肿瘤摘除，不易损伤胰管。如肿瘤位置较深或贴近大胰管者，手术时如不注意，可能损伤胰管造成胰瘘。此外，在作胰腺楔形切除活检和粗针穿刺细胞学检查等，如部位较深亦可能损伤胰管。脾切除或脾肾静脉吻合术，如胰尾过长过厚，有时也会受到损伤。
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(一)外伤 是胰瘘最常见的原因，其发生率约为14.4～37.2%。这主要是由于：①胰腺受损后，尤其是钝性损伤所造成的胰腺挫伤、裂伤或挤压伤，胰腺组织实际损伤的范围往往较肉眼所见的为大。因此在作胰腺清创或修补时，如忽略这一个因素，残留的受损胰腺组织在术后可继续坏死，一旦累及胰管，则发生胰瘘；②手术时虽将所见到的受损胰管予以结扎，术后如继发感染，仍易发生胰瘘；③损伤到大胰管或主胰管，如果胰管为正常大小，作胰管吻合，较难获得成功，易发生胰瘘，如直接作外引流，术后也可能发生胰瘘。
(二)急性坏死性胰腺炎 坏死的胰腺组织经过手术切除或自行脱落后胰管外露，或胰体尾切除后，因组织炎症，感染不愈，使胰腺分泌持续由引流口流出，造成胰瘘。在急性坏死性胰腺炎中，胰瘘的发生率约为15%。
(三)胰腺手术 各种类型的胰腺手术，均有可能损伤胰管，形成胰瘘。胰十二指肠切除术后，约有10～25%发生胰瘘，是该手术最严重的并发症，亦是胰十二指肠切除术后死亡的主要原因。多数系由于胰十二指肠切除术后残留胰腺与消化道吻合的技术失误所致。其发生率和手术方式，残留胰腺的处理和胰管的粗细有关。一般说，胰腺头部切除术后胰瘘的发生率比胰腺远端切除的为高；胰管结扎术后的胰瘘发生率较胰空肠吻合术为高；胰管口径正常的胰瘘发生率较胰管明显扩张的为高。胰岛细胞瘤手术通常作肿瘤摘除，不易损伤胰管。如肿瘤位置较深或贴近大胰管者，手术时如不注意，可能损伤胰管造成胰瘘。此外，在作胰腺楔形切除活检和粗针穿刺细胞学检查等，如部位较深亦可能损伤胰管。脾切除或脾肾静脉吻合术，如胰尾过长过厚，有时也会受到损伤。
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【治疗说明】
(一)支持疗法 对合并有水、电解质严重紊乱的胰瘘患者，应予积极纠正。禁食者应补给充分的热量，每天达16720J(4，000cal)，并给足量蛋白质，以维持正氮平衡，为胰瘘的自行愈合创造条件。关于胰瘘病人是否需要禁食，不能一概而论。通常认为禁食可明显减少胰液分泌，也有认为饮食对胰腺分泌的影响不大。况且胰瘘的治疗是一个较长期的过程，如果没有完善的肠道外营养等措施，长期禁食不是一个切实可行的办法。对少数高流量胰瘘病人，胰液引流量每日超过1000ml者，予以短暂禁食，可减少胰液分泌，收到暂时的效果。
(二)充分引流 充分引流和保持引流通畅是治疗胰瘘的最重要原则，也是防止并发症的重要手段。方法是及时吸净漏入腹腔内的胰液，不使积聚在腹腔内而消化周围组织；以免造成腹腔内感染和出血等严重并发症。通常采用双套管或多孔硅胶软管持续负压吸引，引流过程中应及时排除堵塞引流管的坏死脱落组织，保证引流通畅。引流不畅的常见原因为引流管位置不当和坏死组织堵塞。前者可予调整引流管位置，后者可在负压吸引同时用生理盐水滴注或冲洗，以排出坏死组织。如仍不奏效，应更换引流管。
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通过积极有效的持续引流，大多数胰瘘可望自行愈合。动物实验发现，狗的大胰管被扎切断以后，常可见胰管切断的远近端有再沟通现象。此外，亦也通过"内瘘化"，即胰瘘自发地与消化道相通而形成内瘘，使外瘘获得愈合。Zinner认为，高流量胰瘘与低流量胰瘘自行愈合率差别不大，但愈合的时间则以后者较前者为短。在一组68例胰十二指肠损伤中，22例发生胰瘘，其中14例(63.8%)于两周内愈合，其余8例均在3个月内愈合。另一组15例外伤性胰瘘中，10例在2～4周愈合，2例在4～6周愈合，3例长期不愈。
