SARS火线“指挥官”刘又宁亮出防治非典 胥晓琦
本报记者 撰搞
日前，记者专访了我国著名的呼吸科专家，正征战在SARS火线的“指挥官”之一，解放军总医院呼吸科主任刘又宁。他向记者谈到了在与SARS斗争中，获得的临床体会、经验和观点。
致病原基本明确 尚不能最后定论
记者：为什么您对世界卫生组织宣布的SARS致病原结论，始终持保留态度？
刘主任：到目前为止，关于SARS致病原问题，对临床有较大影响的观点主要有两种。第一种观点，是我国最著名的观点，就是洪涛院士的研究小组在7例尸解病人身上都找到了衣原体样颗粒。他的论文发表在最近出版的《中华医学杂志》上。应该怎么看待这些衣原体颗粒的发现呢？我认为，单纯从尸解病人身上找到衣原体、衣原体样颗粒或衣原体包涵体，就认定它是致病原，肯定证据不足。我们从临床来看，SARS病人呈现免疫能力低下，这符合病毒感染表现。但是，免疫能力低下的病人在病程末期会合并条件致病原感染，衣原体可能就是其中的一种。例如，艾滋病病毒与SARS病毒有很多相似之处，都会破坏机体免疫能力，艾滋病病人晚期就会合并分枝杆菌、卡氏肺囊虫、衣原体等多种致病原感染。上述单纯的尸检报告只能证明，病情危重的终末期SARS病人合并有衣原体感染。从这一点来说，我认为洪涛院士的发现还是可信的，但是限定于危重病人。因为，我们没有从早期SARS病人身上分离出衣原体，所以衣原体可能不是发病的主要因素。但我认为，不排除另一种可能，就是先有冠状病毒感染，紧接着又有衣原体感染，它们在致病上共同起作用。因为，我们所接收的北京市第一例SARS病人，就是按衣原体感染治疗的，而病人用药一天就好了。所以，至今我还不能放弃衣原体作为致病原之一的观点。我也始终认为，对SARS的治疗，特别是重症的中晚期病人，抗衣原体药物可能有效。第二种观点，是目前的主流观点，认为一种新型冠状病毒，是SARS的致病原。尽管有很多学者持不同意见，例如，加拿大学者在SARS病人肺里发现过偏肺病毒，而其中只有约40%病人能分离出冠状病毒，同时他们还在非SARS病人身上分离出冠状病毒，因此认为SARS的致病原是偏肺病毒，而不是这种新型冠状病毒。但是，前一观点已得到世界卫生组织和国际上十几家实验室的认定。因为，现在有越来越充分的证据显示了，这种新型冠状病毒对SARS的致病作用。而且，由于这次全世界科学界破天荒的合作，人们才能如此快速地发现该病毒，并清楚地认识它。但疾病在临床往往是复杂的，所以我认为，不能排除还有其他致病原参与，对SARS发病或病程演变共同起作用。
, 百拇医药
疫苗研制并非易事
记者：人们热切盼望的SARS疫苗能很快问世吗？
刘主任：我们寻找、确定致病原的目的之一，就是针对它研制疫苗。但是，从现在报道的情况看不容乐观。因为，SARS病毒与流感病毒同属RNA病毒，它们在复制过程中总是产生所谓的“错误”，其实就是变异。我们在临床也能观察到，感染变异后SARS病毒病人的症状不同于以往的病人。这种快速变异的特点，给我们的疫苗研制造成了极大难度。正如流感病毒，人们至今不能研制出非常有针对性的疫苗。
早期诊断SARS尚有困难
记者：最近，有报道说，快速诊断SARS的检测方法问世了，为什么还有那么多疑似病例不能确诊？
