其它革兰氏阴性杆菌所致肺炎
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【概述】
由革兰氏阴性杆菌引起的肺炎见于新生儿及小婴儿。近年来由于广泛使用抗生素及免疫抑制剂和医院内的交叉感染，革兰氏阴性杆菌性肺炎有增加趋势。尽管新的抗生素不断出现，但其死亡率仍高。常见的细菌有大肠杆菌、肺炎杆菌和绿脓杆菌。
这些肺炎就其临床过程和肺部病变难以和其它细菌性肺炎相区别。诊断主要依靠气管吸出物、血液及胸水的培养等细菌学检查而获得。血象检查时，白细胞及分类中多形核细胞可仅轻度增加。凡原有肺炎见好后又见恶化或原发病迁延不愈时，应怀疑此类肺部感染。
革兰氏阴性杆菌肺炎虽可归为一类，但不同病原菌的荚膜抗吞噬能力、内毒素及外毒素等因素均有差别，以致其毒力及致病能力强弱不同，其临床表现及病情发展也不尽相同，治疗亦各异。但预防医院内革兰氏阴性细菌交叉感染的原则措施是相同的。诸如消毒隔离制度，呼吸道的严格护理，气管切开术，呼吸器、喷雾器、吸引管、洗涤槽以及各种 有关设备及药物溶液的保持无菌和避免污染，医护人员经常洗手防止带菌，合理应用抗生素及激素等等，对避免院内交叉感染均十分重要。以下分别叙述几种常见的革兰氏阴性杆 菌肺炎。其临床表现及诊疗要点分别列于表24-14。
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1.大肠杆菌肺炎 大肠杆菌肺炎(E.colipneumonia)多系间质性肺炎，肺间质有多种细胞浸润，此病多见于下列情况：①发生于新生儿或小婴儿时，肺炎常为全身大肠杆菌败血症的一部分；②腺病毒肺炎后继发；③慢性疾患如糖尿病、肾盂肾炎之后亦可发生。其临床特点如下：①全身症状极重，脉搏增速常与发热不成比例，新生儿体温低于正常；②有大肠杆菌败血症病例，易见心血管循环衰竭；③X线胸片多呈双侧支气管肺炎；④脓胸常见；⑤肺脓肿少见。
治疗常同时用氨苄青霉素和邻氯苯甲异唑青霉素钠(Cloxacillin)，对大肠杆菌或金葡菌感染均有效。此外，也可给庆大霉素、丁胺卡那霉素等。此病预后欠佳，死亡率可高达50%左右。近年来对氨基甙类抗生素耐药大肠杆菌感染可采用二代头孢菌素如头孢呋肟(cefuroxime)或三代头孢菌素如头孢噻肟(cefotaxine)。
2.绿脓杆菌肺炎 绿脓杆菌肺炎(pseudomonasaeruginosapneumonia)是一种坏死性支气管肺炎，多发生于心肺等严重患儿、早产儿、粒性白细胞缺乏或免疫缺陷的患儿，以及长期用抗生素治疗的患儿。北京儿童医院病房所见者多继发于极重型腺病毒肺炎、气管切开的乙型脑炎、化疗后的白血病和烧伤患儿。国外多见于胰腺囊性纤维化病人。近年来对氨基甙类抗生素耐药绿脓杆菌日益增多，造成治疗上的困难。
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临床特点如下：①出现寒战中等度发热，早晨比下午高，中毒症状、咳嗽、呼吸困难和紫绀；②排出大量脓性绿色痰液，可有咯血。③脉搏与体温比较相对缓慢；④肺部体征无明显的大片实化，有弥漫细湿罗音及喘鸣音。⑤轻度白细胞增高，但1/3病人白细胞可减少，并可见贫血及黄疸。⑥X线胸片可见结节状浸润阴影及许多细小脓肿，后可融合成大脓肿；一侧或双侧出现少量血性胸腔积液或脓胸。⑦痰内可见大量革兰氏染色阴性杆菌。
