室上性心动过速
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【概述】
阵发性心动过速是一种快速心律失常，按其起搏点部位可分室上性(房性及房室交界性)及室性两种，前者远较后者多见。是儿科严重心律失常之一。
阵发性室上性心动过速(paroxysmalsupraventricular tachycardia，PSVT)简称室上速，包括一组异位冲动形成或折返环路位于房室束分支以上的快速心律失常。临床表现及心电图特点相似，统称室上性心动过速。
【病因】
阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病患儿，预激综合征病儿易发生室上性心动过速，并易复发。急性感染可为诱因。室上性心动过速也可发生于器质性心脏病，如风湿性心脏炎、三尖瓣下移、房间隔缺损等，洋地黄中毒、心导管检查、心脏手术也可发生室上性心动过速。北京儿童医院1962年至1979年收治室上性心动过速病儿74例，为内科住院病人的0.9‰。其中预激综合征占23%，心脏病19%，洋地黄中毒与麻醉4%，心脏正常无明显原因54%。大部分病例因上感、精神紧张或过劳而诱发。
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【发病机制】
心脏电生理检查提示室上速多系折返引起，由适时的房性早搏激动。少数因自律性增高所致。折返可发生在窦房结、房内、房室交界区及房室旁路，其中以房室旁路及房室交界区最多见。北京儿童医院34例室上速患儿，经食道心房调搏进行心电生理检查结果证实房室旁路折返19例，房室交界区折返13例，房自律性增高2例。
1.折返机制 发生折返必需具备单向阻滞、传导延缓及折返环路三个因素。房室交界区折返时，房室交界区纵向分离为电生理性能不一致的双径路：慢径传导慢，不应期短；快径传导快，不应期长。如图26-75示，正常窦性心律，心房冲动同时经快、慢径传播，由快径下传产生QRS波，因慢径下传至房室束时，后者处于快径下传的不应期而受阻。如发生房性早搏，快径尚处于不应期，发生单向阻滞，冲动经慢径下传产生QRS波，并沿快径逆传产生心房回波。如房性早搏更为提前发生，心房回波传至慢径时，后者已脱离不应期，则形成房室结折返性室上速。由慢径下传，快径逆传者称慢-快型房室结折返室上速，较为多见。由快径下传，慢径逆传者称快-慢型，较罕见。
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房室旁路折返即预激综合征并发室上速。房室交界区作为慢径，房室旁路为快径，折返环路包括房室交界区、心室肌、房室旁路及心房肌。房室旁路折返性室上速通常由适时的房性早搏激发，冲动在旁路受阻，沿房室交界区前传，抵达心室时又由旁路逆传折返，循环不已，形成室上速。由房室交界区前传，旁路逆传者称顺向型房室旁路折返性室上速，较常见。由旁路前传，房室交界区逆传者称逆向型，极为少见。如预激综合征的旁路只有单向逆传功能，则心电图无心室预激表现(P-R间期正常，无预激波)，称为隐性预激综合征。北京儿童医院经食道心房调搏诊断为房室旁路折返的室上速19例中，隐性预激综合征6例，占总数的16%，窦房结折返多发生于病态窦房结综合征。房内折返见于心房扩大的心脏病患者。均较少见。
2.自律性增高 多见于心脏病患者，或缺氧、洋地黄中毒等情况引起的自律性增高。
【临床表现】
临床特点为阵发性发作，突然发作及突然停止。可见于任何年龄，婴儿较多见，新生儿及胎儿期最后1个月也可发生。婴儿以房室折返多见，较大儿童以房室结折返为多。4个月以内男婴多见。发作时心率加速，儿童达每分钟180次以上，婴儿可达250～300次，一次发作可持续数秒钟乃至数日之久，但一般只持续数小时，很少超过2～3天。发作时患婴常有拒食、呕吐、不安、气促、出汗、苍白、四肢凉与发绀等心原性休克的表现，儿童患者自诉心悸、心前区不适、心绞痛与头晕等。如发作持续较久，达24小时以上，则多出现心力衰竭。6个月以内的婴儿心率超过200次/min者更易并发急性心力衰竭，其症状为呼吸困难、心脏扩大、肝大、肺部出现喘息音等。X线检查心影轻度扩大及肺瘀血，也可有发热、白细胞增多及呼吸急促，可误诊为重症肺炎。但发作一停止，心力衰竭即控制，患儿安适如常。心动过速骤发骤停为本病特点，胎儿室上速可致严重心力衰竭，胎儿水肿。预激综合征者常复发。
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【诊断说明】
1.心电图诊断
(1)R-R间隔绝对匀齐，心室率婴儿200～300次/min，儿童180～220次/min。
(2)QRS波形态正常。若伴有室内差异性传导，则QRS波增宽，呈右束支阻滞型；若为逆传型旁路折返，则呈预激综合征图型。
(3)大约半数病例可见逆行P波(PⅡavF倒置，avR直立)，紧随QRS波之后。
(4)ST-T波可呈缺血型改变，发作终止后仍可持续1～2周.