刘主任：所谓快速诊断SARS的检测方法，是指该方法的耗时比较短。例如，检测一个标本，仅用两小时就能出结果，并不是说病人发病两小时后就能检测出来。而一些媒体在这方面的报道缺乏科学性。从临床上看，目前早期诊断SARS还有一定的困难。因为，在病人临床症状不典型时，往往需要依靠实验室检测，现在应用的是PCR方法和抗体检测。但是PCR方法，目前存在两方面问题。一是，SARS病人的阳性率不高，而健康对照组的阳性率却比较高；二是，PCR方法易受环境、标本及测定过程的污染。因此，目前用PCR方法检测SARS尚不过关。而抗体检测的方法虽然比较可靠，但是SARS病人在发病4天时，仅有20%左右的病人抗体阳性；而发病10天后，才有90%的病人抗体阳性。因此，这种方法对于多数病人只能用作回顾性诊断，或用于少数长时间不能确诊的病人。所以，目前我们还没有确切的SARS早期诊断实验方法。
, 百拇医药
SARS传染的特异性及预防
记者：有人预测，SARS会随着这种新型冠状病毒一代代传播，传染力逐渐衰减，是吗？
刘主任：这种预测源于病毒性传染病的普遍规律。但是，根据有关报道提示，SARS病毒在传播与变异过程中，其传染力并不衰减。实际上，我们也看到，SARS从广州传到北京等地后，其传染性并没有减弱。
记者：SARS病人在潜伏期有传染性吗？
刘主任：这是一个需要大家特别注意的问题。有人说，SARS病人在潜伏期没有传染性。这是错误的，是误导。一般来说，传染病的规律是潜伏期末和发病初期传染性比较强。我们在临床已见到，很多病人在潜伏期就传染了别人。而且有个别病人潜伏期比较长，被他传染的人先发病，他本人却后发病。例如，我们有这样一位医生，他在医院被SARS病人传染，他在潜伏期又传染了他的母亲，但是直至他母亲发病已近痊愈，他本人才发病。这就是SARS潜伏期有传染性非常有力的证据。SARS的潜伏期为2～14天，平均4～5天，由于处在潜伏期的SARS感染者没有症状、体温不高，所以，我们要特别注意潜伏期SARS感染者的传染问题。例如，强调在公交车上戴口罩就是防范措施之一。
, http://www.100md.com
记者：痊愈后的SARS病人还有传染性吗？
刘主任：对这个问题的认识，我们至今还不清楚。它牵涉到已治愈的病人是否还需要隔离，隔离多长时间。在海峡两岸讨论会上，我们与台湾专家讨论了这个问题。目前，各国专家的意见倾向于病人达到治愈出院标准以后再隔离两周。这一意见是新加坡专家最先提出的，而世界卫生组织则建议隔离12天。我国多数医院也是让病人出院后隔离一段时间。但是到目前为止，在我国已治愈的2000多例病人中，我还没见到有传染别人的报告。不过，香港有报道，在已经痊愈3周病人的大便和尿液中，依然能分离出SARS病毒。所以，目前这也是一个需要临床医生密切观察的重要问题。
对人体免疫能力不要盲目乐观
记者：经常接触SARS病人的医护人员是否能获得免疫力？
刘主任：这首先要弄清，SARS感染是否有亚临床经过。就是被SARS感染的人，没有或只有轻微的临床症状。例如，仅有轻微的低烧，或上感症状，或结膜炎。尽管，我们有几位医生在密切接触SARS病人后，都出现了上述症状，然而他们的血清抗体依然是阴性。而且，据病毒学家介绍，亚临床经过人群的出现，通常要在传染病流行一年左右才能出现。所以，现在还没有证据显示，经常接触SARS病人，包括曾有一些轻微症状的医护人员能获得免疫力。因此，每位在SARS一线工作的医护人员，毫无例外地都应注意防止被SARS感染。
, 百拇医药
记者：SARS病人痊愈后，是否会获得终身免疫？
