颅内高压征
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【概述】
颅内高压征或称脑内压增高征(intracranial hypertension)是指脑实质液体增加引起的脑容积和重量增多所致的一系列临床表现。在病理学上，脑细胞组织间隙中游离液体的积蓄称为脑水肿，而脑细胞内液体的增多则称为脑肿胀，但在实际临床工作中对此二者无从区分，或为同一病理过程的不同阶段，到后期往往同时存在，故常统称为脑水肿。明显而持续的脑水肿引起颅内高压征，在某些儿科疾病，尤其是急性感染性疾病中是比较多见的。对颅内高压征的早期诊断和及时治疗，是控制脑水肿、预防脑疝形成、降低病死率的重要措施之一。
【病因】
颅内高压征分为急性和慢性两类。
急性颅内高压征的病因：
1.急性感染
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(1)中枢神经系统感染：各种病原引起的脑炎、脑膜炎(特别是流行性脑脊髓膜炎)、脑膜脑炎、脑脓肿、瑞氏综合征等。
(2)颅外感染：中毒型痢疾、重症肺炎、败血症等的中毒性脑病。
2.其他原因
(1)脑缺氧：颅脑损伤、心跳骤停、窒息、重度休克、呼吸衰竭、肺性脑病、一氧化碳中毒或氰化物中毒、癫痫持续状态等。
(2)颅内出血：颅内畸形血管或动脉瘤破裂出血，蜘蛛膜下腔出血、血液病(如脑型白血病、血友病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等)，偶见于颅内血管炎(如由风湿病或感染所致)的血管破溃出血等。
(3)继发性高血压病：急性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾血管畸形、铅中毒等所致的高血压脑病。
, 百拇医药 (4)水电解质平衡紊乱：急性低钠血症、急性水中毒，肾功能衰竭所致的电解质失衡等。
(5)迅速发展的脑肿瘤(如后颅窝肿瘤)及较大的颅内血肿。
(6)用肾上腺皮质激素治疗某些疾病(如肾病综合征、血液病、哮喘病等)数月或数年，减量或停药较快，经几日或几周后，患儿可发生颅内高压征的表现(良性颅内高压征)，但较少见，临床过程发展较慢。
(7)婴儿期应用四环素可发生颅内高压征，可于数小时至数日后出现前囟饱满，甚至呕吐、昏睡，停药后可缓解。对四环素引起的颅内高压征的机理尚不清楚。
(8)急性维生素A及/或D中毒时，可出现颅内高压征，患儿表现为激动、呕吐、甚至前囟饱满，停药后可缓解。在慢性维生素A、D中毒时，只有个别病例出现颅内高压征。
慢性颅内高压征的病因：可见于脑积水、颅内肿瘤，慢性硬脑膜下血肿、较大的脑脓肿、颅内静脉栓塞、颅内寄生虫病(脑型囊虫病、脑型血吸虫病、脑型肺吸虫病、脑型疟疾、阿米巴原虫所致的脑脓肿等)。
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本文主要叙述急性感染性疾病所致的颅内高压征，其他病因所致者见有关章节。
【发病机制】
在坚实的颅骨腔内容纳脑、脑膜、血管和脑脊液系统，其容积基本保持恒定。在成人颅腔内可供代偿的空间约为10%。在正常情况下，由血液及脑脊液的循环来保持颅内压的动态平衡。脑毛细血管具有其形态和功能的特点，并有屏障系统来维护脑的功能。
1.脑毛细血管的特点 脑毛细血管与全身毛细血管的区别包括：①内皮细胞之间的紧密连接处相互衔接，且存在于整个脑毛细血管的周围，形成连续不断的内皮细胞层，有效地将血浆和间质液分开。②内皮细胞只有很少的饮小泡，故血浆蛋白不能进入脑内。脂溶性物质和麻醉性气体能通过脑血管内皮细胞，而水溶性物质则不能以很快的速度通过血脑屏障。③内皮细胞含有线粒体的量比全身任何毛细血管内皮细胞多3～5倍，故脑毛细管可以获得更多的ATP，以供应脑组织的能量代谢。④有主动的输送钾和特定的氨基酸系统，在维持钾、钙等离子、甘氨酸等氨基酸和其他神经递质的浓度方面，起着重要的作用。⑤被一层基底膜所包围，此基底膜的宽度相当于内皮细胞的25%，其主要功能是维持脑毛细血管在不利的条件下的完整性。⑥安静时脑毛细血管均开放，当脑代谢急剧增高时，脑毛细血管的血流量并不能相应地增加。
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2.脑循环的特点 脑的细胞外间隙只占脑容积的3%～5%，故脑的血管容量有限。脑循环包括所在脑组织和蜘蛛膜下的直径小于100μm的血管。软脑膜血管进入脑组织时，蜘蛛膜随之延伸入脑组织而作为血管鞘，鞘与血管间的间隙内有脑脊液，故脑主质内的微动脉是浸泡在脑脊液中的。脑循环的特点包括：①脑膜微血管之间的吻合，只限于微动脉之间、微静脉之间的吻合，而没有微动脉和微静脉之间的分流性吻合。脑主质内存在着有限的动静脉短路。在脑毛细血管床内，直径小于25μm的后微动脉和微静脉之间，则有广泛的血管吻合。②脑血流量较丰富，正常成人约为750～850ml/min，相当于心排血量的15%，以保证脑的正常功能。但脑血流量不能过多，以免使颅内压增高。脑血流量平均为每分钟44ml/100g脑组织。脑灰质中的血流量以重量单位计算，较白质中高3～4倍。③脑血管阻力的正常值是每分钟0.21kPa(1.6mmHg)/ml血/100克脑组织，颅内压增高时，脑血管阻力上升。④脑组织的能量储备极少，几乎无氧及葡萄糖的储存，缺氧3分钟即耗完。脑组织氧化代谢所需的葡萄糖，绝大部分由全身血液循环输送而来。无氧代谢时较易发生细胞内乳酸中毒，由于血脑屏障的存在，不易迅速地将所产生的乳酸转输入全身血液循环内。
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现将影响脑循环的因素分述如下：
(1)二氧化碳分压的变化：二氧化碳是控制脑血流的主要内在因素。有直接扩张血管的效应，弥散到细胞内较氧为快。二氧化碳进入脑细胞后使其pH发生改变，这很可能是它使脑血管扩张的基本原理。一氧化碳分压每上升0.13kPa(1mmHg)时，脑血流量约增加2ml。二氧化碳分压下降时，脑血管收缩力增加，脑血流量减少。
(2)氧分压的变化：缺氧时引起脑微循环障碍，其主要原因是：①血管壁的变化：脑微血管周围星状胶质细胞肿胀，压迫微血管，使其管腔狭窄，内皮细胞脱落，血管壁胶原细胞暴露，内原性凝血系统被激活，触发血管内血栓形成。②血液的变化：一般脑毛细血管的内径为5μm，而红细胞的直径是7μm，红细胞通过脑毛细血管时要变形。缺氧酸中毒时红细胞膜代谢障碍，其变形能力降低而僵硬，可聚集成块，阻塞脑毛细血管，影响脑血流灌注。③脑血管壁及血脑屏障通透性增加，可引起缺氧后脑细胞水肿。④脑代谢：脑代谢的需氧量和脑血流量、体温之间呈直线的正比关系。灰质的需氧量高于白质，周围轴突的需氧量最低。脑代谢的需氧量为每分钟3.2ml/100g脑组织，成人正常的脑总耗氧量为46～56ml/min，约为全身总耗氧量的20%，脑灰质的耗氧量较白质高3倍以上，故灰质对缺氧的耐受性较低。⑤血压：脑灌注压(有效颅内压)=平均动脉压-颅内压，故颅内压增高或血压下降都使脑灌注压降低。当脑灌注压降至6.67～8.00kPa(50～60mmHg)以下时，即出现脑缺氧和缺血。脑血流量虽减少，但尚可代偿，如降至4.0kPa(30mmHg)以下时，脑血流量减少约1/2，脑功能降低。⑥颅内压：颅内压急骤增高时，使脑血流量迅速减少，脑血管阻力上升，发生脑缺血及缺氧。⑦神经递质：软脑膜的微动脉由肾上腺能和胆碱能神经纤维所控制，脑主质内的微动脉也有同样的自律神经纤维但较少。脑主质内还有直接贴附在血管平滑肌层上的"裸"神经曲张，具内含有类似副交感神经递质的丰富颗粒。软脑膜的微静脉也有自律神经分布。故脑微血管的张力和脑血流量受到神经刺激的影响，但脑血管对于血管活性物质和神经刺激的敏感度，只相当于全身血管的几分之一。交感神经兴奋时使大脑血管收缩，切断迷走神经后，刺激其近端则使脑血管扩张。
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3.屏障系统
(1)血-脑屏障：在电子显微镜下观察血-脑屏障有六层结构，即脑毛细血管内皮细胞的紧密连接处、内皮细胞的饮小泡运转系统、内皮细胞膜、基底膜、星状细胞间质的连接处、和星状胶质细胞的足突膜。在正常和病理情况下，中枢神经系统的物质交换是通过血-脑屏障来进行，局限的脑病变的代谢产物不出现于脑脊液中，幼年动物较成年动物的血-脑屏障通透性为高。许多疾病和损伤可损害血-脑屏障，使脑毛细血管内皮细胞受损，其紧密连接处开放，饮小泡的作用增强，含血清蛋白的血浆滤液漏出血管进入细胞外间隙。颅脑炎症时，产生组织胺和5-羟色胺，使脑毛细血管内皮细胞间紧密连接处开放，血-脑屏障通透性增加。不同疾病对血-脑屏障受损的主要部位可不相同，脊髓灰质炎病毒经血流进入脊髓，脊髓的血-脑屏障效能较脑为小；单纯疱疹病毒脑炎时，此病毒使海马结构、室周区及嗅球的血-脑屏障通透性受损较明显。
(2)血-脑脊液屏障，位于脉络丛内皮细胞及整个脑脊液通路的毛细血管，其主要结构为脉络膜丛。此屏障的选择性功能，受到很多神经性、激素性、药理学和物理因素的影响，故使有些物质和药物在血清和脑脊液中的浓度不相等。脑膜炎时此屏障功能降低，物质或药物由血进入脑脊液的速度和数量增加。新生儿(尤其是未成熟儿)此屏障的功能较低，故脑脊液中有一定数量的红、白细胞，蛋白和糖的含量较高。
