北京大学肿瘤医院中医科主任李萍萍访美归来谈美国肿瘤草药的临床研究
“尽管西方人与东方人对于草药存在着观念上的巨大差异，他们说那是茶，我们说那是药，但随着世界的进步，这种差异在缩小。随之而来的，就是临床医学的受益。”这是北京大学肿瘤医院中医科李萍萍主任不久前出访美国得出的结论。她以在草药观念上反差最大的美国与中国为例，在记者专访中详细介绍了本次出访的主题之一：美国肿瘤草药临床研究及与中药研究对比。
草药研究：从基础转向临床
对于目前美国医学界对草药观念的转变，李主任说：众所周知，就在不久以前，美国医学界对于草药的治疗作用还特别强调，首先是研究单味药，因为单味药能说清成分。他们认为，一定要找出有效成分的化学结构才能说清治疗作用，也才能得到他们的认可。而复方草药的成分很复杂，其化学成分太复杂、化合物太多，难以从化学结构上说清药效和药理，所以他们根本不接受复方草药。而现在美国医学界在这方面的观念已有了很大转变，他们已开始纠正对草药仅重视基础研究的偏向，正在把临床研究推向同等重要的位置，甚至是更加重要的位置。
, 百拇医药
以一种抗前列腺癌的复方草药临床研究为例，它的主要成分有黄芩、大青叶、甘草等8味草药。由于前列腺癌在美国发病率很高，早期就常常出现远处转移，因此无论手术、化疗、放疗效果都不太好而且副作用很大，病人的死亡率很高。而当很多病人对现代医学方法治疗失望，转而救助于传统草药治疗后，有些晚期病人的病情得到了稳定，甚至出现了临床缓解。这一临床客观现象受到了美国医学界的关注和重视，他们现在就开始了这一复方草药制剂在临床应用的各项研究，而不是像以往那样首先花费大量精力、财力进行有效成分等基础研究。现在，这样的复方草药研究在美国临床越来越多，例如应用复方草药治疗胶质细胞瘤、皮肤癌的研究等。
临床研究：资料详细，对象专一
李主任就在美国接触到的一些草药临床研究课题，介绍了其主要研究方法与大概思路，并与我国的中药临床研究进行了比较。
她说，在美国，现在有一些曾被临床肯定疗效的单方和复方草药，受到美国国立卫生研究院互补医学中心的资助，被列为临床研究课题。这些草药的临床研究包括1期和2期临床多中心试验研究。
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她还举例说，被用于肿瘤病人的草药，是在其生存期广泛使用，因此对这些草药的临床研究是一种终点性研究。对于这些草药疗效的临床研究评价方法和内容，包括生存期和无病生存期的界定，一般不是世界卫生组织所规定的以肿瘤缩小程度作为病情完全缓解、部分缓解的主要指标，而是包括有社会性心理因素、生理功能和生活质量等等评价和指标，还有一些神经——内分泌的指标。由此，可以看出，美国医生对待草药研究的基本思路是，首先他要亲眼见到其是否确实有效，也就是说他们非常尊重客观事实，当认可以后就会认真地投入临床研究。
另外，李主任认为：美国临床草药研究的治疗对象非常专一，每一个病例的资料不但很多而且详细，令人信服。例如，上述治疗前列腺癌的复方草药，不用于治疗其他病，就是治疗前列腺癌这一种病，因而它的研究质量控制和选择研究对象都很严格。这样做出的临床资料可信度高，其他美国临床医生就比较容易接受，也有助于开展规模更大的临床试验。
“这就给我们一个启发”她接着说：“我国现在的很多中成药往往没有明确的治疗病种，其疗效往往主要就是说有清热解毒、活血化瘀、养阴散结或扶正等泛泛的辨证施治作用，因而给人的感觉是这些药都有类似的作用；即便是以病种说明治疗作用的新型中成药，如治疗肿瘤的药物也是泛泛地说对多种肿瘤有效，但是对哪种癌症的治疗统计资料都不详细，缺乏有力的证据和临床依据。这样，做出来的临床试验难以让国外的医生信服，也就很难与国际接轨。
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从现实目的出发研究草药临床应用
美国的互补医学，包括草药应用的临床研究目的主要用于一些难治疾病，如艾滋病、癌症晚期扩大治疗方法和姑息关怀治疗选择。