2.食管心房调搏检查 可明确室上速的产生机制及各类型的诊断。食管电极贴近左房，食管导联心电图P波(PE)清晰易辨认，有利于室上速时测定室房间期(RPE)。如同步描记V1导联心电图，可分辨心房激动顺序，PE的起点为左房激动开始，PV1的起点为右房激动开始，测量PV1-PE时距，可鉴别房室交界区折返和房室旁道折返室上速，并可估计旁路的部位。房室交界区折返室上速：RPE<70ms，PV1、PE同步发生，PV1-PE时距近于零。房室旁道折返室上速：RPE>70ms，PV-PE时距>30ms，左侧旁道，PE率先除极，PV1-PE时距为负值；右侧旁道，PV1率先除极，PV1-PE时距为正值。各型室上速食管心房调搏的电生理特点如下：
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(1)房室交界区折返室上速：①食管心房调搏可诱发及终止发作。②房室传导曲线中断。③慢-快型：RPE<70ms，PER/RPE>1；快-慢型：RPE>70ms，PER/RPE<1。④PV1-PE时距近于零。
(2)房室旁道折返室上速：①食管心房调搏可诱发及终止。②房室传导曲线无中断。③随心房调搏频率递增，预激波逐渐明显。④RPE>70ms，顺向型PER/RPE>1；逆向型PER/RPE<1。⑤PV1-PE时距>30ms，左侧旁道为负值，右侧旁道正值。
(3)自律性房性心动过速：①食管心房调搏不能终止和诱发。②PER/RPE<1，RPE>701ms。
【鉴别诊断】
典型病例诊断不困难，但在婴儿期需与窦性心动过速鉴别，其心率亦可达200次/min以上，但R-R间隔非绝对匀齐。室上速伴有室内差异性传导或为逆向型旁路折返，则QRS波宽大、畸形，需与阵发性室性心动过速鉴别。心率增快明显，需与心房扑动鉴别。鉴别要点见表26-21。
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阵发性室上性心动过速尚应与下列室上性心律失常鉴别。
1.慢性房性心动过速 病因不明，多数无器质性心脏病。下列临床及心电图特点可资鉴别：①呈持续发作心动过速1个月以上，可长达数年。②心率较慢120～180次/min，不匀齐。受植物神经影响，入睡时减慢，活动时增快。③多数患儿无症状，或仅有心悸、胸闷，能参加一般活动。但少数病人可发生晕厥或心力衰竭。无器质性心脏病者预后较好，多数持续数月或数年自行恢复。④心电图常见异位P波，可伴有I度或Ⅱ度I型房室传导阻滞。其间出现数次窦性心律者为反复型，无窦性心律者为持续型。⑤抗心律失常药疗效差。通常用地高辛或/及心得安以减慢心室率。近年报道用氟卡胺或乙胺碘呋酮可转复为窦性心律。
表26-21快速心律失常的鉴别要点
窦性心动过速
室上性心动过速
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心房扑动
室性心动过速
临床
发热、休克、感染
多数心脏正常
多数心脏正常
多数有心脏病
发作与终止
逐渐发生与终止
突发突止
突发突止
突发突止
复 发
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无
常有
可有
可有
心 率
通常<230次/min
60%>230次/min平均240次/min婴儿260～325次
房率250～500次/min室率1∶1或4∶1传导
通常230次/min
心电图
节 律
轻度不齐
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绝对匀齐
房室传导1∶12∶1、3∶1心室率变动
轻度不齐
P波
正常窦性
半数可见逆行P波，紧接QRS波后
扑动波Ⅱ、Ⅲ aVF、V1 导联明显
窦性P波，房室脱节
QRS波
正常窦性
多数正常，室内差传及逆向型房室旁路折返则增宽
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多数正常、可有室内差传
宽大、畸形、呈R、Rs、Qs等
室性融合波
无
无
无
无
等电位线
有
有
无
有
刺激迷走神经
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心率稍减慢
终止发作或不变
房室传导由1∶1变为2∶1或3∶1