刘主任：我们现在还不清楚，人一旦被SARS感染以后，他的抵抗力能持续多长时间？因此，我认为，现在就对这个问题下结论为时过早。人体对不同病毒的免疫情况不一样。据推测，SARS病毒感染使人获得终身免疫的可能性不大。因为，人体对与SARS病毒很相似的流感病毒免疫时间就很短，原因是它总在变异。当然，至今我们也没见到一例痊愈的病人被SARS病毒再感染。但是，我见到恢复期病人有可疑复发者。该病人的临床症状和X线肺部阴影均已消失，血清抗体也是阳性，已经达到比较严格的治愈出院标准，而他在治愈后隔离观察的第10天，又出现了与第一次发病相同的症状和肺部X线表现。这不同于再感染。尽管缺乏病理诊断证据，不能最后确诊，但我们从临床观察，认为他是SARS复发。所以，我们必须要通过长期随访观察，弄清人体在被SARS感染后，所获得的免疫保护能维持多长时间、抗体在什么时候衰减等环节，才能对上述问题下结论。
应用肾上腺皮质激素要慎重
, 百拇医药
记者：现在，临床医生对SARS病人应用肾上腺皮质激素说法不一。您怎么看这个问题？
刘主任：肾上腺皮质激素，简称激素。我认为，它在SARS的治疗过程中，特别对处于某一阶段的重症病人，是不可替代和不能缺少的药物。而需要特别慎重的是，什么时间用、用多大剂量、用多长时间。也就是说，应用激素的时机、剂量和疗程非常关键。而我们如何掌握应用激素的适当时机、适当剂量和适当疗程呢？从免疫学角度看，SARS病毒感染可能会使人体产生过度免疫反应，类似于变态反应，激素对因此产生的临床表现有效。病人为什么会对SARS病毒产生过度免疫反应？有学者认为，因为这种含有很多异种蛋白、起源于动物的病毒从未感染过人类，因而人体就会对这种不熟悉的病毒产生过度免疫反应。进而他们推论，人体对SARS病毒的免疫反应会分成3个阶段，第一阶段增强，第二阶段减弱，第三阶段恢复正常。如果按这一理论治疗SARS，可能在第一阶段用激素最合适。但实际上，临床情况并非如此，也就是说，如果强调早期、大量应用激素，病人预后可能不好。同时，其病程还可迁延，因为激素可使T淋巴细胞减少、免疫功能下降，而SARS的病理表现之一就是T淋巴细胞减少。所以，我不主张对轻症病人，一开始就用激素治疗，特别是大剂量的。这是我坚决反对的。那么，何时是应用激素最适当的时机呢？我个人的临床经验是，在病人出现肺损伤，具体是在出现急性呼吸窘迫综合征或呼吸衰竭时，特别是胸部X线片表现有肺水肿、间质或肺实质有渗出时，应用激素是非常重要和不可替代的。而在此时，应用比较大剂量、合适种类的激素，病人的呼吸衰竭和肺部X线改变会明显缓解。还有，对于那些肺部X线阴影发展非常快，已经接近于出现肺损伤的病人，我认为用激素也是适合的。此外，对于卫生部治疗方案提到的，如果病人高烧不退、毒血症的症状比较严重用激素，我想也会有一点儿好处，至少能缓解症状。但是，我认为轻症病人不需要常规用激素。因为，轻症病人早期就开始应用激素，可能使病程迁延，原本两、三周就能恢复者，一、两个月也不见好。而且，长期大量使用激素，最后可能导致病人死于激素造成的合并感染。同时，激素引起的条件致病菌感染或合并症，治疗很困难。所以，我认为，虽然激素治疗，在某些病人的某个阶段肯定有效，但是怎么应用还需要进一步探索，同时应制定出一个更明确、更具体的治疗方案。
, http://www.100md.com
提倡应用无创呼吸机
记者：作为呼吸科专家，您对应用呼吸机治疗SARS病人有什么建议？
刘主任：对于病情较重者的治疗，我认为，早期应用无创呼吸机进行无创通气，以发挥氧疗和辅助呼吸作用，是一个至关重要的问题。如果病人的血氧饱和度已经下降了、血气也不正常了就要及时应用。这会对疾病的恢复有很大帮助。根据我的经验，绝大多数SARS病人用无创呼吸机，即面罩呼吸机就能解决问题，而真正需要气管插管和气管切开者并不多。而有效应用无创通气的关键是及时、得当。诚然，无创通气也并非100%有效，可能有个别重症病人最后还是需要气管插管。而病情一旦进展到这个程度，则有50%病人的生命无可挽回。我们提倡应用无创通气有二个方面的理由，一是对大多数病人疗效好、损伤小；二是，对医护人员造成传染的机会少。因为，插管或切开使病人气道开放后，很容易造成传染。我们的很多医生就是在给病人做气管插管或支气管镜时，被SARS病毒感染的。从我的经验看，如果激素和无创通气应用得好，绝大数病人不需要插管。当然，在需要时，我们还是要毫不犹豫地给病人进行有创机械通气治疗。
