烧伤
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【概述】
小儿烧伤(burn)因年龄的特点及活动范围与成人不同，多为热水烫伤(scald)，少数为火烧伤或其他高温物质烧伤。常由于家长或保育人员在日常生活中照顾不周所致。烧伤患儿以5岁以下者占大多数，因此时小儿对周围事物已有兴趣，好奇心强，活动逐渐增多而运动功能又不完善，动作也不够协调，常常碰倒热水壶、水盆等而招致烫伤。较大儿童的烧伤则多因帮做家务劳动时不慎所致。在新生儿及婴幼时期多是火炉等烧着尿布、被服所引起的烧伤。少年儿童为抢救人民财产而致烧伤者也可见到。每因季节的不同，小儿烧伤亦有差异，夏季小儿衣着少，容易发生严重的水烫伤，如洗澡或洗衣时母亲先倒好热水，当母亲取冷水时小儿跌入盆内造成烫伤。北方农村的小儿常从炕上掉到锅里；冬季多因烤火烧着衣服，引起广泛的烧伤。水烫伤多见于面部，穿开裆裤的小儿则可见于会阴部。总之，同样的热源，如热水瓶的沸水，往往不会使成人发生严重烫伤，对小儿常可造成大面积损伤。伤后容易并发休克和败血症，需要积极抢救。为此，平时要加强卫生宣传，提高父母和保育人员对烧伤事故的警惕性。
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【小儿烧伤严重程度分类标准】
烧伤的严重程度与烧伤面积、深度、部位、年龄、致伤原因、有无合并损伤以及伤前健康状况等因素有关。目前，依据烧伤面积和深度，我国采用的分类标准如下(表34-1)。①轻度烧伤：总面积在5%以下的二度烧伤。②中度烧伤：总面积在6%～15%之间或三度烧伤面积在5%以下者。③重度烧伤：总面积在16%～25%或三度烧伤面积在6%～10%之间者。④严重烧伤：总面积在26%～40%或三度烧伤面积在11%～25%者。⑤特重烧伤：总面积在40%以上或三度烧伤面积超过25%者。
表34-1 身体各部在不同年龄的百分比①
部 位
1岁以下
1岁
5岁
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10岁
15岁
甲(头的一半)
91/2%
81/2%
61/2%
51/2%
41/2%
乙(一侧大腿的一半)
23/4%
31/4%
4%
41/4%
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41/2%
丙(一侧小腿的一半)
21/2%
21/2%
23/4%
3%
31/4%
①此系常用的小儿烧伤体表面积计算表，其他部位依照图34-1中数字计算，不分年龄
【临床表现】
烧伤(烫伤)在临床上依损伤的深浅采用三度四分法。
1.一度烧伤 损害主要限于皮肤表皮层，不涉及真皮层。皮肤有显著的红晕，或见水肿，无水泡，患部表面灼痛。2～4天内自愈。偶遗留轻度色素沉着。由于一度烧伤不需特殊治疗，对预后无影响，因此在计算烧伤面积时，一度烧伤不计算在内。
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2.二度烧伤 分深浅两种。浅二度病变达真皮浅层，基底层轻度破坏，仅涉及部分生发层。皮肤温度高，水泡大，创面渗出潮湿发红，水肿明显，疼痛及感觉过敏。如无严重感染，2周左右痊愈，不留瘢痕。深二度损害达真皮深层，有皮肤附件残留，神经末梢多被破坏，因而局部感觉迟钝。水泡少而表皮厚，去除表皮后的基底苍白，或白中透红，创面潮湿有小出血点，有时可见细而致密的网状内皮栓塞血管网。常需3～4周始能愈合，小儿常留有增生性瘢痕。有时需要植皮。
3.三度烧伤 皮肤及皮下深部组织均可遭破坏。检查时皮肤呈蜡白色或炭化状，无痛觉，深部组织水肿。3～4周坏死焦痂脱落，出现肉芽创面，广泛者很难自愈，需自体植皮。大面积三度烧伤，自体皮源不足时可采用异体皮或人造皮做为生物性敷料暂时敷盖创面。我国首创的微粒自体皮移植法其供皮面积之比最高可达15∶1。近年来用纤维蛋白作底膜物自体表皮细胞培养片移植于切痂创面已获得成功。
