SARS的临床表现和诊断
自从3月底《新英格兰医学杂志》发表了第一篇SARS学术论文以后，国际知名学术杂志上发表了一系列SARS论文和评论。德国的Bernd Sebastian Kamps和 Christian Hoffmann在其编辑的SARS Reference一书中就SARS临床表现和诊断，对已发表的研究结果进行了阶段性的总结，我们认为它对临床实践具有很好的参考价值，现摘译如下。
临床表现
SARS的临床表现是非特异性的。其症状与其他类型的通常由军团菌、支原体和衣原体所致的非典型肺炎类似。经过潜伏期，病人开始出现发热>38.0℃，伴寒战、头痛、头晕、不适和肌痛。咳痰、咽喉痛、鼻卡他、恶心、呕吐和腹泻等症状较少见。
查体发现大多数病人有体温升高。在肺基底部可闻及湿罗音，通常无哮鸣音。
最常见的实验室异常包括淋巴细胞减少、白细胞减少、血小板减少、乳酸脱氢酶升高、天冬氨酸转氨酶升高、肌酸激酶升高。白细胞减少主要使由于发病后最初几天淋巴细胞减少造成的。在一个研究中，肌酸激酶升高的病人未见异常的源自心肌的肌酸激酶CKMB或肌钙蛋白 T，这说明升高的肌酸激酶可能不是来源于心肌。
, http://www.100md.com
目前尚不清楚在多大程度上存在无症状感染。要建立一个完全的SARS疾病谱，需在SARS病毒传播的人群中进行大型的的血清调查。未来的实验室诊断方法将使这种调查成为可能。
胸部影像学的异常表现
胸部影像学在发热的前驱症状期和整个病程中可能都正常。但大多数病人胸片有实变性改变。胸片最初出现典型的小面积、单侧的片状阴影，经过1-2天发展为双侧和广泛病变，有间质或融合性浸润。
在一组病例中，108个病人中59人(54.6%)胸片显示单侧单病灶的病变，49人(45.4%)显示或单侧多病灶或双侧的病变。在疾病发展过程中，在所有病人胸片中均出现气腔不透明阴影。最初的影像学变化无法与其他原因造成的支气管肺炎的影像学改变区分。有突出的肺外围部分的改变。无胸腔积液、空洞和肺门淋巴结病变。呼吸症状和听诊表现轻微，与胸片的改变不成比例。
, 百拇医药
临床症状恶化的病人，在入院后7～10天，胸片中的不透明阴影可能会在大小、范围和严重程度增加。
CT扫描中最初的主要异常表现是胸膜下灶性实变，伴有支气管充气影和毛玻璃样不透明阴影，通常出现在下叶的后区。特征性的外周肺泡不透明阴影类似于闭塞性细支气管炎肺炎的影像学改变。一般没有明显的支气管扩张。其CT的表现也类似于急性间质性肺炎。
香港的一研究小组认为胸部影像学检查可以提供重要的诊断线索，尤其是当1周之后观察到单侧主要在外周的实变发展为双侧片状的实变时和肺部不透明阴影的范围与病人呼吸功能的恶化相关联时。
临床过程
疾病的严重程度可以有很大的变化，从轻微的症状到伴有呼吸衰竭(20%)的重症和死亡。一般在发病7～10天之后临床症状开始恶化，氧饱和度降低，需加强护理和呼吸机支持。根据年龄的不同，病死率可高达50%，总的病死率估计为14%～15%。
, 百拇医药
在疾病发展期，体温通常保持在基线值以上。在第一个随诊研究中，85.3%的病人在第8.9±3.1 天(4 天to 18天范围)出现反复发热(recurrent fever)，73.3%在7.5±2.3 天(3 天to 15天范围)出现水样的腹泻，80%在7.4±2.2天(3 天～13天)出现影像学的恶化，45.3%在8.6±3 天(5天 to 19天范围)出现呼吸症状加剧。
45.3%的病人在最初肺部损害明显好转的同时在另一侧肺出现新的影像学损害。
有趣的是，定量的鼻咽拭子RT-PCR测定的病毒载量始终在第10天出现峰值，在第15天下降到入院时的水平。这一发现提示，在第2周出现的病情恶化可能不是由无控制的病毒复制造成的，而更是由免疫病理损害造成的。
与临床症状相关的危险因素小结如下(表1)：
作者
, 百拇医药
