系统性红斑狼疮
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【概述】
系统性红斑狼疮(sy′stemie lupus ery-thematosus，SLE)是一种涉及许多系统和脏器的全身结缔组织炎症性疾病，可累及皮肤、浆膜、关节、肾及中枢神经系统等，并以自身免疫为特征，患儿体内存在多种自身抗体，不仅影响体液免疫，亦影响细胞免疫，补体系统亦有变化。近年来，由于实验室检测技术的发展，临床诊断水平的提高，本病的发病数增多，仅次于儿童类风湿关节炎，居小儿全身性结缔组织病中的第2位。北京儿童医院于1977年至1992年共收治100例红斑狼疮，以学龄儿童为多见，7岁以上者占96%，婴幼儿仅属偶见，但也可见于新生儿。本病以女性多见，男女之比为1：4。
【病因】
本病的确切病因尚不完全明了，与以下一些因素有关：
1.遗传因素 文献报道有同胞姐妹得病，在同家族中可有无症状患者，或患其他结缔组织病、高丙球蛋白血症者。亲属中抗核抗体的阳性率也较高。组织相容性抗原如HLA-A1B、DR3、HLA-DR2、C4a与本病相关，而且抗RO/SSA抗体与DR3阳性的新生儿狼疮密切相关，这些均提示本病存在遗传倾向。
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2.感染因素 病毒感染，尤其是慢病毒感染在本病发病的意义，已引起普遍重视。狼疮患儿可出现血清抗病毒抗体滴度增高(如麻疹、风疹、副流感及EB病毒等)。患儿体内可发现病毒包涵体，核衣壳等。病毒感染系直接因素，或系发病诱因，有待进一步探讨。
3.自身免疫 在系统性红斑狼疮患儿体内可测出多种自身抗体，如抗细胞核抗体(ANA)、抗核糖核酸抗体(RNA)、抗脱氧核糖核酸抗体(DNA)、抗可提取核抗原(ENA)抗体、抗细胞浆抗体、抗细胞间质抗体、抗红细胞抗体、抗白细胞抗体、抗血小板抗体、抗丙种球蛋白抗体(类风湿因子)等。通过免疫荧光检查，在受损或无病变的皮肤血管壁、表皮和真皮的连接处、肾小球血管壁及其他受累组织，可见到IgG、IgA、IgM、C3、C4及抗原抗体复合物的沉积，同时血清补体水平降低。
4.其他发病因素 本病多见于女性，因此内分泌的影响亦应考虑。日光照射可使病情加重。此外，一些药物也可引起本病，如青霉素、磺胺类、异烟肼、对氨基水杨酸、呋喃坦叮、普鲁卡因酰胺、青霉胺、肼苯达嗪、甲基多巴、巯甲丙脯酸、氯丙嗪、苯妥英钠、扑痫酮、三甲双酮等。又称类狼疮综合征。停药后症状可消失。
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目前认为本病系由上述诸因素诱发的自身免疫性疾病。各种自身抗体与相应的抗原结合形成可溶性免疫复合物，在补体参与下，沉积于靶器官，从而产生全身血管及相应组织器官的炎性反应，造成组织病理损害。
【临床表现】
症状不尽相同，与免疫复合物沉积于不同的脏器有关。
全身症状 主要表现为不规则发热，大多数呈高热，少数为低热。热型可为持久高热或低热，或高热、低热交替，或间歇出现。发热高低与起病急缓有关，与内脏器官受损程度无一定关系。在发热的同时或先后出现其他临床症状或体征。抗生素治疗对退热无效。其他全身性症状为食欲不振、无力和体重减轻。
皮肤症状80%～85%可见皮肤症状。典型的蝶形红斑仅见于50%～60%病例。皮疹位于两颊和鼻梁，为鲜红色、边缘清晰的红斑，轻度浮肿，可波及下眼睑，很少涉及上眼睑。有时边缘不规则，伴毛细血管扩张和鳞片状脱屑。炎性渗出加重时可见水泡、痂皮。面部红斑消退后一般不遗留疤痕或色素沉着。其他皮肤表现有斑丘疹、红斑疹、急性丹毒样或大疱样皮疹、糜烂、结痂、出血性紫癜等。全身各部位均可见到，但以四肢远端及关节面为多见。少数病例可见皮下结节或网状青斑。约30%病例可见口腔粘膜或鼻粘膜溃疡。约10～20%病例在整个病程中不出现皮疹。
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关节及肌肉症状70%～80%病例有关节症状，其中1/3为关节炎，2/3为关节痛。常为多关节受累，可类似风湿性关节炎，呈游走性，或类风湿样大小关节受累，一般无后遗关节变形。部分病例可伴肌痛及肌无力，一般较轻。
心血管症状 小儿SLE伴心血管病变者较成人患者为多。临床有心包炎症状者20%～30%。一般积液量不多。慢性者可见纤维素性心包增厚，临床可无症状或仅有胸骨下疼痛。发生心肌病变者约10%，尸检发生率为50%。轻者仅见心电图异常，表现为异位搏动或异位心律，各种类型的传导阻滞。重症心脏扩大，心搏动减弱，出现心力衰竭。心内膜炎常与心包炎同时存在。尸检的发生率为50～70%，常见于二尖瓣，其次为三尖瓣及主动脉瓣，临床常不易明确诊断。雷诺氏现象的发生率为10%～20%，可为首发症状。近年来已注意到冠状动脉病变，可表现为动脉炎或动脉硬化，甚至发生心肌梗塞。
