中西医结合诊治慢性乙型肝炎(I)
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医药中国
一、对几项诊断指标临床意义的说明
关于慢性肝炎的诊断，《病毒性肝炎防治方案》中作了明确规定，本文仅就笔者临床上遇到的某些问题，略加说明。
(一)病程
我们在承担国家中医药管理局关于“中医药治疗慢性肝炎”的攻关专题时，所治病例全部经肝活检(病理)诊断，其中51例病程均不超过3周，临床诊断为急性乙型肝炎，但病理诊断为慢性活动性肝炎(CAH)轻度11例、中度38例、重度2例。为此我认为乙肝病人被感染乙肝病毒(HBV)的具体时间难以确定，被感染后不一定立即发病，一旦因劳累、酗酒、身患其他疾病导致免疫功能下降或失调则会急性发作。因此对慢性肝炎的诊断，宜结合HBVM、生化、影像学检查等综合分析，而不能拘泥于病程。
急性乙肝属于自限性疾病，过渡为慢性肝炎的概率很低，例如希腊1942年乙肝大流行，50 000余名士兵随访结果，最后成为慢性乙肝者仅0.26%。因此，我们认为，急性乙肝病人仅有很少一部分面临慢性化的危险。可是，慢性乙肝的治疗和预后同急性乙肝完全不同，只有通过系统规范的治疗方可康复，所以在诊断上要慎之又慎。
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(二)乙肝病毒指标(HBVM)
HBVM分为三种：感染标志(如HBsAg、抗-HBcIgG)、病毒复制指标(如HBeAg、HBVDNA)、保护性抗体(抗-HBs)。每项指标的临床都要视病人情况而异，这里仅就小三阳(HBsAg、抗-HBe、抗-HBc)及抗-HBs指标谈点笔者的实际体会。
1.小三阳：小三阳中抗-Hbe由HBeAg转变而来，有人认为抗-HBe阳性系乙型肝炎较为稳定的标志，从临床实践中观察到小三阳有三种情况：其一是肝功能正常，HBVDNA阴性；其二是肝功能反复波动，HBVDNA阳性；其三是肝功明显不正常，HBVDNA阴性。第一种情况，要定期查肝功能，若连续1年以上保持正常，确属稳定状态，不需治疗；第二种情况，必须抗病毒治疗(服用拉米夫定)，同时服用中药恢复肝功能；第三种情况，必须定期查甲胎蛋白(AFP)和作B超等影像学检查，特别是有家族史者(母婴传播)，发生癌变机率较多，早期发现、早期诊断、早期治疗，可以取得较为满意效果。
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要特别说明的是，在小三阳的一些慢性乙肝病人中发现不能合成HBeAg，这是因为在前核心基因中存在一终止密码子，是一种突变株，虽然这些病人血清中HBeAg不再出现，乃至抗-HBe持续阳性，但是仍可查出HBVDNA。这种变异，虽然临床上有的显示轻度病情，但有的病人不仅与慢性乙肝病情发展有关，还与发展成肝硬化乃至慢性重型肝炎密切相关。因此，对于小三阳病人，千万不可忽视，必须查DNA，以免误诊误治。
2. 抗-HBs阳性：出现抗-HBs阳性有三种可能：注射过乙肝疫苗、感染过HBV和患过乙肝。这三种情况出现抗-HBs阳性，证明病人(或健康人)免疫功能正常，产生了抗体。但如果发现有下述情况要高度重视：HBsAg与抗-HBs同时阳性，这种矛盾组合(paradoxical combination)现象，即提示有不同的亚型HBsAg与抗-HBs并存。亚型不同，是在同一病人体内同时出现HBsAg与抗-HBs阳性的重要原因，这类病人针对乙肝病毒的免疫力是不完全的，要查HBVDNA，以证实HBV的复制状况。
