中西医结合诊治慢性乙型肝炎(V)
http://www.100md.com
医药中国
(3)应用活血药应注意的几个问题
对肝炎病人应用活血药物固然对改善症状、恢复肝功有较好的疗效，但用之不当亦可产生某些副作用，故以下几个问题值得注意：
血瘀常与气虚并存，活血应和补益法并用。古人认为：气行则血行，气滞则血瘀。王清任在《医林改错》中指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。临床辨证论治中大部分病例的血瘀合并气虚，在活血化瘀同时加用补气药，疗效更显著。如果目的在于抑制γ-球蛋白，亦应加用补气药，有些高球蛋白血症病人，形体俱实，无虚证可辨，未加补气药，单以活血药组方效果不显。如患者马××，治疗前白蛋白51克/升，单用活血化瘀法方药2周后白蛋白46克/升，球蛋白40克/升，当即加入黄芪、党参。再服20付后，白蛋白46克/升，球蛋白21克/升。所以，对于活血化瘀药物应用时间较长，特别是分量较轻时，必须加补气药以防止白蛋白下降。
血瘀常与肝阴虚并存。肝体阴而用阳，肝阴不足常使肝失疏泄，日久产生肝气郁滞而导致血瘀，故活血应与养阴柔肝药并用。王旭说：“疏之更甚者，当养阴柔肝。”我有过教训，曾在治疗中未与养阴柔肝并用而发生过活血伤血，血虚生风案例。如患者刘××，女，成人。慢性肝炎，高γ-球蛋白血症，肝脾肿大，经量极少色暗紫而成块，舌面紫红。按血瘀论治，2个月后诸症减轻，经血见色红，逐渐出现皮肤瘙痒，抓后有出血点，入晚尤甚，系活血伤血，血虚生风。处方中将生地改熟地，加入旱莲草、丹参等祛风止痒剂，服20付后瘙痒症消失。
, http://www.100md.com
与降酶药并用。活血药物有促进肝脏微循环的作用，慢性肝炎活动期肝细胞本来有充血、炎症、肿胀，此时应用过多的活血药物，可能加重肝脏充血，而使ALT升高，病人的ALT不易下降，原来ALT正常的，可以再升高。为了防止上述问题，可以与降ALT药物并用，如舌苔不腻可加白芍、牛膝、乌梅，舌苔腻者可加生山楂、葛根、升麻等。
与止血药物并用。慢性肝炎、肝硬变常有食道静脉及下痔静脉曲张，过多活血则可导致出血。此外，肝炎常有齿衄、鼻衄，按一般原则有出血倾向不宜用活血药物。为解决治疗中的矛盾，对此曾并用三七等止血药物收敛较好。
5.滋补肝肾
(1)临床特点
肝肾不足是慢性肝炎常见证型。本病是“肝体”病变，即肝气郁结，气滞血瘀，肝阴不足，虚邪外犯。其主要症状有胁痛隐隐，劳累后加重，得卧则减，肢体乏力，腹胀纳呆，口干口苦，五心烦热，夜寐不安，大便干结，舌红少津，苔薄，脉细数等。肝肾阴虚主张补肝肾之阴，因为滋阴养肝、调养荣血、培补肾阴是针对机体之本。肝肾阴虚以正气渐衰的现象为特征，治宜养阴生津，滋补肝肾，佐以除湿，常选用六味地黄汤、一贯煎。多年来的临床探索，慢性肝炎治肝、治脾乏效，见有肾虚脉症者，运用益气为主，兼调肝脾，佐以解毒，标本兼顾，能收佳效。
, 百拇医药
有人主张以补肾为主要治则。因肝肾同源，有些病人有肾虚表现，现代医学研究证明其甲状腺、肾上腺皮质功能低下，T3、T4、血浆皮质酮、尿17-羟、尿17-酮水平降低。这些病例有畏寒乏力，腰膝酸软，足跟痛，头昏耳鸣，遗精等，系肾阳亏损，可以温肾法为主治疗。本病总的治则是扶正为主，佐以驱邪，采用温肾健脾法治疗可起到相得益彰之效。
(2)常用药物
补肝阴：常用一贯煎、加味黄精汤、减味三甘汤。对于肝肾阴虚兼有湿热者，用甘寒而不宜用苦寒，可用一贯煎与三仁汤合方，也可重用水牛角粉、生石膏、滑石。因阴虚而湿热起伏，茯苓、泽泻渗湿，力不胜任，而阴虚之清利忌龙胆、芩连之寒。对于生石膏，张锡纯善用此药，誉其不凉而能散，其性纯良，我常用此药，尤其对口苦者收效甚快。滋阴药中女贞子、旱莲草有很好的降ALT作用，牛膝和白芍亦为临床常用。
