急性心脏事件的昼夜节律及对策
一些生理因素或生理活性物质清晨升高可能导致心血管事件(CE)的发生，这些因素和物质包括动脉收缩压、心率、血小板聚集活性、组织型纤溶酶原激活物(TPA)活性、冠脉血流量、可的松水平、血液黏度和血浆肾上腺素水平等。这些参数的昼夜节律与睡眠觉醒周期可能存在联系，而睡眠觉醒周期似乎是疾病发病时间的主要决定因素，因为调整觉醒时间后，急性心梗(AMI)发病时间和缺血事件的发作频率都随之改变，这种调整同样也改变了这些人群的内在昼夜节律。
是氧耗增加还是氧供减少
对急性心脏事件昼夜节律的研究引发了一场争论：心肌缺血的发生主要是由于耗氧量增加还是氧供减少所致？
支持耗氧增加理论的依据是：清晨觉醒时是耗氧量增加的时间，此时心率、血压和肾上腺素的释放都处在高峰。β受体阻滞剂通过阻断交感活性，降低心率和心肌收缩力，从而减少心肌耗氧量。许多研究发现，选择性β受体阻滞剂可以使总缺血事件减少50%，并使心肌缺血、AMI的清晨发病高峰消失，说明清晨CE的发生与心肌耗氧量增多有关。
, 百拇医药
氧供减少理论的依据是：心肌缺血事件多在清晨发作，当时心率低于运动试验中出现ST段压低时的心率。有人证明，冠脉血流有明显的昼夜节律，下午比清晨多12.8%，而心肌氧耗的血液动力学没有变化。清晨交感活性升高，使冠脉和全身血管收缩，这可能是氧供减少的另一个原因。
如何应对清晨CD高峰
针对上述理论，硝酸酯类药物是一种较为理想的改善冠脉血供的药物，它作为一氧化氮(NO)的供体，可以原位释放NO，通过类似于内源性NO的作用而起到直接扩张血管的作用，并选择性扩张较大的冠脉血管，使血流重新分布到心内膜下，解除冠脉痉挛，改善心肌供血；降低心室舒张末压(前负荷)和体循环阻力(后负荷)，使心肌氧耗量降低。因此，硝酸酯可优化心脏氧需平衡，缓解急性心绞痛发作，减少无痛性心肌缺血事件的发生频率。
已知急性心脏事件的发作次数在清晨到中午这段时间大量增加，下午次之，夜间达到低谷。因此病人在早晨醒来的高危时段里应得到最大程度的保护，其余时间也需要足够的血药浓度。理想的硝酸酯应在服药后起效快、且能提供较持久的有效血药浓度。单硝酸异山梨醇酯口服完全吸收，半衰期为4～5小时，有效血药浓度可维持8～9小时，是硝酸异山梨醇酯的8倍，效果优于长效硝酸甘油和硝酸异山梨醇酯，尤适于预防心绞痛的发生和心绞痛缓解期治疗。
, 百拇医药
单硝酸异山梨醇酯有各种剂型，包括缓释、速释以及速释和缓释的混合制剂等。有研究对比了几种剂型服药后的药代动力学特征(图1)。结果显示，符合快速起效、持久作用标准的最佳剂型是30%速释和70%缓释的混合剂型(单硝酸异山梨醇酯的治疗浓度要求在100 ng/mk以上)。与其他的单硝酸异山梨醇酯剂型不同，这种混合制剂在服药后立即释放其所含硝酸酯总量的30%，产生一个类似传统单硝酸异山梨醇酯制剂的初始释放现象。研究表明，服用该混合制剂50 mg后，血药浓度达到100 ng/mk的平均时间在服药后15～30分钟，从而可对清晨发生的缺血高峰起到有效的保护作用。这种有效浓度在服药后仍可维持9～18小时。这样在清晨一次服药后，不仅能对清晨发生的心肌缺血高峰提供保护，并在较长的日间时段提供有效硝酸酯浓度，且在夜间保持一个低浓度时段，兼顾了硝酸酯的耐药问题。
图
1. 几种剂型的药代动力学特征
从药物使用的依从性和对心肌缺血的控制效果来说，混合制剂单次服用从理论上说应优于其它给药方法。
当然，单纯控制清晨CE高峰并不是最终目的，但从心脏事件发作时间的昼夜节律中，我们可以得到一些提示，从而提醒我们从中找到治疗心肌缺血的有效办法。, 百拇医药(中国医学科学院 北京协和医院心内科 孟晓梅 严晓伟)