肾脏症状 狼疮性肾炎为内脏病变中最多见者，临床诊断肾受累者占50%～80%，尸检发现肾病变达100%。病理改变不同，临床症状也轻重不等，轻者尿常规检查有蛋白尿，镜检为血尿，重者出现急性或慢性肾功能不全或衰竭。临床所见可为急性或慢性肾炎，肾病综合征或肾炎肾病。通过肾组织活检，提高了狼疮肾炎的诊断率。
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肺部病变症状 约30%～50%病例有肺或胸膜病变，尸检病例几乎均有肺部病变。有时临床无肺实质性病变，但肺功能检查已有异常。有些病例肺部无罗音，X线检查却可见网状或结节状阴影。根据肺部病变的性质，可分为急性狼疮性肺炎，慢性间质纤维化，广泛性肺泡出血，肺弥漫性血管炎及肺水肿等，临床可见相应的呼吸道症状及肺部阳性体征。SLE发生胸膜炎者占40%～50%，检查时可听到胸膜摩擦音者22%，X线检查证实有积液者32%。积液量一般为小至中等量，偶见大量。渗出液多为草黄色，可为血性，偶呈脓性。
消化系统症状 SLE患者可有恶心、呕吐、食欲不振等症状，特别是剧烈的腹痛，有时易误诊为急腹症。75%患者肝脏增大，半数病例肝功异常，部分伴有黄疸者系因狼疮性肝炎或溶血所致。尚有发展成慢性肝硬化的病例。肝功异常有多种原因，如自身免疫性、药物性、感染性、代谢性、甚至恶性肿瘤，应作具体分析。
血液系统症状 SLE患者可见全血细胞减少。80%患者有不同程度的贫血，可因慢性消耗、致缺铁性贫血，消化性溃疡所致失血、肾功能不全或自身免疫性溶血引起。由于存在抗红细胞抗体，2%～10%病例有明显溶血，65%～75%病例直接Coomb′s试验阳性。75%患者见白细胞总数减少，或淋巴细胞绝对值减少。血小板减少在SLE患者中，有时为早期征象，临床易误诊为"特发性血小板减少性紫癜"。
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神经系统症状50%～60%SLE患者可见神经或精神异常表现，中枢神经系统受损者25～50%，周围神经受损者10%。70%～90%患者脑电图有异常，50%见CT异常。有神经系统症状的患者，其中90%CT异常，可见钙化、萎缩、梗塞等表现。有痉挛、脑症状、精神症状的患者MRI异常者较CT更高。临床表现为头痛、癫痫样发作、舞蹈病、单瘫、偏瘫、面神经麻痹、多发性神经炎、颅内压增高症及精神异常等。脑脊液中蛋白和细胞数可轻度增高。
其他症状 约半数病例有淋巴结肿大，其病理所见为非特异性。25%病例脾肿大。眼部病变有结膜炎，虹膜炎，视网膜血管炎、出血、可见棉絮状斑(cotton wool spot)。部分病例见腮腺肿大，以单侧多见。
【实验室检查】
外周血象 外周血呈全血细胞减少，由溶血引起者可见网织红细胞增高。
尿液检查 尿常规检查主要可见蛋白尿及血尿。有黄疸者，应查尿胆红素及尿胆原。
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血液检查 血沉增快，C反应蛋白阳性。血清电泳，γ球蛋白及α2球蛋白增高。必要时作肝、肾功能检查。
心肺检查 包括胸部X线检查可助了解心肺情况。有心律紊乱或疑有心肌炎者作心电图检查。
红斑狼疮细胞60%～85%的SLE患者狼疮细胞可为阳性。也可见于类风湿关节炎及系统性硬皮病患者。以患者血清与其白细胞混合，在中性粒细胞的中心形成巨大的包涵体，将细胞核压挤到边缘，即为狼疮细胞(图17-1)。
自身抗体 SLE患者可检出多种自身抗体，其中抗核抗体(ANA)对红斑狼疮的诊断价值较大，滴度大于1∶64即有诊断意义，活动期阳性率可达90～100%。但阴性(约有5%的患者)不能排除SLE，因有亚型存在。免疫荧光分型中，以均质型为最高，其次为周边型及斑点型或颗粒型。抗核抗体阳性也见于儿童类风湿病、硬皮病及混合性结核组织病。另外，抗dsDNA抗体对本病有高度特异性、抗ENA抗体也可为阳性。其中抗Sm抗体为本病的标记抗体，特异性高，抗SSA/SSB(RO/LA)抗体对本病诊断也有一定意义。
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狼疮带试验 取材于暴露在阳光下的正常皮肤，用直接免疫荧光法检查患者表皮与真皮交界处免疫复合物沉积情况。在该处可见一荧光条带则为阳性。见于80%SLE活动期患者。阳性也可见于类风湿性关节炎、混合性结缔组织病及肾脏疾病。