补肾阳：常用附子理中汤，但单用温肾阳药，临床上疗效不好，尤其是对肝功能的恢复不利，因此常常配伍补阴药同用，对于有γ-球蛋白升高者常配伍活血药。
, 百拇医药
补肾阴、肾阳应注意的问题：据实验研究证明，补阴补阳药物可使抗体产生提前，半衰期延长。临床上常见类似实例，如用五味子之后，γ-球蛋白明显升高(最高可达38%)。因为五味子为酸温补阴之品。在治疗病毒性肝炎肝外表现时，用补肾阴药为主，治疗后γ-球队蛋白明显高于治疗前。为了防止球蛋白上升，可于方中加入适量活血药(如茜草)以抑制γ-球蛋白升高。
6.疏肝理气
(1)临床意义
病毒性肝炎的许多症状系肝郁所致。《类证治裁》中说：“肝，木性，形散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳、为胀、为呕，为胸不适，为飧泄，皆肝气横决也”。古人认为，肝藏血，血舍魂，故多梦多寐，善感易怒，抑郁不欢，主要是肝气实。在临床上也体会到，疏肝不仅可解除由于肝郁引起的常见症状，而且可促进肝功能恢复，故疏肝在肝炎治疗上占有重要地位。
病毒性肝炎之所以强调疏肝，其目的有三。其一对症：由于肝郁而引起的症状已如上述；其二健脾：叶天士说：“补脾之中，必宜疏肝，肝气条达不致郁而克土，疏肝所以补脾也”。因此通过疏肝可起到补脾作用；其三防止六郁：气、血、痰、火、湿、食六郁之证，源于气郁，气行则血行，气血流畅，则瘀血不生，水湿不聚。气不郁则不化火，湿不蕴则不生痰，所以疏肝是保持机体脏腑机能调畅的大法之一。赵献可在《医贯》中说：“余一方治木郁而诸郁皆愈。”
, 百拇医药
(2)常用药物
疏肝药物很多，柴胡最常用，许多疏肝方剂中均有柴胡，但对于柴胡各家有不同的看法，它的劫阴之说出于《林北海书刊》。张司晨《治暑全书》序言，其中有“柴胡伤肝阴，葛根竭胃汁”之说。张景岳谓：“柴胡之性，善泄善散所以大能走汗，大能泄气，断非滋补之物。凡病阴虚水亏而孤阳劳热者，不可再提营气。”缪仲浮说：“柴胡性升而散发，病人虚而升之者忌之”。故对慢性肝炎有肝肾阴虚者不主张用柴胡。如果确实需要可与大剂量的白芍并用。古人主张用桔梗代替柴胡，尤其是对肝肾阴虚者更为合适。叶天士称：“桔梗禀初春稚阳之木气，入足少阳胆经”。周伯度称：“其能升、能降、能散、能泄四者俱兴，故升不逮柴胡，降不逮枳朴，散不逮麻杏，泄不逮硝黄，临床用之有柴胡之利而无柴胡之弊”。当归也可作疏肝之品，《药品化义》中说：“当归入肝，济肝之急”、“理肝之郁”、“以助血海，使血流行”。但当归升浮而辛温，肝炎宜慎重用，与白芍并用，尚未发现有不当之处。
特别值得引用的是栝楼一药，古代医家王秉衡云：“人第知栝楼润燥开结，荡热涤痰，而不知其舒肝郁，润肝燥，缓肝急之功，有特优也。”《便易经验集》中云：“损其肝者缓其中，栝楼为物，甘缓而润于郁不逆，滑而不滞，此其所以奏功也，要知栝楼可寒可热，不寒不热，似补似泻，非补非泻。”我用此药治疗慢性肝炎对改善症状、恢复肝功，确为良药。
, http://www.100md.com
(3)选用疏肝药应注意的问题
应根据临床表现，肝郁所引起的症状及其部位，例如以胸闷腹胀为主者可选取用栝楼、桔梗、川芎、生麦芽、青皮、枳壳、香附等；以小腹胀痛为主者可以选取用桔梗、茴香、乌药、川栋、荔枝等；以热为主者可用性味偏寒药物如川楝子以行气解郁，偏于寒者可选用元胡之类以行气止痛。有些病人临床表现复杂，寒热不分可以综合使用。
疏肝不宜用辛温香燥之品。疏肝药有灼津生热之弊，不利于补肝体。治肝能手魏玉横说：“香燥成胀，辛热成痛，因而应以偏凉微酸之品为宜。”王旭高多主张用香附、郁金、青皮、桔叶。
疏肝要配合柔肝。肝体阴而用阳，阳常有余，阴常不足，“治肝须用补，补肝须柔润”。叶天士指出，肝为刚脏，非柔润滑不能调治。魏玉横也主张用大剂滋润，则津液充而木自柔，用地黄、沙参、麦冬之类。王旭高《西溪书屋夜话录》主张用当归、枸杞、柏子仁、牛膝。, http://www.100md.com