, 百拇医药
如何看待与应用抗生素
记者：抗菌药物对SARS病人有什么作用？怎么应用？
刘主任：一般的抗菌药物不能进入细胞内，因此对在细胞内繁殖的SARS病毒无作用。因此，原则上，我们不提倡对病毒感染应用抗菌药物。但喹诺酮类药物以及大环内酯、四环素类药物能够进入细胞内，虽然迄今为止，人们还未发现它们有抗病毒作用。但是，我们在临床观察到，应用喹诺酮类药物等治疗SARS有一些效果，是什么作用机制尚不知道。为此，我认为，在目前缺乏特效药物，也不可能很快生产出特效药物的情况下，我们对现有药物，特别是临床显示有一定效果的药物，进行一些临床和基础探索，还是有必要的。目前，我们对SARS病人应用抗菌药物是为了治疗合并细菌、衣原体、支原体感染。我们的原则是，针对具体致病原选择有效的抗菌药物。但是，也有的医生和医院为了预防细菌感染，习惯于对病人早期就选用一种抗生素，我感到这也有一点儿道理。但是，我不提倡对病人早期就选用广谱抗生素，特别是广谱的β-内酰胺类药物。因为，首先，β-内酰胺类药物不能进入细胞内，对细胞内的致病原无作用；其次，如果在应用广谱抗生素的同时，应用激素易引起真菌感染。而严重真菌感染治疗是非常棘手的，甚至可能是有些病人的致死原因。我们只有在发现病人所感染的致病原确实需要应这种药物时，才选择应用。
, 百拇医药
记者：现在，普遍用于治疗SARS的抗病毒药更昔洛韦、利巴韦林有效吗？
刘主任：目前，在临床上，这些药物都未被证实有效。事实上，抗病毒药物的药效都非常有限。我们现在正做着一个临床试验，就是通过观察对照病例，了解利巴韦林是否对SARS有效。
血清疗法尚不成熟
记者：目前，是否提倡应用血清疗法治疗SARS？
刘主任：血清疗法，就是应用已痊愈SARS病人的血清，治疗发病中的SARS病人。在原则上，抗体浓度最高，又能绝对排除病毒血症的血清，才能应用于血清疗法。而要获得这种血清，首先必须明确两个问题。一是，如果病人有病毒血症，那么他血中的病毒什么时候能被消除？已有证据表明，SARS病毒可在血液中生存较长时间；而且，该病毒很小，只有80～120纳米，很难被过滤膜滤除。二是，病人血中的抗体浓度什么时间最高以及能维持多久？我们目前对这两个问题还不清楚。当然，捐血清者还要除外肝炎等其他可以通过血清传染的疾病。另外，还有一个问题，就是每200ml全血只能分离出100ml血清，因此分离血清需要的采血量较大，血源有限。而现在，有的单位已开始用SARS抗原免疫马，探索用马血清替代人血清治疗SARS。但是，马血清对人来说，是异种血清，可能副作用、过敏反应比较多。
应制定适合老人与儿童的诊断标准
记者：怎样确诊不典型的SARS病人？
刘主任：现在随着病毒的变异，很多病人的临床症状已不典型。例如，有的病人在刚发烧时，肺部X线没有阴影；而有的病人则只有肺部X线阴影，不发烧。这些病人都不符合卫生部的诊断标准。这类病人在老年人中较多，因为他们的体温往往达不到38℃，而且多呈隐性发病过程，在台湾和香港也有这种情况。此外，临床发现，儿童病人的临床表现也比较轻。因此，我认为，现在的诊断标准只适用于一定的年龄段，大概在16～60岁，而对更大年龄的老人和更小年龄的儿童，则有必要制定一个适用于他们的诊断标准。B27, http://www.100md.com
