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SARS火线“指挥官”刘又宁亮出防治非典
http://www.100md.com 2003年5月22日 《中国中医药报》 第1950期
     日前,记者专访了我国著名的呼吸科专家,正征战在SARS火线的“指挥官”之一,解放军总医院呼吸科主任刘又宁。他向记者谈到了在与SARS斗争中,获得的临床体会、经验和观点。

    致病原基本明确尚不能最后定论

    记者:为什么您对世界卫生组织宣布的SARS致病原结论,始终持保留态度?

    刘主任:到目前为止,关于SARS致病原问题,对临床有较大影响的观点主要有两种。第一种观点,是我国最著名的观点,就是洪涛院士的研究小组在7例尸解病人身上都找到了衣原体样颗粒。他的论文发表在最近出版的《中华医学杂志》上。应该怎么看待这些衣原体颗粒的发现呢?我认为,单纯从尸解病人身上找到衣原体、衣原体样颗粒或衣原体包涵体,就认定它是致病原,肯定证据不足。我们从临床来看,SARS病人呈现免疫能力低下,这符合病毒感染表现。但是,免疫能力低下的病人在病程末期会合并条件致病原感染,衣原体可能就是其中的一种。例如,艾滋病病毒与SARS病毒有很多相似之处,都会破坏机体免疫能力,艾滋病病人晚期就会合并分枝杆菌、卡氏肺囊虫、衣原体等多种致病原感染。上述单纯的尸检报告只能证明,病情危重的终末期SARS病人合并有衣原体感染。从这一点来说,我认为洪涛院士的发现还是可信的,但是限定于危重病人。因为,我们没有从早期SARS病人身上分离出衣原体,所以衣原体可能不是发病的主要因素。但我认为,不排除另一种可能,就是先有冠状病毒感染,紧接着又有衣原体感染,它们在致病上共同起作用。因为,我们所接收的北京市第一例SARS病人,就是按衣原体感染治疗的,而病人用药一天就好了。所以,至今我还不能放弃衣原体作为致病原之一的观点。我也始终认为,对SARS的治疗,特别是重症的中晚期病人,抗衣原体药物可能有效。第二种观点,是目前的主流观点,认为一种新型冠状病毒,是SARS的致病原。尽管有很多学者持不同意见,例如,加拿大学者在SARS病人肺里发现过偏肺病毒,而其中只有约40%病人能分离出冠状病毒,同时他们还在非SARS病人身上分离出冠状病毒,因此认为SARS的致病原是偏肺病毒,而不是这种新型冠状病毒。但是,前一观点已得到世界卫生组织和国际上十几家实验室的认定。因为,现在有越来越充分的证据显示了,这种新型冠状病毒对SARS的致病作用。而且,由于这次全世界科学界破天荒的合作,人们才能如此快速地发现该病毒,并清楚地认识它。但疾病在临床往往是复杂的,所以我认为,不能排除还有其他致病原参与,对SARS发病或病程演变共同起作用。
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    疫苗研制并非易事

    记者:人们热切盼望的SARS疫苗能很快问世吗?

    刘主任:我们寻找、确定致病原的目的之一,就是针对它研制疫苗。但是,从现在报道的情况看不容乐观。因为,SARS病毒与流感病毒同属RNA病毒,它们在复制过程中总是产生所谓的“错误”,其实就是变异。我们在临床也能观察到,感染变异后SARS病毒病人的症状不同于以往的病人。这种快速变异的特点,给我们的疫苗研制造成了极大难度。正如流感病毒,人们至今不能研制出非常有针对性的疫苗。

    早期诊断SARS尚有困难

    记者:最近,有报道说,快速诊断SARS的检测方法问世了,为什么还有那么多疑似病例不能确诊?

