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中国的丙型肝炎不容忽视
http://www.100md.com 2003年5月8日 《中国医学论坛报》 2003年第17期
    

    丙型肝炎是全世界流行的传染病。椐WHO报道,全球约有1.7亿感染者(流行率约3%),我国流行率为3.2 % ,感染者约为4100万。

    丙型肝炎病毒(HCV)是黄病毒属的远系株、有包膜的单股正链RNA病毒HCV至今尚不能在实验室内培养使对其深入研究受到一定限制。此外,HCV在复制过程中,其聚合酶无自我纠正功能,容易产生变异,尤其在E2至NS5处发生变异较多,它们翻译的包膜蛋白抗原决定簇也多变异,导致机体不能产生固有的中和抗体,给丙肝疫苗研究带来困难。

    HCV的基因可分为6个亚型,其中1型和4型病毒的复制水平和致病力较强,且对干扰素治疗易产生耐药。虽然我国HCV4型感染罕见但1型感染者约占80%,增加了治疗难度。
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    在1992年以前,HCV传播主要是通过污染的血液和血制品,但1992年后,我国对血和血制品进行严格抗HCV筛查,经血和血制品传播HCV已极少见而通过静脉吸毒、性传播、医源性和非医源性的皮肤粘膜损伤等的感染比率上升如北京地坛医院1997~2000年收治的慢性丙型肝炎患者中,有输血和血制品使用史者仅占半数。

    丙肝危害不亚于乙肝甚至高于乙肝

    HCV的抗原决定簇多变 易形成准种发生免疫逃逸容易导致疾病慢性化。国内丙肝发病率虽比乙肝低,但成人感染了HBV后约90%不发病,并产生保护性抗体(抗HBs),而HCV感染后约80%转为慢性。由于HCV感染后多数无明显症状,不易早期诊断和治疗,致使患者在亚临床状态下病情缓慢加重,至出现临床症状时,常已有肝纤维化和肝硬化。据流行病学文献报道,慢性丙肝20年内发生肝硬化的危险率达10%,30年内达20%。美国疾病控制中心调查显示,丙型肝炎肝硬化患者中每年发生肝癌达1%~4%。我国1992年以前未对献血员进行抗HCV筛选,在1992年以前感染HCV者的病程现已在10年以上,有可能正处在慢性肝炎进展期和肝纤维化发展至肝硬化时期, 必须及早发现和治疗,阻断病情恶化。
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    及早发现丙肝患者,积极采取治疗措施

    对于HCV,存在高感染率、低诊断率的显著矛盾,必须提高警惕,及早发现丙型肝炎病例并及时给予治疗。

    1. 长期ALT反复异常波动或常在低水平升高的患者,除考虑乙肝、自身免疫性肝病、脂肪肝、酒精肝的可能性外,应该同时筛查抗HCV,尤其是过去有输血和血制品应用史者(可追至婴幼儿期)更应提高警惕。

    2. HBV、HIV的传播途经与HCV相似,应注意HCV的重叠感染。

    3. 因HCV慢性感染的肝外表现复杂可波及皮肤、血管、血液、内分泌、肾、神经、肌肉等等 所以对肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病、混合型冷球蛋白血症、再生障碍性贫血、关节炎等伴有ALT长期升高者,应考虑HCV感染的肝外表现。

, http://www.100md.com     4. 家庭成员中和密切接触者中如有丙肝患者,健康体检时应考虑查抗HCV。

    慢性HCV感染治疗中值得探讨的一些问题

    1. HCV主要在肝细胞浆内复制不象HBV感染在细胞核内有顽固的cccDNA模板,所以应用干扰素(IFN)治疗慢性丙肝,部分病人能取得HCV RNA持久应答。单用普通α干扰素治疗,取得持久病毒应答率约20%~30%,如果联合利巴韦林治疗可使病毒应答率提至30%~40%。而PEG干扰素,聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林治疗,可使HCV病毒应答率提高至40%~60%。PEG干扰素联合利巴韦林治疗慢性丙肝,已被认为是常规治疗,但要注意不良反应的处理,除监测白细胞、血小板外,更应注意溶血性贫血发生的程度。

    2. 当前存在IFN治疗疗程不足不能个体化区别对待,导致复发率较高。对于国内有条件的医院,在治疗前应先测定HCV RNA的分型观察治疗过程中的HCV RNA应答情况。
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    3. 慢性丙型肝炎肝硬化代偿期患者,ALT仅低水平波动, HCV RNA载量较高是否需要干扰素和利巴韦林治疗存在不同看法。多数学者主张积极治疗因为病毒在不断地损害肝脏,很快进展到失代偿期。此外,干扰素治疗乙肝时,主要通过辅助T细胞,促进抗HBV特异细胞免疫水平,杀伤或促使HBV感染的肝细胞凋亡常先有ALT升高,随之HBV DNA和HBeAg的下降。而干扰素治疗丙型肝炎首先促使HCV感染的肝细胞内产生蛋白激酶等降解复制HCV前期的mRNA从而减少HCV复制量,不伴有大量感染HCV的肝细胞被免疫性杀伤,所以ALT随之下降。椐文献报道,IFN治疗慢性丙肝时,不论病毒有无持久应答,治疗前后两次肝穿活检发现,肝内炎症侵润多数病例都有改善,基于以上情况,应该积极应用PEG干扰素联合利巴韦林治疗。

    4. 肝功能正常、HCV RNA载量较高的病人,一般认为是带毒者,不需要治疗,但经肝穿检查发现炎症正在进展,属亚临床慢性丙肝,应积极治疗。或对带毒者密切动态观察3~6个月,如有不能以其他原因解释的ALT、AST升高,也应积极治疗。

    慢性丙型肝炎症状不明显,但它正在缓慢地向肝硬化发展,严重危害人类的健康。医务人员应及早发现HCV感染、给予积极合理的治疗是当务之急,责无旁贷。

    作者简介

    徐道振 北京地坛医院主任医师,卫生部肝炎防治领导小组成员,中华医学会感染病分会副主任委员,《中华传染病杂志》、《中华实验和临床病毒学杂志》编委。, 百拇医药(北京地坛医院 徐道振)