李主任首先以艾滋病草药治疗为例。她说：因为艾滋病是一个难治的疾病，目前完全控制它是不可能的，因而美国人就把目标放得很现实，作为综合治疗方法和姑息治疗之一，对互补医学包括草药的疗效进行临床试验研究。他们除了给病人应用常规西医治疗方法和药物外，同时加用草药等互补医学作为支持疗法，以寻找新的综合治疗方案和形式。其应用于2期临床试验，并为3期临床试验打基础。也就是说，通过这一部分的工作，对预定的治疗方法和目的进行验证，以确定和指导下一步的扩大临床试验方向。
李主任又以晚期癌症草药治疗的临床研究为例。她说：美国对于晚期癌症草药治疗的临床研究目标与上述基本相同，而不同的主要是临床病例的选择；其次是治疗目的与中医略有不同，他们更为客观和实际，认为用草药治愈癌症是不太现实的，但用于改善晚期癌症病人的临床症状、提高其生活质量比较客观，医生和病人也普遍易于接受。在美国，参与这类草药临床试验的病人主要有三类：一是拒绝或不愿意应用西医常规治疗者；二是尽管病人希望进行西医常规治疗，但其身体条件不适合者；三是已经没有进一步西医常规治疗可选择应用者。对于这些病人基本上就是进行癌症末期的姑息关怀治疗。这与我国大多数应用中药治疗的癌症病人情况相似。这些病人主要是经过多种治疗后癌瘤依然复发、转移；或因为年龄大、身体情况差不能承受西医正规治疗；还有受经济条件的限制，承受不起西医治疗的费用。但是，因为中医强调辨证施治，在中药的应用中，医生都是根据个人的经验、习惯和病人的情况用药，因此每一种治疗方法和药物组方都缺乏有说服力的多中心临床试验。
, http://www.100md.com
同时，她介绍了美国在这方面的成功经验：“美国国立卫生研究院为此建立了国际计划，用来达到在国际上跨国进行互补医学医生共同参与这一工作的目的。首先，他们建立了一个互补医学情报中心，专门用以收集各方面草药的情况，同时向各国参与这一工作的医生提供用草药治疗疾病的具体方法。因而，他们所覆盖的范围已包括诸如印度、巴基斯坦这些国家的互补医学医生和治疗方法。这对于草药治疗在其国内尚无合法地位的美国来说，对他们的互补医学发展起到了有力的促进作用。”
围绕临床问题进行试验研究
美国在草药的临床研究中，最大特点是围绕临床问题而进行，包括它对临床前期所衔接的基础研究工作也是这样要求。李主任认为具体体现在如下几个方面：
一、为了取得病人在临床研究中的最大配合和便于在临床推广，他们把药物制剂高度提纯，一般是提纯到用量每次只需服两粒，每日服3次。而我们的很多中成药制剂尽管是经过提纯，但服用量依然过大，往往是每次6～8片，每日3次。这样的服药量对重病人，尤其是胃肠功能不好的病人来说，难以下咽，因而直接影响临床研究和应用。
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二、在临床前期的研究中，他们在进行基础研究的同时，注重为临床应用的药效、药代动力学研究。而我们现在对中药的临床前期研究过于注重分子水平的研究，而忽略了对临床医生用药最有指导意义的药效和药代动力学研究，使医生在临床研究和应用中无从了解，例如一种静脉注射中药在体内的半衰期是多长？多长时期能达到最大浓度？药物的使用剂量应该限制在多少？这就给这些中成药的临床研究、应用和推广带来很大困惑。
三、注重研究草药在临床应用中的安全性，也就是说，他们非常注重对草药毒副作用的研究。因此，他们在临床研究中，非常注意遵守每一种草药制剂的使用方法和副作用的发现。为了保障临床研究能够一分为二、全面地进行下去，医生总是提醒受试者，“天然的不一定就是安全的”，以提醒这些受试者及时报告不良反应。而我们的中成药却往往只注重临床疗效研究而不注重毒副作用研究，即使研究也做得很少、很不全面，同时对应用剂量范围也研究得不够，因此在推广应用时，受到很大限制，时有过敏反应或过量使用而发生毒副反应。
, 百拇医药 四、他们对于草药疗效的确定性研究是与中医药辨证施治完全不同的概念。他们不要求一种草药或复方制剂有多种疗效或能治疗多种疾病，但是他们对于这种药物疗效的认可，是基于在临床试验研究中能得到其对一种病，或一种病的某个阶段，甚或是这种病的一种症状有特异性和针对性疗效的充分证据。事实上，在美国，这种临床获益的标准很多。例如，肯定的体重上升、某一个症状减轻、带瘤生存期延长等等。而我们的中药临床研究往往是讲辨证施治同病异治或异病同治，没有一个确切的目标，加之用药经常调换，也就缺乏这方面的数据统计。”