对肝炎病人应用活血药物固然对改善症状、恢复肝功有较好的疗效，但用之不当亦可产生某些副作用，故以下几个问题值得注意：
血瘀常与气虚并存，活血应和补益法并用。古人认为：气行则血行，气滞则血瘀。王清任在《医林改错》中指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。临床辨证论治中大部分病例的血瘀合并气虚，在活血化瘀同时加用补气药，疗效更显著。如果目的在于抑制γ-球蛋白，亦应加用补气药，有些高球蛋白血症病人，形体俱实，无虚证可辨，未加补气药，单以活血药组方效果不显。如患者马××，治疗前白蛋白51克/升，单用活血化瘀法方药2周后白蛋白46克/升，球蛋白40克/升，当即加入黄芪、党参。再服20付后，白蛋白46克/升，球蛋白21克/升。所以，对于活血化瘀药物应用时间较长，特别是分量较轻时，必须加补气药以防止白蛋白下降。
血瘀常与肝阴虚并存。肝体阴而用阳，肝阴不足常使肝失疏泄，日久产生肝气郁滞而导致血瘀，故活血应与养阴柔肝药并用。王旭说：“疏之更甚者，当养阴柔肝。”我有过教训，曾在治疗中未与养阴柔肝并用而发生过活血伤血，血虚生风案例。如患者刘××，女，成人。慢性肝炎，高γ-球蛋白血症，肝脾肿大，经量极少色暗紫而成块，舌面紫红。按血瘀论治，2个月后诸症减轻，经血见色红，逐渐出现皮肤瘙痒，抓后有出血点，入晚尤甚，系活血伤血，血虚生风。处方中将生地改熟地，加入旱莲草、丹参等祛风止痒剂，服20付后瘙痒症消失。
, http://www.100md.com
与降酶药并用。活血药物有促进肝脏微循环的作用，慢性肝炎活动期肝细胞本来有充血、炎症、肿胀，此时应用过多的活血药物，可能加重肝脏充血，而使ALT升高，病人的ALT不易下降，原来ALT正常的，可以再升高。为了防止上述问题，可以与降ALT药物并用，如舌苔不腻可加白芍、牛膝、乌梅，舌苔腻者可加生山楂、葛根、升麻等。
与止血药物并用。慢性肝炎、肝硬变常有食道静脉及下痔静脉曲张，过多活血则可导致出血。此外，肝炎常有齿衄、鼻衄，按一般原则有出血倾向不宜用活血药物。为解决治疗中的矛盾，对此曾并用三七等止血药物收敛较好。
5.滋补肝肾
(1)临床特点
肝肾不足是慢性肝炎常见证型。本病是“肝体”病变，即肝气郁结，气滞血瘀，肝阴不足，虚邪外犯。其主要症状有胁痛隐隐，劳累后加重，得卧则减，肢体乏力，腹胀纳呆，口干口苦，五心烦热，夜寐不安，大便干结，舌红少津，苔薄，脉细数等。肝肾阴虚主张补肝肾之阴，因为滋阴养肝、调养荣血、培补肾阴是针对机体之本。肝肾阴虚以正气渐衰的现象为特征，治宜养阴生津，滋补肝肾，佐以除湿，常选用六味地黄汤、一贯煎。多年来的临床探索，慢性肝炎治肝、治脾乏效，见有肾虚脉症者，运用益气为主，兼调肝脾，佐以解毒，标本兼顾，能收佳效。
, 百拇医药
有人主张以补肾为主要治则。因肝肾同源，有些病人有肾虚表现，现代医学研究证明其甲状腺、肾上腺皮质功能低下，T3、T4、血浆皮质酮、尿17-羟、尿17-酮水平降低。这些病例有畏寒乏力，腰膝酸软，足跟痛，头昏耳鸣，遗精等，系肾阳亏损，可以温肾法为主治疗。本病总的治则是扶正为主，佐以驱邪，采用温肾健脾法治疗可起到相得益彰之效。
(2)常用药物
补肝阴：常用一贯煎、加味黄精汤、减味三甘汤。对于肝肾阴虚兼有湿热者，用甘寒而不宜用苦寒，可用一贯煎与三仁汤合方，也可重用水牛角粉、生石膏、滑石。因阴虚而湿热起伏，茯苓、泽泻渗湿，力不胜任，而阴虚之清利忌龙胆、芩连之寒。对于生石膏，张锡纯善用此药，誉其不凉而能散，其性纯良，我常用此药，尤其对口苦者收效甚快。滋阴药中女贞子、旱莲草有很好的降ALT作用，牛膝和白芍亦为临床常用。
补肾阳：常用附子理中汤，但单用温肾阳药，临床上疗效不好，尤其是对肝功能的恢复不利，因此常常配伍补阴药同用，对于有γ-球蛋白升高者常配伍活血药。