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(3)脑脊液-脑屏障，位于脑表面和脑室的室管膜。但此屏障并无选择性的功能，故认为不是真正的屏障。脑细胞外液近似脑脊液。
【临床表现】
1.急性脑水肿引起的颅内高压征的主要临床表现，包括下列症状和体征。
(1) 头痛较多见：颅内高压使脑膜、血管及颅神经受到牵拉及炎性刺激而致头痛。开始时为阵发性，以后发展为持续性，以前额及双颞侧为主，其轻重不等。常于咳嗽、打喷嚏、用力大便、弯腰或起立时加重。脑水肿严重时，头痛可有如撕裂样感觉。婴儿前囱膨隆，颅骨缝分开，故头痛可不如成人严重。有时因耳蜗前庭神经受压，可引起耳鸣和眩晕。
(2)呕吐常见：颅内高压刺激第四脑室底部及延髓的呕吐中枢而引起呕吐，常呈喷射性，很少恶心，与饮食无关，清晨较重。
(3)意识障碍常见：颅内高压引起大脑皮质的广泛损害，及脑干网状结构上行性激活系统的损伤，发生意识障碍、躁动或狂躁。如不能及时控制脑水肿，意识障碍迅速加深而进入昏迷。
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(4)血压升高不少见：颅内压增高时，延髓的血管运动中枢的代偿性加压反应使血压增高，收缩压高于岁×2+13.3kPa(100mmHg)。
(5)肌张力增高多见：颅内高压对脑干、基底节、大脑皮质和小脑某些锥体外运动系统的压迫，发生肌张力明显增高。多表现为阵发性或持续性上肢内旋、下肢呈伸性强直；有时出现伸性痉挛或角弓反张。此三者都是去大脑强直的表现。如中脑以上受压为主，则表现为一侧或两侧上肢痉挛，并出现半屈曲状态，甚至两臂在胸前交叉，伴下肢伸性痉挛的去皮层强直。脑缺氧及/或炎性刺激大脑皮层时，可致抽搐甚至癫痫样发作。
(6)呼吸障碍常见：急性脑水肿所致的明显颅内高压征，可继发脑干轴性移位，引起呼吸障碍。短暂发作的颅内高压常出现周期性呼吸(潮式呼吸)，较长时间持续的颅内高压则可出现过度呼吸。明显的潮式呼吸可伴血压的变化，当呼吸间断时血压降低，呼吸再度出现时血压升高。这种呼吸和血压的周期性改变，是高级中枢抑制作用停止后，所呈现的脑干网状结构固有的缓慢节律功能。颅内高压可引起神经源性肺水肿，主要由于血管加压反应，全身血管收缩，动脉压升高，肺动静脉压上升，肺血管床淤积。当肺毛细血管的流体静压正常为1.07～1.33kPa(8～10mmHg)高于血浆胶质渗透压正常为 3.73kPa(28mmHg)时，液体由毛细血管渗入肺泡，而形成肺水肿，加重呼吸障碍。
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(7)循环障碍：颅内高压使神经组织受压，压力感受器受影响，导致血液循环障碍，表现为皮肤急剧苍白、发凉及指趾发绀。脑干移位时的缺氧可致缓脉，但在小儿少见。
(8)体温调节障碍：颅压增高时下丘脑体温调节中枢(其前部为降温中枢，后部为升温中枢)受损，加之肌张力增高时产生大量的热，如交感神经受损伤则泌汗几乎停止，体表散温几乎全停，故可在短期内产生高热或过高热。周围血管收缩，直肠温度可明显高于体表温度。体温急剧升高时常伴有呼吸、循环和肌张力的改变。
(9)眼部表现：①复视：外展神经在颅内的行程较长，容易受到颅内高压的牵拉或挤压而出现复视，但婴儿不能表达。②眼底检查：颅内高压时脑脊液压力升高，视神经鞘内脑脊液压力也上升，使视神经组织中压力增加，引起轴浆流的停滞，表现为视乳头中神经纤维肿胀和视盘肿胀。在急性脑水肿所致的颅内高压征时，因病变弥漫而发展迅速，很少见到视乳头边缘消失，可见到视乳头隆起及其局部边缘模糊、颜色发红，视网膜反光增强，眼底小静脉迂曲、怒张，小动脉痉挛。严重的视乳头水肿可致继发性视神经萎缩。③眼球突出：颅压增高通过眶上裂作用于眼眶、海绵窦受颅内高压的影响而妨碍眼眶静脉的回流，故可出现两眼突出。④视野的变化：表现为盲点扩大和向心性视野缩小，但急性颅内高压征患者多有意识障碍，故不能检查视野。
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2.脑疝的主要【临床表现】
(1)小脑幕切迹疝：①瞳孔的变化：动眼神经受压，使疝侧的瞳孔先有短暂的缩小过程，但常易被忽略。以后其扩瞳纤维(交感纤维)受压则瞳孔扩大，对光反应减弱或消失。当对侧动眼神经也受压时，则出现同样的变化，故可见患儿的瞳孔忽小忽大，两侧大小不等。动眼神经还支配部分眼肌，可见一侧或两侧眼睑下垂、斜视、眼球下沉(落白眼)或向上凝视。②颈强直：因小脑幕切迹处的硬脑膜受到牵扯，患儿常表现有明显的颈部疼痛和颈强直。③植物神经受累的表现：中脑、下丘脑联系纤维受累时，可产生一系列的植物神经症状，如体温增高、面色潮红、多汗、呼吸加快、呼吸不规则、血压升高。④呼吸节律不整：早期呼吸呈代偿性加快。脑疝继续发展时，脑干受压而出现中枢性呼吸衰竭，表现为过度通气并有鼾声和呼吸困难，继之出现双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、抽泣样呼吸、下颌运动(无效的呼吸动作)，最后呼吸停止(图42-17)。⑤锥体束征：一侧或两侧中脑及大脑脚锥体束受压时，出现单侧或双侧的锥体束征及/或肢体瘫痪。
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(2)枕骨大孔疝：急性脑水肿时一般先出现小脑幕切迹疝，继续发展时则可引起枕骨大孔疝。有时脑水肿迅速发展加重，临床未能观察到前者的表现，而以枕骨大孔疝为主，其主要表现包括：①颅神经受损：迷走神经受损后，出现呕吐、吞咽困难、缓脉和呢逆。②颈强直和疼痛：小脑扁桃体嵌在枕骨大孔内，压迫颈神经根，使颈强直和疼痛。③眼部表现：急性脑干受压缺氧，使动眼神经核受损，引起瞳孔对称性缩小，继而散大，对光反应消失，眼球固定。④意识障碍：如单纯出现枕骨大孔疝时，意识障碍可不大明显或出现较迟。但急性弥漫性脑水肿所引起的脑疝，多先有小脑幕切迹疝，而后出现枕骨大孔疝，故在急性脑水肿引起颅内高压征时多已有意识障碍。如不伴有小脑幕切迹疝时，肌张力不高。小脑病损较明显时，肌张力可减低。⑤呼吸衰竭及血压变化：当小脑扁桃体疝入枕骨大孔时，延髓生命中枢受到挤压并缺血，此处呼吸中枢与呼吸肌的联系也部分中断，出现浅、慢而弱的呼吸，发展迅速可呼吸骤停。心跳及血压尚可维持数小时至数十小时，然后血压下降，心搏停止。要注意给枕骨大孔疝病人作屈颈试验(试颈抵抗)时，可致脑疝压迫加重而呼吸停止，颈伸直时呼吸可立刻恢复，故不可使颈屈曲。⑥锥体束征：延髓受压时双侧锥体束征阳性，尤伴有小脑幕切迹疝时则更明显。
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【病理说明】
4.脑水肿的分类和病理生理
(1)血管源性脑水肿：在许多病理因素的影响下，脑血管受损伤，其血-脑屏障的通透性增加，与血浆成分相似的渗出液(包括蛋白质、电解质和液体)漏至细胞外间隙，主要在白质区形成脑水肿，由此进入邻近的脑回，并向脑室扩散。白质中的细胞排列较灰质为疏松、细胞间隙较大、阻力较小，故易于发生血管源性脑水肿。此型脑水肿常见于脑外伤、脑肿瘤、脑脓肿、中枢神经系统感染、脑出血或梗塞。
(2)细胞性脑水肿：脑组织不能利用脂肪和蛋白质，其主要能量来源为葡萄糖。1mol的葡萄糖有氧氧化生成38mol ATP，以维持脑细胞的正常生命活动和生理功能，也是维持脑细胞膜的正常通透性和钠泵运转功能所必需。在正常情况下，脑细胞膜外的钠离子比细胞内高3倍，脑细胞内钾离子比细胞外高20倍。在神经活动时，钠离子由膜内流到膜外，是靠ATP作为能量源泉，称为钠泵。而钾离子从膜内流到膜外，依靠细胞膜的通透性和渗透压差即可完成。当各种病理情况引起脑缺氧时，葡萄糖的有氧氧化速率降低甚至停止，1mol葡萄糖无氧酵解只能产生2mol ATP，使脑细胞失去了能量的供应，钠泵不能运转，钠离子不能从细胞内转移到细胞外，导致脑细胞内钠离子的堆积，细胞膜的功能丧失，不能维持细胞膜的膜电位，而使神经冲动传导暂时停止。带负电荷的氯离子能自由地通过细胞膜与钠离子结合成氯化钠，细胞内氯化钠增多致渗透压增高，水分大量进入细胞(内皮细胞、神经原、神经胶质)，使细胞肿胀，体积增大，细胞外间隙缩小，甚至细胞破裂。神经胶质细胞的阻力较小，最易首先出现细胞内水肿。无氧代谢使乳酸堆积，细胞内pH下降，细胞膜通透性增强，胞浆内蛋白质亲水性加强，促使细胞内水肿发展加重。细胞性脑水肿的水肿液是钠及氯离子增高为主的血浆超滤液，水肿的部位是在白质和灰质的细胞内。此型脑水肿常见于脑缺氧，脑缺血、各种中毒性脑病、化学毒剂中毒，Reye综合征等。
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(3)渗透压性脑水肿：各种致病因素引起脑细胞外渗透压(包括血浆渗透压)降低，使细胞内含水量增加而发生脑水肿。此型脑水肿的水肿液就是水。常见于急性水中毒、低钠血症、糖尿病酸中毒。抗利尿激素分泌增加时。水份主要聚集在神经胶质细胞内，白质及灰质均有水肿，以白质较明显。水肿区域内钠离子浓度略低，钾离子浓度明显降低。
(4)间质性脑水肿：见于各种病因引起的交通性或非交通性脑积水，故又称为脑积水性脑水肿。主要由于脑脊液分泌、吸收失调或循环障碍，使脑脊液过多地聚集在脑室内，扩大的脑室内压力增高，室管膜受压而细胞变扁平，甚至撕裂，使脑脊液通过脑室壁进入脑室周围的白质中，引起间质性脑水肿，故其水肿液即为脑脊液。这种脑水肿在电子计算机断层X线扫描(CT扫描)应用后才得到广泛的认识，可见到扩大的脑室周围白质透亮度增强。