病例数
危险因素
Lee等
138
老龄、中性白细胞计数高、LDH高
Peiris等
50
老龄、严重的淋巴细胞减少、异常丙氨酸转氨酶、延误使用利巴韦林和类固醇治疗
Peiris
II
75
老龄、慢性乙肝
, 百拇医药
在小部分病人中，报告了康复后不同程度的肺纤维化改变。这个发现的病生理机制不明。尽管存在SARS复发的可能，但似乎很罕见。SARS是否会有长期后遗症，还需仔细的治疗后观察。
诊断
除非特异性实验室诊断(PCR和SARS抗体检测)明确了对SARS感染的怀疑，SARS的诊断建立在排除其他病原造成的非典型肺炎的临床发现，和对SARS疑似和可能病例或他们的呼吸道分泌物或其它体液的暴露史上。
疑似病例诊断方法包括胸部影像学、脉氧仪、血培养、痰革兰氏染色和培养，以及检测呼吸道病毒，特别是流感A 和B型病毒和呼吸合胞体病毒。还应考虑检测尿中军团菌和肺炎球菌抗原。
临床医师在进行特异性诊断之前，应保留任何可以得到的临床标本(呼吸道样本、血和血清)，以用于附加的检查。应收集每个符合SARS定义病人的急性期和恢复期(症状出现后21天)血清标本。
, 百拇医药
早期SARS不易与其他的病毒感染疾病区别，诊断的延误会造成流行的扩散。
组织病理学发现
肺活检
肺活检标本的组织病理学检查显示了轻度的间质炎症和分散的肺泡细胞，这些细胞呈巨细胞形态，有粒状双染色的细胞质和突出核仁的增大的细胞核。没有细胞显示典型的疱疹病毒和腺病毒感染的包涵体。
尸检发现
因SARS死亡病人尸检肺组织的组织病理学评价显示不同发展水平和严重程度的弥漫性肺泡损害，与急性呼吸窘迫综合征的病理表现一致。
病理改变包括透明膜形成、间质中单核细胞炎性浸润和肺泡细胞向肺泡腔内的脱落。有分散的类黏液肺泡成纤维组织，这个发现符合进行性肺炎的早期机化阶段的病理表现。肺泡间隔轻度增厚，有轻度单核细胞浸润。
肝脏检查发现微泡状的脂肪改变、灶性出血、肝细胞坏死和分散的嗜酸小体。脾脏的检查显示大面积可能的缺血性坏死和一些小动脉周围鞘中的非典型淋巴细胞。, http://www.100md.com(李和 译)
临床表现
SARS的临床表现是非特异性的。其症状与其他类型的通常由军团菌、支原体和衣原体所致的非典型肺炎类似。经过潜伏期，病人开始出现发热>38.0℃，伴寒战、头痛、头晕、不适和肌痛。咳痰、咽喉痛、鼻卡他、恶心、呕吐和腹泻等症状较少见。
查体发现大多数病人有体温升高。在肺基底部可闻及湿罗音，通常无哮鸣音。
最常见的实验室异常包括淋巴细胞减少、白细胞减少、血小板减少、乳酸脱氢酶升高、天冬氨酸转氨酶升高、肌酸激酶升高。白细胞减少主要使由于发病后最初几天淋巴细胞减少造成的。在一个研究中，肌酸激酶升高的病人未见异常的源自心肌的肌酸激酶CKMB或肌钙蛋白 T，这说明升高的肌酸激酶可能不是来源于心肌。
, http://www.100md.com
目前尚不清楚在多大程度上存在无症状感染。要建立一个完全的SARS疾病谱，需在SARS病毒传播的人群中进行大型的的血清调查。未来的实验室诊断方法将使这种调查成为可能。
胸部影像学的异常表现
胸部影像学在发热的前驱症状期和整个病程中可能都正常。但大多数病人胸片有实变性改变。胸片最初出现典型的小面积、单侧的片状阴影，经过1-2天发展为双侧和广泛病变，有间质或融合性浸润。
在一组病例中，108个病人中59人(54.6%)胸片显示单侧单病灶的病变，49人(45.4%)显示或单侧多病灶或双侧的病变。在疾病发展过程中，在所有病人胸片中均出现气腔不透明阴影。最初的影像学变化无法与其他原因造成的支气管肺炎的影像学改变区分。有突出的肺外围部分的改变。无胸腔积液、空洞和肺门淋巴结病变。呼吸症状和听诊表现轻微，与胸片的改变不成比例。
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临床症状恶化的病人，在入院后7～10天，胸片中的不透明阴影可能会在大小、范围和严重程度增加。