补体 多数SLE患者常见低补体血症。总补体、C1q、C4、C2、C3、备解素和因子β降低。
活体组织检查 在病变处可见免疫球蛋白、抗原抗体复合物、CH50、C1q、C4、C2和C3的沉积。
对于有神经精神异常的患者，应作脑电图、CT、MRI检查。
【病理变化】
病理变化涉及全身多种脏器。最常见者为广泛中小血管炎性改变。全身各系统的结缔组织发生纤维蛋白样变化，如心内膜(疣状增生)、心肌、横纹肌，浆膜(胸膜、心包膜、腹膜)、肾小球、脾、皮肤、淋巴结等均可查见。各处小动脉的病变非常明显，脾脏小动脉周围可见环状纤维增生，肾小球毛细血管基底膜增厚，上皮细胞及内皮细胞增殖，重者发生坏死。狼疮肾炎病理变化可分为，局灶增殖型、弥漫增殖型、膜型和系膜型四大类型。皮肤血管周围可见淋巴细胞浸润。免疫荧光检查，可见免疫球蛋白和补体在表皮和真皮间沉积，以IgG、IgM、C1g、C4和C3为主。肺部可见透明样变、肺泡壁增厚。肝内有淋巴细胞和浆细胞浸润。心瓣膜可见纤维样增生和疣状变化，心肌有局灶性纤维样变性、坏死和萎缩。肿大的淋巴结内常见坏死灶。神经系统无特殊性改变，可见小血管炎，血管内有微小栓塞血管壁坏死，有广泛的IgG及补体沉积。各种病理组织内可找到与狼疮细胞类似的所谓"苏木素小体"(Hematoxylin bodies)，它们是染成紫色的无定型物体，似系细胞核经过变性后的残余物。
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【诊断说明】
现有多种系统性红斑狼疮的诊断标准，1982年美国风湿病协会在1971年制订的标准基础上加以修改，提出了新的诊断标准，即①面部蝶形红斑；②盘状红斑狼疮；③日光过敏；④关节炎，不伴畸形；⑤胸膜炎、心包炎；⑥癫痫或精神症状；⑦口、鼻腔溃疡；⑧尿蛋白0.5克/日以上或有细胞管型；⑨抗DNA抗体、抗Sm抗体、LE细胞、梅毒生物学试验假阳性；⑩抗核抗体阳性(荧光抗体法)，溶血性贫血、白细胞减少(4×109/L以下)、淋巴细胞减少(1.5×109/L以下)、血小板减少(100×109/L以下)。在以上11项中4项或4项以上阳性者确诊为系统性红斑狼疮。
1987年中华风湿病学会对我国1982年所制订的系统性红斑狼疮诊断(参考)标准进行了修订如下：
1.蝶形红斑或盘状红斑
2.光敏感
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3.口鼻腔粘膜溃疡
4.非畸形性关节炎或多关节痛
5.胸膜炎或心包炎
6.癫痫或精神症状
7.蛋白尿或管型尿或血尿
8.白细胞<4×109/L或血小板<100×109/L或有溶血性贫血
9.IFANA(十)
10.抗ds-DNA(+)或LE细胞现象
11.Sm(十)
12.C3降低
13.皮肤狼疮带试验(非病损部位)(+)或肾活检(十)
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符合上述13项中任何4项者，可诊断为系统性红斑狼疮。
【鉴别诊断】
本病应与其他结缔组织病，细菌或病毒感染性疾病，组织细胞增生症X，恶性网状内皮细胞增多症，血小板减少症，溶血性贫血，各种类型的肾脏病，肝炎，心肌-心包炎，神经系统疾病相鉴别。尤须与类狼疮综合征、新生儿红斑狼疮综合征鉴别。
类狼疮综合征 其中最常见者为药物引起的系统性红斑狼疮。本综合征可见类似SLE的一些症状、体征，及实验室检查结果，有时难以区别。以下一些情况有助于鉴别：服用有关药物史，性别差异不明显，临床症状轻，内脏受累，肾脏病变，蝶形红斑、口腔溃疡、脱发，以及白细胞、血小板减少，低补体血症均少见，抗Sm抗体和抗n-DNA(FARR)抗体阴性。最主要的特点是停药后临床症状和实验室征象消失，再用药时复现。有时抗核抗体存在时间较长，一般预后良好。
, http://www.100md.com 新生儿红斑狼疮综合征 本病见于6个月以下婴儿。患儿母亲中多数患SLE或其他结缔组织病，血清中存在RO抗原(干燥综合征A抗原)及La抗原(干燥综合征B抗原)。患儿生后即有症状，主要表现为先天性传导阻滞、狼疮样皮炎、自身溶血性贫血，体内RO及La抗原阳性。此外，常伴先天性心脏病，各种缺损及心内膜弹力纤维增生症，白细胞及血小板减少。皮损的典型表现为鳞屑状和环形红斑，见于暴露部，即头顶、颈及眼睑处，似为盘状红斑。本病为自限性疾病，血液异常多在6周内好转，皮损可于6个月内消失。除伴心脏病患儿外，一般预后良好。有报道青春期可成为SLE者，原因尚不清楚。