【病理变化】
脑水肿时可见脑膜充血、脑肿胀、脑回变平、脑沟浅窄，切面灰质与白质分界不清，白质明显肿胀，灰质受压，侧脑室体积减小或呈裂隙状。从理论上讲，血管源性脑水肿的细胞间液增多，脑组织柔软，剖面湿润，称为"湿脑"。细胞性脑水肿主要为细胞内水肿，细胞外液减少，脑组织的韧度增高，剖面无明显的液体渗出，称为"干脑"。实际上这两种脑水肿发展到一定程度时，可先后出现混合性脑水肿，也可以其中一种为主。
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1.组织学改变 ①细胞外水肿：细胞和微血管周围间隙明显增宽，用HE染色可见到粉红色的水肿液。白质的含水量增加呈海绵状。在电子显微镜下可见到白质的髓鞘纤维束间细胞外间隙加宽而透明，毛细血管内皮细胞的紧密连接处开放，基底膜增宽伴电子密度减少，渗出物为电子致密性絮状物质。②细胞内水肿：灰质及白质细胞肿胀，尤以星状胶质细胞最明显，核淡染，胞浆内出现空泡，有时核呈固缩状态。神经纤维髓鞘肿胀、变形或断裂。轴索可弯曲、断裂或消失。微血管扩张，内皮细胞肿胀甚至坏死。神经细胞常有弥散性的局部缺血性改变和灶性坏死。脑水肿晚期，小胶质细胞参与修复工作，可形成瘢痕。在电子显微镜下检查时，灰质内有糖原颗粒增加的星状胶质细胞肿胀，可累及胞突接触前或后的神经突或树状突甚至胞体。白质内星状细胞、少突胶质细胞及轴索均肿胀。脑缺氧后酸性代谢产物增加，促使脑细胞内与溶酶体相结合的酸性水解酶被激活，使细胞自溶。
2.脑疝形成 当肿胀的脑组织容积和重量继续增加，颅内压力不断增高时，迫使较易移位的脑组织挤压到较低空间或孔隙中去，形成脑疝。最常见的是颅中凹的颞叶海马沟回疝入小脑幕裂隙，形成小脑幕切迹疝(颞叶沟回疝、图42-15)。如脑水肿继续发展，或以小脑肿胀为主的脑水肿继续加重，使于颅后凹的小脑扁桃体疝入枕骨大孔内，形成小脑扁桃体疝(枕骨大孔疝，图42-16)，使脑干受压，可危及生命。
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【诊断说明】
1.急性脑水肿引起颅内高压征的临床诊断 上述的临床表现中具备两项或两项以上者，可作出临床诊断。
2.脑疝的临床诊断 ①小脑幕切迹疝的临床诊断要点：在颅内高压征临床表现的基础上，出现双侧瞳孔大小不等，及/或呼吸节律不整的一系列中枢性呼吸衰竭的表现。②枕骨大孔疝的临床诊断要点：在颅内高压征临床表现的基础上，先有或无小脑幕切迹疝的表现，瞳孔先缩小后散大，眼球固定，中枢性呼吸衰竭发展迅速，短期内呼吸骤停。
3.实验室检查
(1)颅内压的测量：正常人侧卧时，全身肌肉放松，作腰椎穿刺，用内径为1mm的橡皮管接针头后联玻璃测压管，所测得的脑脊液初压(未放出脑脊液前的原始压力)，与脑室液压力相等，故可代表颅内压。正常成人的脑脊液压力为0.59～1.76kPa(60～180mmH2O)，儿童为0.39～0.98kPa(40～100mmH2O)。但如脊髓蜘蛛膜下腔有阻塞时，腰椎穿刺所测得的脑脊液压力不能代表颅内压。呼吸时脑脊液压力可有0.1～0.2kPa(10～20mmH2O)的波动。当蜘蛛膜下腔阻塞时，此波动消失。每次脉搏脑脊液压力有0.02～0.05kPa(2～5mmH2O)的变化，当颅内压明显升高时，蜘蛛膜下腔阻塞、脑脊液粘度增加，或枕骨大孔疝形成时，脑脊液压力的每次脉搏的变化甚小或消失。如每次脉搏的脑脊液压力变化大，故脑脊液后压力迅速回升，提示有交通性脑积水。腰椎穿刺测脑脊液压力来观察颅内压是不很敏感的。人体有很大的代偿能力，当颅内压的变化达到临界水平前可看不出明显的变化，且受个体差异、病变的部位和性质的影响。如婴儿前囟未闭，可测前囟压力，或将测压管道放入侧脑室内或硬脑膜下面，充以消毒的液体石蜡，外接换能器、放大及描记仪，可连续描记压力曲线。此法较作腰椎穿刺测脑脊液压力安全而准确，可随时观察颅内压的变化。
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(2)CT扫描：根据人体各组织对X线不同的吸收系数，应用CT扫描使之图像化。当脑组织液体增加时，则降低了其吸收度，使CT数值减少，出现淡薄的图像，还可作定量分析；是无损伤的较精确的方法，也是早期诊断脑水肿的重要方法。但水肿液中蛋白质、钾、钠或氯增多，则可掩盖CT数值的减少；脂类物质增加时则反之。如脑组织中仅有少量弥散性液体增多时，作CT检查不一定能发现。
(3)X线检查：颅缝增宽(婴儿显著)，蝶鞍脱钙，指压痕多(儿童显著)，脑回压迹增多而深。
(4)脑电图检查：小脑幕切迹疝时，引起大脑组织移位和循环障碍，出现疝侧颞叶慢波，是脑干网状结构功能紊乱所致。有时两侧额叶及颞叶出现对称的同步中或高幅度慢波。
(5)磁共振成像(magnetic resonanceimaging，MRI)：用此法检查脑内含液量的变化较CT扫描敏感，并可观察到脑疝的形成。出现脑水肿时T1和T2象值均延长，因此在T1加权像上呈长T1低信号或等信号，在T2加权像上呈T2高信号。
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【治疗说明】
对急性脑水肿所致的颅内高压征患儿，必须严密守护，密切观察病情的变化，在积极治疗原发病的同时，要及时而合理地控制脑水肿，以预防脑疝形成，才能降低病死率。并要作好综合性的一般治疗和护理工作。
1.降低颅内压药物的应用 (1)高渗脱水剂：①20%甘露醇溶液：性质稳定，基本上不进入细胞内，无明显"反跳"作用，不参与机体的代谢，绝大部分保持原有结构从尿排出，不被肾小管回吸收，故有渗透利尿作用。用甘露醇后血容量被扩充，能使醛固酮和抗利尿激素分泌减少，降低肾小管对钠和水的回吸收，故利尿作用较明显。这种高渗脱水剂经静脉输入后，因脑毛细血管壁无甘露醇的运转载体，故它只能停留在血浆内。其主要降低颅内压的机制包括：■使血浆渗透压迅速提高，形成血管内与脑组织之间的渗透压差，脑组织内的水肿液被吸收至血管内而由尿排出。■血渗透压的升高，反射性地减少脑脊液的产生。■使脑血管收缩，血容量减少而降低颅内压。■清除组织中最危险的羟自由基(·OH)，从而减轻脑水肿。一般用量为每次0.5～1.0g/kg，静脉注射完毕后20分钟即可发挥明显的脱水作用，2～3小时达高峰，可维持6小时以上，可降低颅内压40%～60%。严重的颅内高压或脑疝时，常用每次1.5～2.0g/kg。有人用小剂量甘露醇每次0.25～1.0g/kg，与用大剂量每次2.0g/kg的治疗效果无明显差异。但用小剂量4～6次后，颅内高压征仍未被纠正或加重，甚至出现脑疝时，则应即改为大剂量。②25%或50%山梨醇溶液：作用原理和用量与甘露醇相似，价格较低廉。但其一部分在体内转化为糖原而失去其高渗脱水的作用，故使用与甘露醇同量的山梨醇时，其降颅内压的效果较差。甘露醇和山梨醇的毒副反应一般均较轻，偶见血红蛋白尿；但如用量大或/及持续时间长时，可能引起急性肾功能衰竭。注意有明显的活动性颅内出血时，最好不要用此二药，以免因颅内压急剧下降而加重出血。用量不宜过大，以防止循环负荷过度和非酮性高血糖等不良反应。③30%尿素溶液：为非极化不电离的水溶性化合物，其分子量是60(为甘露醇分子量的1/3)，能迅速地通过细胞膜，故其降颅压的作用强而速，一般用于严重的颅内高压征或脑疝时。用量为每次0.5～1.0g/kg，静脉注射完毕10分钟后开始利尿，20～30分钟作用最强，维持3～8小时，能降低颅内压50%～70%。尿素在近端肾小管内仅有50%～60%被回吸收，故有渗透性利尿的作用。用药后4～6小时产生"反跳"现象，常在此时静脉注射50%葡萄糖或25%山梨醇溶液每次1.0～1.5g/kg；或在配制尿素溶液时，以20%甘露醇或25%山梨醇溶液180ml来溶解60g尿素，配成30%的尿素和甘露醇或山梨醇溶液，用量按尿素计算，既能加强尿素的降颅压作用，又能减轻"反跳"，故此法较前法为好。尿素可引起血红蛋白尿、血浆非蛋白氮升高，对有明显出血(包括颅内出血)及较重的肾脏疾病的病儿，不宜用尿素。1日内用尿素不超过两次，可与其他高渗脱水剂交替使用。④10%甘油溶液：静脉注射甘油后，仅有10%～20%无变化地从尿中排出，较少导致体内水分、电解质平衡紊乱，它还可提供热量，"反跳"现象亦少见，故有人认为甘油优于甘露醇。用量为每次0.5～1.0g/kg，每4小时静脉注射1次，注射完毕后15～30分钟开始利尿，30分钟时作用最强，维持作用约24小时。颅内高压征恢复后，可改用同样剂量口服(口服后60～80分钟利尿作用最强)，也有降低颅压的作用。过大剂量和/或高浓度的甘油静脉注射后，可产生溶血和急性肾功能衰竭。⑤高渗盐水，常用3%氯化钠溶液：一般用于甘露醇溶液疗效不佳或引起急性肾功能衰竭的病儿，高渗盐水可增加血容量和改善肾功能。还可用于稀释性低血钠、水中毒所致的颅内高压征患儿，可以3%氯化钠溶液和50%葡萄糖液同用。应用高渗脱水剂时，每次用量经静脉注射的时间约为30分钟，用药的间隔根据颅内高压征的轻重和发展的程度而定，疗程不可太长，以免引起水分、电解质的平衡紊乱，不可骤然停用，一般经过减量和延长间隔而渐停药。
