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钟南山报告SARS临床诊治现状
http://www.100md.com 2003年4月24日 《中国医学论坛报》 2003年第16期
     编者按 当北京、山西、内蒙古报告的SARS发病患者不断增加的同时,广东省报告的SARS发病人数已在逐渐下降,自3月下旬以来,SARS患者病死率也显著降低。据广州呼吸病研究所钟南山院士介绍,广东的SARS发病势头已得到初步遏制。这说明从2002年11月发现首例SARS患者至今的6个月里,奋战在SARS防治一线的医务人员已探索出一些行之有效的防治方法。在4月20日召开的第三届中国医师论坛上,钟南山院士就广东防治SARS的现状作了专题报告。本报记者田晓青根据录音对报告进行整理,希望能对我国其他地区防治SARS有所帮助。

    一、流行病学启示

    SARS有很强的传染性,主要表现为聚集性,如家庭聚集和医院聚集性。其传染途径除近距离直接飞沫传播外,近来有学者提出SARS可通过病人飞沫污染物如通过手、衣物、食物、水等途径传播。SARS潜伏期一般为2-11天。在广州,病毒感染2-3代后,传染力下降。
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    二、临床诊治状况

    钟教授等总结了广州呼吸病研究所2003年1-3月诊治83例较重的SARS患者的临床情况。83例患者中男性45例,女性38例,多为青壮年,其中医务人员45例54%,同一家庭者10例12%。

    患者入院时症状:发热83例100%、发冷寒战49例59.0%、肌痛32例38.6%、呼吸困难62例74.4%、咳嗽69例83.1%、咳痰46例55.4%、腹泻2例2.2%。在早期咳嗽并不明显。

    实验室检查:白细胞计数降低<4×109/L者12例14.5%、正常者51例61.4%、升高者20例24.1%。低淋巴细胞血症<20%53例63.9%,低血小板血症者<100×109/L7例8.4%,心肌酶CK-MB升高者9例10.8%、LDH-1升高2倍者5例6.0%。
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    钟院士告诫:在临床上要特别重视低淋巴细胞血症,医师在血象检查中,不应只注意白细胞,还要特别观察淋巴细胞计数。此外还应严密观察心肌酶升高和心率减慢者,夜间心率<40次/分钟的病例,可能出现心搏骤停。

    胸部X片特征:在有流感样症状的病例早期发病1-3天胸部X片即出现异常,胸片异常比呼吸系统症状出现早,多见双肺片状或团块状浸润灶边缘不清,呈网状阴影。

    钟院士提醒:病人临床上一旦出现发热、肌痛、头痛等流感样症状,必须进行胸部X片检查,并且紧密跟踪,2-3天必须复查X片。

    主要诊断依据:密切接触史,有流感样症状呼吸道症状可能不明显,肺部浸润病灶,白细胞计数正常或降低淋巴细胞减少,抗生素大环内酯、氟喹诺酮、β内酰胺类药物治疗无效。

    重症病例诊断标准:符合下列标准的其中1条即可诊断:
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    1.多叶病变或X线胸片48小时内进展>50%;

    2.呼吸困难,呼吸频率>30次/分;

    3. 低氧血症,吸氧3-5升/分条件下SaO2<93%或氧合指数<300 mmHg;

    4.出现休克、ARDS或多器官功能障碍综合征等。

    SARS死亡危险因素:

    1. 年龄>50岁相对危险即RR为8.571,P=0.008;

    2. 有基础病,如冠心病、糖尿病、COPD等RR为6.400,P=0.03,注意CK和LDH升高者;

    3. 血小板<100×109/LRR为25.87,P=0.001。
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    钟院士指出,广州市第八医院的研究发现,重症SARS患者(35例)的T淋巴细胞中,CD4和CD8细胞计数都明显降低,CD8细胞计数比艾滋病患者(50例)还低,因此临床上可以看到SARS患者的二重感染。而治愈的SARS患者与死亡患者的CD4的CD8细胞计数也有显著差异。这提示,检测患者CD4和CD8细胞计数可能对预测患者预后有帮助。