【治疗说明】
应安排适当的休息，给以高维生素饮食，预防和及时控制继发感染，并避免日光照射、受寒及精神刺激。除严重贫血外，一般不应输血。也应避免疫苗接种和外科手术。慎用或忌用可诱发或加重SLE的药物。要做好家长及年长患儿的工作，建立信心，坚持长期治疗，以防病情恶化或反复。
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肾上腺皮质激素治疗 非甾体类抗炎剂有诱发和加重SLE的可能性，故一般采用激素治疗。治疗原则为开始剂量偏大，病情缓解后逐步减量，以最适宜小剂量长期维持。有人认为，无肾脏病变、中枢神经系统改变、心肺病变及严重溶血性贫血者，可用小剂量强的松0.5mg/kg.d即可。急性重症伴有重要器官病变者，给予强的松1～2mg/kg.d。应用 4～8周，临床症状消失，特别是实验室指标好转，可开始减量，按原量隔日服用，或减少每日总量。隔日用药的优点为可减少感染机会，对下丘脑-脑下垂体-肾上腺轴抑制作用减小，柯兴征轻。但有时疗效不理想。减量不宜过快，以免发生反跳。一般维持量为0.2mg/kg.d，隔日服用。日本学者提出的激素减量方法为：从30mg/d减至20mg/d时，每次减量5mg；再减至10mg/d时，每次减量2.5mg，每次减量过程均为四周；每日服10mg维持用药6个月，直至5mg/d为止。总疗程为25～26个月或更久。每次减量时，应复查实验室指标，因其改变往往先于临床症状，用以判定病情活动性更为可靠。
对于有严重中枢神经系统或肾损害者，可使用冲击疗法。给予大剂量甲基强的松龙每剂15～30mg/kg，每日或重复隔日静脉滴注，3次为一疗程，如病情不见好转，可再重复，可用三个疗程。冲击疗法可阻碍DNA抗体的合成；消除或解离血循环和基膜中的免疫复合物；阻断淋巴毒素的有害作用，使免疫耐受正常化。
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其他免疫药物 对激素耐药者或副作用 明显需减量者以及合并严重的中枢神经系统损害和狼疮肾炎者可合用免疫抑制剂。常用者有①环磷酰胺冲击治疗，剂量为每剂800～1000mg/M2静点，每月一次，6个月为一疗程。以后可改为每隔3个月一次。②硫唑嘌呤2mg/kg/d，疗程为3～6个月。此类药物有较严重的不良反应，使用时应注意观察血象及肝功能。尚有应用免疫调节剂如左旋咪唑、转移因子及胸腺肽的报道，疗效有待进一步观察。
对症处理 水杨酸制剂可缓解关节症状，氯喹对皮疹有效，高血压时可用降压药，但这些药物可诱发SLE，使用时应加注意。对狼疮肾炎尚可采用血浆置换疗法，减少血循环中的免疫复合物及异常蛋白，活跃单核吞噬细胞系统，清除炎症性介质。国外已试用肾移植，但也可出现复发。
中药治疗 本病与祖国医学中的"阳毒发斑"、"血热发斑"、"红蝴蝶"等相类似。按辩证可分为两型：
1.毒热型 持续高热，神倦无力，甚则精神恍惚，惊悸不安，关节肌肉酸痛，皮疹分布弥散，色泽鲜红或紫红，苔黄脉弦数。治以清热解毒，凉血益阴之法。常用犀角地黄汤加减。常用方药为：广角3g、生石膏15g、干生地15g、赤芍9g、银花15g、栀子6g、丹皮9g、元参15～30g、紫草9g、公英9g、连翘9g。高热皮疹明显者加黄连、大黄、漏芦；关节疼痛者加乌梢蛇、秦艽、防风；浮肿明显者加猪苓、泽泻；血尿明显者加海金砂、扁蓄、木通；腰脊酸痛者加女贞子、菟丝子、川断。
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2. 气阴两虚型 低热，手足心热，身倦乏力，食欲不振，气短心悸，动则作喘，皮疹不显，或色紫暗，舌质红苔少，脉沉细。治以补肾益阴，佐以解毒。用一贯煎加减。常用方药：生芪9～15g、沙参15g、麦冬9g、丹皮9g、当归9g、生地15g、秦艽9g、乌梢蛇9g、川连6g。脾虚明显者加白术、茯苓、陈皮；胸闷气憋加莲肉、苏梗、荷梗；心慌失眠加紫石英、获神；红斑明显加凌霄花、玫瑰花。
上海医科大学皮肤科采用三藤(雷公藤、红藤、鸡血藤)糖浆治疗各型红斑狼疮，显效率50%，临床症状及实验室指标均有明显好转。该糖浆可能具有类似皮质激素之功效。
【预后说明】
小儿SLE发病急、病情重、进展快、受累器官多，预后较成人患者差。由于激素的应用及早期诊断水平的提高，缓解率和缓解期限有所增加，预后明显改善。主要死亡原因为肾功能不全，脑出血、继发细菌感染，其他尚有心力衰竭、中枢神经系统病变、肺出血、肺动脉高压。男孩的预后较女孩差，且儿童病死率较成人为高。根据不同报道，目前5年生存率为90%，10年生存率为85%左右。, http://www.100md.com
