库欣(柯兴)综合症
http://www.100md.com
大众医药网
【概述】
皮质醇增多症(excess of cortisol)又称库兴氏综合征(cushing′s synelrome)，是由于各种原因引起的肾上腺糖皮质激素慢性分泌过多，表现为肥胖伴有高血压等一系列症状。
【病因】
小儿皮质醇增多症较为少见。其原因有肾上腺皮质肿瘤、增生或垂体及下丘脑功能紊乱，分泌ACTH过多引起。偶有异位肿瘤分泌ACTH所致者称为异位ACTH分泌综合征，小儿较成人少见。婴儿病例多数为肾上腺皮质的功能性肿瘤，其中大部分是恶性皮质癌，仅少数为良性腺瘤。8岁以后约半数是由垂体ACTH腺瘤或微腺瘤引起双侧结节性肾上腺皮质增生。皮质肿瘤常是混合性的皮质激素增多(hypercorticism)不仅皮质醇分泌增多，同时醛固酮、肾上腺雄酮和雌醇亦增多。小儿的肾上腺皮质肿瘤50%以上发生于3岁以前，85%见于7岁以前。
, 百拇医药 双侧肾上腺皮质增生者都伴有垂体ACTH分泌增多，原因可能为：①垂体嫌色细胞腺瘤(单个或多发的小肿瘤)。②垂体分泌ACTH增多，失去其正常的昼夜节律，一直都处于分泌较高的水平，并且不能为小剂量地塞米松(2mg/d)抑制，大剂量地塞米松(8mg/d)亦不能完全抑制。③下丘脑功能障碍。下丘脑CRF的分泌受神经介质的调节，血清素(5-羟色胺，seratonin)促进CRF分泌，多巴胺和去甲肾上腺素抑制其分泌。中枢神经的功能紊乱可能是通过递质兴奋下丘脑分泌过量的CRF，再促进垂体释放大量ACTH。由于下丘脑被兴奋的强度、持续时间和垂体反应性的差别，垂体的病变可以是明显的肿瘤、显微镜下小肿瘤或无肿瘤的组织学改变等。垂体持久地分泌大量ACTH，刺激肾上腺皮质增生。成人的皮质醇增多症70%为皮质增生。
异位肿瘤如胸腺肿瘤、支气管癌、神经母细胞瘤、小脑上皮细胞瘤等均可有分泌ACTH的瘤细胞。分泌ACTH增多时，可引起皮质醇增多症的表现，小儿少见。
长期应用ACTH或皮质醇类药物可引起类柯兴综合征(cushing syndrome)，为小儿常见的原因之一。
, 百拇医药
【临床表现】
小儿的皮质醇增多症状可自新生儿期开始。婴幼儿患者女孩多于男孩，二者之比为3∶1，以肾上腺肿瘤(癌、腺瘤及结节性增生)为主要病因，疾病的过程比较严重，其临床表现比年长儿更为显著。较大儿童以双侧肾上腺增生为常见病因，男女发病相等。
由于皮质醇分泌过多引起代谢的改变，糖异生增加，蛋白质分解和脂肪堆积，导致肥胖，脸圆形(称为满月脸)，两颊红润，下颌、颈、背部及腹部脂肪堆积而隆起，四肢相对地较细小，表现为重下颌、水牛背及向心性肥胖(图31-20)，胸腹部比四肢为胖；生长缓慢或停滞，身长较矮，多数在第三百分位数以下。有的患儿可出现乳房发育。由于某种程度的钠潴留、血容量增多而引起高血压，但是低血钾和血钠增高却很少见。高血压可引起心脏扩大、心力衰竭及肾脏和眼底的改变。由于蛋白质分解增加而呈负氮平衡，肌肉减少，肌力较弱，骨骼生长受到障碍，出现骨质疏松，但血钙正常。有的病人血磷减低，碱性磷酸酶增多，尿排钙增多而出现肾结石。常有毛细血管变脆，皮肤变薄，大腿、臀部出现紫纹或出血点。虽糖异生增加，但血糖多数仍正常，少数患儿血糖增高或有间歇性糖尿，糖耐量试验不正常，呈糖尿病性曲线。有些病人皮肤有明显的色素沉着。由于皮质醇对脑代谢也有重要作用，因而柯兴氏综合征病人可有智力障碍。