, 百拇医药
要着重说明的是抗-HBs阳性而又反复出现肝功能不正常者，要慎重对待。抗-HBs与HBsAg形成复合物造成肝损害，临床上见到的有两种情况：一是重症胆汁淤积，血清总胆红素>171umol/L；二是转氨酶反复升高。HBsAg/IgM不仅可引起肝损害，而且还可损伤肾脏,发生血尿。
抗-HBs阳性病人的血清检查，有三种情况：HBsAg/IgM阳性，抗-HBs阳性，抗-HBs及HBsAg同时阳性。对我们收治的病人进行血清检测，仅有三分之一的病人能检出HBsAg/IgM阳性，这可能与其发病期间，这种复合物已大量沉积于肝脏中有关，所以血清中难以检测出来。
来我院求治或者我们被邀请到国内传染病院(科)去会诊，对抗-HBs阳性而肝功能异常者几乎均未作出明确诊断，有的病人已发展到病情危重状况，有的已演变为失代偿性肝硬化，有的病人血清总胆红素超过900μmol/L，给治疗带来相当大的难度，为此，真诚地希望同行对抗-HBs阳性者，予以高度重视，以免延误治疗，而影响病人的预后。①B16.3
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二、中医辨证
传统的中医辨证强调以望、闻、问、切等手段收集素材，运用中医理论归纳分析，“司外揣内”，进行理论思维和辨证，以“探微求索”、“防微杜渐”为宗旨，追求辨证的精确入微。笔者从实践中体会到，若能坚持和正确运用这种辨证思路方法，是提高慢性肝炎临床疗效的关键性环节。
(一)主证：虽然都是慢性肝炎，但证型不尽雷同，在我们收治并经肝活检确诊的病例中，经临床认真辨证，中、重度CAH以血瘀为主证者占91.7%，包括血瘀血热，兼肝郁脾虚，兼肝肾阴虚，兼脾肾阳虚；其他证型占8.26%。轻度CHH中气虚占46.83%，肝郁脾虚占26.19%；阴虚占15.87%，气阴两虚占1.59%。由此看出血瘀是中、重度CAH的主证；气虚、阴虚或气阴两虚是轻度CAH的主证。
明确了轻、中、重度CHA的主证，为临床用药组方提供了重要的依据。
, 百拇医药 值得说明的是，临床医师不便于对每例病人，尤其是门诊病人都实行肝活栓而分别诊断为CAH的轻、中、重度，但是《方案》中对慢性肝炎根据临床症状、肝功、B超而分为轻、中、重的根据作了详细说明，只要认真了解病人病情，以《方案》为依据，则可以作出正确诊断。
(二)特殊证型：以上的辨证分型系对多数或大多数病人而言，但有部分病人可能不包括在内，例如寒凝肝脉等。我们见到比较多的，而未被人注意的是“饮停心下证”，占慢肝的60%以上，其主要临床表现有：胃脘胀满，疲乏无力，口粘口苦，喜温热饮或不欲饮，大便偏稀，胃脘有振水声，舌苔腻或黄腻，脉滑或弦滑。心下停饮，《金匮要略》中归为痰饮病。其病机为脾虚不能散精，上归为肺；肺虚不能通调水道，下输膀胱；肾阳虚，不能化气行水。因此水饮多在肺、脾、肾所虚之外，停留为患，故患者常有背痛。《金匮要略》中云“夫心下有留饮，其人背寒，冷如掌大”。心俞穴出于背，冷如巴掌大，腰沉冷痛。关于本证的治疗《金匮要略》中又述“病痰饮者，当以温药和之”。因为病痰饮为阳不化阴，本虚标实之证，若久用湿补，则滞腻难去；若久用燥热，则结而不散；久用寒凉，则饮凝越多；久用泻下，水饮虽可暂去，而脏腑俱虚，导致饮去复聚，故其重要治疗大法，是当以温药和之。因此《金匮要略》中明示“心下有痰饮……苓桂术甘汤主之”，温阳化气，健脾利水。方中桂枝温阳，化气行水；白术健脾运湿；甘草和中益气；茯苓淡渗利水，通调三焦。, 百拇医药