系统性红斑狼疮(sy′stemie lupus ery-thematosus，SLE)是一种涉及许多系统和脏器的全身结缔组织炎症性疾病，可累及皮肤、浆膜、关节、肾及中枢神经系统等，并以自身免疫为特征，患儿体内存在多种自身抗体，不仅影响体液免疫，亦影响细胞免疫，补体系统亦有变化。近年来，由于实验室检测技术的发展，临床诊断水平的提高，本病的发病数增多，仅次于儿童类风湿关节炎，居小儿全身性结缔组织病中的第2位。北京儿童医院于1977年至1992年共收治100例红斑狼疮，以学龄儿童为多见，7岁以上者占96%，婴幼儿仅属偶见，但也可见于新生儿。本病以女性多见，男女之比为1：4。
【病因】
本病的确切病因尚不完全明了，与以下一些因素有关：
1.遗传因素 文献报道有同胞姐妹得病，在同家族中可有无症状患者，或患其他结缔组织病、高丙球蛋白血症者。亲属中抗核抗体的阳性率也较高。组织相容性抗原如HLA-A1B、DR3、HLA-DR2、C4a与本病相关，而且抗RO/SSA抗体与DR3阳性的新生儿狼疮密切相关，这些均提示本病存在遗传倾向。
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2.感染因素 病毒感染，尤其是慢病毒感染在本病发病的意义，已引起普遍重视。狼疮患儿可出现血清抗病毒抗体滴度增高(如麻疹、风疹、副流感及EB病毒等)。患儿体内可发现病毒包涵体，核衣壳等。病毒感染系直接因素，或系发病诱因，有待进一步探讨。
3.自身免疫 在系统性红斑狼疮患儿体内可测出多种自身抗体，如抗细胞核抗体(ANA)、抗核糖核酸抗体(RNA)、抗脱氧核糖核酸抗体(DNA)、抗可提取核抗原(ENA)抗体、抗细胞浆抗体、抗细胞间质抗体、抗红细胞抗体、抗白细胞抗体、抗血小板抗体、抗丙种球蛋白抗体(类风湿因子)等。通过免疫荧光检查，在受损或无病变的皮肤血管壁、表皮和真皮的连接处、肾小球血管壁及其他受累组织，可见到IgG、IgA、IgM、C3、C4及抗原抗体复合物的沉积，同时血清补体水平降低。
4.其他发病因素 本病多见于女性，因此内分泌的影响亦应考虑。日光照射可使病情加重。此外，一些药物也可引起本病，如青霉素、磺胺类、异烟肼、对氨基水杨酸、呋喃坦叮、普鲁卡因酰胺、青霉胺、肼苯达嗪、甲基多巴、巯甲丙脯酸、氯丙嗪、苯妥英钠、扑痫酮、三甲双酮等。又称类狼疮综合征。停药后症状可消失。
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目前认为本病系由上述诸因素诱发的自身免疫性疾病。各种自身抗体与相应的抗原结合形成可溶性免疫复合物，在补体参与下，沉积于靶器官，从而产生全身血管及相应组织器官的炎性反应，造成组织病理损害。
【临床表现】
症状不尽相同，与免疫复合物沉积于不同的脏器有关。
全身症状 主要表现为不规则发热，大多数呈高热，少数为低热。热型可为持久高热或低热，或高热、低热交替，或间歇出现。发热高低与起病急缓有关，与内脏器官受损程度无一定关系。在发热的同时或先后出现其他临床症状或体征。抗生素治疗对退热无效。其他全身性症状为食欲不振、无力和体重减轻。
皮肤症状80%～85%可见皮肤症状。典型的蝶形红斑仅见于50%～60%病例。皮疹位于两颊和鼻梁，为鲜红色、边缘清晰的红斑，轻度浮肿，可波及下眼睑，很少涉及上眼睑。有时边缘不规则，伴毛细血管扩张和鳞片状脱屑。炎性渗出加重时可见水泡、痂皮。面部红斑消退后一般不遗留疤痕或色素沉着。其他皮肤表现有斑丘疹、红斑疹、急性丹毒样或大疱样皮疹、糜烂、结痂、出血性紫癜等。全身各部位均可见到，但以四肢远端及关节面为多见。少数病例可见皮下结节或网状青斑。约30%病例可见口腔粘膜或鼻粘膜溃疡。约10～20%病例在整个病程中不出现皮疹。
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关节及肌肉症状70%～80%病例有关节症状，其中1/3为关节炎，2/3为关节痛。常为多关节受累，可类似风湿性关节炎，呈游走性，或类风湿样大小关节受累，一般无后遗关节变形。部分病例可伴肌痛及肌无力，一般较轻。
心血管症状 小儿SLE伴心血管病变者较成人患者为多。临床有心包炎症状者20%～30%。一般积液量不多。慢性者可见纤维素性心包增厚，临床可无症状或仅有胸骨下疼痛。发生心肌病变者约10%，尸检发生率为50%。轻者仅见心电图异常，表现为异位搏动或异位心律，各种类型的传导阻滞。重症心脏扩大，心搏动减弱，出现心力衰竭。心内膜炎常与心包炎同时存在。尸检的发生率为50～70%，常见于二尖瓣，其次为三尖瓣及主动脉瓣，临床常不易明确诊断。雷诺氏现象的发生率为10%～20%，可为首发症状。近年来已注意到冠状动脉病变，可表现为动脉炎或动脉硬化，甚至发生心肌梗塞。