无效
2.紊乱性房性心动过速 又称多源性房性心动过速。心电图有以下特点(图26-77)：①有三种以上不同形态的P波，P-P间隔，R-R间隔及P-R间期不等。②心率150～180次/min。③有等电位线。④婴儿患者常并发心房扑动，心房颤动。成人多见于肺原性心脏病晚期，预后不良。小儿可发生于先天性心脏病、心肌病及心脏正常者，一般症状不明显，心率过快可发生心力衰竭。北京儿童医院报道14例紊乱性房性心动过速，宫内发病3例，年龄<8月10例。8例心脏检查正常，其中3例因并发心房扑动及颤动，导致心力衰竭，心脏扩大，随心律失常恢复，心脏回复正常。另6例为先天性心脏病2例，高原性心脏病1例，可疑病毒性心肌炎3例。预后视并存心脏病而异，一般预后较好，心律失常可自行消失。乙胺碘呋酮治疗可转复为窦性心律。
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3. 非阵发性交界性心动过速 又称结自律过速。心电图特点：①心室率70～130次/min。②心房激动表现：无P波，逆行P波或与QRS波形成脱节的窦性P波。③可发生房室脱节及窦性激动夺获心室。由于心率慢，不引起血液动力学改变，多无症状。合并房室脱节者多因洋地黄中毒、心肌炎、心肌梗塞、房间隔缺损或心内手术引起。无房室脱节者多因迷走神经对窦房结选择性抑制所致，心脏正常，预后较好。治疗针对原发病为主。
【治疗说明】
包括终止发作及预防复发两方面。
1.终止发作 应根据病因、患儿心功能状态及心律失常的机理，选择适当的方法及药物。并注意消除病因及纠正血流动力学改变。
(1)房室交界区折返及顺向型房室旁道折返室上速：绝大多数室上速属于这两型。
1)兴奋迷走神经：通过血管压力感受器反射性增强迷走神经张力，延缓房室传导从而终止发作。兴奋迷走神经有致血压下降，心搏骤停的可能，应监测心电图及血压，心动过速终止，立即停用。适用于发病早期，心功能正常，无器质性心脏病及窦房结功能正常者。可采用以下方法：①按压颈动脉窦：较大儿童有效。病儿处仰卧位，头略后仰、侧颈。按压部位为下颌角水平，触及颈动脉搏动，向颈椎横突方向用力，每次5～10秒，先按压右侧，无效可再压左侧，不可同时按压两侧。②屏气法：用于较大儿童，令患儿吸气后用力屏气10～20秒。③冰袋法：对小婴儿和新生儿效果较好。用装4～5℃的冰水袋，或以冰水浸湿的毛巾敷整个面部，引起潜水反射，强烈兴奋迷走神经。每次10～15秒，1次无效，隔3～5分钟可再用，一般不超过3次。④静脉注射升压药：适用于并发低血压及上述方法无效者。常用新福林0.01～0.1mg/kg，加生理盐水10ml缓慢静脉注射，如血压较用药前上升一倍或发作终止，立即停用。也可用甲氧胺0.05～0.1mg/kg缓慢静注。
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2)抗心律失常药：静脉用药应监测心电图，转复后改为静脉滴注或口服维持疗效。可选用下列药物：①心律平：是IC类药，疗效高。北京儿童医院37例次室上速患儿的转复率达89%。该药起效快，平均复律时间8分钟。副作用较少。是目前治疗室上速的常用药。静脉注射每次1～1.5mg/kg，加入10%葡萄糖溶液10ml缓慢注入。首剂无效，间隔20～30分钟给第2次，一般不超过3次。有明显心功能不全及传导阻滞者禁忌。②异搏停：为钙通道阻滞剂。对房室结有显著的抑制作用，但对房室旁道无效，故不宜用于逆传型房室旁道折返心动过速。静脉注射每次0.1～0.2mg/kg，一次量不超过3mg，加入葡萄糖溶液中缓慢注入，15～20分钟后未转复者，可再给一剂。并发心力衰竭、低血压及传导阻滞者禁忌。严禁与β阻滞剂合用。疗效与心律平相近，但对新生儿及小婴儿患者易致血压下降、心脏停搏，不宜作为首选药。应备拮抗剂10%葡萄糖酸钙以应急需。③三磷酸腺苷(ATP)：快速静脉注射有强烈兴奋迷走神经作用，并可减慢房室传导，抑制窦房结、心房及浦顷野纤维的自律性。静脉注射每次0.04～0.05mg/kg，于2秒内快速注射。ATP起效快，平均复律时间在20秒内。首剂无效，3～5分钟后可加倍剂量重复应用1～2次。有效率达85%～90%。副作用有面潮红、呼吸急促、恶心、呕吐、头痛、窦性心动过缓、交界性心律、完全性房室传导阻滞及室性早搏，但持续数秒钟即自行消失。