进行性脊髓性肌萎缩
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【概述】
进行性脊髓性肌萎缩(progressive spinal muscular atrophy)是一种常染色体隐性遗传病，系由脊髓前角细胞和脑干运动神经核的退变而引起继发性神经根和肌肉的萎缩。根据发病年龄和进展速度不同Melki(1990)将进行性脊髓性肌萎缩分为三型：I型为急性婴儿进行性脊髓性肌萎缩(Werdnig-Hoffmann disease)；Ⅱ型为中间型进行性脊髓性肌萎缩；Ⅲ型为少年脊髓性肌萎缩(Kugelberg-Welander syndroml)。不少神经病学者认为先天性肌弛缓(amyotonia congenita)与本病系同一疾病的不同类型。在同一家庭中可出现不同型别。
【病因】
病因尚未明确。大多数学者认为是常染色体隐性遗传，小部分为基因突变引起，是否有生化的缺陷尚不清楚。本病三型都是常染色体5q12-q14等位置基因障碍。男女均可患病，一般男性多于女性，患儿的同胞中常见此病。北京儿童医院于1970～1990年间曾见到本病40例，男26例，女14例。39个家族中共有儿童104名，其中男孩69名，除1名8岁尚未发病外，其余68名均患病；女孩35名，20名患病。有一家族共6个孩子，男女各3名均患病，多在出生6个月左右开始出现肢体活动欠佳(第6胎早在出生4个月即发病)，均在2岁内死亡。另一家庭其父母以前均结过婚，所生儿女均正常，而再婚后所生2个男孩，均患本病。
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【临床表现】
大多数患儿出生时活动正常，到3～6个月或更晚时才出现症状。少数患儿在胎儿期内胎动比较微弱，出生后就发现肢体无力。根据北京儿童医院资料，53.6%在6个月内发病，35.7%在7～12个月发病，10.7%在1岁以后发病。躯干、肩胛带、骨盆带及下肢均呈对称性无力，以近端较重。仰卧时髋关节外展，膝关节屈曲，宛如蛙腿姿式(图29-17)。
大多数病儿病程显示进行性日趋严重，中间无缓解时期，最后呈完全弛缓性麻痹。因小儿皮下脂肪丰满，初期不易发现肢体肌萎缩，但肌张力明显减弱，腱反射很早消失。少数患儿由于受累的肌群不能协调而造成手足变形，胸廓不对称及挠骨头脱位等。轻者仅累及下肢肌肉，重者可累及延髓而致吞咽困难、咽部积液和流出唾液，亦可涉及咀嚼肌和肋间肌；但膈肌多正常，因而在吸气时可见胸骨下陷。有些患儿可有手指震颤及舌肌纤颤。眼肌多不受累，即使晚期仍见眼球转动自如。括约肌无障碍，皮肤感觉一般不受累，即使受累也比较轻。智力正常，面部表情敏捷。I型发病年龄均在1岁内，而且病情进展较快，常由于呼吸肌功能障碍引起肺部感染导致死亡，一般均在1～2岁内死亡。Ⅱ型发病年龄在1岁左右，病情进展相对比较慢，躯干肌无力不严重，而下肢比上肢重，头能直立，能坐，但不能站与走，可以活到少年期，甚至活到成年，但可发生脊椎变形。Ⅲ型一般在1岁以后发病(最晚可以到20岁)，病情进展较慢，也可在3～4岁后病情不继续加重。北京儿童医院曾见到一家姊弟二人均在1岁后发病，3岁后未继续加重，但不能站与走，能坐，手活动尚可，现已分别16、14岁。有的患儿可以站立与行走，有的肌无力很轻，也有的进行性加重，到儿童期或后期不能行走，亦可发生脊椎变形。
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【实验室检查】
