毛细支气管炎
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【概述】
急性毛细支气管炎(bronchiolitis)是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，仅见于2岁以下婴幼儿，多数是1～6月的小婴儿，发病与该年龄支气管的解剖学特点有关。因微小的管腔易由粘性分泌物、水肿及肌收缩而发生梗阻，并可引致肺气肿或肺不张。其临床症状如肺炎，且喘憋更著。临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，故国内认为是一种特殊类型的肺炎，有人称之为喘憋性肺炎。至于在我国爆发流行的流行性喘憋性肺炎则另作叙述。
【病因】
由不同的病毒所致。合胞病毒(RSV)是最常见的病原，在中国医科院儿科研究所所见病例，分离出合胞病毒者占58%。此外，副流感病毒(3型较常见)、腺病毒、流感病毒、呼肠病毒与鼻病毒均可引致毛细支气管炎，少数系由人肺炎支原体引起。过去，偶自本病患儿分离出流感杆菌，可能在极个别情况下为病原菌，但可能为带菌或病毒与细菌混合感染。
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【临床表现】
常在上呼吸道感染以后2～3日出现持续性干咳和发作性呼吸困难。咳与喘憋同时发生为本病特点。症状轻重不等，重者呼吸困难发展甚快，咳嗽略似百日咳，初起时呼吸症状远较中毒症状严重，出现发作性喘憋。体温高低不一，低热(甚至无热)、中等度发热及高热约各占1/3。体温与一般病情并无平行关系。一般虽有呕吐，但不严重，也多无严重腹泻。由于肺气肿及胸腔膨胀压迫腹部，常易影响吮奶及饮食。
喘憋发作时呼吸快而浅，常伴有呼气性喘鸣，每分钟呼吸约60～80次，甚至100次以上，脉快而细，每分钟常达160～200次。有明显鼻扇及三凹征，重症病儿有明显的梗阻性肺气肿、苍白及发绀。胸部体征常有变易。叩诊每呈鼓音。每当毛细支气管接近于完全梗阻时，呼吸音明显减低，或竟听不见。在喘憋发作时往往听不到湿罗音，当喘憋稍缓解时，可有弥漫性细湿罗音或中湿罗音。喘鸣音往往很明显，偶有笛音等干罗音。发作时每有肋间增宽、肋骨横位，横膈及肝、脾因肺气肿推向下方。由于过度换气引起的不显性失水量增加和液体摄入量不足，部分患儿可发生比较严重的脱水，在小婴儿还可能有代谢性酸中毒。重度喘憋者可有二氧化碳潴留，出现呼吸性酸中毒，动脉血氧分压降低。经过正确治疗后，发展成心力衰竭者已较少见。
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X线检查：可见全肺有不同程度的梗阻性肺气肿，摄片可显现支气管周围炎征象，或有肺纹理粗厚。不少病例肺泡亦明显受累，有小的点片状阴影，但无大片实变，与腺病毒肺炎不同。
【实验室检查】
白细胞总数及分类多在正常范围。病情较重的小婴儿血气分析检查可有代谢性酸中毒，约1/10的病例可有呼吸性酸中毒。病毒快速诊断用免疫荧光技术、酶标抗体染色法或ELISA等法进行，有条件的单位可进行病毒分离及双份血清检查，以证明各种病毒病原。鼻咽拭子细菌培养与健康儿无明显不同(二者均可有带菌情况)。
【病理变化及发病原理】
病变主要侵及直径75～300μm的毛细支气管，粘液分泌增加，有细胞破坏物、纤维素堵塞，出现上皮细胞坏死及支气管周围淋巴细胞浸润。炎症可波及肺泡、肺泡壁及肺间质。肺不张、肺气肿较为明显。Gardner(1970)对2例毛细支气管炎死亡病例进行组织荧光抗体检查，发现有大量人球蛋白沉着，但合胞病毒量极少，认为属I型变态反应；而Chanoch(1968)则认为属Ⅲ型变态反应。这两种学说是参照了关于应用合胞病毒灭活疫苗后不能防止发病，反而在感染合胞病毒时加重反应，以及血清中合胞病毒母传抗体和感染以后的抗体不能防止发病等现象而提出的；但以后的一些研究发现血清中合胞病毒抗体的存在并不加重患儿的病情，并且有人指出抗体的存在同病情减轻有一定关系，我们也发现血清中有合胞病毒抗体者病情较轻。而变态反应学说对局部分泌型抗体IgA未予以足够重视，其正确性尚待商榷(参阅呼吸道合胞病毒肺炎节)。