, 百拇医药
青春期发育大多延迟，女孩可见继发无月经。大多数还有学习退步、记忆力减退、情绪不稳定等现象，还可出现视力障碍、头痛等症状。
病儿易于感染，甚至发生败血症，其淋巴组织萎缩，婴儿时期还可见胸腺组织萎缩。周围血中常出现淋巴细胞和嗜酸细胞减少，中性白细胞增多以及红细胞增多等改变，这种血象变化亦是皮质醇增多症的特点之一。
X线检查 X线腕骨片观察骨龄，一般较同龄正常儿稍落后，脊柱片可见骨质疏松，四肢骨片可见皮下脂肪量增多，偶见有病理性骨折。腹部平片和静脉肾孟造影有时有助于诊断：可见肾脏移位，肾上腺钙化等。腹部CT，核磁共振图象可以鉴别肿瘤或增生，癌症时可见较大肿瘤，必要时腹部肾上腺血管造影可确定肿瘤部位。摄取X线蝶鞍或头部CT可检查垂体病变。
用同位素标记胆固醇肾上腺扫描，两侧放射性相仿提示增生，一侧放射线浓集，一侧很少或完全无放射性提示肿瘤。
, 百拇医药
【实验室检查】
空腹血糖有时增高，葡萄糖耐量曲线可有异常，血电解质多正常，很少见有高钠血症或低钾碱中毒。血浆皮质醇浓度和尿游离皮质醇和17-羟类固醇排量增高。24小时尿游离皮质醇排量正常不超过70μg/m2，病人增高。但血浆皮质醇浓度波动较大，失去了正常的昼夜变化节律。3岁以上儿童可测上午8时及下午5～8时血浆皮质醇浓度，3岁以下小儿尚未建立昼夜变化规律。测定24小时尿皮质醇或17-羟类固醇排量对诊断有帮助。正常人24小时尿排17羟多低于16.56μmol/m2(6mg/m2)，超过此水平者为排量增多。血浆ACTH浓度增高有助于鉴别肾上腺增生是由于垂体所引起。
小剂量地塞米松抑制试验：每日1.25mg/m2分三次服三天。单纯性肥胖者可见17羟的尿排量被抑制；双侧增生引起的皮质醇增多则不能被抑制，仅在病的早期有时用小剂量分次服法亦可被抑制。大剂量地塞米松试验每日3.75mg/m2分三次服二天继小剂量地塞米松试验之后。对皮质增生多能抑制，当大剂量地塞米松亦不能起到抑制作用时，应考虑为肾上腺自主功能性肿瘤或癌或异位ACTH分泌。过夜小剂量(1.0mg)地塞米松试验次晨测血皮质醇浓度<138nmol/L(5μg/dl)时可排除皮质醇增多症。
, 百拇医药
ACTH刺激试验：当皮质醇增多症为癌肿引起时，由于皮质醇基础值增高，静点ACTH6小时后，血和尿皮质醇浓度增高不明显；双侧肾上腺增生时，ACTH刺激常得过高反应；肿瘤病人有的反应增强，有的反应正常。近来已合成促皮质素释放激素或以牛CRH用于临床检查下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能。
【鉴别诊断】
皮质醇增多症应与儿童肥胖症鉴别，特别是肥胖儿童出现皮肤紫纹及高血压时更需进行鉴别。单纯性肥胖症亦可出现尿皮质醇或17羟类固醇排量增多，但是患儿的生长发育多数较同龄正常儿为高大，而皮质醇增多症患儿多数有生长障碍，身材较矮。小剂量地塞米松抑制试验可使单纯性肥胖儿童的尿17羟或皮质醇排量降至正常水平。因此，二者鉴别一般并不困难。
【治疗说明】