组织化学检查可以证明大多数肌细胞没有酶缺陷。北京儿童医院共检查21例血清CPK、GOT、LDH均正常。脑脊液检查细胞数与蛋白量均正常。肌电图表现神经传导速度多数正常，而运动单位电位降低，提示神经源性损害。有时不表现其特征，尤其是早期表现为肌原性损害占优势，只有足够数量成熟前角细胞变性时，方有肌电图的特征性改变。肌肉活组织检查显示明显肌萎缩和神经变性，萎缩的肌纤维常与正常或肥大的肌纤维同时存在。
【病理变化】
病变主要是支配这些肌肉的脊髓前角运动细胞肿胀、变性和坏死；神经细胞消失与胶质细胞增生较为明显；脊髓前根有萎缩，脊神经节内有神经原受损与脊柱的退变；颅神经运动核有不同程度的受累，其细胞核变小，数目也减少；延髓中的舌下神经核病变一般较严重，三叉神经核也常受累；神经根和周围神经出现继发性脱髓鞘改变，但膈肌和脊髓内所有传导束的髓鞘均正常；骨骼肌病变轻重不等，常呈对称性，其细胞核增多比较明显；肌原纤维的结构不清晰，缺乏横纹；失神经肌萎缩非常明显。
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【诊断说明】
有上述典型临床症 状和家族史者不难作出诊断。临床诊断的重 点是：①出生后一年左右发病，呈进行性加 重；②肌张力、肌力低下，自骨盆肌开始；③腱 反射很早消失。必要时可作肌电图和肌肉活 组织检查以协助诊断。并须与先天性肌弛缓， 进行性营养不良，进行性神经性肌萎缩等进 行鉴别诊断(表29-12)。此外，还有良性先天性肌松弛(参阅肌肉疾病章)，也有肌力缺乏现象，但延迟到2～5岁终于能够行动，以后好转如常人。
表29-12婴儿脊髓性进有性肌萎缩的临床鉴别诊断
病 名
发病年龄
性 别
家族史
临 床 特 征
, 百拇医药
发 病 经 过
婴儿脊髓性进行性肌萎缩(I型)
1岁以内(3～6月开始)
男性多于女性
常有
全身骨骼肌均萎缩、无力、甚至双下肢完全不能动，腱反射消失。病变累及延髓时可引起呼吸肌麻痹，舌肌可见纤颤
两侧对称，骨盆肌和躯干肌发病其次肩胛肌、颈肌、上臂，进行迅速，EMG神经原性损害，神经传导正常
先天性肌无力(amyotoniacongenita)
初生婴儿
两性都有
, 百拇医药
无
出生时即发现肢体活动差，肌张力低，腱反射消失
全身肌肉普遍无力；非进行性，逐渐有好转
进行性肌营养不良
5～6岁左右
多见于男性
常有
下肢无力，步态摇摆，由卧位起立时表现为特殊动作的规律性，称为Gower's征；腓肠肌假性肥大；上肢举臂困难
缓慢发病，初期出现一定肌群的假性肥大，以后出现肌萎缩(多见于腓肠肌、棘上肌、棘下肌、三角肌、肱二头肌)；进行迟缓。EMG为肌原性CPK、GOT升高，进行性神经性肌萎缩
, 百拇医药
6岁以后
两性都有
有
两足不能背曲，向下悬垂，步行时两足高举
自膝以下对称性、进行性加重；侵及拇长伸肌、趾长伸肌；胫骨前肌先萎缩，其次累及腓骨肌群，足弓高，马蹄足内翻
【治疗说明】
尚无有效疗法，可试用针灸、按摩及电疗等增进肌力。
【预后说明】
病程系进行性，发病年龄越早预后越差。预后的好坏除年龄因素外，尚有其他未知原因，其中类型不同可能是主要的。死亡原因常为呼吸肌麻痹，或为并发的吸入性肺炎。有些少年型(Ⅲ型)病例(起病在1岁以后，常可活到学龄期，甚至可达成年。
【预防说明】
应重视遗传咨询。为了避免连续出生这类病孩，应劝告患儿的母亲控制生育。, 百拇医药