肾脏症状 狼疮性肾炎为内脏病变中最多见者，临床诊断肾受累者占50%～80%，尸检发现肾病变达100%。病理改变不同，临床症状也轻重不等，轻者尿常规检查有蛋白尿，镜检为血尿，重者出现急性或慢性肾功能不全或衰竭。临床所见可为急性或慢性肾炎，肾病综合征或肾炎肾病。通过肾组织活检，提高了狼疮肾炎的诊断率。
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肺部病变症状 约30%～50%病例有肺或胸膜病变，尸检病例几乎均有肺部病变。有时临床无肺实质性病变，但肺功能检查已有异常。有些病例肺部无罗音，X线检查却可见网状或结节状阴影。根据肺部病变的性质，可分为急性狼疮性肺炎，慢性间质纤维化，广泛性肺泡出血，肺弥漫性血管炎及肺水肿等，临床可见相应的呼吸道症状及肺部阳性体征。SLE发生胸膜炎者占40%～50%，检查时可听到胸膜摩擦音者22%，X线检查证实有积液者32%。积液量一般为小至中等量，偶见大量。渗出液多为草黄色，可为血性，偶呈脓性。
消化系统症状 SLE患者可有恶心、呕吐、食欲不振等症状，特别是剧烈的腹痛，有时易误诊为急腹症。75%患者肝脏增大，半数病例肝功异常，部分伴有黄疸者系因狼疮性肝炎或溶血所致。尚有发展成慢性肝硬化的病例。肝功异常有多种原因，如自身免疫性、药物性、感染性、代谢性、甚至恶性肿瘤，应作具体分析。
血液系统症状 SLE患者可见全血细胞减少。80%患者有不同程度的贫血，可因慢性消耗、致缺铁性贫血，消化性溃疡所致失血、肾功能不全或自身免疫性溶血引起。由于存在抗红细胞抗体，2%～10%病例有明显溶血，65%～75%病例直接Coomb′s试验阳性。75%患者见白细胞总数减少，或淋巴细胞绝对值减少。血小板减少在SLE患者中，有时为早期征象，临床易误诊为"特发性血小板减少性紫癜"。
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神经系统症状50%～60%SLE患者可见神经或精神异常表现，中枢神经系统受损者25～50%，周围神经受损者10%。70%～90%患者脑电图有异常，50%见CT异常。有神经系统症状的患者，其中90%CT异常，可见钙化、萎缩、梗塞等表现。有痉挛、脑症状、精神症状的患者MRI异常者较CT更高。临床表现为头痛、癫痫样发作、舞蹈病、单瘫、偏瘫、面神经麻痹、多发性神经炎、颅内压增高症及精神异常等。脑脊液中蛋白和细胞数可轻度增高。
其他症状 约半数病例有淋巴结肿大，其病理所见为非特异性。25%病例脾肿大。眼部病变有结膜炎，虹膜炎，视网膜血管炎、出血、可见棉絮状斑(cotton wool spot)。部分病例见腮腺肿大，以单侧多见。
【实验室检查】
外周血象 外周血呈全血细胞减少，由溶血引起者可见网织红细胞增高。
尿液检查 尿常规检查主要可见蛋白尿及血尿。有黄疸者，应查尿胆红素及尿胆原。
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血液检查 血沉增快，C反应蛋白阳性。血清电泳，γ球蛋白及α2球蛋白增高。必要时作肝、肾功能检查。
心肺检查 包括胸部X线检查可助了解心肺情况。有心律紊乱或疑有心肌炎者作心电图检查。
红斑狼疮细胞60%～85%的SLE患者狼疮细胞可为阳性。也可见于类风湿关节炎及系统性硬皮病患者。以患者血清与其白细胞混合，在中性粒细胞的中心形成巨大的包涵体，将细胞核压挤到边缘，即为狼疮细胞(图17-1)。
自身抗体 SLE患者可检出多种自身抗体，其中抗核抗体(ANA)对红斑狼疮的诊断价值较大，滴度大于1∶64即有诊断意义，活动期阳性率可达90～100%。但阴性(约有5%的患者)不能排除SLE，因有亚型存在。免疫荧光分型中，以均质型为最高，其次为周边型及斑点型或颗粒型。抗核抗体阳性也见于儿童类风湿病、硬皮病及混合性结核组织病。另外，抗dsDNA抗体对本病有高度特异性、抗ENA抗体也可为阳性。其中抗Sm抗体为本病的标记抗体，特异性高，抗SSA/SSB(RO/LA)抗体对本病诊断也有一定意义。
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狼疮带试验 取材于暴露在阳光下的正常皮肤，用直接免疫荧光法检查患者表皮与真皮交界处免疫复合物沉积情况。在该处可见一荧光条带则为阳性。见于80%SLE活动期患者。阳性也可见于类风湿性关节炎、混合性结缔组织病及肾脏疾病。