关于慢性肝炎的诊断，《病毒性肝炎防治方案》中作了明确规定，本文仅就笔者临床上遇到的某些问题，略加说明。
(一)病程
我们在承担国家中医药管理局关于“中医药治疗慢性肝炎”的攻关专题时，所治病例全部经肝活检(病理)诊断，其中51例病程均不超过3周，临床诊断为急性乙型肝炎，但病理诊断为慢性活动性肝炎(CAH)轻度11例、中度38例、重度2例。为此我认为乙肝病人被感染乙肝病毒(HBV)的具体时间难以确定，被感染后不一定立即发病，一旦因劳累、酗酒、身患其他疾病导致免疫功能下降或失调则会急性发作。因此对慢性肝炎的诊断，宜结合HBVM、生化、影像学检查等综合分析，而不能拘泥于病程。
急性乙肝属于自限性疾病，过渡为慢性肝炎的概率很低，例如希腊1942年乙肝大流行，50 000余名士兵随访结果，最后成为慢性乙肝者仅0.26%。因此，我们认为，急性乙肝病人仅有很少一部分面临慢性化的危险。可是，慢性乙肝的治疗和预后同急性乙肝完全不同，只有通过系统规范的治疗方可康复，所以在诊断上要慎之又慎。
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(二)乙肝病毒指标(HBVM)
HBVM分为三种：感染标志(如HBsAg、抗-HBcIgG)、病毒复制指标(如HBeAg、HBVDNA)、保护性抗体(抗-HBs)。每项指标的临床都要视病人情况而异，这里仅就小三阳(HBsAg、抗-HBe、抗-HBc)及抗-HBs指标谈点笔者的实际体会。
1.小三阳：小三阳中抗-Hbe由HBeAg转变而来，有人认为抗-HBe阳性系乙型肝炎较为稳定的标志，从临床实践中观察到小三阳有三种情况：其一是肝功能正常，HBVDNA阴性；其二是肝功能反复波动，HBVDNA阳性；其三是肝功明显不正常，HBVDNA阴性。第一种情况，要定期查肝功能，若连续1年以上保持正常，确属稳定状态，不需治疗；第二种情况，必须抗病毒治疗(服用拉米夫定)，同时服用中药恢复肝功能；第三种情况，必须定期查甲胎蛋白(AFP)和作B超等影像学检查，特别是有家族史者(母婴传播)，发生癌变机率较多，早期发现、早期诊断、早期治疗，可以取得较为满意效果。
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要特别说明的是，在小三阳的一些慢性乙肝病人中发现不能合成HBeAg，这是因为在前核心基因中存在一终止密码子，是一种突变株，虽然这些病人血清中HBeAg不再出现，乃至抗-HBe持续阳性，但是仍可查出HBVDNA。这种变异，虽然临床上有的显示轻度病情，但有的病人不仅与慢性乙肝病情发展有关，还与发展成肝硬化乃至慢性重型肝炎密切相关。因此，对于小三阳病人，千万不可忽视，必须查DNA，以免误诊误治。
2. 抗-HBs阳性：出现抗-HBs阳性有三种可能：注射过乙肝疫苗、感染过HBV和患过乙肝。这三种情况出现抗-HBs阳性，证明病人(或健康人)免疫功能正常，产生了抗体。但如果发现有下述情况要高度重视：HBsAg与抗-HBs同时阳性，这种矛盾组合(paradoxical combination)现象，即提示有不同的亚型HBsAg与抗-HBs并存。亚型不同，是在同一病人体内同时出现HBsAg与抗-HBs阳性的重要原因，这类病人针对乙肝病毒的免疫力是不完全的，要查HBVDNA，以证实HBV的复制状况。