日前，记者专访了我国著名的呼吸科专家，正征战在SARS火线的“指挥官”之一，解放军总医院呼吸科主任刘又宁。他向记者谈到了在与SARS斗争中，获得的临床体会、经验和观点。
致病原基本明确 尚不能最后定论
记者：为什么您对世界卫生组织宣布的SARS致病原结论，始终持保留态度？
刘主任：到目前为止，关于SARS致病原问题，对临床有较大影响的观点主要有两种。第一种观点，是我国最著名的观点，就是洪涛院士的研究小组在7例尸解病人身上都找到了衣原体样颗粒。他的论文发表在最近出版的《中华医学杂志》上。应该怎么看待这些衣原体颗粒的发现呢？我认为，单纯从尸解病人身上找到衣原体、衣原体样颗粒或衣原体包涵体，就认定它是致病原，肯定证据不足。我们从临床来看，SARS病人呈现免疫能力低下，这符合病毒感染表现。但是，免疫能力低下的病人在病程末期会合并条件致病原感染，衣原体可能就是其中的一种。例如，艾滋病病毒与SARS病毒有很多相似之处，都会破坏机体免疫能力，艾滋病病人晚期就会合并分枝杆菌、卡氏肺囊虫、衣原体等多种致病原感染。上述单纯的尸检报告只能证明，病情危重的终末期SARS病人合并有衣原体感染。从这一点来说，我认为洪涛院士的发现还是可信的，但是限定于危重病人。因为，我们没有从早期SARS病人身上分离出衣原体，所以衣原体可能不是发病的主要因素。但我认为，不排除另一种可能，就是先有冠状病毒感染，紧接着又有衣原体感染，它们在致病上共同起作用。因为，我们所接收的北京市第一例SARS病人，就是按衣原体感染治疗的，而病人用药一天就好了。所以，至今我还不能放弃衣原体作为致病原之一的观点。我也始终认为，对SARS的治疗，特别是重症的中晚期病人，抗衣原体药物可能有效。第二种观点，是目前的主流观点，认为一种新型冠状病毒，是SARS的致病原。尽管有很多学者持不同意见，例如，加拿大学者在SARS病人肺里发现过偏肺病毒，而其中只有约40%病人能分离出冠状病毒，同时他们还在非SARS病人身上分离出冠状病毒，因此认为SARS的致病原是偏肺病毒，而不是这种新型冠状病毒。但是，前一观点已得到世界卫生组织和国际上十几家实验室的认定。因为，现在有越来越充分的证据显示了，这种新型冠状病毒对SARS的致病作用。而且，由于这次全世界科学界破天荒的合作，人们才能如此快速地发现该病毒，并清楚地认识它。但疾病在临床往往是复杂的，所以我认为，不能排除还有其他致病原参与，对SARS发病或病程演变共同起作用。
, 百拇医药
疫苗研制并非易事
记者：人们热切盼望的SARS疫苗能很快问世吗？
刘主任：我们寻找、确定致病原的目的之一，就是针对它研制疫苗。但是，从现在报道的情况看不容乐观。因为，SARS病毒与流感病毒同属RNA病毒，它们在复制过程中总是产生所谓的“错误”，其实就是变异。我们在临床也能观察到，感染变异后SARS病毒病人的症状不同于以往的病人。这种快速变异的特点，给我们的疫苗研制造成了极大难度。正如流感病毒，人们至今不能研制出非常有针对性的疫苗。
早期诊断SARS尚有困难
记者：最近，有报道说，快速诊断SARS的检测方法问世了，为什么还有那么多疑似病例不能确诊？