(三)手术治疗 虽然大多数胰瘘经非手术治疗后可自愈，但尚有约10%的胰瘘需要手术治疗。对非手术治疗期限尚无统一的意见，但不宜无限期等待。因为非手术治疗亦有一定的缺点，如①丢失大量胰液；②周围皮肤易腐蚀、糜烂；③有发生出血、感染等严重并发症的危险；④确实有少数胰瘘(如伴有近端胰管狭窄等)经非手术治疗不能奏效。因此，一般认为胰管经积极非手术治疗3个月而仍未愈合者，应考虑手术。
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(四)其他方法 ①抑制胰腺外分泌，乙酰胆硷能阻滞剂(阿托平、溴苯辛等)，碳酸酐酶抑制剂(乙酰唑胺)以及胰高糖素等可减少胰液分泌，为胰瘘的自行愈合创造条件。②放射治疗；大剂量放射线照射胰腺，使胰组织受到放射性损伤从而抑制胰腺的外分泌功能，而对其内分泌功能则无明显影响。这种损伤是可逆的。一般在停止照射后数周即可逐渐恢复。有报道此法用于治疗胰腺恶性肿瘤术后并发胰瘘患者，收到良好效果。③用高分子粘合剂(例如氯丁二烯乳化液)直接注射在瘘管内，封堵瘘管。④维持水电解质平衡、全胃肠道外营养，合理使用抗生素控制感染，防止出血等都是非常重要的辅助治疗措施。
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【并发症】
胰瘘如未得到及时和合理的处理，可发生各种并发症。常见的并发症有：
(一)腹腔脓肿 由于引流不畅，胰液蓄积在腹腔内，消化其周围组织，造成局部坏死和继发感染，而坏死组织的存在更加重了引流不畅。临床上表现为发热、腹痛和白细胞值升高，引流液呈脓性。如不及时改善引流，可形成局部脓肿，乃至败血症或死亡。
(二)腹腔内出血 由于胰腺本身或周围血管被腐蚀破裂所致。出血可积在腹腔内，也可部分从胰瘘流出，严重者出现低血压及出血性休克。
(三)肠瘘 腹腔内严重感染，加上胰液的腐蚀作用，形成肠瘘，是严重的并发症。
(四)胰腺假性囊肿形成 如胰腺引流管过早拔除，致外口先于瘘管闭合，使胰液积聚在小网膜腔，逐被邻近的器官包围，而形成假性囊肿。
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(五)水与电解质平衡失调 胰液内含钾、钠、氯等离子，与血浆内浓度相仿。重碳酸盐为血浆含量的2～3倍。pH为7.9～8.6，呈硷性。大量胰液丢失可导致低钾、低钠血症和代谢性酸中毒。
(六)皮肤糜烂 胰液呈碱性，又有消化作用，胰瘘周围皮肤被胰液长期浸渍后，可发生糜烂。
【预防】
胰瘘的治疗除能在一定时期内自行愈合外，尚无理想的方法。病期较长，有一定的死亡率，故预防胰瘘的发生尤显重要。
(一)在处理胰腺外伤时，应正确判断胰腺损伤的范围，彻底切除无生机的组织，不能缝合的不必勉强缝合。见到胰管破口应予结扎。必要时经十二指肠内注入稀盐酸，可刺激胰液分泌，找到破口，予以妥善缝孔。
(二)处理胰腺创面或残留胰腺时，组织缝扎不宜过紧过密，以免缝合远端的组织发生坏死、脱落后形成胰瘘。通常将残端切成V形，然后以褥式缝合，使两侧胰组织对合。
(三)改进胰十二指肠切除术中处理残留胰腺的方法。方式很多，常用的为胰腺残端套入空肠断端，作胰腺残端和空肠吻合。一般的胰瘘发生率较低，故较为常用。也有主张在胰管内放置一细引流管，经吻合口由空肠穿出引至体外。术后在一段时间内将胰液大部分引流到体外，即使有胰瘘发生，亦较易自愈。
(四)作胰腺楔形切除活检时有损伤大胰管的可能，故不能切得太深。粗针穿刺也易损伤胰管，而细针穿刺较为安全。
(五)放置合适的和有效的引流。
(六)防止感染。, http://www.100md.com