Ami直接冠脉介入治疗中的无再流现象分析
我们总结分析了急性心肌梗死(AMI)患者接受直接冠脉介入治疗(PCI)时并发的无再流现象的特点和可能原因。研究发现，梗死相关血管(IRCA)100%闭塞和非血栓病变接受球囊预扩张成功后再置入支架时，易发生无再流现象。治疗应首选冠脉内给予硝酸甘油和钙拮抗剂，血压低时也应使用。
本研究共纳入2001年10月至2002年10月间我院收治的110例AMI患者，其中14例12.7%在接受直接PCI时并发无再流现象。大多数(12例)患者出现了冠脉急性闭塞的凶险表现，包括胸痛加剧、心电图ST段弓背上抬；患者血液动力学严重不稳定，表现为血压降低、心率减慢、严重房室传导阻滞、心室停搏、甚至室颤，需给予升压药和冠脉内硝酸甘油、钙拮抗剂等紧急处理。1例因立即出现“心血管崩溃(cardiovascukar cokkapse)”而死亡，少数(2例)无症状，不必治疗。
冠脉造影显示，14例患者中，7例为冠脉三支病变，1例为左主干加三支病变，6例为单支病变；7例IRCA为左前降支(LAD)，5例为右冠状动脉(RCA)，2例为左回旋支(LCX)；12例为IRCA 100%闭塞、血流TIMI 0级，2例为IRCA 95%狭窄、血流TIMI II级；3例可见病变处造影剂残留的血栓征，2例闭塞的IRCA已有侧支循环形成。
进一步分析发现，无再流者大多数为100%闭塞(12例)和非血栓性(11例)病变，少数为血栓性病变(3例)和并发远端血栓栓塞(2例)；大多数(10/12例)是在球囊预扩张成功(血流恢复)、置入第1个支架后发生无再流，少数在置入第2个支架(1例)和球囊扩张已置入的支架后(1例)才出现无再流。硝酸甘油和地尔硫有特效；2例闭塞冠脉已有明确的侧支循环形成，但还是出现了伴有严重症状的无再流现象，提示无再流主要是冠脉微血管弥漫痉挛所致。
无再流急救处理的关键是，维持血液动力学稳定和迅速恢复冠脉血流，前者包括应用升压药和插入主动脉内球囊反搏(IABP)，后者包括冠脉内给予血管扩张剂如硝酸甘油和钙拮抗剂(维拉帕米或地尔硫)，甚至硝普钠和腺苷。在缩血管升压药和血管扩张剂这两者的疗效既矛盾又对立的情况下，哪种药物优先使用至关重要。本组1例患者(图1)在LAD近端置入第2个支架后并发无再流和LCX痉挛，出现了接近“心血管崩溃”的严重血液动力学异常。在大剂量升压药(多巴胺、阿托品和肾上腺素)仍不能维持血压的紧急情况下，冠脉内给硝酸甘油0.2 mg 2次后，血流很快恢复，血液动力学随之稳定。从中不难看出，只有首选在冠脉内给硝酸甘油或钙拮抗剂，使血流迅速恢复，才能真正实现血液动力学稳定。
图1：a 球囊预扩张前，LAD100%闭塞。b 球囊预扩张后，TIMI Ⅲ级血流。c 置入第一个支架后，TIMIⅢ级血流。d 支架以远再置入第二个支架后出现了无再流，伴LCX弥漫痉挛。e 冠脉内给予硝酸甘油0.2mg×2次后血流基本恢复，血流动力学随之稳定。, 百拇医药(阜外心血管病医院冠心病研究室 杨跃进 高润霖 陈纪林)
本研究共纳入2001年10月至2002年10月间我院收治的110例AMI患者，其中14例12.7%在接受直接PCI时并发无再流现象。大多数(12例)患者出现了冠脉急性闭塞的凶险表现，包括胸痛加剧、心电图ST段弓背上抬；患者血液动力学严重不稳定，表现为血压降低、心率减慢、严重房室传导阻滞、心室停搏、甚至室颤，需给予升压药和冠脉内硝酸甘油、钙拮抗剂等紧急处理。1例因立即出现“心血管崩溃(cardiovascukar cokkapse)”而死亡，少数(2例)无症状，不必治疗。
冠脉造影显示，14例患者中，7例为冠脉三支病变，1例为左主干加三支病变，6例为单支病变；7例IRCA为左前降支(LAD)，5例为右冠状动脉(RCA)，2例为左回旋支(LCX)；12例为IRCA 100%闭塞、血流TIMI 0级，2例为IRCA 95%狭窄、血流TIMI II级；3例可见病变处造影剂残留的血栓征，2例闭塞的IRCA已有侧支循环形成。
进一步分析发现，无再流者大多数为100%闭塞(12例)和非血栓性(11例)病变，少数为血栓性病变(3例)和并发远端血栓栓塞(2例)；大多数(10/12例)是在球囊预扩张成功(血流恢复)、置入第1个支架后发生无再流，少数在置入第2个支架(1例)和球囊扩张已置入的支架后(1例)才出现无再流。硝酸甘油和地尔硫有特效；2例闭塞冠脉已有明确的侧支循环形成，但还是出现了伴有严重症状的无再流现象，提示无再流主要是冠脉微血管弥漫痉挛所致。
无再流急救处理的关键是，维持血液动力学稳定和迅速恢复冠脉血流，前者包括应用升压药和插入主动脉内球囊反搏(IABP)，后者包括冠脉内给予血管扩张剂如硝酸甘油和钙拮抗剂(维拉帕米或地尔硫)，甚至硝普钠和腺苷。在缩血管升压药和血管扩张剂这两者的疗效既矛盾又对立的情况下，哪种药物优先使用至关重要。本组1例患者(图1)在LAD近端置入第2个支架后并发无再流和LCX痉挛，出现了接近“心血管崩溃”的严重血液动力学异常。在大剂量升压药(多巴胺、阿托品和肾上腺素)仍不能维持血压的紧急情况下，冠脉内给硝酸甘油0.2 mg 2次后，血流很快恢复，血液动力学随之稳定。从中不难看出，只有首选在冠脉内给硝酸甘油或钙拮抗剂，使血流迅速恢复，才能真正实现血液动力学稳定。
图1：a 球囊预扩张前，LAD100%闭塞。b 球囊预扩张后，TIMI Ⅲ级血流。c 置入第一个支架后，TIMIⅢ级血流。d 支架以远再置入第二个支架后出现了无再流，伴LCX弥漫痉挛。e 冠脉内给予硝酸甘油0.2mg×2次后血流基本恢复，血流动力学随之稳定。, 百拇医药(阜外心血管病医院冠心病研究室 杨跃进 高润霖 陈纪林)