皮质醇增多症主要靠手术治疗。如果肾上腺病变为一侧腺瘤或有包膜的癌瘤，应切除肿瘤，偶有双侧腺瘤者应做次全切除，肿瘤切除疗效较好。如为肾上腺皮质癌如有肝、肺等组织的转移，应用抗癌药双氯苯二氯乙烷(mitotane)治疗，但疗效亦不满意。对于良性与恶性肿瘤的鉴别，必须有组织病理学检查。双侧肾上腺皮质增生时，原发病变常在垂体或下丘脑，做经蝶鞍微小手术以移去垂体小腺瘤，手术成功率高效果好也被广泛应用，但手术需较高技术的神经外科医生进行才能成功，少数病例有复发的报告。
, http://www.100md.com
近来有人应用药物治疗双侧肾上腺增生，如赛庚啶(cyproheptadin，periacin)为5羟色胺的拮抗剂，可抑制下丘脑CRH的分泌，使垂体ACTH分泌减少。皮质增生病人用此药3～6个月后可导致缓解。但常不能使皮质醇分泌降至正常。溴隐亭(bromocriptine)一种多巴胺的拮抗剂虽对泌乳素瘤和分泌生长激素肿瘤有效，但对垂体分泌ACTH腺瘤无效。术前短期用氨基导眠能(aminoglutoethin)和mitotane抑制肾上腺的分泌。
施行肾上腺手术的病人在术前、术中和术后都应该用皮质激素。术前1天肌注醋酸可的松50～100mg。手术日在术前肌注醋酸可的松50mg，术中静脉滴注氢化可的松100～200mg，手术切除肿瘤时应加快滴入速度，同时每6小时肌注醋酸可的松50mg。术后1、2日每8小时肌注醋酸可的松50mg，第3、4日注射2次，第5天可改口服可的松，每8小时25mg，一周后改为口服2次，逐渐减量，视病情而停药或继续进行代替治疗。
手术后应随诊观察病情及检查尿17羟或皮质醇的排量，以防复发。, 百拇医药
皮质醇增多症(excess of cortisol)又称库兴氏综合征(cushing′s synelrome)，是由于各种原因引起的肾上腺糖皮质激素慢性分泌过多，表现为肥胖伴有高血压等一系列症状。
【病因】
小儿皮质醇增多症较为少见。其原因有肾上腺皮质肿瘤、增生或垂体及下丘脑功能紊乱，分泌ACTH过多引起。偶有异位肿瘤分泌ACTH所致者称为异位ACTH分泌综合征，小儿较成人少见。婴儿病例多数为肾上腺皮质的功能性肿瘤，其中大部分是恶性皮质癌，仅少数为良性腺瘤。8岁以后约半数是由垂体ACTH腺瘤或微腺瘤引起双侧结节性肾上腺皮质增生。皮质肿瘤常是混合性的皮质激素增多(hypercorticism)不仅皮质醇分泌增多，同时醛固酮、肾上腺雄酮和雌醇亦增多。小儿的肾上腺皮质肿瘤50%以上发生于3岁以前，85%见于7岁以前。
, 百拇医药 双侧肾上腺皮质增生者都伴有垂体ACTH分泌增多，原因可能为：①垂体嫌色细胞腺瘤(单个或多发的小肿瘤)。②垂体分泌ACTH增多，失去其正常的昼夜节律，一直都处于分泌较高的水平，并且不能为小剂量地塞米松(2mg/d)抑制，大剂量地塞米松(8mg/d)亦不能完全抑制。③下丘脑功能障碍。下丘脑CRF的分泌受神经介质的调节，血清素(5-羟色胺，seratonin)促进CRF分泌，多巴胺和去甲肾上腺素抑制其分泌。中枢神经的功能紊乱可能是通过递质兴奋下丘脑分泌过量的CRF，再促进垂体释放大量ACTH。由于下丘脑被兴奋的强度、持续时间和垂体反应性的差别，垂体的病变可以是明显的肿瘤、显微镜下小肿瘤或无肿瘤的组织学改变等。垂体持久地分泌大量ACTH，刺激肾上腺皮质增生。成人的皮质醇增多症70%为皮质增生。