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(2)利尿药：①利尿酸钠和速尿：为高效利尿药，还有降低颅内压的作用，主要能抑制钠离子进入水肿的脑组织、减少脑脊液的产生。静脉注射每次0.5～1.0mg/kg(用20ml的液体稀释)，15～25分钟后开始利尿，2小时作用最强，持续6～8小时，有较明显的降颅内压作用。可在两次应用高渗脱水剂之间，或与高渗脱水剂同时使用，以延长应用高渗脱水剂的间隔、增强其效果；当患儿心功能不全，应减少高渗脱水剂的注射，以免循环负荷过多，或用高渗脱水剂引起急性肾功能衰竭时；都可用高效利尿药。②醋唑磺胺：能抑制脉络丛碳酸酐酶的作用，可减少50%的脑脊液的生成，还有利尿作用，但用药24～48小时才开始生效。在应用高渗脱水剂及/或利尿药时，患儿的尿量大增，加上原发疾病与颅内高压征所导致的发热、呕吐、饥饿和腹泻等引起的液体丢失和消耗，千篇一律地限制液体入量是不合理的，要根据具体情况适当地补充液体和电解质，以患儿保持轻度的脱水状态为宜，要注意防止水分、电解质平衡紊乱、使血压稳定在正常范围内。对有脑疝、呼吸衰竭、心或肾功能不全的或年龄幼小的患儿，应"快脱慢补"；并发休克、血压下降、或有明显脱水征者应"快补慢脱"；有兼有明显颅内高压症及休克者应"快补快脱"或"稳补稳脱"。
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(3)茛菪类药物：在暴发型流行性脑脊髓膜炎、中毒型痢疾、以及败血症或重症肺炎等所并发的中毒性脑病时出现的颅内高压征时，在综合治疗的基础上，可用654-2以缓解血管痉挛，改善微循环以减轻脑水肿，用量为每次1.0～2.0mg/kg，静脉注射(详见感染性休克章)。
(4)肾上腺皮质激素(激素)：有降颅内压的作用，对血管源性脑水肿的疗效较好，其主要作用机理是：①非特异的细胞膜稳定作用，包括脑毛细血管内皮细胞与星状胶质细胞的界面、神经元、胶质细胞以及细胞内溶酶体膜，故可改善血脑屏障的功能，降低毛细血管的通透性，减轻血管源性脑水肿。②稳定细胞膜对阳离子的主动运转，重建细胞内外钾和钠离子的正常分布，减轻细胞性脑水肿。加速钠离子从脑脊液中排出。③减少脑脊液的生成，加速脑水肿的消退。④有利尿作用，增加肾血流量和肾小管滤过率，直接影响肾小管的回吸收。⑤有抗氧化作用，从而防止膜磷脂自由基反应，减轻脑水肿。⑥能使醛固酮和抗利尿激素的分泌减少，防止脑水肿的发展。⑦非特异的抗炎和抗毒作用，减少组织水肿，能提高机体的应激能力，对脑水肿的消散有利。但激素的降颅内压作用发生较慢且持续时间较长。一般用药6～8小时后才有缓慢而持续的降颅内压作用，12～24小时后较明显，4～5日后出现最大的效果，6～9日作用才消失。在正常情况下激素的降颅内压率为20%，颅内压增高时其降压率增加，无"反跳"现象。以地塞米松、倍他米松和倍他氟化强的松的疗效较好。地塞米松的用量一般为每次0.1～0.5mg/kg，静脉注射每日3～4次。也可用氢化可的松100mg/d静脉滴注，用药2日左右，用较大剂量时要减量而渐停。注意当原发感染的病原不明或不易控制时，要慎用激素。
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(5)强心甙类药物：可抑制脑室脉络丛细胞钠-钾-ATP系统，从而减少脑脊液生成约60%。对小儿急性颅内高压征合并毒血症及心功能不全者，在应用高渗脱水剂时，应加用强心甙类药物。一般应用治疗心脏病的常规剂量才有效，并每8小时用药1次。
(6)巴比妥类药物：以戍巴比妥类药和硫贲妥钠的疗效较显著。其治疗颅内高压征的机制是；①收缩脑血管，使脑血容量减少。②降低脑代谢率和耗氧量。③加强钠-钾-ATP酶的功能。④减少脑脊液的生成。⑤清除自由基，减轻脑水肿。⑥保护脑毛细血管内皮细胞的完整性。起始剂量为每次3.0～5.0mg/kg静脉注射，继而1.0～3.0mg/kg/次；起始量(溶于20ml液体中)10～20分钟内注射完毕，继而用同法每1～2小时注射1次。于注射完后1～2分钟生效，数分钟内达到最大作用，持续作用30～60分钟，无"反跳"现象。因巴比妥类药物有抑制呼吸的副作用，而且多用于严重病儿，故同时有人工呼吸配合为佳。最好能进行细致的监测。
2.其他降低颅内压的措施 (1)高压氧：对颅内高压征的病儿应给氧
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气吸入，以改善脑供氧和脑细胞功能。对有严重的颅内高压征的患儿，有条件时可用高压氧治疗。高压氧的主要作用：①使血浆中的溶解氧(只有溶解氧才能直接供给组织利用)显著增加。1个大气压下吸氧时，氧的溶解度是2.1容积%；2个大气压时为2.8～4.2容积%；3个大气压时为4.5～6.0容积%，血氧含量可增高到37%，动脉血氧分压可以显著地提高，大脑灰质毛细血管静脉端的氧弥散半径可由30μm延伸到100μm，使脑供氧得到明显的改善。②能较迅速地降低颅内压，在3个大气压下吸氧，可降低40%颅内压。高压氧使脑血管收缩，减少脑血流量，从而降低颅内压。这种脑血流量的减少，只有在血管反应存在时才能出现，故不应太晚进行。氧对血管平滑肌的刺激作用使脑血管收缩，不伴有血压和动脉血二氧化碳分压的变化。但如颅内压增高至接近动脉压时，高压氧或过度通气引起的低碳酸血症均不能降低颅内压。一般应用202.6～253.3kPa(2.0～2.5atm)，以避免在3个大气压下吸氧时，可能产生的氧中毒。在进行高压氧治疗时，要注意防治氧中毒、减压病，有进行性出血、肝、肾或心功能不全时要慎重。
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(2)过度通气：当颅内压增高达危险水平(≥2.67～3.33kPa)时，如能及时进行过度通气，可使颅内压迅速降低，故过度通气是治疗颅内高压征的急救措施。其方法是用人工通气机(或气囊作手工过度通气)增加患儿的肺通气量，以引起低碳酸血症。其作用为：①血液中的二氧化碳能自由地弥散通过血管壁，而氢及碳酸根离子都不能。血二氧化碳分压下降，可使脑小动脉平滑肌收缩，脑血管内血液容积减少，颅内压降低，并使反应性增高的血压恢复正常水平。②低碳酸血症是由过度通气所产生，故可改善脑供氧，从而纠正无氧代谢引起的乳酸血症和组织酸中毒。③减少脑脊液的生成。④使中心静脉压降低，脑静脉血容量约占全脑血容量的2/3，中心静脉压降低后，脑静脉血易于回流，脑血容量减少，脑血管内流体静压降低时，毛细血管内渗出减少，细胞间液易于进入毛细血管，减轻脑水肿。⑤防止高碳酸血症引起的血-脑屏障功能障碍。在进行过度通气时，使动脉血二氧化碳分压降至3.33～4.67kPa(25～35mmHg)时，即可达到上述目的。如时间过长或降至3.33kPa(20mmHg)以下时，可引起脑缺血和缺氧。时间以不超过1小时为宜，同时还要供给40%～100%的氧气吸入，使动脉血氧分压达12.0～24.0kPa(90～180mmHg)，以防止缺氧。应用过度通气后，数分钟开始生效，2～28分钟(平均8分钟)起到最大作用，维持时间短于过度通气的时程。在颅内高压征的晚期，血管反应性完全消失时，此治疗方法无效。
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(3)控制性脑脊液引流：可以治疗严重的颅内高压征患儿。通过经侧脑室穿刺测量颅内压的装置，在描记颅内压的监护下，进行控制性脑脊液引流，其平均速度一般为每分钟2～3滴，使颅内压维持在2.00kPa(15mmHg)以下。如颅内压>2.67～3.33kPa(20～25mmHg)时，应适当地加快引流的速度。此种引流脑脊液的方法，疗效迅速而明显。近年来，国内有几处报告，经侧脑室引流脑脊液减压成功后，由椎管内迅速注入生理盐水(1ml/kg)以加压，抢救枕骨大孔疝呼吸停止的病儿，多能使自主呼吸恢复而存活。
3.其他措施
(1)气管切开术和人工呼吸器的应用：对严重颅内高压征的患儿，如因深昏迷及/或频繁惊厥，呼吸道内痰液阻塞，导致明显缺氧紫绀，经一般吸痰和供氧不能缓解者，应作气管切开术以利排痰和给氧，力争缩短脑缺氧的时间。当患儿出现中枢性呼吸衰竭的早期明显表现时，则要应用人工呼吸器(参阅本篇急性呼吸衰竭章)。
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(2)应用冬眠药物和物理降温：对有过高热或难以控制的高热、伴有频繁惊厥的患儿，经用一般退热止惊的治疗无效时，为了避免高热和惊厥加重脑缺氧，可用冬眠药物和物理降温来治疗。氯丙嗪对皮质下中枢有抑制作用，可使患儿镇静，用量较大时有退热的效果，并能减少基础代谢和脑耗氧量，增加脑对缺氧的耐受力。一般体温低于37℃时，每降1℃，脑代谢率下降6.7%，颅内压降低5.5%。一般在2～3小时内使肛温维持在35～37℃即可，每4～6小时用氯丙嗪和异丙嗪每次各1.0～2.0mg/kg，维持12～24小时。
对颅内高压征患儿的治疗，主要是在密切观察下，采用综合治疗的措施。当诊断为颅内高压征时，要及早应用高渗脱水剂，并注意维持水分和电解质平衡。对严重的颅内高压征患儿，可适当地加用高效利尿药、肾上腺皮质激素，有条件时选用高压氧、过度通气或控制性脑脊液引流。必需保持患儿呼吸道通畅，及时供给氧气吸入，并避免任何因素所致的脑缺氧，以免加重脑水肿。力争有效地控制颅内高压征，防止脑疝形成，才能取得较好的治疗效果。
【预防说明】
预防颅内高压征的主要措施如下：①积极、有效地控制及治疗原发疾病，从而减轻及防止颅内高压征的发生和发展。②保证脑组织有充分的氧气供应，必须保持呼吸道通畅，肺部有足够的气体交换，维持动脉血氧和二氧化碳分压在正常范围内。③保持心脏血管的正常生理功能，使脑组织的血液灌注正常。④控制和调整机体的水分、电解质和酸碱平衡呈正常状态。, http://www.100md.com