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【诊断及鉴别诊断】
患者年龄偏小，在发病初期即出现明显的发作性喘憋，故与其他急性肺炎较易区别。体检及X线检查，在初期即出现明显肺气肿，也有助于诊断。本病有时须与以下几种疾病鉴别。
1.婴幼儿哮喘 婴儿的第一次感染性喘息发作，多数是毛细支气管炎，如有反复多次喘息发作，亲属有变态反应史，则有婴幼儿哮喘的可能。
2.粟粒性结核 有时呈发作性喘憋，但一般听不到罗音。尚有其他结核病症状、结核菌素试验阳性及X线所见，均有助于结核的诊断。
3.其他疾病 百日咳、充血性心力衰竭、心内膜弹力纤维增生症、硬脂酸锌(在扑粉内)吸入及异物，都可发生喘憋，有时也须鉴别。
【治疗说明】
一般治疗与护理，参阅支气管肺炎节。本症的治疗以对症治疗为主。①增加空气内的湿度极为重要，一般可用室内洒冷水、火炉上置水壶等办法，或室内应用湿化雾化器。重症病例合理应用雾化治疗对患儿有一定帮助，一般雾化器可结合给氧进行雾化；超声雾化只在有呼吸道痰堵时应用，每次20分钟，每日3～4次，吸雾后要拍背吸痰。应用加温湿化有时可使病儿安静下来。至于直接冲洗咽喉部及从喉支气管吸出痰液的办法，只能对个别病例在耳鼻喉科配合下应用喉镜进行。②对喘憋重者首先要抬高头部与胸部，以减少呼吸困难；遇有明显缺氧时，最好应用雾化器给氧，应连接口罩，或用头罩；对轻度缺氧病例，有条件的地方可试用冷空气疗法，也可采用鼻管给氧，导管尖端放在鼻前庭即可。③在喘憋发作期间，宜用异丙嗪缓解支气管痉挛，一般口服约1mg/kg/次，每日3次。如烦躁明显，可与同量的冬眠灵合用(即冬眠Ⅱ号)，肌注，并可加用水合氯醛加强镇静作用。如效果仍不明显，可以氢化可的松或地塞米松静脉点滴，于数小时内输入。如喘憋非常严重，一般方法难以控制时，可试行徐徐静脉推入5%碳酸氢钠3～5ml/kg，有时可见显著效果。也可试用酚妥拉明+阿拉明静脉滴注或缓慢静脉推入，或试用东莨菪碱静脉滴注。最近有人报告用硫酸镁静脉滴注；维生素K3雾化吸入；小剂量异丙基肾上腺素静脉滴注治疗毛细支气管炎喘憋发作，也可审慎试用。④争取多次口服液体以补充快速呼吸时失去的水分，不足时可以静脉点滴补液，一般用10%葡萄糖溶液，加入少量(约1/5容量)生理盐水；遇有代谢性酸中毒，可静脉输入1/6克分子浓度(1.4%)碳酸氢钠。如有血气测定条件，可按〔0.3×体重(kg)×剩余碱(负值)＝输给的碳酸氢钠毫当量数〕的公式计算，先输给其1/2量，视情况再输其余的1/2。⑤对呼吸性酸中毒宜用雾化吸痰等方法使呼吸道通畅。对个别极端严重呼吸衰竭病例可进行气管插管及应用加压人工呼吸。⑥并发心力衰竭时应及时应用洋地黄类药物，对疑似心力衰竭病例，也可及早试用。⑦对疑似哮喘患儿，可试用小剂量肾上腺素，无效时不再重复。⑧最近有人试用干扰素雾化疗法，对本病及喘息性支气管炎均有疗效。
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对能服用汤药的患儿，中医治疗效果较好，一般可用射干麻黄汤、定喘汤或小青龙汤加减，遇有苔黄、舌红等热象明显者可用麻杏石甘汤加减。本症系病毒引起，故一般不须用抗生素。但隔离条件较差时，可酌用青霉素控制继发细菌感染。如发现葡萄球菌或流感杆菌等继发感染，应积极进行抗菌治疗。
【预后说明】
病程一般为5～15日，平均为10日，治疗恰当时可缩短。病情常在咳喘发生后2～3日以内较为严重，经过正确治疗后大多迅速恢复，并在数日内见愈。近期预后多数良好，在住院的毛细支气管炎患者中，病死率约为1%，原有心肺疾病和其他先天畸型的婴儿以及新生儿、未成熟儿死亡危险性高。死亡多由于喘憋时间过长，甚至呼吸暂停、呼吸衰竭，非代偿性呼吸性酸中毒以及严重脱水酸中毒等原因所致。患儿易于病后数年间反复发生喘鸣，长期随访观察，22.1～53.2患小儿哮喘。, http://www.100md.com