有传导阻滞及窦房结功能不全者慎用。④洋地黄制剂：室上速并发心力衰竭者药物转复首选西地兰或地高辛静脉注射。有增强心脏收缩力，抑制房室传导的作用。首剂用饱和量的1/2，余量分两次，每4～6小时一次。起效慢，需2小时以上，转复率约70%左右。西地兰饱和量新生儿0.02～0.04mg/kg，1月～2岁0.04～0.06mg/kg，2岁以上0.02～0.04mg/kg。地高辛饱和量新生儿0.02～0.03mg/kg，1月～2岁0.03～0.04mg/kg，2岁以上0.02～0.03mg/kg。⑤其他药物：心得安、双异丙吡胺或乙胺碘呋酮在上述药物治疗无效时也可试用。近来报道甲磺胺心定(sotalol)又称心得怡治疗折返性室上性心动过速疗效高达89%，无严重副作用，平均口服量每日135mg/m2或4.3mg/kg，分两次服。
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3)电学治疗：可采用：①同步直流电击复律：用于并发心力衰竭，心原性休克或心电图示宽大QRS波不易和室性心动速鉴别者。电能量0.5～1.0J/s·kg，如未复律，可加大量重复电击，一般不宜超过3次。电击复律作用迅速，效果好，较安全。②心房调搏复律：食管心房调搏或右房内调搏，以快速起搏或程序刺激法终止发作。作用迅速，效果好。食管调搏较简便、安全。
(2)逆传型房室旁道折返室上速：较为少见。药物首选心律平，其次为乙胺碘呋酮。禁用异搏停、洋地黄制剂。洋地黄类药可使旁路前传不应期缩短，如<220ms，易引起室性心动过速或心室颤动，发生猝死。如并发心功能不全时，应立即采用同步直流电击复律或心房调搏治疗。
(3)房内折返及自律性室上速：均甚少见。上述药物治疗往往无效。近来报道IC类药氟卡胺效果较好。静脉注射及口服均为2mg/kg，该药半衰期长，日服2次。副作用有眩晕、视力模糊、头痛、恶心、皮疹，室性心律失常、室上速伴束支传导阻滞及轻度抑制心肌收缩力。有心功能不全者慎用。
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(4)窦房结折返室上速：见于病态窦房结综合征。不宜用抗心律失常药物或电击复律，可采用心房调搏或起搏器治疗。
胎儿室上性心动过速：可通过胎儿超声心动图确诊。持续时间较长可致胎儿心力衰竭，胎儿水肿。明确诊断后应予治疗。如胎龄已达28周，肺发育已高度成熟，可予引产，经阴道分娩可兴奋迷走神经，终止室上速发作。若条件不成熟，通过给孕妇用地高辛，经胎盘进入胎儿循环。先用地高辛1～1.5mg在12～24小时分次静脉注射或口服，然后用0.25mg每日1～2次维持，可转复胎儿室上速。孕妇地高辛有效血药浓度为0.8～1.0ng/ml。出生后继续用地高辛维持量3～6个月，以防复发。
2.预防复发 对于反复发作或并发严重心功能障碍者，终止发作后应继续口服药物预防复发。常用地高辛、心得安或心律平维持量3～6月。
3.经导管消蚀术或手术治疗 对室上速反复发作，药物难于控制，发作时并发严重血液动力学障碍，使患者丧失劳动及生活能力，以及房室旁道折返心动过速，其旁道不应期甚短，易致猝死的高危患者，可经导管消蚀术或外科手术治疗，达到根治室上速的目的。术前应进行心脏电生理检查，明确室上速产生的机理，并准确标测折返径路。经导管消蚀术有直流电和射频两种，前者创伤大，可引起冠状静脉窦或心房肌破裂，发生心包积血，心包填塞及严重心律失常，故其临床应用受一定限制。射频消蚀术创伤小，电压多在100V以内，不需全身麻醉，严重合并症少，故应用日趋广泛，对预激综合征患者旁路及房室交界区慢径的消蚀，均取得满意效果。旁道切割术需开胸进行。先天性心脏病并发旁道折返室上速者，可于心脏手术中，同时进行心外膜旁道标测定位，切断或注射无水酒精阻断旁道。, http://www.100md.com
阵发性心动过速是一种快速心律失常，按其起搏点部位可分室上性(房性及房室交界性)及室性两种，前者远较后者多见。是儿科严重心律失常之一。
阵发性室上性心动过速(paroxysmalsupraventricular tachycardia，PSVT)简称室上速，包括一组异位冲动形成或折返环路位于房室束分支以上的快速心律失常。临床表现及心电图特点相似，统称室上性心动过速。
【病因】
阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病患儿，预激综合征病儿易发生室上性心动过速，并易复发。急性感染可为诱因。室上性心动过速也可发生于器质性心脏病，如风湿性心脏炎、三尖瓣下移、房间隔缺损等，洋地黄中毒、心导管检查、心脏手术也可发生室上性心动过速。北京儿童医院1962年至1979年收治室上性心动过速病儿74例，为内科住院病人的0.9‰。其中预激综合征占23%，心脏病19%，洋地黄中毒与麻醉4%，心脏正常无明显原因54%。大部分病例因上感、精神紧张或过劳而诱发。
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【发病机制】
心脏电生理检查提示室上速多系折返引起，由适时的房性早搏激动。少数因自律性增高所致。折返可发生在窦房结、房内、房室交界区及房室旁路，其中以房室旁路及房室交界区最多见。北京儿童医院34例室上速患儿，经食道心房调搏进行心电生理检查结果证实房室旁路折返19例，房室交界区折返13例，房自律性增高2例。
1.折返机制 发生折返必需具备单向阻滞、传导延缓及折返环路三个因素。房室交界区折返时，房室交界区纵向分离为电生理性能不一致的双径路：慢径传导慢，不应期短；快径传导快，不应期长。如图26-75示，正常窦性心律，心房冲动同时经快、慢径传播，由快径下传产生QRS波，因慢径下传至房室束时，后者处于快径下传的不应期而受阻。如发生房性早搏，快径尚处于不应期，发生单向阻滞，冲动经慢径下传产生QRS波，并沿快径逆传产生心房回波。如房性早搏更为提前发生，心房回波传至慢径时，后者已脱离不应期，则形成房室结折返性室上速。由慢径下传，快径逆传者称慢-快型房室结折返室上速，较为多见。由快径下传，慢径逆传者称快-慢型，较罕见。
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房室旁路折返即预激综合征并发室上速。房室交界区作为慢径，房室旁路为快径，折返环路包括房室交界区、心室肌、房室旁路及心房肌。房室旁路折返性室上速通常由适时的房性早搏激发，冲动在旁路受阻，沿房室交界区前传，抵达心室时又由旁路逆传折返，循环不已，形成室上速。由房室交界区前传，旁路逆传者称顺向型房室旁路折返性室上速，较常见。由旁路前传，房室交界区逆传者称逆向型，极为少见。如预激综合征的旁路只有单向逆传功能，则心电图无心室预激表现(P-R间期正常，无预激波)，称为隐性预激综合征。北京儿童医院经食道心房调搏诊断为房室旁路折返的室上速19例中，隐性预激综合征6例，占总数的16%，窦房结折返多发生于病态窦房结综合征。房内折返见于心房扩大的心脏病患者。均较少见。
2.自律性增高 多见于心脏病患者，或缺氧、洋地黄中毒等情况引起的自律性增高。
【临床表现】
临床特点为阵发性发作，突然发作及突然停止。可见于任何年龄，婴儿较多见，新生儿及胎儿期最后1个月也可发生。婴儿以房室折返多见，较大儿童以房室结折返为多。4个月以内男婴多见。发作时心率加速，儿童达每分钟180次以上，婴儿可达250～300次，一次发作可持续数秒钟乃至数日之久，但一般只持续数小时，很少超过2～3天。发作时患婴常有拒食、呕吐、不安、气促、出汗、苍白、四肢凉与发绀等心原性休克的表现，儿童患者自诉心悸、心前区不适、心绞痛与头晕等。如发作持续较久，达24小时以上，则多出现心力衰竭。6个月以内的婴儿心率超过200次/min者更易并发急性心力衰竭，其症状为呼吸困难、心脏扩大、肝大、肺部出现喘息音等。X线检查心影轻度扩大及肺瘀血，也可有发热、白细胞增多及呼吸急促，可误诊为重症肺炎。但发作一停止，心力衰竭即控制，患儿安适如常。心动过速骤发骤停为本病特点，胎儿室上速可致严重心力衰竭，胎儿水肿。预激综合征者常复发。
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【诊断说明】
1.心电图诊断
(1)R-R间隔绝对匀齐，心室率婴儿200～300次/min，儿童180～220次/min。
(2)QRS波形态正常。若伴有室内差异性传导，则QRS波增宽，呈右束支阻滞型；若为逆传型旁路折返，则呈预激综合征图型。
(3)大约半数病例可见逆行P波(PⅡavF倒置，avR直立)，紧随QRS波之后。
(4)ST-T波可呈缺血型改变，发作终止后仍可持续1～2周.