颅内高压征或称脑内压增高征(intracranial hypertension)是指脑实质液体增加引起的脑容积和重量增多所致的一系列临床表现。在病理学上，脑细胞组织间隙中游离液体的积蓄称为脑水肿，而脑细胞内液体的增多则称为脑肿胀，但在实际临床工作中对此二者无从区分，或为同一病理过程的不同阶段，到后期往往同时存在，故常统称为脑水肿。明显而持续的脑水肿引起颅内高压征，在某些儿科疾病，尤其是急性感染性疾病中是比较多见的。对颅内高压征的早期诊断和及时治疗，是控制脑水肿、预防脑疝形成、降低病死率的重要措施之一。
【病因】
颅内高压征分为急性和慢性两类。
急性颅内高压征的病因：
1.急性感染
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(1)中枢神经系统感染：各种病原引起的脑炎、脑膜炎(特别是流行性脑脊髓膜炎)、脑膜脑炎、脑脓肿、瑞氏综合征等。
(2)颅外感染：中毒型痢疾、重症肺炎、败血症等的中毒性脑病。
2.其他原因
(1)脑缺氧：颅脑损伤、心跳骤停、窒息、重度休克、呼吸衰竭、肺性脑病、一氧化碳中毒或氰化物中毒、癫痫持续状态等。
(2)颅内出血：颅内畸形血管或动脉瘤破裂出血，蜘蛛膜下腔出血、血液病(如脑型白血病、血友病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等)，偶见于颅内血管炎(如由风湿病或感染所致)的血管破溃出血等。
(3)继发性高血压病：急性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾血管畸形、铅中毒等所致的高血压脑病。
, 百拇医药 (4)水电解质平衡紊乱：急性低钠血症、急性水中毒，肾功能衰竭所致的电解质失衡等。
(5)迅速发展的脑肿瘤(如后颅窝肿瘤)及较大的颅内血肿。
(6)用肾上腺皮质激素治疗某些疾病(如肾病综合征、血液病、哮喘病等)数月或数年，减量或停药较快，经几日或几周后，患儿可发生颅内高压征的表现(良性颅内高压征)，但较少见，临床过程发展较慢。
(7)婴儿期应用四环素可发生颅内高压征，可于数小时至数日后出现前囟饱满，甚至呕吐、昏睡，停药后可缓解。对四环素引起的颅内高压征的机理尚不清楚。
(8)急性维生素A及/或D中毒时，可出现颅内高压征，患儿表现为激动、呕吐、甚至前囟饱满，停药后可缓解。在慢性维生素A、D中毒时，只有个别病例出现颅内高压征。
慢性颅内高压征的病因：可见于脑积水、颅内肿瘤，慢性硬脑膜下血肿、较大的脑脓肿、颅内静脉栓塞、颅内寄生虫病(脑型囊虫病、脑型血吸虫病、脑型肺吸虫病、脑型疟疾、阿米巴原虫所致的脑脓肿等)。
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本文主要叙述急性感染性疾病所致的颅内高压征，其他病因所致者见有关章节。
【发病机制】
在坚实的颅骨腔内容纳脑、脑膜、血管和脑脊液系统，其容积基本保持恒定。在成人颅腔内可供代偿的空间约为10%。在正常情况下，由血液及脑脊液的循环来保持颅内压的动态平衡。脑毛细血管具有其形态和功能的特点，并有屏障系统来维护脑的功能。
1.脑毛细血管的特点 脑毛细血管与全身毛细血管的区别包括：①内皮细胞之间的紧密连接处相互衔接，且存在于整个脑毛细血管的周围，形成连续不断的内皮细胞层，有效地将血浆和间质液分开。②内皮细胞只有很少的饮小泡，故血浆蛋白不能进入脑内。脂溶性物质和麻醉性气体能通过脑血管内皮细胞，而水溶性物质则不能以很快的速度通过血脑屏障。③内皮细胞含有线粒体的量比全身任何毛细血管内皮细胞多3～5倍，故脑毛细管可以获得更多的ATP，以供应脑组织的能量代谢。④有主动的输送钾和特定的氨基酸系统，在维持钾、钙等离子、甘氨酸等氨基酸和其他神经递质的浓度方面，起着重要的作用。⑤被一层基底膜所包围，此基底膜的宽度相当于内皮细胞的25%，其主要功能是维持脑毛细血管在不利的条件下的完整性。⑥安静时脑毛细血管均开放，当脑代谢急剧增高时，脑毛细血管的血流量并不能相应地增加。
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2.脑循环的特点 脑的细胞外间隙只占脑容积的3%～5%，故脑的血管容量有限。脑循环包括所在脑组织和蜘蛛膜下的直径小于100μm的血管。软脑膜血管进入脑组织时，蜘蛛膜随之延伸入脑组织而作为血管鞘，鞘与血管间的间隙内有脑脊液，故脑主质内的微动脉是浸泡在脑脊液中的。脑循环的特点包括：①脑膜微血管之间的吻合，只限于微动脉之间、微静脉之间的吻合，而没有微动脉和微静脉之间的分流性吻合。脑主质内存在着有限的动静脉短路。在脑毛细血管床内，直径小于25μm的后微动脉和微静脉之间，则有广泛的血管吻合。②脑血流量较丰富，正常成人约为750～850ml/min，相当于心排血量的15%，以保证脑的正常功能。但脑血流量不能过多，以免使颅内压增高。脑血流量平均为每分钟44ml/100g脑组织。脑灰质中的血流量以重量单位计算，较白质中高3～4倍。③脑血管阻力的正常值是每分钟0.21kPa(1.6mmHg)/ml血/100克脑组织，颅内压增高时，脑血管阻力上升。④脑组织的能量储备极少，几乎无氧及葡萄糖的储存，缺氧3分钟即耗完。脑组织氧化代谢所需的葡萄糖，绝大部分由全身血液循环输送而来。无氧代谢时较易发生细胞内乳酸中毒，由于血脑屏障的存在，不易迅速地将所产生的乳酸转输入全身血液循环内。
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现将影响脑循环的因素分述如下：
(1)二氧化碳分压的变化：二氧化碳是控制脑血流的主要内在因素。有直接扩张血管的效应，弥散到细胞内较氧为快。二氧化碳进入脑细胞后使其pH发生改变，这很可能是它使脑血管扩张的基本原理。一氧化碳分压每上升0.13kPa(1mmHg)时，脑血流量约增加2ml。二氧化碳分压下降时，脑血管收缩力增加，脑血流量减少。
(2)氧分压的变化：缺氧时引起脑微循环障碍，其主要原因是：①血管壁的变化：脑微血管周围星状胶质细胞肿胀，压迫微血管，使其管腔狭窄，内皮细胞脱落，血管壁胶原细胞暴露，内原性凝血系统被激活，触发血管内血栓形成。②血液的变化：一般脑毛细血管的内径为5μm，而红细胞的直径是7μm，红细胞通过脑毛细血管时要变形。缺氧酸中毒时红细胞膜代谢障碍，其变形能力降低而僵硬，可聚集成块，阻塞脑毛细血管，影响脑血流灌注。③脑血管壁及血脑屏障通透性增加，可引起缺氧后脑细胞水肿。④脑代谢：脑代谢的需氧量和脑血流量、体温之间呈直线的正比关系。灰质的需氧量高于白质，周围轴突的需氧量最低。脑代谢的需氧量为每分钟3.2ml/100g脑组织，成人正常的脑总耗氧量为46～56ml/min，约为全身总耗氧量的20%，脑灰质的耗氧量较白质高3倍以上，故灰质对缺氧的耐受性较低。⑤血压：脑灌注压(有效颅内压)=平均动脉压-颅内压，故颅内压增高或血压下降都使脑灌注压降低。当脑灌注压降至6.67～8.00kPa(50～60mmHg)以下时，即出现脑缺氧和缺血。脑血流量虽减少，但尚可代偿，如降至4.0kPa(30mmHg)以下时，脑血流量减少约1/2，脑功能降低。⑥颅内压：颅内压急骤增高时，使脑血流量迅速减少，脑血管阻力上升，发生脑缺血及缺氧。⑦神经递质：软脑膜的微动脉由肾上腺能和胆碱能神经纤维所控制，脑主质内的微动脉也有同样的自律神经纤维但较少。脑主质内还有直接贴附在血管平滑肌层上的"裸"神经曲张，具内含有类似副交感神经递质的丰富颗粒。软脑膜的微静脉也有自律神经分布。故脑微血管的张力和脑血流量受到神经刺激的影响，但脑血管对于血管活性物质和神经刺激的敏感度，只相当于全身血管的几分之一。交感神经兴奋时使大脑血管收缩，切断迷走神经后，刺激其近端则使脑血管扩张。
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3.屏障系统
(1)血-脑屏障：在电子显微镜下观察血-脑屏障有六层结构，即脑毛细血管内皮细胞的紧密连接处、内皮细胞的饮小泡运转系统、内皮细胞膜、基底膜、星状细胞间质的连接处、和星状胶质细胞的足突膜。在正常和病理情况下，中枢神经系统的物质交换是通过血-脑屏障来进行，局限的脑病变的代谢产物不出现于脑脊液中，幼年动物较成年动物的血-脑屏障通透性为高。许多疾病和损伤可损害血-脑屏障，使脑毛细血管内皮细胞受损，其紧密连接处开放，饮小泡的作用增强，含血清蛋白的血浆滤液漏出血管进入细胞外间隙。颅脑炎症时，产生组织胺和5-羟色胺，使脑毛细血管内皮细胞间紧密连接处开放，血-脑屏障通透性增加。不同疾病对血-脑屏障受损的主要部位可不相同，脊髓灰质炎病毒经血流进入脊髓，脊髓的血-脑屏障效能较脑为小；单纯疱疹病毒脑炎时，此病毒使海马结构、室周区及嗅球的血-脑屏障通透性受损较明显。
(2)血-脑脊液屏障，位于脉络丛内皮细胞及整个脑脊液通路的毛细血管，其主要结构为脉络膜丛。此屏障的选择性功能，受到很多神经性、激素性、药理学和物理因素的影响，故使有些物质和药物在血清和脑脊液中的浓度不相等。脑膜炎时此屏障功能降低，物质或药物由血进入脑脊液的速度和数量增加。新生儿(尤其是未成熟儿)此屏障的功能较低，故脑脊液中有一定数量的红、白细胞，蛋白和糖的含量较高。
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(3)脑脊液-脑屏障，位于脑表面和脑室的室管膜。但此屏障并无选择性的功能，故认为不是真正的屏障。脑细胞外液近似脑脊液。