异位肿瘤如胸腺肿瘤、支气管癌、神经母细胞瘤、小脑上皮细胞瘤等均可有分泌ACTH的瘤细胞。分泌ACTH增多时，可引起皮质醇增多症的表现，小儿少见。
长期应用ACTH或皮质醇类药物可引起类柯兴综合征(cushing syndrome)，为小儿常见的原因之一。
, 百拇医药
【临床表现】
小儿的皮质醇增多症状可自新生儿期开始。婴幼儿患者女孩多于男孩，二者之比为3∶1，以肾上腺肿瘤(癌、腺瘤及结节性增生)为主要病因，疾病的过程比较严重，其临床表现比年长儿更为显著。较大儿童以双侧肾上腺增生为常见病因，男女发病相等。
由于皮质醇分泌过多引起代谢的改变，糖异生增加，蛋白质分解和脂肪堆积，导致肥胖，脸圆形(称为满月脸)，两颊红润，下颌、颈、背部及腹部脂肪堆积而隆起，四肢相对地较细小，表现为重下颌、水牛背及向心性肥胖(图31-20)，胸腹部比四肢为胖；生长缓慢或停滞，身长较矮，多数在第三百分位数以下。有的患儿可出现乳房发育。由于某种程度的钠潴留、血容量增多而引起高血压，但是低血钾和血钠增高却很少见。高血压可引起心脏扩大、心力衰竭及肾脏和眼底的改变。由于蛋白质分解增加而呈负氮平衡，肌肉减少，肌力较弱，骨骼生长受到障碍，出现骨质疏松，但血钙正常。有的病人血磷减低，碱性磷酸酶增多，尿排钙增多而出现肾结石。常有毛细血管变脆，皮肤变薄，大腿、臀部出现紫纹或出血点。虽糖异生增加，但血糖多数仍正常，少数患儿血糖增高或有间歇性糖尿，糖耐量试验不正常，呈糖尿病性曲线。有些病人皮肤有明显的色素沉着。由于皮质醇对脑代谢也有重要作用，因而柯兴氏综合征病人可有智力障碍。
, 百拇医药
青春期发育大多延迟，女孩可见继发无月经。大多数还有学习退步、记忆力减退、情绪不稳定等现象，还可出现视力障碍、头痛等症状。
病儿易于感染，甚至发生败血症，其淋巴组织萎缩，婴儿时期还可见胸腺组织萎缩。周围血中常出现淋巴细胞和嗜酸细胞减少，中性白细胞增多以及红细胞增多等改变，这种血象变化亦是皮质醇增多症的特点之一。
X线检查 X线腕骨片观察骨龄，一般较同龄正常儿稍落后，脊柱片可见骨质疏松，四肢骨片可见皮下脂肪量增多，偶见有病理性骨折。腹部平片和静脉肾孟造影有时有助于诊断：可见肾脏移位，肾上腺钙化等。腹部CT，核磁共振图象可以鉴别肿瘤或增生，癌症时可见较大肿瘤，必要时腹部肾上腺血管造影可确定肿瘤部位。摄取X线蝶鞍或头部CT可检查垂体病变。
用同位素标记胆固醇肾上腺扫描，两侧放射性相仿提示增生，一侧放射线浓集，一侧很少或完全无放射性提示肿瘤。
, 百拇医药
【实验室检查】
空腹血糖有时增高，葡萄糖耐量曲线可有异常，血电解质多正常，很少见有高钠血症或低钾碱中毒。血浆皮质醇浓度和尿游离皮质醇和17-羟类固醇排量增高。24小时尿游离皮质醇排量正常不超过70μg/m2，病人增高。但血浆皮质醇浓度波动较大，失去了正常的昼夜变化节律。3岁以上儿童可测上午8时及下午5～8时血浆皮质醇浓度，3岁以下小儿尚未建立昼夜变化规律。测定24小时尿皮质醇或17-羟类固醇排量对诊断有帮助。正常人24小时尿排17羟多低于16.56μmol/m2(6mg/m2)，超过此水平者为排量增多。血浆ACTH浓度增高有助于鉴别肾上腺增生是由于垂体所引起。