4.早期休克症状 婴儿表现嗜睡、苍白、低温及唇色变淡或发绀，重者呼吸困难。1～4岁的小儿多表现为过度烦躁或过分安静，皮色不变，哭时潮红而安静时苍白。学龄儿童往往对环境异常警觉，或经常环视四周或多语。
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【治疗说明】
重症与轻症治疗不同，分述如下：
1.重症烧伤的治疗 首先是防治休克。较大面积的烧伤，由于烧伤部位毛细血管通透性增高，含电解质及部分蛋白质的液体大量渗出至创面和组织间隙，使血容量骤减，血液浓缩，组织灌注不良，同时有血液动力学的改变；心排出量下降以及肺、肾代谢的紊乱使严重烧伤病人迅速发生低血容量性休克。在休克防治工作中，特别要重视识别休克前期的症状而及早治疗。在目前尚无有效方法控制毛细血管渗出的情况下，输液是恢复血容量，防止和治疗休克的重要措施。进行输液前，先按表34-1计算小儿烧伤面积。伤后第一个24小时，每1%面积每公斤体重输入胶体溶液(全血、血浆、白蛋白或6%右旋糖酐)和电解质溶液(生理盐水、乳酸钠林格氏液或生理盐水与1/6克分子乳酸钠液的2∶1混合溶液)各0.75ml。一般先将其中一部分(约为20ml/kg)由静脉推入以抢救休克。烧伤面积大于50%者，依小儿尿量、血压、循环情况等酌情增减。上述各种液体的输入速度一般为伤后8小时内输入全日总量的一半，其余在随后的16小时内输完。休克重、血液浓缩严重者可先输入部分"2∶1溶液"或乳酸钠林格液。另外补充代谢需要的水分(10%葡萄糖液与生理盐水4∶1混合液)为50～80ml/(kg·d)于24小时内平均输入。第二个24小时所需液量和内容通常为第一个24小时的1/2～3/4。以后如仍不能进食可按热卡需要补充液量。由于受损细胞释放大量钾到细胞外液和肾功能障碍伴有代谢性酸中毒均有引起血钾升高的危险，故伤后48小时内不输入含钾溶液。
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在输液的同时应仔细观察尿量(要求每小时平均10～20ml)、尿比重、血压、血红蛋白、红细胞压积，必要时亦可参考中心静脉压等借以检查输液控制休克的效果，以防止发生并发症。烧伤后严重少尿除反映低血容量外，亦可因抗利尿激素分泌增加和肾小球滤过率下降所致。同时也不可忽视肾脏的损害。在有效循环血量未得到纠正之前，最好不用镇静药，以免加重休克。利尿剂应严格掌握用药指征。
待患儿一般情况稳定后，可进行简单的清创处理。二度烧伤创面，四肢躯干多用凡士林油敷料、中药紫草膏或磺胺嘧啶银混悬液涂抹后外加厚层敷料适当加压包扎。头面、会阴及一侧躯干的创面以暴露较好，局部涂1%磺胺嘧啶银混悬液，可使创面很快干燥，减少感染机会。对预防绿脓杆菌感染有肯定效果。三度或深二度烧伤创面常需有计划切痂或削痂植皮，不宜手术的病例则待其自然脱痂后再行植皮。三度创面坏死痂皮未清除前，应用磺胺嘧啶银防止感染，如已感染绿脓杆菌，则应用10%磺胺米隆霜剂，每日2次至局部感染得到控制。近年来各地区不断发掘出适合当地条件的具有良好疗效的中草药，如虎仗、四季青、儿茶以及各种喷雾成膜剂对创面都具有良好的保护作用。应进一步加强这方面的研究和推广。
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合理使用抗生素和坚持必要的消毒隔离是预防感染的有力措施。烧伤患儿应常规注射1500单位破伤风抗毒血清预防破伤风。
严重烧伤最初1～2日内常见溶血性贫血，三度烧伤尤甚，如不纠正则影响携氧功能，不利于休克的改善；晚期则易并发低色素性贫血，也会妨碍创面的愈合，常需配合输血治疗以小量多次输入新鲜血为宜。