【临床表现】
1.急性脑水肿引起的颅内高压征的主要临床表现，包括下列症状和体征。
(1) 头痛较多见：颅内高压使脑膜、血管及颅神经受到牵拉及炎性刺激而致头痛。开始时为阵发性，以后发展为持续性，以前额及双颞侧为主，其轻重不等。常于咳嗽、打喷嚏、用力大便、弯腰或起立时加重。脑水肿严重时，头痛可有如撕裂样感觉。婴儿前囱膨隆，颅骨缝分开，故头痛可不如成人严重。有时因耳蜗前庭神经受压，可引起耳鸣和眩晕。
(2)呕吐常见：颅内高压刺激第四脑室底部及延髓的呕吐中枢而引起呕吐，常呈喷射性，很少恶心，与饮食无关，清晨较重。
(3)意识障碍常见：颅内高压引起大脑皮质的广泛损害，及脑干网状结构上行性激活系统的损伤，发生意识障碍、躁动或狂躁。如不能及时控制脑水肿，意识障碍迅速加深而进入昏迷。
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(4)血压升高不少见：颅内压增高时，延髓的血管运动中枢的代偿性加压反应使血压增高，收缩压高于岁×2+13.3kPa(100mmHg)。
(5)肌张力增高多见：颅内高压对脑干、基底节、大脑皮质和小脑某些锥体外运动系统的压迫，发生肌张力明显增高。多表现为阵发性或持续性上肢内旋、下肢呈伸性强直；有时出现伸性痉挛或角弓反张。此三者都是去大脑强直的表现。如中脑以上受压为主，则表现为一侧或两侧上肢痉挛，并出现半屈曲状态，甚至两臂在胸前交叉，伴下肢伸性痉挛的去皮层强直。脑缺氧及/或炎性刺激大脑皮层时，可致抽搐甚至癫痫样发作。
(6)呼吸障碍常见：急性脑水肿所致的明显颅内高压征，可继发脑干轴性移位，引起呼吸障碍。短暂发作的颅内高压常出现周期性呼吸(潮式呼吸)，较长时间持续的颅内高压则可出现过度呼吸。明显的潮式呼吸可伴血压的变化，当呼吸间断时血压降低，呼吸再度出现时血压升高。这种呼吸和血压的周期性改变，是高级中枢抑制作用停止后，所呈现的脑干网状结构固有的缓慢节律功能。颅内高压可引起神经源性肺水肿，主要由于血管加压反应，全身血管收缩，动脉压升高，肺动静脉压上升，肺血管床淤积。当肺毛细血管的流体静压正常为1.07～1.33kPa(8～10mmHg)高于血浆胶质渗透压正常为 3.73kPa(28mmHg)时，液体由毛细血管渗入肺泡，而形成肺水肿，加重呼吸障碍。
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(7)循环障碍：颅内高压使神经组织受压，压力感受器受影响，导致血液循环障碍，表现为皮肤急剧苍白、发凉及指趾发绀。脑干移位时的缺氧可致缓脉，但在小儿少见。
(8)体温调节障碍：颅压增高时下丘脑体温调节中枢(其前部为降温中枢，后部为升温中枢)受损，加之肌张力增高时产生大量的热，如交感神经受损伤则泌汗几乎停止，体表散温几乎全停，故可在短期内产生高热或过高热。周围血管收缩，直肠温度可明显高于体表温度。体温急剧升高时常伴有呼吸、循环和肌张力的改变。
(9)眼部表现：①复视：外展神经在颅内的行程较长，容易受到颅内高压的牵拉或挤压而出现复视，但婴儿不能表达。②眼底检查：颅内高压时脑脊液压力升高，视神经鞘内脑脊液压力也上升，使视神经组织中压力增加，引起轴浆流的停滞，表现为视乳头中神经纤维肿胀和视盘肿胀。在急性脑水肿所致的颅内高压征时，因病变弥漫而发展迅速，很少见到视乳头边缘消失，可见到视乳头隆起及其局部边缘模糊、颜色发红，视网膜反光增强，眼底小静脉迂曲、怒张，小动脉痉挛。严重的视乳头水肿可致继发性视神经萎缩。③眼球突出：颅压增高通过眶上裂作用于眼眶、海绵窦受颅内高压的影响而妨碍眼眶静脉的回流，故可出现两眼突出。④视野的变化：表现为盲点扩大和向心性视野缩小，但急性颅内高压征患者多有意识障碍，故不能检查视野。
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2.脑疝的主要【临床表现】
(1)小脑幕切迹疝：①瞳孔的变化：动眼神经受压，使疝侧的瞳孔先有短暂的缩小过程，但常易被忽略。以后其扩瞳纤维(交感纤维)受压则瞳孔扩大，对光反应减弱或消失。当对侧动眼神经也受压时，则出现同样的变化，故可见患儿的瞳孔忽小忽大，两侧大小不等。动眼神经还支配部分眼肌，可见一侧或两侧眼睑下垂、斜视、眼球下沉(落白眼)或向上凝视。②颈强直：因小脑幕切迹处的硬脑膜受到牵扯，患儿常表现有明显的颈部疼痛和颈强直。③植物神经受累的表现：中脑、下丘脑联系纤维受累时，可产生一系列的植物神经症状，如体温增高、面色潮红、多汗、呼吸加快、呼吸不规则、血压升高。④呼吸节律不整：早期呼吸呈代偿性加快。脑疝继续发展时，脑干受压而出现中枢性呼吸衰竭，表现为过度通气并有鼾声和呼吸困难，继之出现双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、抽泣样呼吸、下颌运动(无效的呼吸动作)，最后呼吸停止(图42-17)。⑤锥体束征：一侧或两侧中脑及大脑脚锥体束受压时，出现单侧或双侧的锥体束征及/或肢体瘫痪。
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(2)枕骨大孔疝：急性脑水肿时一般先出现小脑幕切迹疝，继续发展时则可引起枕骨大孔疝。有时脑水肿迅速发展加重，临床未能观察到前者的表现，而以枕骨大孔疝为主，其主要表现包括：①颅神经受损：迷走神经受损后，出现呕吐、吞咽困难、缓脉和呢逆。②颈强直和疼痛：小脑扁桃体嵌在枕骨大孔内，压迫颈神经根，使颈强直和疼痛。③眼部表现：急性脑干受压缺氧，使动眼神经核受损，引起瞳孔对称性缩小，继而散大，对光反应消失，眼球固定。④意识障碍：如单纯出现枕骨大孔疝时，意识障碍可不大明显或出现较迟。但急性弥漫性脑水肿所引起的脑疝，多先有小脑幕切迹疝，而后出现枕骨大孔疝，故在急性脑水肿引起颅内高压征时多已有意识障碍。如不伴有小脑幕切迹疝时，肌张力不高。小脑病损较明显时，肌张力可减低。⑤呼吸衰竭及血压变化：当小脑扁桃体疝入枕骨大孔时，延髓生命中枢受到挤压并缺血，此处呼吸中枢与呼吸肌的联系也部分中断，出现浅、慢而弱的呼吸，发展迅速可呼吸骤停。心跳及血压尚可维持数小时至数十小时，然后血压下降，心搏停止。要注意给枕骨大孔疝病人作屈颈试验(试颈抵抗)时，可致脑疝压迫加重而呼吸停止，颈伸直时呼吸可立刻恢复，故不可使颈屈曲。⑥锥体束征：延髓受压时双侧锥体束征阳性，尤伴有小脑幕切迹疝时则更明显。
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【病理说明】
4.脑水肿的分类和病理生理
(1)血管源性脑水肿：在许多病理因素的影响下，脑血管受损伤，其血-脑屏障的通透性增加，与血浆成分相似的渗出液(包括蛋白质、电解质和液体)漏至细胞外间隙，主要在白质区形成脑水肿，由此进入邻近的脑回，并向脑室扩散。白质中的细胞排列较灰质为疏松、细胞间隙较大、阻力较小，故易于发生血管源性脑水肿。此型脑水肿常见于脑外伤、脑肿瘤、脑脓肿、中枢神经系统感染、脑出血或梗塞。
(2)细胞性脑水肿：脑组织不能利用脂肪和蛋白质，其主要能量来源为葡萄糖。1mol的葡萄糖有氧氧化生成38mol ATP，以维持脑细胞的正常生命活动和生理功能，也是维持脑细胞膜的正常通透性和钠泵运转功能所必需。在正常情况下，脑细胞膜外的钠离子比细胞内高3倍，脑细胞内钾离子比细胞外高20倍。在神经活动时，钠离子由膜内流到膜外，是靠ATP作为能量源泉，称为钠泵。而钾离子从膜内流到膜外，依靠细胞膜的通透性和渗透压差即可完成。当各种病理情况引起脑缺氧时，葡萄糖的有氧氧化速率降低甚至停止，1mol葡萄糖无氧酵解只能产生2mol ATP，使脑细胞失去了能量的供应，钠泵不能运转，钠离子不能从细胞内转移到细胞外，导致脑细胞内钠离子的堆积，细胞膜的功能丧失，不能维持细胞膜的膜电位，而使神经冲动传导暂时停止。带负电荷的氯离子能自由地通过细胞膜与钠离子结合成氯化钠，细胞内氯化钠增多致渗透压增高，水分大量进入细胞(内皮细胞、神经原、神经胶质)，使细胞肿胀，体积增大，细胞外间隙缩小，甚至细胞破裂。神经胶质细胞的阻力较小，最易首先出现细胞内水肿。无氧代谢使乳酸堆积，细胞内pH下降，细胞膜通透性增强，胞浆内蛋白质亲水性加强，促使细胞内水肿发展加重。细胞性脑水肿的水肿液是钠及氯离子增高为主的血浆超滤液，水肿的部位是在白质和灰质的细胞内。此型脑水肿常见于脑缺氧，脑缺血、各种中毒性脑病、化学毒剂中毒，Reye综合征等。
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(3)渗透压性脑水肿：各种致病因素引起脑细胞外渗透压(包括血浆渗透压)降低，使细胞内含水量增加而发生脑水肿。此型脑水肿的水肿液就是水。常见于急性水中毒、低钠血症、糖尿病酸中毒。抗利尿激素分泌增加时。水份主要聚集在神经胶质细胞内，白质及灰质均有水肿，以白质较明显。水肿区域内钠离子浓度略低，钾离子浓度明显降低。
(4)间质性脑水肿：见于各种病因引起的交通性或非交通性脑积水，故又称为脑积水性脑水肿。主要由于脑脊液分泌、吸收失调或循环障碍，使脑脊液过多地聚集在脑室内，扩大的脑室内压力增高，室管膜受压而细胞变扁平，甚至撕裂，使脑脊液通过脑室壁进入脑室周围的白质中，引起间质性脑水肿，故其水肿液即为脑脊液。这种脑水肿在电子计算机断层X线扫描(CT扫描)应用后才得到广泛的认识，可见到扩大的脑室周围白质透亮度增强。
【病理变化】