根据以上种种情况，李主任认为，面对西方发达国家在传统医药领域的强劲发展，以及对我国传统医药市场的冲击态势，我国的中医临床医师同样需要有紧迫感和危机感，要争取早日改变以上现状，与国际接轨。, 百拇医药(胥晓琦)
草药研究：从基础转向临床
对于目前美国医学界对草药观念的转变，李主任说：众所周知，就在不久以前，美国医学界对于草药的治疗作用还特别强调，首先是研究单味药，因为单味药能说清成分。他们认为，一定要找出有效成分的化学结构才能说清治疗作用，也才能得到他们的认可。而复方草药的成分很复杂，其化学成分太复杂、化合物太多，难以从化学结构上说清药效和药理，所以他们根本不接受复方草药。而现在美国医学界在这方面的观念已有了很大转变，他们已开始纠正对草药仅重视基础研究的偏向，正在把临床研究推向同等重要的位置，甚至是更加重要的位置。
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以一种抗前列腺癌的复方草药临床研究为例，它的主要成分有黄芩、大青叶、甘草等8味草药。由于前列腺癌在美国发病率很高，早期就常常出现远处转移，因此无论手术、化疗、放疗效果都不太好而且副作用很大，病人的死亡率很高。而当很多病人对现代医学方法治疗失望，转而救助于传统草药治疗后，有些晚期病人的病情得到了稳定，甚至出现了临床缓解。这一临床客观现象受到了美国医学界的关注和重视，他们现在就开始了这一复方草药制剂在临床应用的各项研究，而不是像以往那样首先花费大量精力、财力进行有效成分等基础研究。现在，这样的复方草药研究在美国临床越来越多，例如应用复方草药治疗胶质细胞瘤、皮肤癌的研究等。
临床研究：资料详细，对象专一
李主任就在美国接触到的一些草药临床研究课题，介绍了其主要研究方法与大概思路，并与我国的中药临床研究进行了比较。
她说，在美国，现在有一些曾被临床肯定疗效的单方和复方草药，受到美国国立卫生研究院互补医学中心的资助，被列为临床研究课题。这些草药的临床研究包括1期和2期临床多中心试验研究。
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她还举例说，被用于肿瘤病人的草药，是在其生存期广泛使用，因此对这些草药的临床研究是一种终点性研究。对于这些草药疗效的临床研究评价方法和内容，包括生存期和无病生存期的界定，一般不是世界卫生组织所规定的以肿瘤缩小程度作为病情完全缓解、部分缓解的主要指标，而是包括有社会性心理因素、生理功能和生活质量等等评价和指标，还有一些神经——内分泌的指标。由此，可以看出，美国医生对待草药研究的基本思路是，首先他要亲眼见到其是否确实有效，也就是说他们非常尊重客观事实，当认可以后就会认真地投入临床研究。
另外，李主任认为：美国临床草药研究的治疗对象非常专一，每一个病例的资料不但很多而且详细，令人信服。例如，上述治疗前列腺癌的复方草药，不用于治疗其他病，就是治疗前列腺癌这一种病，因而它的研究质量控制和选择研究对象都很严格。这样做出的临床资料可信度高，其他美国临床医生就比较容易接受，也有助于开展规模更大的临床试验。
“这就给我们一个启发”她接着说：“我国现在的很多中成药往往没有明确的治疗病种，其疗效往往主要就是说有清热解毒、活血化瘀、养阴散结或扶正等泛泛的辨证施治作用，因而给人的感觉是这些药都有类似的作用；即便是以病种说明治疗作用的新型中成药，如治疗肿瘤的药物也是泛泛地说对多种肿瘤有效，但是对哪种癌症的治疗统计资料都不详细，缺乏有力的证据和临床依据。这样，做出来的临床试验难以让国外的医生信服，也就很难与国际接轨。
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从现实目的出发研究草药临床应用
美国的互补医学，包括草药应用的临床研究目的主要用于一些难治疾病，如艾滋病、癌症晚期扩大治疗方法和姑息关怀治疗选择。
李主任首先以艾滋病草药治疗为例。她说：因为艾滋病是一个难治的疾病，目前完全控制它是不可能的，因而美国人就把目标放得很现实，作为综合治疗方法和姑息治疗之一，对互补医学包括草药的疗效进行临床试验研究。他们除了给病人应用常规西医治疗方法和药物外，同时加用草药等互补医学作为支持疗法，以寻找新的综合治疗方案和形式。其应用于2期临床试验，并为3期临床试验打基础。也就是说，通过这一部分的工作，对预定的治疗方法和目的进行验证，以确定和指导下一步的扩大临床试验方向。