    刘主任:所谓快速诊断SARS的检测方法,是指该方法的耗时比较短。例如,检测一个标本,仅用两小时就能出结果,并不是说病人发病两小时后就能检测出来。而一些媒体在这方面的报道缺乏科学性。从临床上看,目前早期诊断SARS还有一定的困难。因为,在病人临床症状不典型时,往往需要依靠实验室检测,现在应用的是PCR方法和抗体检测。但是PCR方法,目前存在两方面问题。一是,SARS病人的阳性率不高,而健康对照组的阳性率却比较高;二是,PCR方法易受环境、标本及测定过程的污染。因此,目前用PCR方法检测SARS尚不过关。而抗体检测的方法虽然比较可靠,但是SARS病人在发病4天时,仅有20%左右的病人抗体阳性;而发病10天后,才有90%的病人抗体阳性。因此,这种方法对于多数病人只能用作回顾性诊断,或用于少数长时间不能确诊的病人。所以,目前我们还没有确切的SARS早期诊断实验方法。
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    SARS传染的特异性及预防

    记者:有人预测,SARS会随着这种新型冠状病毒一代代传播,传染力逐渐衰减,是吗?

    刘主任:这种预测源于病毒性传染病的普遍规律。但是,根据有关报道提示,SARS病毒在传播与变异过程中,其传染力并不衰减。实际上,我们也看到,SARS从广州传到北京等地后,其传染性并没有减弱。

    记者:SARS病人在潜伏期有传染性吗?

    刘主任:这是一个需要大家特别注意的问题。有人说,SARS病人在潜伏期没有传染性。这是错误的,是误导。一般来说,传染病的规律是潜伏期末和发病初期传染性比较强。我们在临床已见到,很多病人在潜伏期就传染了别人。而且有个别病人潜伏期比较长,被他传染的人先发病,他本人却后发病。例如,我们有这样一位医生,他在医院被SARS病人传染,他在潜伏期又传染了他的母亲,但是直至他母亲发病已近痊愈,他本人才发病。这就是SARS潜伏期有传染性非常有力的证据。SARS的潜伏期为2~14天,平均4~5天,由于处在潜伏期的SARS感染者没有症状、体温不高,所以,我们要特别注意潜伏期SARS感染者的传染问题。例如,强调在公交车上戴口罩就是防范措施之一。
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    记者:痊愈后的SARS病人还有传染性吗?

    刘主任:对这个问题的认识,我们至今还不清楚。它牵涉到已治愈的病人是否还需要隔离,隔离多长时间。在海峡两岸讨论会上,我们与台湾专家讨论了这个问题。目前,各国专家的意见倾向于病人达到治愈出院标准以后再隔离两周。这一意见是新加坡专家最先提出的,而世界卫生组织则建议隔离12天。我国多数医院也是让病人出院后隔离一段时间。但是到目前为止,在我国已治愈的2000多例病人中,我还没见到有传染别人的报告。不过,香港有报道,在已经痊愈3周病人的大便和尿液中,依然能分离出SARS病毒。所以,目前这也是一个需要临床医生密切观察的重要问题。

    对人体免疫能力不要盲目乐观

    记者:经常接触SARS病人的医护人员是否能获得免疫力?

    刘主任:这首先要弄清,SARS感染是否有亚临床经过。就是被SARS感染的人,没有或只有轻微的临床症状。例如,仅有轻微的低烧,或上感症状,或结膜炎。尽管,我们有几位医生在密切接触SARS病人后,都出现了上述症状,然而他们的血清抗体依然是阴性。而且,据病毒学家介绍,亚临床经过人群的出现,通常要在传染病流行一年左右才能出现。所以,现在还没有证据显示,经常接触SARS病人,包括曾有一些轻微症状的医护人员能获得免疫力。因此,每位在SARS一线工作的医护人员,毫无例外地都应注意防止被SARS感染。
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    记者:SARS病人痊愈后,是否会获得终身免疫?