脑水肿时可见脑膜充血、脑肿胀、脑回变平、脑沟浅窄，切面灰质与白质分界不清，白质明显肿胀，灰质受压，侧脑室体积减小或呈裂隙状。从理论上讲，血管源性脑水肿的细胞间液增多，脑组织柔软，剖面湿润，称为"湿脑"。细胞性脑水肿主要为细胞内水肿，细胞外液减少，脑组织的韧度增高，剖面无明显的液体渗出，称为"干脑"。实际上这两种脑水肿发展到一定程度时，可先后出现混合性脑水肿，也可以其中一种为主。
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1.组织学改变 ①细胞外水肿：细胞和微血管周围间隙明显增宽，用HE染色可见到粉红色的水肿液。白质的含水量增加呈海绵状。在电子显微镜下可见到白质的髓鞘纤维束间细胞外间隙加宽而透明，毛细血管内皮细胞的紧密连接处开放，基底膜增宽伴电子密度减少，渗出物为电子致密性絮状物质。②细胞内水肿：灰质及白质细胞肿胀，尤以星状胶质细胞最明显，核淡染，胞浆内出现空泡，有时核呈固缩状态。神经纤维髓鞘肿胀、变形或断裂。轴索可弯曲、断裂或消失。微血管扩张，内皮细胞肿胀甚至坏死。神经细胞常有弥散性的局部缺血性改变和灶性坏死。脑水肿晚期，小胶质细胞参与修复工作，可形成瘢痕。在电子显微镜下检查时，灰质内有糖原颗粒增加的星状胶质细胞肿胀，可累及胞突接触前或后的神经突或树状突甚至胞体。白质内星状细胞、少突胶质细胞及轴索均肿胀。脑缺氧后酸性代谢产物增加，促使脑细胞内与溶酶体相结合的酸性水解酶被激活，使细胞自溶。
2.脑疝形成 当肿胀的脑组织容积和重量继续增加，颅内压力不断增高时，迫使较易移位的脑组织挤压到较低空间或孔隙中去，形成脑疝。最常见的是颅中凹的颞叶海马沟回疝入小脑幕裂隙，形成小脑幕切迹疝(颞叶沟回疝、图42-15)。如脑水肿继续发展，或以小脑肿胀为主的脑水肿继续加重，使于颅后凹的小脑扁桃体疝入枕骨大孔内，形成小脑扁桃体疝(枕骨大孔疝，图42-16)，使脑干受压，可危及生命。
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【诊断说明】
1.急性脑水肿引起颅内高压征的临床诊断 上述的临床表现中具备两项或两项以上者，可作出临床诊断。
2.脑疝的临床诊断 ①小脑幕切迹疝的临床诊断要点：在颅内高压征临床表现的基础上，出现双侧瞳孔大小不等，及/或呼吸节律不整的一系列中枢性呼吸衰竭的表现。②枕骨大孔疝的临床诊断要点：在颅内高压征临床表现的基础上，先有或无小脑幕切迹疝的表现，瞳孔先缩小后散大，眼球固定，中枢性呼吸衰竭发展迅速，短期内呼吸骤停。
3.实验室检查
(1)颅内压的测量：正常人侧卧时，全身肌肉放松，作腰椎穿刺，用内径为1mm的橡皮管接针头后联玻璃测压管，所测得的脑脊液初压(未放出脑脊液前的原始压力)，与脑室液压力相等，故可代表颅内压。正常成人的脑脊液压力为0.59～1.76kPa(60～180mmH2O)，儿童为0.39～0.98kPa(40～100mmH2O)。但如脊髓蜘蛛膜下腔有阻塞时，腰椎穿刺所测得的脑脊液压力不能代表颅内压。呼吸时脑脊液压力可有0.1～0.2kPa(10～20mmH2O)的波动。当蜘蛛膜下腔阻塞时，此波动消失。每次脉搏脑脊液压力有0.02～0.05kPa(2～5mmH2O)的变化，当颅内压明显升高时，蜘蛛膜下腔阻塞、脑脊液粘度增加，或枕骨大孔疝形成时，脑脊液压力的每次脉搏的变化甚小或消失。如每次脉搏的脑脊液压力变化大，故脑脊液后压力迅速回升，提示有交通性脑积水。腰椎穿刺测脑脊液压力来观察颅内压是不很敏感的。人体有很大的代偿能力，当颅内压的变化达到临界水平前可看不出明显的变化，且受个体差异、病变的部位和性质的影响。如婴儿前囟未闭，可测前囟压力，或将测压管道放入侧脑室内或硬脑膜下面，充以消毒的液体石蜡，外接换能器、放大及描记仪，可连续描记压力曲线。此法较作腰椎穿刺测脑脊液压力安全而准确，可随时观察颅内压的变化。
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(2)CT扫描：根据人体各组织对X线不同的吸收系数，应用CT扫描使之图像化。当脑组织液体增加时，则降低了其吸收度，使CT数值减少，出现淡薄的图像，还可作定量分析；是无损伤的较精确的方法，也是早期诊断脑水肿的重要方法。但水肿液中蛋白质、钾、钠或氯增多，则可掩盖CT数值的减少；脂类物质增加时则反之。如脑组织中仅有少量弥散性液体增多时，作CT检查不一定能发现。
(3)X线检查：颅缝增宽(婴儿显著)，蝶鞍脱钙，指压痕多(儿童显著)，脑回压迹增多而深。
(4)脑电图检查：小脑幕切迹疝时，引起大脑组织移位和循环障碍，出现疝侧颞叶慢波，是脑干网状结构功能紊乱所致。有时两侧额叶及颞叶出现对称的同步中或高幅度慢波。
(5)磁共振成像(magnetic resonanceimaging，MRI)：用此法检查脑内含液量的变化较CT扫描敏感，并可观察到脑疝的形成。出现脑水肿时T1和T2象值均延长，因此在T1加权像上呈长T1低信号或等信号，在T2加权像上呈T2高信号。
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【治疗说明】
对急性脑水肿所致的颅内高压征患儿，必须严密守护，密切观察病情的变化，在积极治疗原发病的同时，要及时而合理地控制脑水肿，以预防脑疝形成，才能降低病死率。并要作好综合性的一般治疗和护理工作。
1.降低颅内压药物的应用 (1)高渗脱水剂：①20%甘露醇溶液：性质稳定，基本上不进入细胞内，无明显"反跳"作用，不参与机体的代谢，绝大部分保持原有结构从尿排出，不被肾小管回吸收，故有渗透利尿作用。用甘露醇后血容量被扩充，能使醛固酮和抗利尿激素分泌减少，降低肾小管对钠和水的回吸收，故利尿作用较明显。这种高渗脱水剂经静脉输入后，因脑毛细血管壁无甘露醇的运转载体，故它只能停留在血浆内。其主要降低颅内压的机制包括：■使血浆渗透压迅速提高，形成血管内与脑组织之间的渗透压差，脑组织内的水肿液被吸收至血管内而由尿排出。■血渗透压的升高，反射性地减少脑脊液的产生。■使脑血管收缩，血容量减少而降低颅内压。■清除组织中最危险的羟自由基(·OH)，从而减轻脑水肿。一般用量为每次0.5～1.0g/kg，静脉注射完毕后20分钟即可发挥明显的脱水作用，2～3小时达高峰，可维持6小时以上，可降低颅内压40%～60%。严重的颅内高压或脑疝时，常用每次1.5～2.0g/kg。有人用小剂量甘露醇每次0.25～1.0g/kg，与用大剂量每次2.0g/kg的治疗效果无明显差异。但用小剂量4～6次后，颅内高压征仍未被纠正或加重，甚至出现脑疝时，则应即改为大剂量。②25%或50%山梨醇溶液：作用原理和用量与甘露醇相似，价格较低廉。但其一部分在体内转化为糖原而失去其高渗脱水的作用，故使用与甘露醇同量的山梨醇时，其降颅内压的效果较差。甘露醇和山梨醇的毒副反应一般均较轻，偶见血红蛋白尿；但如用量大或/及持续时间长时，可能引起急性肾功能衰竭。注意有明显的活动性颅内出血时，最好不要用此二药，以免因颅内压急剧下降而加重出血。用量不宜过大，以防止循环负荷过度和非酮性高血糖等不良反应。③30%尿素溶液：为非极化不电离的水溶性化合物，其分子量是60(为甘露醇分子量的1/3)，能迅速地通过细胞膜，故其降颅压的作用强而速，一般用于严重的颅内高压征或脑疝时。用量为每次0.5～1.0g/kg，静脉注射完毕10分钟后开始利尿，20～30分钟作用最强，维持3～8小时，能降低颅内压50%～70%。尿素在近端肾小管内仅有50%～60%被回吸收，故有渗透性利尿的作用。用药后4～6小时产生"反跳"现象，常在此时静脉注射50%葡萄糖或25%山梨醇溶液每次1.0～1.5g/kg；或在配制尿素溶液时，以20%甘露醇或25%山梨醇溶液180ml来溶解60g尿素，配成30%的尿素和甘露醇或山梨醇溶液，用量按尿素计算，既能加强尿素的降颅压作用，又能减轻"反跳"，故此法较前法为好。尿素可引起血红蛋白尿、血浆非蛋白氮升高，对有明显出血(包括颅内出血)及较重的肾脏疾病的病儿，不宜用尿素。1日内用尿素不超过两次，可与其他高渗脱水剂交替使用。④10%甘油溶液：静脉注射甘油后，仅有10%～20%无变化地从尿中排出，较少导致体内水分、电解质平衡紊乱，它还可提供热量，"反跳"现象亦少见，故有人认为甘油优于甘露醇。用量为每次0.5～1.0g/kg，每4小时静脉注射1次，注射完毕后15～30分钟开始利尿，30分钟时作用最强，维持作用约24小时。颅内高压征恢复后，可改用同样剂量口服(口服后60～80分钟利尿作用最强)，也有降低颅压的作用。过大剂量和/或高浓度的甘油静脉注射后，可产生溶血和急性肾功能衰竭。⑤高渗盐水，常用3%氯化钠溶液：一般用于甘露醇溶液疗效不佳或引起急性肾功能衰竭的病儿，高渗盐水可增加血容量和改善肾功能。还可用于稀释性低血钠、水中毒所致的颅内高压征患儿，可以3%氯化钠溶液和50%葡萄糖液同用。应用高渗脱水剂时，每次用量经静脉注射的时间约为30分钟，用药的间隔根据颅内高压征的轻重和发展的程度而定，疗程不可太长，以免引起水分、电解质的平衡紊乱，不可骤然停用，一般经过减量和延长间隔而渐停药。