急性毛细支气管炎(bronchiolitis)是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，仅见于2岁以下婴幼儿，多数是1～6月的小婴儿，发病与该年龄支气管的解剖学特点有关。因微小的管腔易由粘性分泌物、水肿及肌收缩而发生梗阻，并可引致肺气肿或肺不张。其临床症状如肺炎，且喘憋更著。临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，故国内认为是一种特殊类型的肺炎，有人称之为喘憋性肺炎。至于在我国爆发流行的流行性喘憋性肺炎则另作叙述。
【病因】
由不同的病毒所致。合胞病毒(RSV)是最常见的病原，在中国医科院儿科研究所所见病例，分离出合胞病毒者占58%。此外，副流感病毒(3型较常见)、腺病毒、流感病毒、呼肠病毒与鼻病毒均可引致毛细支气管炎，少数系由人肺炎支原体引起。过去，偶自本病患儿分离出流感杆菌，可能在极个别情况下为病原菌，但可能为带菌或病毒与细菌混合感染。
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【临床表现】
常在上呼吸道感染以后2～3日出现持续性干咳和发作性呼吸困难。咳与喘憋同时发生为本病特点。症状轻重不等，重者呼吸困难发展甚快，咳嗽略似百日咳，初起时呼吸症状远较中毒症状严重，出现发作性喘憋。体温高低不一，低热(甚至无热)、中等度发热及高热约各占1/3。体温与一般病情并无平行关系。一般虽有呕吐，但不严重，也多无严重腹泻。由于肺气肿及胸腔膨胀压迫腹部，常易影响吮奶及饮食。
喘憋发作时呼吸快而浅，常伴有呼气性喘鸣，每分钟呼吸约60～80次，甚至100次以上，脉快而细，每分钟常达160～200次。有明显鼻扇及三凹征，重症病儿有明显的梗阻性肺气肿、苍白及发绀。胸部体征常有变易。叩诊每呈鼓音。每当毛细支气管接近于完全梗阻时，呼吸音明显减低，或竟听不见。在喘憋发作时往往听不到湿罗音，当喘憋稍缓解时，可有弥漫性细湿罗音或中湿罗音。喘鸣音往往很明显，偶有笛音等干罗音。发作时每有肋间增宽、肋骨横位，横膈及肝、脾因肺气肿推向下方。由于过度换气引起的不显性失水量增加和液体摄入量不足，部分患儿可发生比较严重的脱水，在小婴儿还可能有代谢性酸中毒。重度喘憋者可有二氧化碳潴留，出现呼吸性酸中毒，动脉血氧分压降低。经过正确治疗后，发展成心力衰竭者已较少见。
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X线检查：可见全肺有不同程度的梗阻性肺气肿，摄片可显现支气管周围炎征象，或有肺纹理粗厚。不少病例肺泡亦明显受累，有小的点片状阴影，但无大片实变，与腺病毒肺炎不同。
【实验室检查】
白细胞总数及分类多在正常范围。病情较重的小婴儿血气分析检查可有代谢性酸中毒，约1/10的病例可有呼吸性酸中毒。病毒快速诊断用免疫荧光技术、酶标抗体染色法或ELISA等法进行，有条件的单位可进行病毒分离及双份血清检查，以证明各种病毒病原。鼻咽拭子细菌培养与健康儿无明显不同(二者均可有带菌情况)。
【病理变化及发病原理】
病变主要侵及直径75～300μm的毛细支气管，粘液分泌增加，有细胞破坏物、纤维素堵塞，出现上皮细胞坏死及支气管周围淋巴细胞浸润。炎症可波及肺泡、肺泡壁及肺间质。肺不张、肺气肿较为明显。Gardner(1970)对2例毛细支气管炎死亡病例进行组织荧光抗体检查，发现有大量人球蛋白沉着，但合胞病毒量极少，认为属I型变态反应；而Chanoch(1968)则认为属Ⅲ型变态反应。这两种学说是参照了关于应用合胞病毒灭活疫苗后不能防止发病，反而在感染合胞病毒时加重反应，以及血清中合胞病毒母传抗体和感染以后的抗体不能防止发病等现象而提出的；但以后的一些研究发现血清中合胞病毒抗体的存在并不加重患儿的病情，并且有人指出抗体的存在同病情减轻有一定关系，我们也发现血清中有合胞病毒抗体者病情较轻。而变态反应学说对局部分泌型抗体IgA未予以足够重视，其正确性尚待商榷(参阅呼吸道合胞病毒肺炎节)。