2.食管心房调搏检查 可明确室上速的产生机制及各类型的诊断。食管电极贴近左房，食管导联心电图P波(PE)清晰易辨认，有利于室上速时测定室房间期(RPE)。如同步描记V1导联心电图，可分辨心房激动顺序，PE的起点为左房激动开始，PV1的起点为右房激动开始，测量PV1-PE时距，可鉴别房室交界区折返和房室旁道折返室上速，并可估计旁路的部位。房室交界区折返室上速：RPE<70ms，PV1、PE同步发生，PV1-PE时距近于零。房室旁道折返室上速：RPE>70ms，PV-PE时距>30ms，左侧旁道，PE率先除极，PV1-PE时距为负值；右侧旁道，PV1率先除极，PV1-PE时距为正值。各型室上速食管心房调搏的电生理特点如下：
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(1)房室交界区折返室上速：①食管心房调搏可诱发及终止发作。②房室传导曲线中断。③慢-快型：RPE<70ms，PER/RPE>1；快-慢型：RPE>70ms，PER/RPE<1。④PV1-PE时距近于零。
(2)房室旁道折返室上速：①食管心房调搏可诱发及终止。②房室传导曲线无中断。③随心房调搏频率递增，预激波逐渐明显。④RPE>70ms，顺向型PER/RPE>1；逆向型PER/RPE<1。⑤PV1-PE时距>30ms，左侧旁道为负值，右侧旁道正值。
(3)自律性房性心动过速：①食管心房调搏不能终止和诱发。②PER/RPE<1，RPE>701ms。
【鉴别诊断】
典型病例诊断不困难，但在婴儿期需与窦性心动过速鉴别，其心率亦可达200次/min以上，但R-R间隔非绝对匀齐。室上速伴有室内差异性传导或为逆向型旁路折返，则QRS波宽大、畸形，需与阵发性室性心动过速鉴别。心率增快明显，需与心房扑动鉴别。鉴别要点见表26-21。
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阵发性室上性心动过速尚应与下列室上性心律失常鉴别。
1.慢性房性心动过速 病因不明，多数无器质性心脏病。下列临床及心电图特点可资鉴别：①呈持续发作心动过速1个月以上，可长达数年。②心率较慢120～180次/min，不匀齐。受植物神经影响，入睡时减慢，活动时增快。③多数患儿无症状，或仅有心悸、胸闷，能参加一般活动。但少数病人可发生晕厥或心力衰竭。无器质性心脏病者预后较好，多数持续数月或数年自行恢复。④心电图常见异位P波，可伴有I度或Ⅱ度I型房室传导阻滞。其间出现数次窦性心律者为反复型，无窦性心律者为持续型。⑤抗心律失常药疗效差。通常用地高辛或/及心得安以减慢心室率。近年报道用氟卡胺或乙胺碘呋酮可转复为窦性心律。
表26-21快速心律失常的鉴别要点
窦性心动过速
室上性心动过速
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心房扑动
室性心动过速
临床
发热、休克、感染
多数心脏正常
多数心脏正常
多数有心脏病
发作与终止
逐渐发生与终止
突发突止
突发突止
突发突止
复 发
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无
常有
可有
可有
心 率
通常<230次/min
60%>230次/min平均240次/min婴儿260～325次
房率250～500次/min室率1∶1或4∶1传导
通常230次/min
心电图
节 律
轻度不齐
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绝对匀齐
房室传导1∶12∶1、3∶1心室率变动
轻度不齐
P波
正常窦性
半数可见逆行P波，紧接QRS波后
扑动波Ⅱ、Ⅲ aVF、V1 导联明显
窦性P波，房室脱节
QRS波
正常窦性
多数正常，室内差传及逆向型房室旁路折返则增宽
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多数正常、可有室内差传
宽大、畸形、呈R、Rs、Qs等
室性融合波
无
无
无
无
等电位线
有
有
无
有
刺激迷走神经