刘主任：所谓快速诊断SARS的检测方法，是指该方法的耗时比较短。例如，检测一个标本，仅用两小时就能出结果，并不是说病人发病两小时后就能检测出来。而一些媒体在这方面的报道缺乏科学性。从临床上看，目前早期诊断SARS还有一定的困难。因为，在病人临床症状不典型时，往往需要依靠实验室检测，现在应用的是PCR方法和抗体检测。但是PCR方法，目前存在两方面问题。一是，SARS病人的阳性率不高，而健康对照组的阳性率却比较高；二是，PCR方法易受环境、标本及测定过程的污染。因此，目前用PCR方法检测SARS尚不过关。而抗体检测的方法虽然比较可靠，但是SARS病人在发病4天时，仅有20%左右的病人抗体阳性；而发病10天后，才有90%的病人抗体阳性。因此，这种方法对于多数病人只能用作回顾性诊断，或用于少数长时间不能确诊的病人。所以，目前我们还没有确切的SARS早期诊断实验方法。
, 百拇医药
SARS传染的特异性及预防
记者：有人预测，SARS会随着这种新型冠状病毒一代代传播，传染力逐渐衰减，是吗？
刘主任：这种预测源于病毒性传染病的普遍规律。但是，根据有关报道提示，SARS病毒在传播与变异过程中，其传染力并不衰减。实际上，我们也看到，SARS从广州传到北京等地后，其传染性并没有减弱。
记者：SARS病人在潜伏期有传染性吗？
刘主任：这是一个需要大家特别注意的问题。有人说，SARS病人在潜伏期没有传染性。这是错误的，是误导。一般来说，传染病的规律是潜伏期末和发病初期传染性比较强。我们在临床已见到，很多病人在潜伏期就传染了别人。而且有个别病人潜伏期比较长，被他传染的人先发病，他本人却后发病。例如，我们有这样一位医生，他在医院被SARS病人传染，他在潜伏期又传染了他的母亲，但是直至他母亲发病已近痊愈，他本人才发病。这就是SARS潜伏期有传染性非常有力的证据。SARS的潜伏期为2～14天，平均4～5天，由于处在潜伏期的SARS感染者没有症状、体温不高，所以，我们要特别注意潜伏期SARS感染者的传染问题。例如，强调在公交车上戴口罩就是防范措施之一。
, http://www.100md.com
记者：痊愈后的SARS病人还有传染性吗？
刘主任：对这个问题的认识，我们至今还不清楚。它牵涉到已治愈的病人是否还需要隔离，隔离多长时间。在海峡两岸讨论会上，我们与台湾专家讨论了这个问题。目前，各国专家的意见倾向于病人达到治愈出院标准以后再隔离两周。这一意见是新加坡专家最先提出的，而世界卫生组织则建议隔离12天。我国多数医院也是让病人出院后隔离一段时间。但是到目前为止，在我国已治愈的2000多例病人中，我还没见到有传染别人的报告。不过，香港有报道，在已经痊愈3周病人的大便和尿液中，依然能分离出SARS病毒。所以，目前这也是一个需要临床医生密切观察的重要问题。
对人体免疫能力不要盲目乐观
记者：经常接触SARS病人的医护人员是否能获得免疫力？
刘主任：这首先要弄清，SARS感染是否有亚临床经过。就是被SARS感染的人，没有或只有轻微的临床症状。例如，仅有轻微的低烧，或上感症状，或结膜炎。尽管，我们有几位医生在密切接触SARS病人后，都出现了上述症状，然而他们的血清抗体依然是阴性。而且，据病毒学家介绍，亚临床经过人群的出现，通常要在传染病流行一年左右才能出现。所以，现在还没有证据显示，经常接触SARS病人，包括曾有一些轻微症状的医护人员能获得免疫力。因此，每位在SARS一线工作的医护人员，毫无例外地都应注意防止被SARS感染。
, 百拇医药
记者：SARS病人痊愈后，是否会获得终身免疫？
刘主任：我们现在还不清楚，人一旦被SARS感染以后，他的抵抗力能持续多长时间？因此，我认为，现在就对这个问题下结论为时过早。人体对不同病毒的免疫情况不一样。据推测，SARS病毒感染使人获得终身免疫的可能性不大。因为，人体对与SARS病毒很相似的流感病毒免疫时间就很短，原因是它总在变异。当然，至今我们也没见到一例痊愈的病人被SARS病毒再感染。但是，我见到恢复期病人有可疑复发者。该病人的临床症状和X线肺部阴影均已消失，血清抗体也是阳性，已经达到比较严格的治愈出院标准，而他在治愈后隔离观察的第10天，又出现了与第一次发病相同的症状和肺部X线表现。这不同于再感染。尽管缺乏病理诊断证据，不能最后确诊，但我们从临床观察，认为他是SARS复发。所以，我们必须要通过长期随访观察，弄清人体在被SARS感染后，所获得的免疫保护能维持多长时间、抗体在什么时候衰减等环节，才能对上述问题下结论。