小儿烧伤后各阶段都可能并发败血症，为目前烧伤死亡的主要原因。由于皮肤受损，失去防卫作用，烧伤后机体免疫功能降低，T淋巴细胞缺乏，吞噬细胞机能下降，补体和巨细胞活力明显降低；加之烧伤后大量免疫球蛋白随同血浆渗到组织间隙，因此机体易遭感染。大面积烧伤早期的感染发生率高，威胁极大，尤以绿脓杆菌为最严重。识别绿脓杆菌败血症依据以下几个方面：食欲锐减，体温增高，敷料有焦糊的肉腥气味，患儿有阵发性烦躁，口渴，进而面色发灰，嗜睡或谵妄，腹胀或腹泻。全身有脱水征，但有局限性水肿，如喉头水肿、常见有呼吸困难，或阴囊水肿。心率增快，心音钝，严重者体温不升，血压低。部分患儿早期出现多尿。晚期无尿者预后不佳。创面苍白、松软、糜烂，晚期出现坏死斑。全身可见散在的出血性疱疹，迅速扩大成为新的坏死斑。胸部X线检查有时可见多发性片状阴影，出现严重贫血，粒细胞下降及血小板减少。此时血培养多为阳性。
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败血症应早期诊断，选用头孢噻甲羧肟(复达欣)，丁胺卡那霉素等对细菌敏感的抗生素静脉点滴，维持血液内较高的有效浓度，同时积极控制创面感染，设法尽快闭合创面，维持必要的营养，增强人体抗病能力。由于严重烧伤患儿常用大面积厚敷料，加以患儿体温高，呼吸快，以及创面的某些特殊处理等，都可引起额外水分的丢失，因此应严格注意维持水、电解质的平衡。目前，常用丙种球蛋白，康复血或特异性抗绿脓杆菌血清和免疫球蛋白，对绿脓杆菌败血症的患儿具有一定的保护作用。
2.小面积烧伤的治疗 小面积烧伤发生休克的机会少，治疗主要在于创面的处理和止痛。宜于暴露的部位涂抹一些油类(如中成药京万红，獾油，紫草油等)。四肢尤其是手、足宜用包扎法，以凡士林纱布或紫草膏等以防粘住创面。小面积烧伤感染虽不严重，但仍需预防破伤风。少数患儿可并发毒血症，临床表现为高热，全身性皮肤发红，以头面、躯干及创面周缘最明显。创面细菌培养以金黄色葡萄球菌和β溶血性链球菌居多。除注意清洁创面及静脉补液外，可同时给红霉素，必要时给肾上腺皮质激素。针对高热，一般物理降温多可奏效。及时治疗一般预后佳良。
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【深度烧伤挛缩畸形的预防】
由于对烧伤患儿及时复苏，创面用药，控制感染以及早期切除焦痂闭合创面等方面均有明显进展，烧伤病死率已明显降低。但是深度烧伤的伤面愈后常见瘢痕组织增生，挛缩畸形的发生率仍然很高。因此，在治疗急性烧伤的过程中，即应针对这个并发症加强预防工作。
1.创面愈合前 可采用固定体位，功能位包扎，夹板或牵引制动以减少早期发生挛缩。根据烧伤波及的部位，宜采用下述体位。颈后伸，肩关节外展90°，双髋关节外展150°，肘关节和膝关节保持伸直位，踝关节背屈90°；手应用夹板固定减少活动以减轻手部水肿，腕关节背屈约20°，掌指关节屈曲约15°～20°，指间关节伸直，拇指外展微屈，拇指与食指的间隙要够大。
2.创面愈合后 局部应坚持压力包扎。压力相当于局部毛细血管的压力，一般为3.3kPa(25mmHg)；但压力的大小应根据身体各部位解剖特点有所不同，如关节，头面部压力要相应减少，平均约为1.3kPa(10mmHg)。除定时局部清洁、活动关节外，必须持续加压。瘢痕组织逐渐成熟，由坚硬、隆起的紫色皮肤变为柔软、平整、正常的颜色，大约需要数月至几年，平均约为1年。此时即可解除压力包扎，加强功能训练。较严重者常需手术治疗。
【预后说明】
烧伤的预后与受伤的面积、深度和感染的程度有密切关系。但年龄、部位以及治疗是否及时和正确，也有一定影响。由于我国烧伤治疗水平的提高，近年来，小儿烧伤面积达90%以上者也有治愈的报道。但应当指出，烧伤面积占10%的小儿也可发生休克、败血症等严重并发症，应予足够的重视。, 百拇医药