补体 多数SLE患者常见低补体血症。总补体、C1q、C4、C2、C3、备解素和因子β降低。
活体组织检查 在病变处可见免疫球蛋白、抗原抗体复合物、CH50、C1q、C4、C2和C3的沉积。
对于有神经精神异常的患者，应作脑电图、CT、MRI检查。
【病理变化】
病理变化涉及全身多种脏器。最常见者为广泛中小血管炎性改变。全身各系统的结缔组织发生纤维蛋白样变化，如心内膜(疣状增生)、心肌、横纹肌，浆膜(胸膜、心包膜、腹膜)、肾小球、脾、皮肤、淋巴结等均可查见。各处小动脉的病变非常明显，脾脏小动脉周围可见环状纤维增生，肾小球毛细血管基底膜增厚，上皮细胞及内皮细胞增殖，重者发生坏死。狼疮肾炎病理变化可分为，局灶增殖型、弥漫增殖型、膜型和系膜型四大类型。皮肤血管周围可见淋巴细胞浸润。免疫荧光检查，可见免疫球蛋白和补体在表皮和真皮间沉积，以IgG、IgM、C1g、C4和C3为主。肺部可见透明样变、肺泡壁增厚。肝内有淋巴细胞和浆细胞浸润。心瓣膜可见纤维样增生和疣状变化，心肌有局灶性纤维样变性、坏死和萎缩。肿大的淋巴结内常见坏死灶。神经系统无特殊性改变，可见小血管炎，血管内有微小栓塞血管壁坏死，有广泛的IgG及补体沉积。各种病理组织内可找到与狼疮细胞类似的所谓"苏木素小体"(Hematoxylin bodies)，它们是染成紫色的无定型物体，似系细胞核经过变性后的残余物。
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【诊断说明】
现有多种系统性红斑狼疮的诊断标准，1982年美国风湿病协会在1971年制订的标准基础上加以修改，提出了新的诊断标准，即①面部蝶形红斑；②盘状红斑狼疮；③日光过敏；④关节炎，不伴畸形；⑤胸膜炎、心包炎；⑥癫痫或精神症状；⑦口、鼻腔溃疡；⑧尿蛋白0.5克/日以上或有细胞管型；⑨抗DNA抗体、抗Sm抗体、LE细胞、梅毒生物学试验假阳性；⑩抗核抗体阳性(荧光抗体法)，溶血性贫血、白细胞减少(4×109/L以下)、淋巴细胞减少(1.5×109/L以下)、血小板减少(100×109/L以下)。在以上11项中4项或4项以上阳性者确诊为系统性红斑狼疮。
1987年中华风湿病学会对我国1982年所制订的系统性红斑狼疮诊断(参考)标准进行了修订如下：
1.蝶形红斑或盘状红斑
2.光敏感
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3.口鼻腔粘膜溃疡
4.非畸形性关节炎或多关节痛
5.胸膜炎或心包炎
6.癫痫或精神症状
7.蛋白尿或管型尿或血尿
8.白细胞<4×109/L或血小板<100×109/L或有溶血性贫血
9.IFANA(十)
10.抗ds-DNA(+)或LE细胞现象
11.Sm(十)
12.C3降低
13.皮肤狼疮带试验(非病损部位)(+)或肾活检(十)
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符合上述13项中任何4项者，可诊断为系统性红斑狼疮。
【鉴别诊断】
本病应与其他结缔组织病，细菌或病毒感染性疾病，组织细胞增生症X，恶性网状内皮细胞增多症，血小板减少症，溶血性贫血，各种类型的肾脏病，肝炎，心肌-心包炎，神经系统疾病相鉴别。尤须与类狼疮综合征、新生儿红斑狼疮综合征鉴别。
类狼疮综合征 其中最常见者为药物引起的系统性红斑狼疮。本综合征可见类似SLE的一些症状、体征，及实验室检查结果，有时难以区别。以下一些情况有助于鉴别：服用有关药物史，性别差异不明显，临床症状轻，内脏受累，肾脏病变，蝶形红斑、口腔溃疡、脱发，以及白细胞、血小板减少，低补体血症均少见，抗Sm抗体和抗n-DNA(FARR)抗体阴性。最主要的特点是停药后临床症状和实验室征象消失，再用药时复现。有时抗核抗体存在时间较长，一般预后良好。
, http://www.100md.com 新生儿红斑狼疮综合征 本病见于6个月以下婴儿。患儿母亲中多数患SLE或其他结缔组织病，血清中存在RO抗原(干燥综合征A抗原)及La抗原(干燥综合征B抗原)。患儿生后即有症状，主要表现为先天性传导阻滞、狼疮样皮炎、自身溶血性贫血，体内RO及La抗原阳性。此外，常伴先天性心脏病，各种缺损及心内膜弹力纤维增生症，白细胞及血小板减少。皮损的典型表现为鳞屑状和环形红斑，见于暴露部，即头顶、颈及眼睑处，似为盘状红斑。本病为自限性疾病，血液异常多在6周内好转，皮损可于6个月内消失。除伴心脏病患儿外，一般预后良好。有报道青春期可成为SLE者，原因尚不清楚。
【治疗说明】