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要着重说明的是抗-HBs阳性而又反复出现肝功能不正常者，要慎重对待。抗-HBs与HBsAg形成复合物造成肝损害，临床上见到的有两种情况：一是重症胆汁淤积，血清总胆红素>171umol/L；二是转氨酶反复升高。HBsAg/IgM不仅可引起肝损害，而且还可损伤肾脏,发生血尿。
抗-HBs阳性病人的血清检查，有三种情况：HBsAg/IgM阳性，抗-HBs阳性，抗-HBs及HBsAg同时阳性。对我们收治的病人进行血清检测，仅有三分之一的病人能检出HBsAg/IgM阳性，这可能与其发病期间，这种复合物已大量沉积于肝脏中有关，所以血清中难以检测出来。
来我院求治或者我们被邀请到国内传染病院(科)去会诊，对抗-HBs阳性而肝功能异常者几乎均未作出明确诊断，有的病人已发展到病情危重状况，有的已演变为失代偿性肝硬化，有的病人血清总胆红素超过900μmol/L，给治疗带来相当大的难度，为此，真诚地希望同行对抗-HBs阳性者，予以高度重视，以免延误治疗，而影响病人的预后。①B16.3
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二、中医辨证
传统的中医辨证强调以望、闻、问、切等手段收集素材，运用中医理论归纳分析，“司外揣内”，进行理论思维和辨证，以“探微求索”、“防微杜渐”为宗旨，追求辨证的精确入微。笔者从实践中体会到，若能坚持和正确运用这种辨证思路方法，是提高慢性肝炎临床疗效的关键性环节。
(一)主证：虽然都是慢性肝炎，但证型不尽雷同，在我们收治并经肝活检确诊的病例中，经临床认真辨证，中、重度CAH以血瘀为主证者占91.7%，包括血瘀血热，兼肝郁脾虚，兼肝肾阴虚，兼脾肾阳虚；其他证型占8.26%。轻度CHH中气虚占46.83%，肝郁脾虚占26.19%；阴虚占15.87%，气阴两虚占1.59%。由此看出血瘀是中、重度CAH的主证；气虚、阴虚或气阴两虚是轻度CAH的主证。
明确了轻、中、重度CHA的主证，为临床用药组方提供了重要的依据。
, 百拇医药 值得说明的是，临床医师不便于对每例病人，尤其是门诊病人都实行肝活栓而分别诊断为CAH的轻、中、重度，但是《方案》中对慢性肝炎根据临床症状、肝功、B超而分为轻、中、重的根据作了详细说明，只要认真了解病人病情，以《方案》为依据，则可以作出正确诊断。
(二)特殊证型：以上的辨证分型系对多数或大多数病人而言，但有部分病人可能不包括在内，例如寒凝肝脉等。我们见到比较多的，而未被人注意的是“饮停心下证”，占慢肝的60%以上，其主要临床表现有：胃脘胀满，疲乏无力，口粘口苦，喜温热饮或不欲饮，大便偏稀，胃脘有振水声，舌苔腻或黄腻，脉滑或弦滑。心下停饮，《金匮要略》中归为痰饮病。其病机为脾虚不能散精，上归为肺；肺虚不能通调水道，下输膀胱；肾阳虚，不能化气行水。因此水饮多在肺、脾、肾所虚之外，停留为患，故患者常有背痛。《金匮要略》中云“夫心下有留饮，其人背寒，冷如掌大”。心俞穴出于背，冷如巴掌大，腰沉冷痛。关于本证的治疗《金匮要略》中又述“病痰饮者，当以温药和之”。因为病痰饮为阳不化阴，本虚标实之证，若久用湿补，则滞腻难去；若久用燥热，则结而不散；久用寒凉，则饮凝越多；久用泻下，水饮虽可暂去，而脏腑俱虚，导致饮去复聚，故其重要治疗大法，是当以温药和之。因此《金匮要略》中明示“心下有痰饮……苓桂术甘汤主之”，温阳化气，健脾利水。方中桂枝温阳，化气行水；白术健脾运湿；甘草和中益气；茯苓淡渗利水，通调三焦。, 百拇医药