小儿烧伤(burn)因年龄的特点及活动范围与成人不同，多为热水烫伤(scald)，少数为火烧伤或其他高温物质烧伤。常由于家长或保育人员在日常生活中照顾不周所致。烧伤患儿以5岁以下者占大多数，因此时小儿对周围事物已有兴趣，好奇心强，活动逐渐增多而运动功能又不完善，动作也不够协调，常常碰倒热水壶、水盆等而招致烫伤。较大儿童的烧伤则多因帮做家务劳动时不慎所致。在新生儿及婴幼时期多是火炉等烧着尿布、被服所引起的烧伤。少年儿童为抢救人民财产而致烧伤者也可见到。每因季节的不同，小儿烧伤亦有差异，夏季小儿衣着少，容易发生严重的水烫伤，如洗澡或洗衣时母亲先倒好热水，当母亲取冷水时小儿跌入盆内造成烫伤。北方农村的小儿常从炕上掉到锅里；冬季多因烤火烧着衣服，引起广泛的烧伤。水烫伤多见于面部，穿开裆裤的小儿则可见于会阴部。总之，同样的热源，如热水瓶的沸水，往往不会使成人发生严重烫伤，对小儿常可造成大面积损伤。伤后容易并发休克和败血症，需要积极抢救。为此，平时要加强卫生宣传，提高父母和保育人员对烧伤事故的警惕性。
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【小儿烧伤严重程度分类标准】
烧伤的严重程度与烧伤面积、深度、部位、年龄、致伤原因、有无合并损伤以及伤前健康状况等因素有关。目前，依据烧伤面积和深度，我国采用的分类标准如下(表34-1)。①轻度烧伤：总面积在5%以下的二度烧伤。②中度烧伤：总面积在6%～15%之间或三度烧伤面积在5%以下者。③重度烧伤：总面积在16%～25%或三度烧伤面积在6%～10%之间者。④严重烧伤：总面积在26%～40%或三度烧伤面积在11%～25%者。⑤特重烧伤：总面积在40%以上或三度烧伤面积超过25%者。
表34-1 身体各部在不同年龄的百分比①
部 位
1岁以下
1岁
5岁
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15岁
甲(头的一半)
91/2%
81/2%
61/2%
51/2%
41/2%
乙(一侧大腿的一半)
23/4%
31/4%
4%
41/4%
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丙(一侧小腿的一半)
21/2%
21/2%
23/4%
3%
31/4%
①此系常用的小儿烧伤体表面积计算表，其他部位依照图34-1中数字计算，不分年龄
【临床表现】
烧伤(烫伤)在临床上依损伤的深浅采用三度四分法。
1.一度烧伤 损害主要限于皮肤表皮层，不涉及真皮层。皮肤有显著的红晕，或见水肿，无水泡，患部表面灼痛。2～4天内自愈。偶遗留轻度色素沉着。由于一度烧伤不需特殊治疗，对预后无影响，因此在计算烧伤面积时，一度烧伤不计算在内。
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2.二度烧伤 分深浅两种。浅二度病变达真皮浅层，基底层轻度破坏，仅涉及部分生发层。皮肤温度高，水泡大，创面渗出潮湿发红，水肿明显，疼痛及感觉过敏。如无严重感染，2周左右痊愈，不留瘢痕。深二度损害达真皮深层，有皮肤附件残留，神经末梢多被破坏，因而局部感觉迟钝。水泡少而表皮厚，去除表皮后的基底苍白，或白中透红，创面潮湿有小出血点，有时可见细而致密的网状内皮栓塞血管网。常需3～4周始能愈合，小儿常留有增生性瘢痕。有时需要植皮。
3.三度烧伤 皮肤及皮下深部组织均可遭破坏。检查时皮肤呈蜡白色或炭化状，无痛觉，深部组织水肿。3～4周坏死焦痂脱落，出现肉芽创面，广泛者很难自愈，需自体植皮。大面积三度烧伤，自体皮源不足时可采用异体皮或人造皮做为生物性敷料暂时敷盖创面。我国首创的微粒自体皮移植法其供皮面积之比最高可达15∶1。近年来用纤维蛋白作底膜物自体表皮细胞培养片移植于切痂创面已获得成功。
