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肾性贫血的治疗
http://www.100md.com 2003年5月15日 《中国医学论坛报》 2003年第18期
     贫血是慢性肾衰常见且重要的临床表现,在慢性肾衰的一系列病理生理紊乱中起重要作用,显著降低了患者的生活质量和生存率。

    一、开始重组人促红细胞生成素(rHuEPO)治疗的指征

    持续血红蛋白(Hb)<110 g/L或红细胞压积(Hct)<33%,并除外出血、缺铁的病人应考虑使用rHuEPO治疗。腹膜透析开始的前3个月内往往不需使用rHuEPO治疗,因为这段时间病人Hb常有明显上升。

    二、rHuEPO的用药方案

    目前主张EPO首选皮下用药,对于血透病人可考虑静脉用药,但需在血透结束时用药,否则血透膜会吸附部分EPO。

    1.起始剂量 皮下用药,成人80~120 U/kg/周(W)约6000U/W,分2~3次用药。儿童<5岁,300 U/kg/W;5岁以上参考成人方案。静脉用药,成人120~180 U/kg/W9000U/W,分3次用药。静脉用药转为皮下用药时,如Hb/Hct未达到靶目标,则仍维持原剂量;如已达靶目标则减为原剂量的2/3。如病人不能耐受皮下用药,可改为静脉用药,EPO剂量增加50%或120~180 U/kg/W9000U/W,每周3次。
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    2. 剂量调整 如开始治疗或增加剂量2~4周内,Hct上升<2%,则可增加50%的剂量。治疗开始或增加EPO剂量后,Hct上升>8%/月,或Hb/Hct已达靶目标,则减量25%。在围手术期、感染等情况下,可酌情加大EPO剂量。

     三、理想Hb/Hct靶值

    理想的慢性肾衰贫血治疗靶目标应该是,贫血引起的病理生理紊乱得到最大程度的纠正,而又不引起明显的不良反应,且有较好的费用效益。应用EPO将病人Hb提高到100g/L以上的益处已得到肯定,但是否需将Hb维持在正常范围内仍有争议。Hb靶目标的确定应根据不同情况而定,如病人的年龄、血压、是否有心脏和脑血管并发症等。欧洲1999年慢性肾衰贫血治疗指南建议,对伴有心血管并发症的病人,不推荐将Hb和Hct维持在正常范围内,Hb推荐值为110~120 g/L,除非病人有严重的与贫血有关的症状,如心绞痛。伴有糖尿病和慢性缺氧性肺病时,不推荐将Hb维持在正常范围和上述一般病因病人的推荐值,伴有糖尿病时的Hb推荐值为110~120 g/L。对于伴慢性缺氧性肺病、高原(海拔>1500 m)地区的病人,尚无足够证据提出推荐值。
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     四、对EPO反应不佳的原因

    以铁缺乏最为常见。其它包括炎症如感染、慢性失血、骨髓纤维化、铝中毒、血红蛋白病、叶酸和VitB12缺乏、多发性骨髓瘤、营养不良、溶血等。

    五、铁的补充

    一般在EPO治疗的前3个月,需铁1000 mg,其中400 mg用来补充铁的丢失,600 mg用来造血。临床常用的反映铁代谢的指标为血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度TSAT,前者代表机体储备铁,但同时也是一种急性反应相蛋白,后者代表可利用铁。绝对铁缺乏指血清铁蛋白<100 μg/L;功能性铁缺乏指血清铁蛋白正常,而TSAT<20%。当血清铁蛋白<100 μg/L、TSAT<20%时需补铁。而当血清铁蛋白>800 μg/L、TSAT≥50%时,继续补铁几乎不可能增加EPO疗效。补铁方案为:如口服补铁,成人剂量(元素铁)为200 mg/日,儿童每日2~3 mg/kg,分2~3次口服,不与其他药物同时服用。研究表明,部分病人口服补铁常不能有效纠正铁缺乏,故需静脉补铁,可先静脉注射25 mg右旋糖酐铁(试验剂量),如无明显不良反应,则50~100 mg缓慢静滴,10周内补铁500~1000 mg,可每周2~3次。当血清铁蛋白>800 μg/L、TSAT>50%时应停止静脉补铁3个月,待TSAT<50%,血清铁蛋白<800 μg/L,应继续补铁,剂量为原来的1/3~1/2。在EPO维持治疗期间,铁剂量应为25~100 mg/W,每3个月随访铁代谢指标。

    近年的研究已证实,贫血可加速缺血、缺氧和氧化应激引起的肾小球和间质纤维化、肾小管萎缩,加速慢性肾病的进展,而EPO治疗可能会延缓慢性肾病进展。故目前提倡只要存在慢性肾性贫血,无论是否透析,均需开始EPO治疗,并需达到Hb/Hct靶目标值。, http://www.100md.com(复旦大学中山医院肾脏内科 丁小强)