病情发展迅速，病死率极高，可达90%。因细菌多而耐药，疗效差，近年来多选用羧苄青霉素、磺苄青霉素、庆大霉素及丁胺卡那霉素。近年来采用三代头孢菌素如头孢哌酮(cefoperazone，如先锋必)头孢胺噻肟(cefta-zidime复达新)有效。
3.肺炎杆菌肺炎 肺炎杆菌肺炎(fri-edlander bacilluspniumonia)又称克雷白肺炎(Klebsiellapneumonia)，可继发于慢性支气管扩张、流感或结核病人，亦可继发于近期使用抗生素之后。原发感染仅偶见于婴幼儿，可在乳儿室或病房内因奶瓶、氧化及湿化器等污染而发生交叉感染，甚至造成小流行。此时呕吐、腹泻可为首现症状。此病可致广泛肺泡损坏、肺实质坏死、肺脓肿及空洞形成，有大量粘液蛋白渗出物，实变常按照大叶或小叶分布。
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临床特点如下：①发病常骤起，出现呼吸困难；②年长儿有大量粘稠血性痰，但婴幼少见；③由于气道被粘液梗阻，肺部体征较少或完全缺乏；④病情极为严重，发展迅速，患儿常呈休克状态；⑤X线胸片示肺段或大叶性致密实变阴影，其边缘往往膨胀凸出。可迅速发展到邻近肺段，以上叶后段及下叶尖段较多见；⑥常见并发症为肺脓肿，可呈多房性蜂窝状，日后形成纤维性变；其次为脓胸及胸膜肥厚。
治疗尚缺乏适当有效的抗菌药物。一般选用庆大霉素或丁胺卡那霉素，亦可用氯霉素、托布拉霉素等。二代或三代头孢菌素如头孢噻肟(cefotaxine)有效，病死率可降低到50%以下。此病预后严重，病情常迅速进展到呼吸衰竭或中毒性休克，存活病人日后可残留肺部损害。
表24-14革兰氏阴性杆菌肺炎的特点
细菌
年龄
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常见因素
直接诱因
临床表现
X线所见
咽拭涂片镜检
抗菌治疗
流感嗜血杆菌
婴儿多，儿童偶见
低丙种球蛋白血症或缺乏抗体
流感嗜血杆菌上呼吸道感染后
咳嗽、脓痰、发热、中毒症状明显
支气管肺炎 节段或大叶实变 偶见脓胸、肺大泡
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球形杆菌较小多形性，有荚膜
氨苄青霉素加 氯霉素、二三代头孢菌素
大肠杆菌
任何年龄新生儿多见
慢性疾患
泌尿系或胃肠道 感染，手术后，腺病毒肺炎后，用气管插管、呼吸器时
寒战、发热、咳脓痰、肺罗音
支气管肺炎、 脓胸
似克雷白菌，荚膜有或无
氨苄青霉素，卡那、庆大及氯霉素等，14天
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绿脓杆菌
任何年龄,从早产儿到儿童
慢性心肺疾患，白细胞减少
腺病毒肺炎后，用气管插管、呼吸器时，长用抗生素及免疫低下
毒血症，呼吸困难，紫绀，发热，相对缓脉，谵语，绿色痰
弥漫性或节段性 肺炎多发性小脓 肿可融合合成大脓肿，脓胸
细菌大小不同有荚膜
庆大霉素及羧苄青霉素二代及三代头孢菌素
克雷白杆菌
任何年龄，从早产儿到儿童
慢性肺疾患
支气管扩张及结核后，抗生素治疗，免疫功能低下
寒战，发热咯痰及血 呼吸困难 紫绀，谵语
小叶性及大叶性实变，发展迅速，坏死后形成肺脓和脓胸