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(2)利尿药：①利尿酸钠和速尿：为高效利尿药，还有降低颅内压的作用，主要能抑制钠离子进入水肿的脑组织、减少脑脊液的产生。静脉注射每次0.5～1.0mg/kg(用20ml的液体稀释)，15～25分钟后开始利尿，2小时作用最强，持续6～8小时，有较明显的降颅内压作用。可在两次应用高渗脱水剂之间，或与高渗脱水剂同时使用，以延长应用高渗脱水剂的间隔、增强其效果；当患儿心功能不全，应减少高渗脱水剂的注射，以免循环负荷过多，或用高渗脱水剂引起急性肾功能衰竭时；都可用高效利尿药。②醋唑磺胺：能抑制脉络丛碳酸酐酶的作用，可减少50%的脑脊液的生成，还有利尿作用，但用药24～48小时才开始生效。在应用高渗脱水剂及/或利尿药时，患儿的尿量大增，加上原发疾病与颅内高压征所导致的发热、呕吐、饥饿和腹泻等引起的液体丢失和消耗，千篇一律地限制液体入量是不合理的，要根据具体情况适当地补充液体和电解质，以患儿保持轻度的脱水状态为宜，要注意防止水分、电解质平衡紊乱、使血压稳定在正常范围内。对有脑疝、呼吸衰竭、心或肾功能不全的或年龄幼小的患儿，应"快脱慢补"；并发休克、血压下降、或有明显脱水征者应"快补慢脱"；有兼有明显颅内高压症及休克者应"快补快脱"或"稳补稳脱"。
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(3)茛菪类药物：在暴发型流行性脑脊髓膜炎、中毒型痢疾、以及败血症或重症肺炎等所并发的中毒性脑病时出现的颅内高压征时，在综合治疗的基础上，可用654-2以缓解血管痉挛，改善微循环以减轻脑水肿，用量为每次1.0～2.0mg/kg，静脉注射(详见感染性休克章)。
(4)肾上腺皮质激素(激素)：有降颅内压的作用，对血管源性脑水肿的疗效较好，其主要作用机理是：①非特异的细胞膜稳定作用，包括脑毛细血管内皮细胞与星状胶质细胞的界面、神经元、胶质细胞以及细胞内溶酶体膜，故可改善血脑屏障的功能，降低毛细血管的通透性，减轻血管源性脑水肿。②稳定细胞膜对阳离子的主动运转，重建细胞内外钾和钠离子的正常分布，减轻细胞性脑水肿。加速钠离子从脑脊液中排出。③减少脑脊液的生成，加速脑水肿的消退。④有利尿作用，增加肾血流量和肾小管滤过率，直接影响肾小管的回吸收。⑤有抗氧化作用，从而防止膜磷脂自由基反应，减轻脑水肿。⑥能使醛固酮和抗利尿激素的分泌减少，防止脑水肿的发展。⑦非特异的抗炎和抗毒作用，减少组织水肿，能提高机体的应激能力，对脑水肿的消散有利。但激素的降颅内压作用发生较慢且持续时间较长。一般用药6～8小时后才有缓慢而持续的降颅内压作用，12～24小时后较明显，4～5日后出现最大的效果，6～9日作用才消失。在正常情况下激素的降颅内压率为20%，颅内压增高时其降压率增加，无"反跳"现象。以地塞米松、倍他米松和倍他氟化强的松的疗效较好。地塞米松的用量一般为每次0.1～0.5mg/kg，静脉注射每日3～4次。也可用氢化可的松100mg/d静脉滴注，用药2日左右，用较大剂量时要减量而渐停。注意当原发感染的病原不明或不易控制时，要慎用激素。
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(5)强心甙类药物：可抑制脑室脉络丛细胞钠-钾-ATP系统，从而减少脑脊液生成约60%。对小儿急性颅内高压征合并毒血症及心功能不全者，在应用高渗脱水剂时，应加用强心甙类药物。一般应用治疗心脏病的常规剂量才有效，并每8小时用药1次。
(6)巴比妥类药物：以戍巴比妥类药和硫贲妥钠的疗效较显著。其治疗颅内高压征的机制是；①收缩脑血管，使脑血容量减少。②降低脑代谢率和耗氧量。③加强钠-钾-ATP酶的功能。④减少脑脊液的生成。⑤清除自由基，减轻脑水肿。⑥保护脑毛细血管内皮细胞的完整性。起始剂量为每次3.0～5.0mg/kg静脉注射，继而1.0～3.0mg/kg/次；起始量(溶于20ml液体中)10～20分钟内注射完毕，继而用同法每1～2小时注射1次。于注射完后1～2分钟生效，数分钟内达到最大作用，持续作用30～60分钟，无"反跳"现象。因巴比妥类药物有抑制呼吸的副作用，而且多用于严重病儿，故同时有人工呼吸配合为佳。最好能进行细致的监测。
2.其他降低颅内压的措施 (1)高压氧：对颅内高压征的病儿应给氧
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气吸入，以改善脑供氧和脑细胞功能。对有严重的颅内高压征的患儿，有条件时可用高压氧治疗。高压氧的主要作用：①使血浆中的溶解氧(只有溶解氧才能直接供给组织利用)显著增加。1个大气压下吸氧时，氧的溶解度是2.1容积%；2个大气压时为2.8～4.2容积%；3个大气压时为4.5～6.0容积%，血氧含量可增高到37%，动脉血氧分压可以显著地提高，大脑灰质毛细血管静脉端的氧弥散半径可由30μm延伸到100μm，使脑供氧得到明显的改善。②能较迅速地降低颅内压，在3个大气压下吸氧，可降低40%颅内压。高压氧使脑血管收缩，减少脑血流量，从而降低颅内压。这种脑血流量的减少，只有在血管反应存在时才能出现，故不应太晚进行。氧对血管平滑肌的刺激作用使脑血管收缩，不伴有血压和动脉血二氧化碳分压的变化。但如颅内压增高至接近动脉压时，高压氧或过度通气引起的低碳酸血症均不能降低颅内压。一般应用202.6～253.3kPa(2.0～2.5atm)，以避免在3个大气压下吸氧时，可能产生的氧中毒。在进行高压氧治疗时，要注意防治氧中毒、减压病，有进行性出血、肝、肾或心功能不全时要慎重。
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(2)过度通气：当颅内压增高达危险水平(≥2.67～3.33kPa)时，如能及时进行过度通气，可使颅内压迅速降低，故过度通气是治疗颅内高压征的急救措施。其方法是用人工通气机(或气囊作手工过度通气)增加患儿的肺通气量，以引起低碳酸血症。其作用为：①血液中的二氧化碳能自由地弥散通过血管壁，而氢及碳酸根离子都不能。血二氧化碳分压下降，可使脑小动脉平滑肌收缩，脑血管内血液容积减少，颅内压降低，并使反应性增高的血压恢复正常水平。②低碳酸血症是由过度通气所产生，故可改善脑供氧，从而纠正无氧代谢引起的乳酸血症和组织酸中毒。③减少脑脊液的生成。④使中心静脉压降低，脑静脉血容量约占全脑血容量的2/3，中心静脉压降低后，脑静脉血易于回流，脑血容量减少，脑血管内流体静压降低时，毛细血管内渗出减少，细胞间液易于进入毛细血管，减轻脑水肿。⑤防止高碳酸血症引起的血-脑屏障功能障碍。在进行过度通气时，使动脉血二氧化碳分压降至3.33～4.67kPa(25～35mmHg)时，即可达到上述目的。如时间过长或降至3.33kPa(20mmHg)以下时，可引起脑缺血和缺氧。时间以不超过1小时为宜，同时还要供给40%～100%的氧气吸入，使动脉血氧分压达12.0～24.0kPa(90～180mmHg)，以防止缺氧。应用过度通气后，数分钟开始生效，2～28分钟(平均8分钟)起到最大作用，维持时间短于过度通气的时程。在颅内高压征的晚期，血管反应性完全消失时，此治疗方法无效。
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(3)控制性脑脊液引流：可以治疗严重的颅内高压征患儿。通过经侧脑室穿刺测量颅内压的装置，在描记颅内压的监护下，进行控制性脑脊液引流，其平均速度一般为每分钟2～3滴，使颅内压维持在2.00kPa(15mmHg)以下。如颅内压>2.67～3.33kPa(20～25mmHg)时，应适当地加快引流的速度。此种引流脑脊液的方法，疗效迅速而明显。近年来，国内有几处报告，经侧脑室引流脑脊液减压成功后，由椎管内迅速注入生理盐水(1ml/kg)以加压，抢救枕骨大孔疝呼吸停止的病儿，多能使自主呼吸恢复而存活。
3.其他措施
(1)气管切开术和人工呼吸器的应用：对严重颅内高压征的患儿，如因深昏迷及/或频繁惊厥，呼吸道内痰液阻塞，导致明显缺氧紫绀，经一般吸痰和供氧不能缓解者，应作气管切开术以利排痰和给氧，力争缩短脑缺氧的时间。当患儿出现中枢性呼吸衰竭的早期明显表现时，则要应用人工呼吸器(参阅本篇急性呼吸衰竭章)。
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(2)应用冬眠药物和物理降温：对有过高热或难以控制的高热、伴有频繁惊厥的患儿，经用一般退热止惊的治疗无效时，为了避免高热和惊厥加重脑缺氧，可用冬眠药物和物理降温来治疗。氯丙嗪对皮质下中枢有抑制作用，可使患儿镇静，用量较大时有退热的效果，并能减少基础代谢和脑耗氧量，增加脑对缺氧的耐受力。一般体温低于37℃时，每降1℃，脑代谢率下降6.7%，颅内压降低5.5%。一般在2～3小时内使肛温维持在35～37℃即可，每4～6小时用氯丙嗪和异丙嗪每次各1.0～2.0mg/kg，维持12～24小时。
对颅内高压征患儿的治疗，主要是在密切观察下，采用综合治疗的措施。当诊断为颅内高压征时，要及早应用高渗脱水剂，并注意维持水分和电解质平衡。对严重的颅内高压征患儿，可适当地加用高效利尿药、肾上腺皮质激素，有条件时选用高压氧、过度通气或控制性脑脊液引流。必需保持患儿呼吸道通畅，及时供给氧气吸入，并避免任何因素所致的脑缺氧，以免加重脑水肿。力争有效地控制颅内高压征，防止脑疝形成，才能取得较好的治疗效果。
【预防说明】
预防颅内高压征的主要措施如下：①积极、有效地控制及治疗原发疾病，从而减轻及防止颅内高压征的发生和发展。②保证脑组织有充分的氧气供应，必须保持呼吸道通畅，肺部有足够的气体交换，维持动脉血氧和二氧化碳分压在正常范围内。③保持心脏血管的正常生理功能，使脑组织的血液灌注正常。④控制和调整机体的水分、电解质和酸碱平衡呈正常状态。, http://www.100md.com