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心率稍减慢
终止发作或不变
房室传导由1∶1变为2∶1或3∶1
无效
2.紊乱性房性心动过速 又称多源性房性心动过速。心电图有以下特点(图26-77)：①有三种以上不同形态的P波，P-P间隔，R-R间隔及P-R间期不等。②心率150～180次/min。③有等电位线。④婴儿患者常并发心房扑动，心房颤动。成人多见于肺原性心脏病晚期，预后不良。小儿可发生于先天性心脏病、心肌病及心脏正常者，一般症状不明显，心率过快可发生心力衰竭。北京儿童医院报道14例紊乱性房性心动过速，宫内发病3例，年龄<8月10例。8例心脏检查正常，其中3例因并发心房扑动及颤动，导致心力衰竭，心脏扩大，随心律失常恢复，心脏回复正常。另6例为先天性心脏病2例，高原性心脏病1例，可疑病毒性心肌炎3例。预后视并存心脏病而异，一般预后较好，心律失常可自行消失。乙胺碘呋酮治疗可转复为窦性心律。
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3. 非阵发性交界性心动过速 又称结自律过速。心电图特点：①心室率70～130次/min。②心房激动表现：无P波，逆行P波或与QRS波形成脱节的窦性P波。③可发生房室脱节及窦性激动夺获心室。由于心率慢，不引起血液动力学改变，多无症状。合并房室脱节者多因洋地黄中毒、心肌炎、心肌梗塞、房间隔缺损或心内手术引起。无房室脱节者多因迷走神经对窦房结选择性抑制所致，心脏正常，预后较好。治疗针对原发病为主。
【治疗说明】
包括终止发作及预防复发两方面。
1.终止发作 应根据病因、患儿心功能状态及心律失常的机理，选择适当的方法及药物。并注意消除病因及纠正血流动力学改变。
(1)房室交界区折返及顺向型房室旁道折返室上速：绝大多数室上速属于这两型。
1)兴奋迷走神经：通过血管压力感受器反射性增强迷走神经张力，延缓房室传导从而终止发作。兴奋迷走神经有致血压下降，心搏骤停的可能，应监测心电图及血压，心动过速终止，立即停用。适用于发病早期，心功能正常，无器质性心脏病及窦房结功能正常者。可采用以下方法：①按压颈动脉窦：较大儿童有效。病儿处仰卧位，头略后仰、侧颈。按压部位为下颌角水平，触及颈动脉搏动，向颈椎横突方向用力，每次5～10秒，先按压右侧，无效可再压左侧，不可同时按压两侧。②屏气法：用于较大儿童，令患儿吸气后用力屏气10～20秒。③冰袋法：对小婴儿和新生儿效果较好。用装4～5℃的冰水袋，或以冰水浸湿的毛巾敷整个面部，引起潜水反射，强烈兴奋迷走神经。每次10～15秒，1次无效，隔3～5分钟可再用，一般不超过3次。④静脉注射升压药：适用于并发低血压及上述方法无效者。常用新福林0.01～0.1mg/kg，加生理盐水10ml缓慢静脉注射，如血压较用药前上升一倍或发作终止，立即停用。也可用甲氧胺0.05～0.1mg/kg缓慢静注。
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2)抗心律失常药：静脉用药应监测心电图，转复后改为静脉滴注或口服维持疗效。可选用下列药物：①心律平：是IC类药，疗效高。北京儿童医院37例次室上速患儿的转复率达89%。该药起效快，平均复律时间8分钟。副作用较少。是目前治疗室上速的常用药。静脉注射每次1～1.5mg/kg，加入10%葡萄糖溶液10ml缓慢注入。首剂无效，间隔20～30分钟给第2次，一般不超过3次。有明显心功能不全及传导阻滞者禁忌。②异搏停：为钙通道阻滞剂。对房室结有显著的抑制作用，但对房室旁道无效，故不宜用于逆传型房室旁道折返心动过速。静脉注射每次0.1～0.2mg/kg，一次量不超过3mg，加入葡萄糖溶液中缓慢注入，15～20分钟后未转复者，可再给一剂。并发心力衰竭、低血压及传导阻滞者禁忌。严禁与β阻滞剂合用。疗效与心律平相近，但对新生儿及小婴儿患者易致血压下降、心脏停搏，不宜作为首选药。应备拮抗剂10%葡萄糖酸钙以应急需。③三磷酸腺苷(ATP)：快速静脉注射有强烈兴奋迷走神经作用，并可减慢房室传导，抑制窦房结、心房及浦顷野纤维的自律性。