是氧耗增加还是氧供减少
对急性心脏事件昼夜节律的研究引发了一场争论：心肌缺血的发生主要是由于耗氧量增加还是氧供减少所致？
支持耗氧增加理论的依据是：清晨觉醒时是耗氧量增加的时间，此时心率、血压和肾上腺素的释放都处在高峰。β受体阻滞剂通过阻断交感活性，降低心率和心肌收缩力，从而减少心肌耗氧量。许多研究发现，选择性β受体阻滞剂可以使总缺血事件减少50%，并使心肌缺血、AMI的清晨发病高峰消失，说明清晨CE的发生与心肌耗氧量增多有关。
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氧供减少理论的依据是：心肌缺血事件多在清晨发作，当时心率低于运动试验中出现ST段压低时的心率。有人证明，冠脉血流有明显的昼夜节律，下午比清晨多12.8%，而心肌氧耗的血液动力学没有变化。清晨交感活性升高，使冠脉和全身血管收缩，这可能是氧供减少的另一个原因。
如何应对清晨CD高峰
针对上述理论，硝酸酯类药物是一种较为理想的改善冠脉血供的药物，它作为一氧化氮(NO)的供体，可以原位释放NO，通过类似于内源性NO的作用而起到直接扩张血管的作用，并选择性扩张较大的冠脉血管，使血流重新分布到心内膜下，解除冠脉痉挛，改善心肌供血；降低心室舒张末压(前负荷)和体循环阻力(后负荷)，使心肌氧耗量降低。因此，硝酸酯可优化心脏氧需平衡，缓解急性心绞痛发作，减少无痛性心肌缺血事件的发生频率。
已知急性心脏事件的发作次数在清晨到中午这段时间大量增加，下午次之，夜间达到低谷。因此病人在早晨醒来的高危时段里应得到最大程度的保护，其余时间也需要足够的血药浓度。理想的硝酸酯应在服药后起效快、且能提供较持久的有效血药浓度。单硝酸异山梨醇酯口服完全吸收，半衰期为4～5小时，有效血药浓度可维持8～9小时，是硝酸异山梨醇酯的8倍，效果优于长效硝酸甘油和硝酸异山梨醇酯，尤适于预防心绞痛的发生和心绞痛缓解期治疗。
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单硝酸异山梨醇酯有各种剂型，包括缓释、速释以及速释和缓释的混合制剂等。有研究对比了几种剂型服药后的药代动力学特征(图1)。结果显示，符合快速起效、持久作用标准的最佳剂型是30%速释和70%缓释的混合剂型(单硝酸异山梨醇酯的治疗浓度要求在100 ng/mk以上)。与其他的单硝酸异山梨醇酯剂型不同，这种混合制剂在服药后立即释放其所含硝酸酯总量的30%，产生一个类似传统单硝酸异山梨醇酯制剂的初始释放现象。研究表明，服用该混合制剂50 mg后，血药浓度达到100 ng/mk的平均时间在服药后15～30分钟，从而可对清晨发生的缺血高峰起到有效的保护作用。这种有效浓度在服药后仍可维持9～18小时。这样在清晨一次服药后，不仅能对清晨发生的心肌缺血高峰提供保护，并在较长的日间时段提供有效硝酸酯浓度，且在夜间保持一个低浓度时段，兼顾了硝酸酯的耐药问题。
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1. 几种剂型的药代动力学特征
从药物使用的依从性和对心肌缺血的控制效果来说，混合制剂单次服用从理论上说应优于其它给药方法。
当然，单纯控制清晨CE高峰并不是最终目的，但从心脏事件发作时间的昼夜节律中，我们可以得到一些提示，从而提醒我们从中找到治疗心肌缺血的有效办法。, 百拇医药(中国医学科学院 北京协和医院心内科 孟晓梅 严晓伟)