应用肾上腺皮质激素要慎重
, 百拇医药
记者：现在，临床医生对SARS病人应用肾上腺皮质激素说法不一。您怎么看这个问题？
刘主任：肾上腺皮质激素，简称激素。我认为，它在SARS的治疗过程中，特别对处于某一阶段的重症病人，是不可替代和不能缺少的药物。而需要特别慎重的是，什么时间用、用多大剂量、用多长时间。也就是说，应用激素的时机、剂量和疗程非常关键。而我们如何掌握应用激素的适当时机、适当剂量和适当疗程呢？从免疫学角度看，SARS病毒感染可能会使人体产生过度免疫反应，类似于变态反应，激素对因此产生的临床表现有效。病人为什么会对SARS病毒产生过度免疫反应？有学者认为，因为这种含有很多异种蛋白、起源于动物的病毒从未感染过人类，因而人体就会对这种不熟悉的病毒产生过度免疫反应。进而他们推论，人体对SARS病毒的免疫反应会分成3个阶段，第一阶段增强，第二阶段减弱，第三阶段恢复正常。如果按这一理论治疗SARS，可能在第一阶段用激素最合适。但实际上，临床情况并非如此，也就是说，如果强调早期、大量应用激素，病人预后可能不好。同时，其病程还可迁延，因为激素可使T淋巴细胞减少、免疫功能下降，而SARS的病理表现之一就是T淋巴细胞减少。所以，我不主张对轻症病人，一开始就用激素治疗，特别是大剂量的。这是我坚决反对的。那么，何时是应用激素最适当的时机呢？我个人的临床经验是，在病人出现肺损伤，具体是在出现急性呼吸窘迫综合征或呼吸衰竭时，特别是胸部X线片表现有肺水肿、间质或肺实质有渗出时，应用激素是非常重要和不可替代的。而在此时，应用比较大剂量、合适种类的激素，病人的呼吸衰竭和肺部X线改变会明显缓解。还有，对于那些肺部X线阴影发展非常快，已经接近于出现肺损伤的病人，我认为用激素也是适合的。此外，对于卫生部治疗方案提到的，如果病人高烧不退、毒血症的症状比较严重用激素，我想也会有一点儿好处，至少能缓解症状。但是，我认为轻症病人不需要常规用激素。因为，轻症病人早期就开始应用激素，可能使病程迁延，原本两、三周就能恢复者，一、两个月也不见好。而且，长期大量使用激素，最后可能导致病人死于激素造成的合并感染。同时，激素引起的条件致病菌感染或合并症，治疗很困难。所以，我认为，虽然激素治疗，在某些病人的某个阶段肯定有效，但是怎么应用还需要进一步探索，同时应制定出一个更明确、更具体的治疗方案。
, http://www.100md.com
提倡应用无创呼吸机
记者：作为呼吸科专家，您对应用呼吸机治疗SARS病人有什么建议？
刘主任：对于病情较重者的治疗，我认为，早期应用无创呼吸机进行无创通气，以发挥氧疗和辅助呼吸作用，是一个至关重要的问题。如果病人的血氧饱和度已经下降了、血气也不正常了就要及时应用。这会对疾病的恢复有很大帮助。根据我的经验，绝大多数SARS病人用无创呼吸机，即面罩呼吸机就能解决问题，而真正需要气管插管和气管切开者并不多。而有效应用无创通气的关键是及时、得当。诚然，无创通气也并非100%有效，可能有个别重症病人最后还是需要气管插管。而病情一旦进展到这个程度，则有50%病人的生命无可挽回。我们提倡应用无创通气有二个方面的理由，一是对大多数病人疗效好、损伤小；二是，对医护人员造成传染的机会少。因为，插管或切开使病人气道开放后，很容易造成传染。我们的很多医生就是在给病人做气管插管或支气管镜时，被SARS病毒感染的。从我的经验看，如果激素和无创通气应用得好，绝大数病人不需要插管。当然，在需要时，我们还是要毫不犹豫地给病人进行有创机械通气治疗。