细菌中等大小一般有荚膜
丁胺卡那霉素庆大及氯霉素二代及三代头孢菌素, 百拇医药
由革兰氏阴性杆菌引起的肺炎见于新生儿及小婴儿。近年来由于广泛使用抗生素及免疫抑制剂和医院内的交叉感染，革兰氏阴性杆菌性肺炎有增加趋势。尽管新的抗生素不断出现，但其死亡率仍高。常见的细菌有大肠杆菌、肺炎杆菌和绿脓杆菌。
这些肺炎就其临床过程和肺部病变难以和其它细菌性肺炎相区别。诊断主要依靠气管吸出物、血液及胸水的培养等细菌学检查而获得。血象检查时，白细胞及分类中多形核细胞可仅轻度增加。凡原有肺炎见好后又见恶化或原发病迁延不愈时，应怀疑此类肺部感染。
革兰氏阴性杆菌肺炎虽可归为一类，但不同病原菌的荚膜抗吞噬能力、内毒素及外毒素等因素均有差别，以致其毒力及致病能力强弱不同，其临床表现及病情发展也不尽相同，治疗亦各异。但预防医院内革兰氏阴性细菌交叉感染的原则措施是相同的。诸如消毒隔离制度，呼吸道的严格护理，气管切开术，呼吸器、喷雾器、吸引管、洗涤槽以及各种 有关设备及药物溶液的保持无菌和避免污染，医护人员经常洗手防止带菌，合理应用抗生素及激素等等，对避免院内交叉感染均十分重要。以下分别叙述几种常见的革兰氏阴性杆 菌肺炎。其临床表现及诊疗要点分别列于表24-14。
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1.大肠杆菌肺炎 大肠杆菌肺炎(E.colipneumonia)多系间质性肺炎，肺间质有多种细胞浸润，此病多见于下列情况：①发生于新生儿或小婴儿时，肺炎常为全身大肠杆菌败血症的一部分；②腺病毒肺炎后继发；③慢性疾患如糖尿病、肾盂肾炎之后亦可发生。其临床特点如下：①全身症状极重，脉搏增速常与发热不成比例，新生儿体温低于正常；②有大肠杆菌败血症病例，易见心血管循环衰竭；③X线胸片多呈双侧支气管肺炎；④脓胸常见；⑤肺脓肿少见。
治疗常同时用氨苄青霉素和邻氯苯甲异唑青霉素钠(Cloxacillin)，对大肠杆菌或金葡菌感染均有效。此外，也可给庆大霉素、丁胺卡那霉素等。此病预后欠佳，死亡率可高达50%左右。近年来对氨基甙类抗生素耐药大肠杆菌感染可采用二代头孢菌素如头孢呋肟(cefuroxime)或三代头孢菌素如头孢噻肟(cefotaxine)。
2.绿脓杆菌肺炎 绿脓杆菌肺炎(pseudomonasaeruginosapneumonia)是一种坏死性支气管肺炎，多发生于心肺等严重患儿、早产儿、粒性白细胞缺乏或免疫缺陷的患儿，以及长期用抗生素治疗的患儿。北京儿童医院病房所见者多继发于极重型腺病毒肺炎、气管切开的乙型脑炎、化疗后的白血病和烧伤患儿。国外多见于胰腺囊性纤维化病人。近年来对氨基甙类抗生素耐药绿脓杆菌日益增多，造成治疗上的困难。
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临床特点如下：①出现寒战中等度发热，早晨比下午高，中毒症状、咳嗽、呼吸困难和紫绀；②排出大量脓性绿色痰液，可有咯血。③脉搏与体温比较相对缓慢；④肺部体征无明显的大片实化，有弥漫细湿罗音及喘鸣音。⑤轻度白细胞增高，但1/3病人白细胞可减少，并可见贫血及黄疸。⑥X线胸片可见结节状浸润阴影及许多细小脓肿，后可融合成大脓肿；一侧或双侧出现少量血性胸腔积液或脓胸。⑦痰内可见大量革兰氏染色阴性杆菌。