4.早期休克症状 婴儿表现嗜睡、苍白、低温及唇色变淡或发绀，重者呼吸困难。1～4岁的小儿多表现为过度烦躁或过分安静，皮色不变，哭时潮红而安静时苍白。学龄儿童往往对环境异常警觉，或经常环视四周或多语。
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【治疗说明】
重症与轻症治疗不同，分述如下：
1.重症烧伤的治疗 首先是防治休克。较大面积的烧伤，由于烧伤部位毛细血管通透性增高，含电解质及部分蛋白质的液体大量渗出至创面和组织间隙，使血容量骤减，血液浓缩，组织灌注不良，同时有血液动力学的改变；心排出量下降以及肺、肾代谢的紊乱使严重烧伤病人迅速发生低血容量性休克。在休克防治工作中，特别要重视识别休克前期的症状而及早治疗。在目前尚无有效方法控制毛细血管渗出的情况下，输液是恢复血容量，防止和治疗休克的重要措施。进行输液前，先按表34-1计算小儿烧伤面积。伤后第一个24小时，每1%面积每公斤体重输入胶体溶液(全血、血浆、白蛋白或6%右旋糖酐)和电解质溶液(生理盐水、乳酸钠林格氏液或生理盐水与1/6克分子乳酸钠液的2∶1混合溶液)各0.75ml。一般先将其中一部分(约为20ml/kg)由静脉推入以抢救休克。烧伤面积大于50%者，依小儿尿量、血压、循环情况等酌情增减。上述各种液体的输入速度一般为伤后8小时内输入全日总量的一半，其余在随后的16小时内输完。休克重、血液浓缩严重者可先输入部分"2∶1溶液"或乳酸钠林格液。另外补充代谢需要的水分(10%葡萄糖液与生理盐水4∶1混合液)为50～80ml/(kg·d)于24小时内平均输入。第二个24小时所需液量和内容通常为第一个24小时的1/2～3/4。以后如仍不能进食可按热卡需要补充液量。由于受损细胞释放大量钾到细胞外液和肾功能障碍伴有代谢性酸中毒均有引起血钾升高的危险，故伤后48小时内不输入含钾溶液。
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在输液的同时应仔细观察尿量(要求每小时平均10～20ml)、尿比重、血压、血红蛋白、红细胞压积，必要时亦可参考中心静脉压等借以检查输液控制休克的效果，以防止发生并发症。烧伤后严重少尿除反映低血容量外，亦可因抗利尿激素分泌增加和肾小球滤过率下降所致。同时也不可忽视肾脏的损害。在有效循环血量未得到纠正之前，最好不用镇静药，以免加重休克。利尿剂应严格掌握用药指征。
待患儿一般情况稳定后，可进行简单的清创处理。二度烧伤创面，四肢躯干多用凡士林油敷料、中药紫草膏或磺胺嘧啶银混悬液涂抹后外加厚层敷料适当加压包扎。头面、会阴及一侧躯干的创面以暴露较好，局部涂1%磺胺嘧啶银混悬液，可使创面很快干燥，减少感染机会。对预防绿脓杆菌感染有肯定效果。三度或深二度烧伤创面常需有计划切痂或削痂植皮，不宜手术的病例则待其自然脱痂后再行植皮。三度创面坏死痂皮未清除前，应用磺胺嘧啶银防止感染，如已感染绿脓杆菌，则应用10%磺胺米隆霜剂，每日2次至局部感染得到控制。近年来各地区不断发掘出适合当地条件的具有良好疗效的中草药，如虎仗、四季青、儿茶以及各种喷雾成膜剂对创面都具有良好的保护作用。应进一步加强这方面的研究和推广。
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合理使用抗生素和坚持必要的消毒隔离是预防感染的有力措施。烧伤患儿应常规注射1500单位破伤风抗毒血清预防破伤风。
严重烧伤最初1～2日内常见溶血性贫血，三度烧伤尤甚，如不纠正则影响携氧功能，不利于休克的改善；晚期则易并发低色素性贫血，也会妨碍创面的愈合，常需配合输血治疗以小量多次输入新鲜血为宜。