    刘主任:我们现在还不清楚,人一旦被SARS感染以后,他的抵抗力能持续多长时间?因此,我认为,现在就对这个问题下结论为时过早。人体对不同病毒的免疫情况不一样。据推测,SARS病毒感染使人获得终身免疫的可能性不大。因为,人体对与SARS病毒很相似的流感病毒免疫时间就很短,原因是它总在变异。当然,至今我们也没见到一例痊愈的病人被SARS病毒再感染。但是,我见到恢复期病人有可疑复发者。该病人的临床症状和X线肺部阴影均已消失,血清抗体也是阳性,已经达到比较严格的治愈出院标准,而他在治愈后隔离观察的第10天,又出现了与第一次发病相同的症状和肺部X线表现。这不同于再感染。尽管缺乏病理诊断证据,不能最后确诊,但我们从临床观察,认为他是SARS复发。所以,我们必须要通过长期随访观察,弄清人体在被SARS感染后,所获得的免疫保护能维持多长时间、抗体在什么时候衰减等环节,才能对上述问题下结论。

    应用肾上腺皮质激素要慎重
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    记者:现在,临床医生对SARS病人应用肾上腺皮质激素说法不一。您怎么看这个问题?

    刘主任:肾上腺皮质激素,简称激素。我认为,它在SARS的治疗过程中,特别对处于某一阶段的重症病人,是不可替代和不能缺少的药物。而需要特别慎重的是,什么时间用、用多大剂量、用多长时间。也就是说,应用激素的时机、剂量和疗程非常关键。而我们如何掌握应用激素的适当时机、适当剂量和适当疗程呢?从免疫学角度看,SARS病毒感染可能会使人体产生过度免疫反应,类似于变态反应,激素对因此产生的临床表现有效。病人为什么会对SARS病毒产生过度免疫反应?有学者认为,因为这种含有很多异种蛋白、起源于动物的病毒从未感染过人类,因而人体就会对这种不熟悉的病毒产生过度免疫反应。进而他们推论,人体对SARS病毒的免疫反应会分成3个阶段,第一阶段增强,第二阶段减弱,第三阶段恢复正常。如果按这一理论治疗SARS,可能在第一阶段用激素最合适。但实际上,临床情况并非如此,也就是说,如果强调早期、大量应用激素,病人预后可能不好。同时,其病程还可迁延,因为激素可使T淋巴细胞减少、免疫功能下降,而SARS的病理表现之一就是T淋巴细胞减少。所以,我不主张对轻症病人,一开始就用激素治疗,特别是大剂量的。这是我坚决反对的。那么,何时是应用激素最适当的时机呢?我个人的临床经验是,在病人出现肺损伤,具体是在出现急性呼吸窘迫综合征或呼吸衰竭时,特别是胸部X线片表现有肺水肿、间质或肺实质有渗出时,应用激素是非常重要和不可替代的。而在此时,应用比较大剂量、合适种类的激素,病人的呼吸衰竭和肺部X线改变会明显缓解。还有,对于那些肺部X线阴影发展非常快,已经接近于出现肺损伤的病人,我认为用激素也是适合的。此外,对于卫生部治疗方案提到的,如果病人高烧不退、毒血症的症状比较严重用激素,我想也会有一点儿好处,至少能缓解症状。但是,我认为轻症病人不需要常规用激素。因为,轻症病人早期就开始应用激素,可能使病程迁延,原本两、三周就能恢复者,一、两个月也不见好。而且,长期大量使用激素,最后可能导致病人死于激素造成的合并感染。同时,激素引起的条件致病菌感染或合并症,治疗很困难。所以,我认为,虽然激素治疗,在某些病人的某个阶段肯定有效,但是怎么应用还需要进一步探索,同时应制定出一个更明确、更具体的治疗方案。
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    提倡应用无创呼吸机

    记者:作为呼吸科专家,您对应用呼吸机治疗SARS病人有什么建议?

    刘主任:对于病情较重者的治疗,我认为,早期应用无创呼吸机进行无创通气,以发挥氧疗和辅助呼吸作用,是一个至关重要的问题。如果病人的血氧饱和度已经下降了、血气也不正常了就要及时应用。这会对疾病的恢复有很大帮助。根据我的经验,绝大多数SARS病人用无创呼吸机,即面罩呼吸机就能解决问题,而真正需要气管插管和气管切开者并不多。而有效应用无创通气的关键是及时、得当。诚然,无创通气也并非100%有效,可能有个别重症病人最后还是需要气管插管。而病情一旦进展到这个程度,则有50%病人的生命无可挽回。我们提倡应用无创通气有二个方面的理由,一是对大多数病人疗效好、损伤小;二是,对医护人员造成传染的机会少。因为,插管或切开使病人气道开放后,很容易造成传染。我们的很多医生就是在给病人做气管插管或支气管镜时,被SARS病毒感染的。从我的经验看,如果激素和无创通气应用得好,绝大数病人不需要插管。当然,在需要时,我们还是要毫不犹豫地给病人进行有创机械通气治疗。
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    如何看待与应用抗生素

    记者:抗菌药物对SARS病人有什么作用?怎么应用?