病情发展迅速，病死率极高，可达90%。因细菌多而耐药，疗效差，近年来多选用羧苄青霉素、磺苄青霉素、庆大霉素及丁胺卡那霉素。近年来采用三代头孢菌素如头孢哌酮(cefoperazone，如先锋必)头孢胺噻肟(cefta-zidime复达新)有效。
3.肺炎杆菌肺炎 肺炎杆菌肺炎(fri-edlander bacilluspniumonia)又称克雷白肺炎(Klebsiellapneumonia)，可继发于慢性支气管扩张、流感或结核病人，亦可继发于近期使用抗生素之后。原发感染仅偶见于婴幼儿，可在乳儿室或病房内因奶瓶、氧化及湿化器等污染而发生交叉感染，甚至造成小流行。此时呕吐、腹泻可为首现症状。此病可致广泛肺泡损坏、肺实质坏死、肺脓肿及空洞形成，有大量粘液蛋白渗出物，实变常按照大叶或小叶分布。
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临床特点如下：①发病常骤起，出现呼吸困难；②年长儿有大量粘稠血性痰，但婴幼少见；③由于气道被粘液梗阻，肺部体征较少或完全缺乏；④病情极为严重，发展迅速，患儿常呈休克状态；⑤X线胸片示肺段或大叶性致密实变阴影，其边缘往往膨胀凸出。可迅速发展到邻近肺段，以上叶后段及下叶尖段较多见；⑥常见并发症为肺脓肿，可呈多房性蜂窝状，日后形成纤维性变；其次为脓胸及胸膜肥厚。
治疗尚缺乏适当有效的抗菌药物。一般选用庆大霉素或丁胺卡那霉素，亦可用氯霉素、托布拉霉素等。二代或三代头孢菌素如头孢噻肟(cefotaxine)有效，病死率可降低到50%以下。此病预后严重，病情常迅速进展到呼吸衰竭或中毒性休克，存活病人日后可残留肺部损害。
表24-14革兰氏阴性杆菌肺炎的特点
细菌
年龄
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常见因素
直接诱因
临床表现
X线所见
咽拭涂片镜检
抗菌治疗
流感嗜血杆菌
婴儿多，儿童偶见
低丙种球蛋白血症或缺乏抗体
流感嗜血杆菌上呼吸道感染后
咳嗽、脓痰、发热、中毒症状明显
支气管肺炎 节段或大叶实变 偶见脓胸、肺大泡
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球形杆菌较小多形性，有荚膜
氨苄青霉素加 氯霉素、二三代头孢菌素
大肠杆菌
任何年龄新生儿多见
慢性疾患
泌尿系或胃肠道 感染，手术后，腺病毒肺炎后，用气管插管、呼吸器时
寒战、发热、咳脓痰、肺罗音
支气管肺炎、 脓胸
似克雷白菌，荚膜有或无
氨苄青霉素，卡那、庆大及氯霉素等，14天
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绿脓杆菌
任何年龄,从早产儿到儿童
慢性心肺疾患，白细胞减少
腺病毒肺炎后，用气管插管、呼吸器时，长用抗生素及免疫低下
毒血症，呼吸困难，紫绀，发热，相对缓脉，谵语，绿色痰
弥漫性或节段性 肺炎多发性小脓 肿可融合合成大脓肿，脓胸
细菌大小不同有荚膜
庆大霉素及羧苄青霉素二代及三代头孢菌素
克雷白杆菌
任何年龄，从早产儿到儿童
慢性肺疾患
支气管扩张及结核后，抗生素治疗，免疫功能低下
寒战，发热咯痰及血 呼吸困难 紫绀，谵语
小叶性及大叶性实变，发展迅速，坏死后形成肺脓和脓胸
细菌中等大小一般有荚膜
丁胺卡那霉素庆大及氯霉素二代及三代头孢菌素, 百拇医药