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【诊断及鉴别诊断】
患者年龄偏小，在发病初期即出现明显的发作性喘憋，故与其他急性肺炎较易区别。体检及X线检查，在初期即出现明显肺气肿，也有助于诊断。本病有时须与以下几种疾病鉴别。
1.婴幼儿哮喘 婴儿的第一次感染性喘息发作，多数是毛细支气管炎，如有反复多次喘息发作，亲属有变态反应史，则有婴幼儿哮喘的可能。
2.粟粒性结核 有时呈发作性喘憋，但一般听不到罗音。尚有其他结核病症状、结核菌素试验阳性及X线所见，均有助于结核的诊断。
3.其他疾病 百日咳、充血性心力衰竭、心内膜弹力纤维增生症、硬脂酸锌(在扑粉内)吸入及异物，都可发生喘憋，有时也须鉴别。
【治疗说明】
一般治疗与护理，参阅支气管肺炎节。本症的治疗以对症治疗为主。①增加空气内的湿度极为重要，一般可用室内洒冷水、火炉上置水壶等办法，或室内应用湿化雾化器。重症病例合理应用雾化治疗对患儿有一定帮助，一般雾化器可结合给氧进行雾化；超声雾化只在有呼吸道痰堵时应用，每次20分钟，每日3～4次，吸雾后要拍背吸痰。应用加温湿化有时可使病儿安静下来。至于直接冲洗咽喉部及从喉支气管吸出痰液的办法，只能对个别病例在耳鼻喉科配合下应用喉镜进行。②对喘憋重者首先要抬高头部与胸部，以减少呼吸困难；遇有明显缺氧时，最好应用雾化器给氧，应连接口罩，或用头罩；对轻度缺氧病例，有条件的地方可试用冷空气疗法，也可采用鼻管给氧，导管尖端放在鼻前庭即可。③在喘憋发作期间，宜用异丙嗪缓解支气管痉挛，一般口服约1mg/kg/次，每日3次。如烦躁明显，可与同量的冬眠灵合用(即冬眠Ⅱ号)，肌注，并可加用水合氯醛加强镇静作用。如效果仍不明显，可以氢化可的松或地塞米松静脉点滴，于数小时内输入。如喘憋非常严重，一般方法难以控制时，可试行徐徐静脉推入5%碳酸氢钠3～5ml/kg，有时可见显著效果。也可试用酚妥拉明+阿拉明静脉滴注或缓慢静脉推入，或试用东莨菪碱静脉滴注。最近有人报告用硫酸镁静脉滴注；维生素K3雾化吸入；小剂量异丙基肾上腺素静脉滴注治疗毛细支气管炎喘憋发作，也可审慎试用。④争取多次口服液体以补充快速呼吸时失去的水分，不足时可以静脉点滴补液，一般用10%葡萄糖溶液，加入少量(约1/5容量)生理盐水；遇有代谢性酸中毒，可静脉输入1/6克分子浓度(1.4%)碳酸氢钠。如有血气测定条件，可按〔0.3×体重(kg)×剩余碱(负值)＝输给的碳酸氢钠毫当量数〕的公式计算，先输给其1/2量，视情况再输其余的1/2。⑤对呼吸性酸中毒宜用雾化吸痰等方法使呼吸道通畅。对个别极端严重呼吸衰竭病例可进行气管插管及应用加压人工呼吸。⑥并发心力衰竭时应及时应用洋地黄类药物，对疑似心力衰竭病例，也可及早试用。⑦对疑似哮喘患儿，可试用小剂量肾上腺素，无效时不再重复。⑧最近有人试用干扰素雾化疗法，对本病及喘息性支气管炎均有疗效。
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对能服用汤药的患儿，中医治疗效果较好，一般可用射干麻黄汤、定喘汤或小青龙汤加减，遇有苔黄、舌红等热象明显者可用麻杏石甘汤加减。本症系病毒引起，故一般不须用抗生素。但隔离条件较差时，可酌用青霉素控制继发细菌感染。如发现葡萄球菌或流感杆菌等继发感染，应积极进行抗菌治疗。
【预后说明】
病程一般为5～15日，平均为10日，治疗恰当时可缩短。病情常在咳喘发生后2～3日以内较为严重，经过正确治疗后大多迅速恢复，并在数日内见愈。近期预后多数良好，在住院的毛细支气管炎患者中，病死率约为1%，原有心肺疾病和其他先天畸型的婴儿以及新生儿、未成熟儿死亡危险性高。死亡多由于喘憋时间过长，甚至呼吸暂停、呼吸衰竭，非代偿性呼吸性酸中毒以及严重脱水酸中毒等原因所致。患儿易于病后数年间反复发生喘鸣，长期随访观察，22.1～53.2患小儿哮喘。, http://www.100md.com