应安排适当的休息，给以高维生素饮食，预防和及时控制继发感染，并避免日光照射、受寒及精神刺激。除严重贫血外，一般不应输血。也应避免疫苗接种和外科手术。慎用或忌用可诱发或加重SLE的药物。要做好家长及年长患儿的工作，建立信心，坚持长期治疗，以防病情恶化或反复。
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肾上腺皮质激素治疗 非甾体类抗炎剂有诱发和加重SLE的可能性，故一般采用激素治疗。治疗原则为开始剂量偏大，病情缓解后逐步减量，以最适宜小剂量长期维持。有人认为，无肾脏病变、中枢神经系统改变、心肺病变及严重溶血性贫血者，可用小剂量强的松0.5mg/kg.d即可。急性重症伴有重要器官病变者，给予强的松1～2mg/kg.d。应用 4～8周，临床症状消失，特别是实验室指标好转，可开始减量，按原量隔日服用，或减少每日总量。隔日用药的优点为可减少感染机会，对下丘脑-脑下垂体-肾上腺轴抑制作用减小，柯兴征轻。但有时疗效不理想。减量不宜过快，以免发生反跳。一般维持量为0.2mg/kg.d，隔日服用。日本学者提出的激素减量方法为：从30mg/d减至20mg/d时，每次减量5mg；再减至10mg/d时，每次减量2.5mg，每次减量过程均为四周；每日服10mg维持用药6个月，直至5mg/d为止。总疗程为25～26个月或更久。每次减量时，应复查实验室指标，因其改变往往先于临床症状，用以判定病情活动性更为可靠。
对于有严重中枢神经系统或肾损害者，可使用冲击疗法。给予大剂量甲基强的松龙每剂15～30mg/kg，每日或重复隔日静脉滴注，3次为一疗程，如病情不见好转，可再重复，可用三个疗程。冲击疗法可阻碍DNA抗体的合成；消除或解离血循环和基膜中的免疫复合物；阻断淋巴毒素的有害作用，使免疫耐受正常化。
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其他免疫药物 对激素耐药者或副作用 明显需减量者以及合并严重的中枢神经系统损害和狼疮肾炎者可合用免疫抑制剂。常用者有①环磷酰胺冲击治疗，剂量为每剂800～1000mg/M2静点，每月一次，6个月为一疗程。以后可改为每隔3个月一次。②硫唑嘌呤2mg/kg/d，疗程为3～6个月。此类药物有较严重的不良反应，使用时应注意观察血象及肝功能。尚有应用免疫调节剂如左旋咪唑、转移因子及胸腺肽的报道，疗效有待进一步观察。
对症处理 水杨酸制剂可缓解关节症状，氯喹对皮疹有效，高血压时可用降压药，但这些药物可诱发SLE，使用时应加注意。对狼疮肾炎尚可采用血浆置换疗法，减少血循环中的免疫复合物及异常蛋白，活跃单核吞噬细胞系统，清除炎症性介质。国外已试用肾移植，但也可出现复发。
中药治疗 本病与祖国医学中的"阳毒发斑"、"血热发斑"、"红蝴蝶"等相类似。按辩证可分为两型：
1.毒热型 持续高热，神倦无力，甚则精神恍惚，惊悸不安，关节肌肉酸痛，皮疹分布弥散，色泽鲜红或紫红，苔黄脉弦数。治以清热解毒，凉血益阴之法。常用犀角地黄汤加减。常用方药为：广角3g、生石膏15g、干生地15g、赤芍9g、银花15g、栀子6g、丹皮9g、元参15～30g、紫草9g、公英9g、连翘9g。高热皮疹明显者加黄连、大黄、漏芦；关节疼痛者加乌梢蛇、秦艽、防风；浮肿明显者加猪苓、泽泻；血尿明显者加海金砂、扁蓄、木通；腰脊酸痛者加女贞子、菟丝子、川断。
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2. 气阴两虚型 低热，手足心热，身倦乏力，食欲不振，气短心悸，动则作喘，皮疹不显，或色紫暗，舌质红苔少，脉沉细。治以补肾益阴，佐以解毒。用一贯煎加减。常用方药：生芪9～15g、沙参15g、麦冬9g、丹皮9g、当归9g、生地15g、秦艽9g、乌梢蛇9g、川连6g。脾虚明显者加白术、茯苓、陈皮；胸闷气憋加莲肉、苏梗、荷梗；心慌失眠加紫石英、获神；红斑明显加凌霄花、玫瑰花。
上海医科大学皮肤科采用三藤(雷公藤、红藤、鸡血藤)糖浆治疗各型红斑狼疮，显效率50%，临床症状及实验室指标均有明显好转。该糖浆可能具有类似皮质激素之功效。
【预后说明】
小儿SLE发病急、病情重、进展快、受累器官多，预后较成人患者差。由于激素的应用及早期诊断水平的提高，缓解率和缓解期限有所增加，预后明显改善。主要死亡原因为肾功能不全，脑出血、继发细菌感染，其他尚有心力衰竭、中枢神经系统病变、肺出血、肺动脉高压。男孩的预后较女孩差，且儿童病死率较成人为高。根据不同报道，目前5年生存率为90%，10年生存率为85%左右。, http://www.100md.com