CT扫描中最初的主要异常表现是胸膜下灶性实变，伴有支气管充气影和毛玻璃样不透明阴影，通常出现在下叶的后区。特征性的外周肺泡不透明阴影类似于闭塞性细支气管炎肺炎的影像学改变。一般没有明显的支气管扩张。其CT的表现也类似于急性间质性肺炎。
香港的一研究小组认为胸部影像学检查可以提供重要的诊断线索，尤其是当1周之后观察到单侧主要在外周的实变发展为双侧片状的实变时和肺部不透明阴影的范围与病人呼吸功能的恶化相关联时。
临床过程
疾病的严重程度可以有很大的变化，从轻微的症状到伴有呼吸衰竭(20%)的重症和死亡。一般在发病7～10天之后临床症状开始恶化，氧饱和度降低，需加强护理和呼吸机支持。根据年龄的不同，病死率可高达50%，总的病死率估计为14%～15%。
, 百拇医药
在疾病发展期，体温通常保持在基线值以上。在第一个随诊研究中，85.3%的病人在第8.9±3.1 天(4 天to 18天范围)出现反复发热(recurrent fever)，73.3%在7.5±2.3 天(3 天to 15天范围)出现水样的腹泻，80%在7.4±2.2天(3 天～13天)出现影像学的恶化，45.3%在8.6±3 天(5天 to 19天范围)出现呼吸症状加剧。
45.3%的病人在最初肺部损害明显好转的同时在另一侧肺出现新的影像学损害。
有趣的是，定量的鼻咽拭子RT-PCR测定的病毒载量始终在第10天出现峰值，在第15天下降到入院时的水平。这一发现提示，在第2周出现的病情恶化可能不是由无控制的病毒复制造成的，而更是由免疫病理损害造成的。
与临床症状相关的危险因素小结如下(表1)：
作者
, 百拇医药
病例数
危险因素
Lee等
138
老龄、中性白细胞计数高、LDH高
Peiris等
50
老龄、严重的淋巴细胞减少、异常丙氨酸转氨酶、延误使用利巴韦林和类固醇治疗
Peiris
II
75
老龄、慢性乙肝
, 百拇医药
在小部分病人中，报告了康复后不同程度的肺纤维化改变。这个发现的病生理机制不明。尽管存在SARS复发的可能，但似乎很罕见。SARS是否会有长期后遗症，还需仔细的治疗后观察。
诊断
除非特异性实验室诊断(PCR和SARS抗体检测)明确了对SARS感染的怀疑，SARS的诊断建立在排除其他病原造成的非典型肺炎的临床发现，和对SARS疑似和可能病例或他们的呼吸道分泌物或其它体液的暴露史上。
疑似病例诊断方法包括胸部影像学、脉氧仪、血培养、痰革兰氏染色和培养，以及检测呼吸道病毒，特别是流感A 和B型病毒和呼吸合胞体病毒。还应考虑检测尿中军团菌和肺炎球菌抗原。
临床医师在进行特异性诊断之前，应保留任何可以得到的临床标本(呼吸道样本、血和血清)，以用于附加的检查。应收集每个符合SARS定义病人的急性期和恢复期(症状出现后21天)血清标本。
, 百拇医药
早期SARS不易与其他的病毒感染疾病区别，诊断的延误会造成流行的扩散。
组织病理学发现
肺活检
肺活检标本的组织病理学检查显示了轻度的间质炎症和分散的肺泡细胞，这些细胞呈巨细胞形态，有粒状双染色的细胞质和突出核仁的增大的细胞核。没有细胞显示典型的疱疹病毒和腺病毒感染的包涵体。
尸检发现
因SARS死亡病人尸检肺组织的组织病理学评价显示不同发展水平和严重程度的弥漫性肺泡损害，与急性呼吸窘迫综合征的病理表现一致。
病理改变包括透明膜形成、间质中单核细胞炎性浸润和肺泡细胞向肺泡腔内的脱落。有分散的类黏液肺泡成纤维组织，这个发现符合进行性肺炎的早期机化阶段的病理表现。肺泡间隔轻度增厚，有轻度单核细胞浸润。
肝脏检查发现微泡状的脂肪改变、灶性出血、肝细胞坏死和分散的嗜酸小体。脾脏的检查显示大面积可能的缺血性坏死和一些小动脉周围鞘中的非典型淋巴细胞。, http://www.100md.com(李和 译)