    SARS治疗:

    1.抗病毒,根据钟院士他们的感觉,并未进行严格的平行试验神经氨酸酶抑制剂奥司他韦,商品名达菲对预防可能有用,医务人员每天服用75 mg,可减少发病,或发病后症状较轻。美国的资料证实,病毒唑利巴韦林作用不明显。注射胸腺肽是否有效目前尚无证据。

    2.及时使用糖皮质激素。指征:高热>3天,胸片呈现病变进行性加重。首选甲泼尼龙,剂量80-240 mg/d,对危重患者可用500 mg/天最重的病例使用1 g冲击疗法,共2-3天。地塞米松效果不佳。
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    有人担心大量使用糖皮质激素会加重肺炎病情。钟院士指出,患者的肺部病理检查结果呈非炎症表型,表现为气管上皮基底膜及肺泡壁透明膜样变,间质纤维化,II型肺泡细胞增生。这些改变严重影响肺部的气体交换。目前还不了解这些病理改变的产生原因。在临床观察中看到,及时应用糖皮质激素,可以有效减轻X线胸片显示的病变。

    3. 及时使用持续气道正压通气CPAP/BiPAP,以促进供氧,预防肺泡萎陷。指征:在吸氧3-5L/min条件下SaO2<93%,气促,呼吸频率≥30次/分,胸片呈进行性恶化。IPAP持续6-10

    cmH2O。

    插管通气的指征:①经无创通气治疗病情无改善,表现为SaO2<93%,面罩氧浓度5 L/分,肺部病灶仍增加;②不能耐受无创通气明显气促;③中毒症状明显,病情急剧恶化。

    机械通气时应掌握的一个重要原则是允许存在高碳酸血症,可减少潮气量和每分钟氧供。通常在出现大面积实变、顺应性差、易发生气胸时使用。PEEP在10-15
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    cmH2O,可防止肺泡萎陷,改善供氧。在这83例患者中,39例接受机械通气,其中24例接受鼻面罩通气,15例接受气管插管。

    4. 防治并发症:首先要防治二重感染,对白细胞计数尤其是中性粒细胞增高进行性升高者应警惕,引起二重感染的病原菌有:耐甲氧西林金葡菌、假单胞菌和衣原体。其次要防治其他器官损害,如心动过缓,以防出现心跳骤停及肾功能障碍。

    5. 其他:用免疫球蛋白-M(pentagkobin),IgM有较强的抗细菌和抗毒素作用。5 mg/kg/d,用3天。香港目前已用于危重患者。

    中医药在急性期,在有流感样症状时有作用,但对其是否可缩短病程,目前尚无证据。

    钟院士提出四条有效的临床治疗经验:1.在起病初期病人出现类似流感症状时,用中西医结合方法清热解毒治疗有效;2.肺纹理或病理改变酷似纤维化病程时,及时用大剂量糖皮质激素;3.病人出现缺氧,呼吸困难时,及早采用无创通气;4.对中后期严重免疫功能低下者,关注患者的继发感染。
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    预后:该病为自限性疾病,在广东,大部分病人预后良好。但以下情况除外:治疗不足,出现呼吸衰竭;继发感染,导致败血症;出现并发症,如肾功能障碍或心搏骤停。

    预防:主要有2条,一是保持室内良好通风,二是注意个人卫生,如外出回家后洗手、洗澡、勤换衣服。

    钟院士提出,应及时将危重SARS患者集中在专科医院治疗。因为危重患者传染性极强,集中在专科医院可减少传染机会。另外,专科医院的医务人员有较强的呼吸科疾病救治基本功和技能,可提高抢救成功率。

    钟院士认为,目前的病原学研究结果仅为初步,今后还需在以下几方面努力:需要对病毒基因序列进行分析;需要更多双份血清证实;需要在多个地区或国家重复并分离出病毒,以证明是同一病毒;需要进一步探讨其源头,是人?还是动物?, 百拇医药