    刘主任:一般的抗菌药物不能进入细胞内,因此对在细胞内繁殖的SARS病毒无作用。因此,原则上,我们不提倡对病毒感染应用抗菌药物。但喹诺酮类药物以及大环内酯、四环素类药物能够进入细胞内,虽然迄今为止,人们还未发现它们有抗病毒作用。但是,我们在临床观察到,应用喹诺酮类药物等治疗SARS有一些效果,是什么作用机制尚不知道。为此,我认为,在目前缺乏特效药物,也不可能很快生产出特效药物的情况下,我们对现有药物,特别是临床显示有一定效果的药物,进行一些临床和基础探索,还是有必要的。目前,我们对SARS病人应用抗菌药物是为了治疗合并细菌、衣原体、支原体感染。我们的原则是,针对具体致病原选择有效的抗菌药物。但是,也有的医生和医院为了预防细菌感染,习惯于对病人早期就选用一种抗生素,我感到这也有一点儿道理。但是,我不提倡对病人早期就选用广谱抗生素,特别是广谱的β-内酰胺类药物。因为,首先,β-内酰胺类药物不能进入细胞内,对细胞内的致病原无作用;其次,如果在应用广谱抗生素的同时,应用激素易引起真菌感染。而严重真菌感染治疗是非常棘手的,甚至可能是有些病人的致死原因。我们只有在发现病人所感染的致病原确实需要应这种药物时,才选择应用。
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    记者:现在,普遍用于治疗SARS的抗病毒药更昔洛韦、利巴韦林有效吗?

    刘主任:目前,在临床上,这些药物都未被证实有效。事实上,抗病毒药物的药效都非常有限。我们现在正做着一个临床试验,就是通过观察对照病例,了解利巴韦林是否对SARS有效。

    血清疗法尚不成熟

    记者:目前,是否提倡应用血清疗法治疗SARS?

    刘主任:血清疗法,就是应用已痊愈SARS病人的血清,治疗发病中的SARS病人。在原则上,抗体浓度最高,又能绝对排除病毒血症的血清,才能应用于血清疗法。而要获得这种血清,首先必须明确两个问题。一是,如果病人有病毒血症,那么他血中的病毒什么时候能被消除?已有证据表明,SARS病毒可在血液中生存较长时间;而且,该病毒很小,只有80~120纳米,很难被过滤膜滤除。二是,病人血中的抗体浓度什么时间最高以及能维持多久?我们目前对这两个问题还不清楚。当然,捐血清者还要除外肝炎等其他可以通过血清传染的疾病。另外,还有一个问题,就是每200ml全血只能分离出100ml血清,因此分离血清需要的采血量较大,血源有限。而现在,有的单位已开始用SARS抗原免疫马,探索用马血清替代人血清治疗SARS。但是,马血清对人来说,是异种血清,可能副作用、过敏反应比较多。

    应制定适合老人与儿童的诊断标准

    记者:怎样确诊不典型的SARS病人?

    刘主任:现在随着病毒的变异,很多病人的临床症状已不典型。例如,有的病人在刚发烧时,肺部X线没有阴影;而有的病人则只有肺部X线阴影,不发烧。这些病人都不符合卫生部的诊断标准。这类病人在老年人中较多,因为他们的体温往往达不到38℃,而且多呈隐性发病过程,在台湾和香港也有这种情况。此外,临床发现,儿童病人的临床表现也比较轻。因此,我认为,现在的诊断标准只适用于一定的年龄段,大概在16~60岁,而对更大年龄的老人和更小年龄的儿童,则有必要制定一个适用于他们的诊断标准。, http://www.100md.com(胥晓琦)