, 百拇医药
补肾阴、肾阳应注意的问题：据实验研究证明，补阴补阳药物可使抗体产生提前，半衰期延长。临床上常见类似实例，如用五味子之后，γ-球蛋白明显升高(最高可达38%)。因为五味子为酸温补阴之品。在治疗病毒性肝炎肝外表现时，用补肾阴药为主，治疗后γ-球队蛋白明显高于治疗前。为了防止球蛋白上升，可于方中加入适量活血药(如茜草)以抑制γ-球蛋白升高。
6.疏肝理气
(1)临床意义
病毒性肝炎的许多症状系肝郁所致。《类证治裁》中说：“肝，木性，形散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳、为胀、为呕，为胸不适，为飧泄，皆肝气横决也”。古人认为，肝藏血，血舍魂，故多梦多寐，善感易怒，抑郁不欢，主要是肝气实。在临床上也体会到，疏肝不仅可解除由于肝郁引起的常见症状，而且可促进肝功能恢复，故疏肝在肝炎治疗上占有重要地位。
病毒性肝炎之所以强调疏肝，其目的有三。其一对症：由于肝郁而引起的症状已如上述；其二健脾：叶天士说：“补脾之中，必宜疏肝，肝气条达不致郁而克土，疏肝所以补脾也”。因此通过疏肝可起到补脾作用；其三防止六郁：气、血、痰、火、湿、食六郁之证，源于气郁，气行则血行，气血流畅，则瘀血不生，水湿不聚。气不郁则不化火，湿不蕴则不生痰，所以疏肝是保持机体脏腑机能调畅的大法之一。赵献可在《医贯》中说：“余一方治木郁而诸郁皆愈。”
, 百拇医药
(2)常用药物
疏肝药物很多，柴胡最常用，许多疏肝方剂中均有柴胡，但对于柴胡各家有不同的看法，它的劫阴之说出于《林北海书刊》。张司晨《治暑全书》序言，其中有“柴胡伤肝阴，葛根竭胃汁”之说。张景岳谓：“柴胡之性，善泄善散所以大能走汗，大能泄气，断非滋补之物。凡病阴虚水亏而孤阳劳热者，不可再提营气。”缪仲浮说：“柴胡性升而散发，病人虚而升之者忌之”。故对慢性肝炎有肝肾阴虚者不主张用柴胡。如果确实需要可与大剂量的白芍并用。古人主张用桔梗代替柴胡，尤其是对肝肾阴虚者更为合适。叶天士称：“桔梗禀初春稚阳之木气，入足少阳胆经”。周伯度称：“其能升、能降、能散、能泄四者俱兴，故升不逮柴胡，降不逮枳朴，散不逮麻杏，泄不逮硝黄，临床用之有柴胡之利而无柴胡之弊”。当归也可作疏肝之品，《药品化义》中说：“当归入肝，济肝之急”、“理肝之郁”、“以助血海，使血流行”。但当归升浮而辛温，肝炎宜慎重用，与白芍并用，尚未发现有不当之处。
特别值得引用的是栝楼一药，古代医家王秉衡云：“人第知栝楼润燥开结，荡热涤痰，而不知其舒肝郁，润肝燥，缓肝急之功，有特优也。”《便易经验集》中云：“损其肝者缓其中，栝楼为物，甘缓而润于郁不逆，滑而不滞，此其所以奏功也，要知栝楼可寒可热，不寒不热，似补似泻，非补非泻。”我用此药治疗慢性肝炎对改善症状、恢复肝功，确为良药。
, http://www.100md.com
(3)选用疏肝药应注意的问题
应根据临床表现，肝郁所引起的症状及其部位，例如以胸闷腹胀为主者可选取用栝楼、桔梗、川芎、生麦芽、青皮、枳壳、香附等；以小腹胀痛为主者可以选取用桔梗、茴香、乌药、川栋、荔枝等；以热为主者可用性味偏寒药物如川楝子以行气解郁，偏于寒者可选用元胡之类以行气止痛。有些病人临床表现复杂，寒热不分可以综合使用。
疏肝不宜用辛温香燥之品。疏肝药有灼津生热之弊，不利于补肝体。治肝能手魏玉横说：“香燥成胀，辛热成痛，因而应以偏凉微酸之品为宜。”王旭高多主张用香附、郁金、青皮、桔叶。
疏肝要配合柔肝。肝体阴而用阳，阳常有余，阴常不足，“治肝须用补，补肝须柔润”。叶天士指出，肝为刚脏，非柔润滑不能调治。魏玉横也主张用大剂滋润，则津液充而木自柔，用地黄、沙参、麦冬之类。王旭高《西溪书屋夜话录》主张用当归、枸杞、柏子仁、牛膝。, http://www.100md.com