类风湿性关节炎的内外科治疗——最好在关节发生结构性破坏的初期，施行外科治疗
对RA应早期积极进行药物治疗，当保守治疗无效时，应及时考虑手术治疗。对于每一个关节施行手术的时机，最好选择在发生结构性破坏的初期。
RA通常累及全身多个关节，同时也累及其他脏器和系统，在施行手术后，RA患者并发症较多，诸如晚期感染，晚期关节松动，假体磨损等。RA患者对感染的敏感性也增高，人工全膝关节置换术后RA患者的感染危险性较骨关节炎患者高2.7倍。因此术前评估与准备极其重要。
一、术前评估及处理
1. 精神心理准备：RA患者多表现为“类风湿人格”，表现为情绪消沉、意志力弱，甚至有绝望无助感，以致患者术后不能很好地配合医务人员进行积极的康复锻炼。故应在术前了解并评估患者的康复欲望和能力。
2. 术前综合评价：①进行颈椎X线检查，包括过伸过屈侧位，检查寰枢关节是否稳定。②人工关节手术前应发现和消除明显的感染病灶，以防术后产生手术部位的血源性播种，如拔除龋齿，发现并治疗尿路感染等。③尤其要注意局部软组织问题，由于许多病人服用免疫抑制剂，加上疾病本身均造成表皮变薄变脆，毛细血管脆性增加。Garner等发现，与非RA病人相比，RA病人切口延迟愈合率要高2倍。④对于病人术后参加治疗的意愿和能力进行评估。
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3. 药物相关的问题：许多病人长期接受激素治疗，约有10%的患者在手术时仍服用激素，因而肾上腺皮质功能受到抑制，必须补充激素以满足手术应激的需要。几乎所有的病人都服用非类固醇类抗炎药，后者可增加术中和术后出血，引起胃肠道出血。仔细检查出凝血时间很有帮助，偶尔需要输血小板。有些病人长期接受免疫抑制剂治疗，应考虑药物对术后感染和切口愈合的影响。除了影响伤口愈合外，青霉胺与金制剂还可能引起肾脏损害，导致蛋白尿，偶尔可发生肾病综合征。
4. 手术顺序的选择：RA累及全身多个关节，晚期病人常有多关节手术的指征，选择正确的手术顺序对患者术后康复训练及疗效十分重要。
二、外科治疗的方法
因病变部位和病程进展的不同，治疗RA的手术种类多样。但一般情况下，都可用以下四种方法概括：
, http://www.100md.com
1. 滑膜切除术：RA早期多伴有关节的滑膜炎症，经过一段时间(半年左右)的严格内科治疗而没有好转时，就应选择外科治疗，最好的选择就是滑膜切除术。一次手术清除大量病变的滑膜，去除了类风湿因子攻击的靶器官，减少了关节内致病因子释放入血循环，有利于全身病情的改善。同时使抗类风湿药物更集中作用于全身其他关节，一定程度上减轻疾病发展。手术有三种形式：①开放性滑膜切除；②关节镜下滑膜切除；③放射性药物非手术滑膜切除。
2. 关节矫形术：关节炎早期，为了防止各个关节的进一步破坏，除了行滑膜切除术外，还可以采用关节矫形术，尤其是那些滑膜不多的关节以及由畸形导致的继发性关节炎等。如类风湿手、足、肩、肘畸形等。
3. 人工关节置换术：人工关节置换技术的发展，为一些关节严重破坏的晚期RA患者带来了希望。部分长期卧床病人，通过手术，重新获得了站立和行走功能，部分或完全恢复了生活自理能力。该方法现已在国内外广泛应用。
4. 关节融合术：关节融合术又称关节固定术，是一种导致关节骨性强直的手术，可减轻疼痛，终止病变，或使关节稳定。关节固定术的手术方法可以是关节内、关节内与关节外及关节外三种。但关节固定术不能随便使用，一定要有严格适应证。
虽然外科治疗在RA综合治疗中占有重要地位，但也提倡尽量避免人工关节置换术。通过早期内科治疗和体疗康复等预防畸形的发生，仍应是治疗RA的基本方法。即使在手术成功的情况下，也应该及时地将病人交给内科医师，继续进行长期药物治疗，以免疾病进一步恶化，造成其他关节的继续破坏。, http://www.100md.com(北京大学人民医院骨关节中心 吕厚山)