李主任又以晚期癌症草药治疗的临床研究为例。她说：美国对于晚期癌症草药治疗的临床研究目标与上述基本相同，而不同的主要是临床病例的选择；其次是治疗目的与中医略有不同，他们更为客观和实际，认为用草药治愈癌症是不太现实的，但用于改善晚期癌症病人的临床症状、提高其生活质量比较客观，医生和病人也普遍易于接受。在美国，参与这类草药临床试验的病人主要有三类：一是拒绝或不愿意应用西医常规治疗者；二是尽管病人希望进行西医常规治疗，但其身体条件不适合者；三是已经没有进一步西医常规治疗可选择应用者。对于这些病人基本上就是进行癌症末期的姑息关怀治疗。这与我国大多数应用中药治疗的癌症病人情况相似。这些病人主要是经过多种治疗后癌瘤依然复发、转移；或因为年龄大、身体情况差不能承受西医正规治疗；还有受经济条件的限制，承受不起西医治疗的费用。但是，因为中医强调辨证施治，在中药的应用中，医生都是根据个人的经验、习惯和病人的情况用药，因此每一种治疗方法和药物组方都缺乏有说服力的多中心临床试验。
, http://www.100md.com
同时，她介绍了美国在这方面的成功经验：“美国国立卫生研究院为此建立了国际计划，用来达到在国际上跨国进行互补医学医生共同参与这一工作的目的。首先，他们建立了一个互补医学情报中心，专门用以收集各方面草药的情况，同时向各国参与这一工作的医生提供用草药治疗疾病的具体方法。因而，他们所覆盖的范围已包括诸如印度、巴基斯坦这些国家的互补医学医生和治疗方法。这对于草药治疗在其国内尚无合法地位的美国来说，对他们的互补医学发展起到了有力的促进作用。”
围绕临床问题进行试验研究
美国在草药的临床研究中，最大特点是围绕临床问题而进行，包括它对临床前期所衔接的基础研究工作也是这样要求。李主任认为具体体现在如下几个方面：
一、为了取得病人在临床研究中的最大配合和便于在临床推广，他们把药物制剂高度提纯，一般是提纯到用量每次只需服两粒，每日服3次。而我们的很多中成药制剂尽管是经过提纯，但服用量依然过大，往往是每次6～8片，每日3次。这样的服药量对重病人，尤其是胃肠功能不好的病人来说，难以下咽，因而直接影响临床研究和应用。
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二、在临床前期的研究中，他们在进行基础研究的同时，注重为临床应用的药效、药代动力学研究。而我们现在对中药的临床前期研究过于注重分子水平的研究，而忽略了对临床医生用药最有指导意义的药效和药代动力学研究，使医生在临床研究和应用中无从了解，例如一种静脉注射中药在体内的半衰期是多长？多长时期能达到最大浓度？药物的使用剂量应该限制在多少？这就给这些中成药的临床研究、应用和推广带来很大困惑。
三、注重研究草药在临床应用中的安全性，也就是说，他们非常注重对草药毒副作用的研究。因此，他们在临床研究中，非常注意遵守每一种草药制剂的使用方法和副作用的发现。为了保障临床研究能够一分为二、全面地进行下去，医生总是提醒受试者，“天然的不一定就是安全的”，以提醒这些受试者及时报告不良反应。而我们的中成药却往往只注重临床疗效研究而不注重毒副作用研究，即使研究也做得很少、很不全面，同时对应用剂量范围也研究得不够，因此在推广应用时，受到很大限制，时有过敏反应或过量使用而发生毒副反应。
, 百拇医药 四、他们对于草药疗效的确定性研究是与中医药辨证施治完全不同的概念。他们不要求一种草药或复方制剂有多种疗效或能治疗多种疾病，但是他们对于这种药物疗效的认可，是基于在临床试验研究中能得到其对一种病，或一种病的某个阶段，甚或是这种病的一种症状有特异性和针对性疗效的充分证据。事实上，在美国，这种临床获益的标准很多。例如，肯定的体重上升、某一个症状减轻、带瘤生存期延长等等。而我们的中药临床研究往往是讲辨证施治同病异治或异病同治，没有一个确切的目标，加之用药经常调换，也就缺乏这方面的数据统计。”
根据以上种种情况，李主任认为，面对西方发达国家在传统医药领域的强劲发展，以及对我国传统医药市场的冲击态势，我国的中医临床医师同样需要有紧迫感和危机感，要争取早日改变以上现状，与国际接轨。, 百拇医药(胥晓琦)