进行性脊髓性肌萎缩(progressive spinal muscular atrophy)是一种常染色体隐性遗传病，系由脊髓前角细胞和脑干运动神经核的退变而引起继发性神经根和肌肉的萎缩。根据发病年龄和进展速度不同Melki(1990)将进行性脊髓性肌萎缩分为三型：I型为急性婴儿进行性脊髓性肌萎缩(Werdnig-Hoffmann disease)；Ⅱ型为中间型进行性脊髓性肌萎缩；Ⅲ型为少年脊髓性肌萎缩(Kugelberg-Welander syndroml)。不少神经病学者认为先天性肌弛缓(amyotonia congenita)与本病系同一疾病的不同类型。在同一家庭中可出现不同型别。
【病因】
病因尚未明确。大多数学者认为是常染色体隐性遗传，小部分为基因突变引起，是否有生化的缺陷尚不清楚。本病三型都是常染色体5q12-q14等位置基因障碍。男女均可患病，一般男性多于女性，患儿的同胞中常见此病。北京儿童医院于1970～1990年间曾见到本病40例，男26例，女14例。39个家族中共有儿童104名，其中男孩69名，除1名8岁尚未发病外，其余68名均患病；女孩35名，20名患病。有一家族共6个孩子，男女各3名均患病，多在出生6个月左右开始出现肢体活动欠佳(第6胎早在出生4个月即发病)，均在2岁内死亡。另一家庭其父母以前均结过婚，所生儿女均正常，而再婚后所生2个男孩，均患本病。
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【临床表现】
大多数患儿出生时活动正常，到3～6个月或更晚时才出现症状。少数患儿在胎儿期内胎动比较微弱，出生后就发现肢体无力。根据北京儿童医院资料，53.6%在6个月内发病，35.7%在7～12个月发病，10.7%在1岁以后发病。躯干、肩胛带、骨盆带及下肢均呈对称性无力，以近端较重。仰卧时髋关节外展，膝关节屈曲，宛如蛙腿姿式(图29-17)。
大多数病儿病程显示进行性日趋严重，中间无缓解时期，最后呈完全弛缓性麻痹。因小儿皮下脂肪丰满，初期不易发现肢体肌萎缩，但肌张力明显减弱，腱反射很早消失。少数患儿由于受累的肌群不能协调而造成手足变形，胸廓不对称及挠骨头脱位等。轻者仅累及下肢肌肉，重者可累及延髓而致吞咽困难、咽部积液和流出唾液，亦可涉及咀嚼肌和肋间肌；但膈肌多正常，因而在吸气时可见胸骨下陷。有些患儿可有手指震颤及舌肌纤颤。眼肌多不受累，即使晚期仍见眼球转动自如。括约肌无障碍，皮肤感觉一般不受累，即使受累也比较轻。智力正常，面部表情敏捷。I型发病年龄均在1岁内，而且病情进展较快，常由于呼吸肌功能障碍引起肺部感染导致死亡，一般均在1～2岁内死亡。Ⅱ型发病年龄在1岁左右，病情进展相对比较慢，躯干肌无力不严重，而下肢比上肢重，头能直立，能坐，但不能站与走，可以活到少年期，甚至活到成年，但可发生脊椎变形。Ⅲ型一般在1岁以后发病(最晚可以到20岁)，病情进展较慢，也可在3～4岁后病情不继续加重。北京儿童医院曾见到一家姊弟二人均在1岁后发病，3岁后未继续加重，但不能站与走，能坐，手活动尚可，现已分别16、14岁。有的患儿可以站立与行走，有的肌无力很轻，也有的进行性加重，到儿童期或后期不能行走，亦可发生脊椎变形。
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【实验室检查】