静脉注射每次0.04～0.05mg/kg，于2秒内快速注射。ATP起效快，平均复律时间在20秒内。首剂无效，3～5分钟后可加倍剂量重复应用1～2次。有效率达85%～90%。副作用有面潮红、呼吸急促、恶心、呕吐、头痛、窦性心动过缓、交界性心律、完全性房室传导阻滞及室性早搏，但持续数秒钟即自行消失。有传导阻滞及窦房结功能不全者慎用。④洋地黄制剂：室上速并发心力衰竭者药物转复首选西地兰或地高辛静脉注射。有增强心脏收缩力，抑制房室传导的作用。首剂用饱和量的1/2，余量分两次，每4～6小时一次。起效慢，需2小时以上，转复率约70%左右。西地兰饱和量新生儿0.02～0.04mg/kg，1月～2岁0.04～0.06mg/kg，2岁以上0.02～0.04mg/kg。地高辛饱和量新生儿0.02～0.03mg/kg，1月～2岁0.03～0.04mg/kg，2岁以上0.02～0.03mg/kg。⑤其他药物：心得安、双异丙吡胺或乙胺碘呋酮在上述药物治疗无效时也可试用。近来报道甲磺胺心定(sotalol)又称心得怡治疗折返性室上性心动过速疗效高达89%，无严重副作用，平均口服量每日135mg/m2或4.3mg/kg，分两次服。
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3)电学治疗：可采用：①同步直流电击复律：用于并发心力衰竭，心原性休克或心电图示宽大QRS波不易和室性心动速鉴别者。电能量0.5～1.0J/s·kg，如未复律，可加大量重复电击，一般不宜超过3次。电击复律作用迅速，效果好，较安全。②心房调搏复律：食管心房调搏或右房内调搏，以快速起搏或程序刺激法终止发作。作用迅速，效果好。食管调搏较简便、安全。
(2)逆传型房室旁道折返室上速：较为少见。药物首选心律平，其次为乙胺碘呋酮。禁用异搏停、洋地黄制剂。洋地黄类药可使旁路前传不应期缩短，如<220ms，易引起室性心动过速或心室颤动，发生猝死。如并发心功能不全时，应立即采用同步直流电击复律或心房调搏治疗。
(3)房内折返及自律性室上速：均甚少见。上述药物治疗往往无效。近来报道IC类药氟卡胺效果较好。静脉注射及口服均为2mg/kg，该药半衰期长，日服2次。副作用有眩晕、视力模糊、头痛、恶心、皮疹，室性心律失常、室上速伴束支传导阻滞及轻度抑制心肌收缩力。有心功能不全者慎用。
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(4)窦房结折返室上速：见于病态窦房结综合征。不宜用抗心律失常药物或电击复律，可采用心房调搏或起搏器治疗。
胎儿室上性心动过速：可通过胎儿超声心动图确诊。持续时间较长可致胎儿心力衰竭，胎儿水肿。明确诊断后应予治疗。如胎龄已达28周，肺发育已高度成熟，可予引产，经阴道分娩可兴奋迷走神经，终止室上速发作。若条件不成熟，通过给孕妇用地高辛，经胎盘进入胎儿循环。先用地高辛1～1.5mg在12～24小时分次静脉注射或口服，然后用0.25mg每日1～2次维持，可转复胎儿室上速。孕妇地高辛有效血药浓度为0.8～1.0ng/ml。出生后继续用地高辛维持量3～6个月，以防复发。
2.预防复发 对于反复发作或并发严重心功能障碍者，终止发作后应继续口服药物预防复发。常用地高辛、心得安或心律平维持量3～6月。
3.经导管消蚀术或手术治疗 对室上速反复发作，药物难于控制，发作时并发严重血液动力学障碍，使患者丧失劳动及生活能力，以及房室旁道折返心动过速，其旁道不应期甚短，易致猝死的高危患者，可经导管消蚀术或外科手术治疗，达到根治室上速的目的。术前应进行心脏电生理检查，明确室上速产生的机理，并准确标测折返径路。经导管消蚀术有直流电和射频两种，前者创伤大，可引起冠状静脉窦或心房肌破裂，发生心包积血，心包填塞及严重心律失常，故其临床应用受一定限制。射频消蚀术创伤小，电压多在100V以内，不需全身麻醉，严重合并症少，故应用日趋广泛，对预激综合征患者旁路及房室交界区慢径的消蚀，均取得满意效果。旁道切割术需开胸进行。先天性心脏病并发旁道折返室上速者，可于心脏手术中，同时进行心外膜旁道标测定位，切断或注射无水酒精阻断旁道。, http://www.100md.com