RA通常累及全身多个关节，同时也累及其他脏器和系统，在施行手术后，RA患者并发症较多，诸如晚期感染，晚期关节松动，假体磨损等。RA患者对感染的敏感性也增高，人工全膝关节置换术后RA患者的感染危险性较骨关节炎患者高2.7倍。因此术前评估与准备极其重要。
一、术前评估及处理
1. 精神心理准备：RA患者多表现为“类风湿人格”，表现为情绪消沉、意志力弱，甚至有绝望无助感，以致患者术后不能很好地配合医务人员进行积极的康复锻炼。故应在术前了解并评估患者的康复欲望和能力。
2. 术前综合评价：①进行颈椎X线检查，包括过伸过屈侧位，检查寰枢关节是否稳定。②人工关节手术前应发现和消除明显的感染病灶，以防术后产生手术部位的血源性播种，如拔除龋齿，发现并治疗尿路感染等。③尤其要注意局部软组织问题，由于许多病人服用免疫抑制剂，加上疾病本身均造成表皮变薄变脆，毛细血管脆性增加。Garner等发现，与非RA病人相比，RA病人切口延迟愈合率要高2倍。④对于病人术后参加治疗的意愿和能力进行评估。
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3. 药物相关的问题：许多病人长期接受激素治疗，约有10%的患者在手术时仍服用激素，因而肾上腺皮质功能受到抑制，必须补充激素以满足手术应激的需要。几乎所有的病人都服用非类固醇类抗炎药，后者可增加术中和术后出血，引起胃肠道出血。仔细检查出凝血时间很有帮助，偶尔需要输血小板。有些病人长期接受免疫抑制剂治疗，应考虑药物对术后感染和切口愈合的影响。除了影响伤口愈合外，青霉胺与金制剂还可能引起肾脏损害，导致蛋白尿，偶尔可发生肾病综合征。
4. 手术顺序的选择：RA累及全身多个关节，晚期病人常有多关节手术的指征，选择正确的手术顺序对患者术后康复训练及疗效十分重要。
二、外科治疗的方法
因病变部位和病程进展的不同，治疗RA的手术种类多样。但一般情况下，都可用以下四种方法概括：
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1. 滑膜切除术：RA早期多伴有关节的滑膜炎症，经过一段时间(半年左右)的严格内科治疗而没有好转时，就应选择外科治疗，最好的选择就是滑膜切除术。一次手术清除大量病变的滑膜，去除了类风湿因子攻击的靶器官，减少了关节内致病因子释放入血循环，有利于全身病情的改善。同时使抗类风湿药物更集中作用于全身其他关节，一定程度上减轻疾病发展。手术有三种形式：①开放性滑膜切除；②关节镜下滑膜切除；③放射性药物非手术滑膜切除。
2. 关节矫形术：关节炎早期，为了防止各个关节的进一步破坏，除了行滑膜切除术外，还可以采用关节矫形术，尤其是那些滑膜不多的关节以及由畸形导致的继发性关节炎等。如类风湿手、足、肩、肘畸形等。
3. 人工关节置换术：人工关节置换技术的发展，为一些关节严重破坏的晚期RA患者带来了希望。部分长期卧床病人，通过手术，重新获得了站立和行走功能，部分或完全恢复了生活自理能力。该方法现已在国内外广泛应用。
4. 关节融合术：关节融合术又称关节固定术，是一种导致关节骨性强直的手术，可减轻疼痛，终止病变，或使关节稳定。关节固定术的手术方法可以是关节内、关节内与关节外及关节外三种。但关节固定术不能随便使用，一定要有严格适应证。
虽然外科治疗在RA综合治疗中占有重要地位，但也提倡尽量避免人工关节置换术。通过早期内科治疗和体疗康复等预防畸形的发生，仍应是治疗RA的基本方法。即使在手术成功的情况下，也应该及时地将病人交给内科医师，继续进行长期药物治疗，以免疾病进一步恶化，造成其他关节的继续破坏。, http://www.100md.com(北京大学人民医院骨关节中心 吕厚山)