小剂量地塞米松抑制试验：每日1.25mg/m2分三次服三天。单纯性肥胖者可见17羟的尿排量被抑制；双侧增生引起的皮质醇增多则不能被抑制，仅在病的早期有时用小剂量分次服法亦可被抑制。大剂量地塞米松试验每日3.75mg/m2分三次服二天继小剂量地塞米松试验之后。对皮质增生多能抑制，当大剂量地塞米松亦不能起到抑制作用时，应考虑为肾上腺自主功能性肿瘤或癌或异位ACTH分泌。过夜小剂量(1.0mg)地塞米松试验次晨测血皮质醇浓度<138nmol/L(5μg/dl)时可排除皮质醇增多症。
, 百拇医药
ACTH刺激试验：当皮质醇增多症为癌肿引起时，由于皮质醇基础值增高，静点ACTH6小时后，血和尿皮质醇浓度增高不明显；双侧肾上腺增生时，ACTH刺激常得过高反应；肿瘤病人有的反应增强，有的反应正常。近来已合成促皮质素释放激素或以牛CRH用于临床检查下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能。
【鉴别诊断】
皮质醇增多症应与儿童肥胖症鉴别，特别是肥胖儿童出现皮肤紫纹及高血压时更需进行鉴别。单纯性肥胖症亦可出现尿皮质醇或17羟类固醇排量增多，但是患儿的生长发育多数较同龄正常儿为高大，而皮质醇增多症患儿多数有生长障碍，身材较矮。小剂量地塞米松抑制试验可使单纯性肥胖儿童的尿17羟或皮质醇排量降至正常水平。因此，二者鉴别一般并不困难。
【治疗说明】
皮质醇增多症主要靠手术治疗。如果肾上腺病变为一侧腺瘤或有包膜的癌瘤，应切除肿瘤，偶有双侧腺瘤者应做次全切除，肿瘤切除疗效较好。如为肾上腺皮质癌如有肝、肺等组织的转移，应用抗癌药双氯苯二氯乙烷(mitotane)治疗，但疗效亦不满意。对于良性与恶性肿瘤的鉴别，必须有组织病理学检查。双侧肾上腺皮质增生时，原发病变常在垂体或下丘脑，做经蝶鞍微小手术以移去垂体小腺瘤，手术成功率高效果好也被广泛应用，但手术需较高技术的神经外科医生进行才能成功，少数病例有复发的报告。
, http://www.100md.com
近来有人应用药物治疗双侧肾上腺增生，如赛庚啶(cyproheptadin，periacin)为5羟色胺的拮抗剂，可抑制下丘脑CRH的分泌，使垂体ACTH分泌减少。皮质增生病人用此药3～6个月后可导致缓解。但常不能使皮质醇分泌降至正常。溴隐亭(bromocriptine)一种多巴胺的拮抗剂虽对泌乳素瘤和分泌生长激素肿瘤有效，但对垂体分泌ACTH腺瘤无效。术前短期用氨基导眠能(aminoglutoethin)和mitotane抑制肾上腺的分泌。
施行肾上腺手术的病人在术前、术中和术后都应该用皮质激素。术前1天肌注醋酸可的松50～100mg。手术日在术前肌注醋酸可的松50mg，术中静脉滴注氢化可的松100～200mg，手术切除肿瘤时应加快滴入速度，同时每6小时肌注醋酸可的松50mg。术后1、2日每8小时肌注醋酸可的松50mg，第3、4日注射2次，第5天可改口服可的松，每8小时25mg，一周后改为口服2次，逐渐减量，视病情而停药或继续进行代替治疗。
手术后应随诊观察病情及检查尿17羟或皮质醇的排量，以防复发。, 百拇医药
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 内分泌科 > 肾上腺疾病 > 原发性醛固酮增多症