, 百拇医药
如何看待与应用抗生素
记者：抗菌药物对SARS病人有什么作用？怎么应用？
刘主任：一般的抗菌药物不能进入细胞内，因此对在细胞内繁殖的SARS病毒无作用。因此，原则上，我们不提倡对病毒感染应用抗菌药物。但喹诺酮类药物以及大环内酯、四环素类药物能够进入细胞内，虽然迄今为止，人们还未发现它们有抗病毒作用。但是，我们在临床观察到，应用喹诺酮类药物等治疗SARS有一些效果，是什么作用机制尚不知道。为此，我认为，在目前缺乏特效药物，也不可能很快生产出特效药物的情况下，我们对现有药物，特别是临床显示有一定效果的药物，进行一些临床和基础探索，还是有必要的。目前，我们对SARS病人应用抗菌药物是为了治疗合并细菌、衣原体、支原体感染。我们的原则是，针对具体致病原选择有效的抗菌药物。但是，也有的医生和医院为了预防细菌感染，习惯于对病人早期就选用一种抗生素，我感到这也有一点儿道理。但是，我不提倡对病人早期就选用广谱抗生素，特别是广谱的β-内酰胺类药物。因为，首先，β-内酰胺类药物不能进入细胞内，对细胞内的致病原无作用；其次，如果在应用广谱抗生素的同时，应用激素易引起真菌感染。而严重真菌感染治疗是非常棘手的，甚至可能是有些病人的致死原因。我们只有在发现病人所感染的致病原确实需要应这种药物时，才选择应用。
, 百拇医药
记者：现在，普遍用于治疗SARS的抗病毒药更昔洛韦、利巴韦林有效吗？
刘主任：目前，在临床上，这些药物都未被证实有效。事实上，抗病毒药物的药效都非常有限。我们现在正做着一个临床试验，就是通过观察对照病例，了解利巴韦林是否对SARS有效。
血清疗法尚不成熟
记者：目前，是否提倡应用血清疗法治疗SARS？
刘主任：血清疗法，就是应用已痊愈SARS病人的血清，治疗发病中的SARS病人。在原则上，抗体浓度最高，又能绝对排除病毒血症的血清，才能应用于血清疗法。而要获得这种血清，首先必须明确两个问题。一是，如果病人有病毒血症，那么他血中的病毒什么时候能被消除？已有证据表明，SARS病毒可在血液中生存较长时间；而且，该病毒很小，只有80～120纳米，很难被过滤膜滤除。二是，病人血中的抗体浓度什么时间最高以及能维持多久？我们目前对这两个问题还不清楚。当然，捐血清者还要除外肝炎等其他可以通过血清传染的疾病。另外，还有一个问题，就是每200ml全血只能分离出100ml血清，因此分离血清需要的采血量较大，血源有限。而现在，有的单位已开始用SARS抗原免疫马，探索用马血清替代人血清治疗SARS。但是，马血清对人来说，是异种血清，可能副作用、过敏反应比较多。
应制定适合老人与儿童的诊断标准
记者：怎样确诊不典型的SARS病人？
刘主任：现在随着病毒的变异，很多病人的临床症状已不典型。例如，有的病人在刚发烧时，肺部X线没有阴影；而有的病人则只有肺部X线阴影，不发烧。这些病人都不符合卫生部的诊断标准。这类病人在老年人中较多，因为他们的体温往往达不到38℃，而且多呈隐性发病过程，在台湾和香港也有这种情况。此外，临床发现，儿童病人的临床表现也比较轻。因此，我认为，现在的诊断标准只适用于一定的年龄段，大概在16～60岁，而对更大年龄的老人和更小年龄的儿童，则有必要制定一个适用于他们的诊断标准。B27, http://www.100md.com