小儿烧伤后各阶段都可能并发败血症，为目前烧伤死亡的主要原因。由于皮肤受损，失去防卫作用，烧伤后机体免疫功能降低，T淋巴细胞缺乏，吞噬细胞机能下降，补体和巨细胞活力明显降低；加之烧伤后大量免疫球蛋白随同血浆渗到组织间隙，因此机体易遭感染。大面积烧伤早期的感染发生率高，威胁极大，尤以绿脓杆菌为最严重。识别绿脓杆菌败血症依据以下几个方面：食欲锐减，体温增高，敷料有焦糊的肉腥气味，患儿有阵发性烦躁，口渴，进而面色发灰，嗜睡或谵妄，腹胀或腹泻。全身有脱水征，但有局限性水肿，如喉头水肿、常见有呼吸困难，或阴囊水肿。心率增快，心音钝，严重者体温不升，血压低。部分患儿早期出现多尿。晚期无尿者预后不佳。创面苍白、松软、糜烂，晚期出现坏死斑。全身可见散在的出血性疱疹，迅速扩大成为新的坏死斑。胸部X线检查有时可见多发性片状阴影，出现严重贫血，粒细胞下降及血小板减少。此时血培养多为阳性。
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败血症应早期诊断，选用头孢噻甲羧肟(复达欣)，丁胺卡那霉素等对细菌敏感的抗生素静脉点滴，维持血液内较高的有效浓度，同时积极控制创面感染，设法尽快闭合创面，维持必要的营养，增强人体抗病能力。由于严重烧伤患儿常用大面积厚敷料，加以患儿体温高，呼吸快，以及创面的某些特殊处理等，都可引起额外水分的丢失，因此应严格注意维持水、电解质的平衡。目前，常用丙种球蛋白，康复血或特异性抗绿脓杆菌血清和免疫球蛋白，对绿脓杆菌败血症的患儿具有一定的保护作用。
2.小面积烧伤的治疗 小面积烧伤发生休克的机会少，治疗主要在于创面的处理和止痛。宜于暴露的部位涂抹一些油类(如中成药京万红，獾油，紫草油等)。四肢尤其是手、足宜用包扎法，以凡士林纱布或紫草膏等以防粘住创面。小面积烧伤感染虽不严重，但仍需预防破伤风。少数患儿可并发毒血症，临床表现为高热，全身性皮肤发红，以头面、躯干及创面周缘最明显。创面细菌培养以金黄色葡萄球菌和β溶血性链球菌居多。除注意清洁创面及静脉补液外，可同时给红霉素，必要时给肾上腺皮质激素。针对高热，一般物理降温多可奏效。及时治疗一般预后佳良。
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【深度烧伤挛缩畸形的预防】
由于对烧伤患儿及时复苏，创面用药，控制感染以及早期切除焦痂闭合创面等方面均有明显进展，烧伤病死率已明显降低。但是深度烧伤的伤面愈后常见瘢痕组织增生，挛缩畸形的发生率仍然很高。因此，在治疗急性烧伤的过程中，即应针对这个并发症加强预防工作。
1.创面愈合前 可采用固定体位，功能位包扎，夹板或牵引制动以减少早期发生挛缩。根据烧伤波及的部位，宜采用下述体位。颈后伸，肩关节外展90°，双髋关节外展150°，肘关节和膝关节保持伸直位，踝关节背屈90°；手应用夹板固定减少活动以减轻手部水肿，腕关节背屈约20°，掌指关节屈曲约15°～20°，指间关节伸直，拇指外展微屈，拇指与食指的间隙要够大。
2.创面愈合后 局部应坚持压力包扎。压力相当于局部毛细血管的压力，一般为3.3kPa(25mmHg)；但压力的大小应根据身体各部位解剖特点有所不同，如关节，头面部压力要相应减少，平均约为1.3kPa(10mmHg)。除定时局部清洁、活动关节外，必须持续加压。瘢痕组织逐渐成熟，由坚硬、隆起的紫色皮肤变为柔软、平整、正常的颜色，大约需要数月至几年，平均约为1年。此时即可解除压力包扎，加强功能训练。较严重者常需手术治疗。
【预后说明】
烧伤的预后与受伤的面积、深度和感染的程度有密切关系。但年龄、部位以及治疗是否及时和正确，也有一定影响。由于我国烧伤治疗水平的提高，近年来，小儿烧伤面积达90%以上者也有治愈的报道。但应当指出，烧伤面积占10%的小儿也可发生休克、败血症等严重并发症，应予足够的重视。, 百拇医药