组织化学检查可以证明大多数肌细胞没有酶缺陷。北京儿童医院共检查21例血清CPK、GOT、LDH均正常。脑脊液检查细胞数与蛋白量均正常。肌电图表现神经传导速度多数正常，而运动单位电位降低，提示神经源性损害。有时不表现其特征，尤其是早期表现为肌原性损害占优势，只有足够数量成熟前角细胞变性时，方有肌电图的特征性改变。肌肉活组织检查显示明显肌萎缩和神经变性，萎缩的肌纤维常与正常或肥大的肌纤维同时存在。
【病理变化】
病变主要是支配这些肌肉的脊髓前角运动细胞肿胀、变性和坏死；神经细胞消失与胶质细胞增生较为明显；脊髓前根有萎缩，脊神经节内有神经原受损与脊柱的退变；颅神经运动核有不同程度的受累，其细胞核变小，数目也减少；延髓中的舌下神经核病变一般较严重，三叉神经核也常受累；神经根和周围神经出现继发性脱髓鞘改变，但膈肌和脊髓内所有传导束的髓鞘均正常；骨骼肌病变轻重不等，常呈对称性，其细胞核增多比较明显；肌原纤维的结构不清晰，缺乏横纹；失神经肌萎缩非常明显。
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【诊断说明】
有上述典型临床症 状和家族史者不难作出诊断。临床诊断的重 点是：①出生后一年左右发病，呈进行性加 重；②肌张力、肌力低下，自骨盆肌开始；③腱 反射很早消失。必要时可作肌电图和肌肉活 组织检查以协助诊断。并须与先天性肌弛缓， 进行性营养不良，进行性神经性肌萎缩等进 行鉴别诊断(表29-12)。此外，还有良性先天性肌松弛(参阅肌肉疾病章)，也有肌力缺乏现象，但延迟到2～5岁终于能够行动，以后好转如常人。
表29-12婴儿脊髓性进有性肌萎缩的临床鉴别诊断
病 名
发病年龄
性 别
家族史
临 床 特 征
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发 病 经 过
婴儿脊髓性进行性肌萎缩(I型)
1岁以内(3～6月开始)
男性多于女性
常有
全身骨骼肌均萎缩、无力、甚至双下肢完全不能动，腱反射消失。病变累及延髓时可引起呼吸肌麻痹，舌肌可见纤颤
两侧对称，骨盆肌和躯干肌发病其次肩胛肌、颈肌、上臂，进行迅速，EMG神经原性损害，神经传导正常
先天性肌无力(amyotoniacongenita)
初生婴儿
两性都有
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无
出生时即发现肢体活动差，肌张力低，腱反射消失
全身肌肉普遍无力；非进行性，逐渐有好转
进行性肌营养不良
5～6岁左右
多见于男性
常有
下肢无力，步态摇摆，由卧位起立时表现为特殊动作的规律性，称为Gower's征；腓肠肌假性肥大；上肢举臂困难
缓慢发病，初期出现一定肌群的假性肥大，以后出现肌萎缩(多见于腓肠肌、棘上肌、棘下肌、三角肌、肱二头肌)；进行迟缓。EMG为肌原性CPK、GOT升高，进行性神经性肌萎缩
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6岁以后
两性都有
有
两足不能背曲，向下悬垂，步行时两足高举
自膝以下对称性、进行性加重；侵及拇长伸肌、趾长伸肌；胫骨前肌先萎缩，其次累及腓骨肌群，足弓高，马蹄足内翻
【治疗说明】
尚无有效疗法，可试用针灸、按摩及电疗等增进肌力。
【预后说明】
病程系进行性，发病年龄越早预后越差。预后的好坏除年龄因素外，尚有其他未知原因，其中类型不同可能是主要的。死亡原因常为呼吸肌麻痹，或为并发的吸入性肺炎。有些少年型(Ⅲ型)病例(起病在1岁以后，常可活到学龄期，甚至可达成年。
【预防说明】
应重视遗传咨询。为了避免连续出生这类病孩，应劝告患儿的母亲控制生育。, 百拇医药