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中医临床禁忌系列讲座:痞满
http://www.100md.com 2003年5月29日 《中国中医药报》 第1954期
     痞满是由外邪内陷、饮食不化、情志失调、脾胃虚弱等导致中焦气机不利、升降失调而成的脘腹痞满、胀闷不舒的一种自觉症状。西医学认为,胃肠道内气体约70%来自吞咽的空气,20%是由血液弥散进入胃肠道者,10%是由食物残渣经细菌发酵分解而产生的。当胃肠道内的气体总量超过其所吸收与排出的气体总量时,病人即有腹胀感,即所谓“胃肠气胀”。作为临床常见或单发症状,主要涉及西医学中慢性胃炎、消化不良、慢性肝病等多种疾病。

    诊断注意事项

    痞满是临床常见症状,可见于多个系统疾病。临证时,应注意以下几个方面:

    1.忌忽略病史

    ①年龄:儿童出现痞满多考虑消化不良以及寄生虫感染,成年患者多考虑功能性消化不良或器质性疾病。

    ②饮食:了解饮食成分有助于判断痞满的成因。如进食过多的低聚糖食物(豆类、花生、薯类等)易引起痞满,而饮用奶及奶制品出现痞满者,多为乳糖缺乏或不足。此外,老年人牙齿缺失、进食过快,未能充分咀嚼,也能引起痞满。
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    ③既往病史:既往有慢性肝、胆、胰以及胃肠疾病,可以出现痞满;原有糖尿病、硬皮病、精神病、恶性肿瘤等疾病,亦可出现痞满;服用药物,如抗精神病药物、抗生素、非甾体类抗炎药等,均可出现痞满见症。应注意询问。

    2.忌忽略对主症的详细辨析

    ①痞满部位不同,病种亦不同:痞满限于上腹部,多为慢性胃炎、幽门不全梗阻、消化性溃疡以及消化不良;痞满以下腹为主,应考虑膀胱(尿潴留)、结肠及妇科病变。痞满偏于左上腹,应多考虑胃炎及左半结肠病变(梗阻、积气);痞满位于右上腹,应多考虑胆囊及右半结肠病变(梗阻、积气);痞满以脐周为主,牵涉全腹,多为肠梗阻或肠麻痹所致。

    ②伴有嗳气者:多为胃肠运动功能失调的表现,可见于慢性胃炎、胃下垂及吞气症等。但是,应首先除外胃肠梗阻性疾病的可能性,尤其是当胃镜未见异常,而临床表现用功能性疾病难以解释时,更应提高警惕,可加做消化道钡餐造影、腹部CT以及结肠气钡灌肠造影等予以鉴别。
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    ③伴有腹痛者:痞满伴有左上腹痛,得嗳气可以减轻者,常见于慢性胃炎、消化不良;而得矢气减轻或缓解者,多为结肠功能紊乱。伴有右上腹痛者,多见于肝胆病变;伴有全腹痛者,应考虑急性腹膜炎、肠梗阻以及肠系膜血管病变等外科急症的可能,应及时请外科医师会诊以明确诊断。

    3.中医诊断禁忌

    ①《中医内科学》所指的“痞满”概念主要限于心下胃脘部位,以胃脘心下自觉痞满不舒,闷塞不通为主症,故亦称胃痞,应注意与鼓胀相鉴别。鼓胀也可有心下痞满之感,但又以腹大如鼓、皮色苍黄、青筋暴露为其特征,故不难鉴别。

    ②痞满成因虽多,但病机关键是中焦气机阻滞、升降失职。临证当辨清虚实寒热,以免犯虚虚实实之戒。一般而言,痞满纳差,或食后迟消,大便清薄为虚;痞满能食,大便秘结者属实。痞满时减,喜得揉按者为虚;痞满不减,按之尤著者属实。虚者多有宿疾,能损正气,脉象多虚;实者平素健康,体壮气实,脉象多实。至于寒热,口渴喜饮,胃中灼热,苔黄脉滑或数者为热;口淡不渴,胃中怕冷,苔白润脉弦缓者属寒。临证应予详细辨析。
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    临床操作禁忌

    1.忌不突出重点

    痞满检查重点在腹部。应从望、触、叩、听四个方面系统检查,尤其应注意腹部的外形,有无肠型、胃蠕动波以及腹壁静脉曲张,有无腹水、巨大肿物压迫及肠鸣音亢进。对临床症状可疑,但无体征支持者,可选择腹部平片、腹部B超或CT、消化道造影、消化道内镜以及有关实验室检查等项目,以求得验证。但要注意,上述辅助检查阴性,并不能否定现实疾病的存在。对高度可疑者,应继续追随其症状的变化,并及时复查有关检查项目,以免延误病情。如疑为肠梗阻,临床已有腹痛、腹胀、呕吐、不排气等表现,但腹平片未见气液平面,此时不应因此除外肠梗阻,应继续注意其症状体征的变化,6小时后再复查腹平片,往往可获阳性结果。

    此外,有关检查项目各有侧重,不能迷信某一项目,更不能大撒网,应注意合理选择。既可节省时间,又可避免浪费。如B超对胆囊结石确诊率高,但对胆总管结石确诊率远不及内镜十二指肠胰胆管造影(ERCP),对肝胆胰脾肿瘤以及淋巴结转移的发现率远不及腹部CT检查(尤其是CT增强扫描),临床应予注意,以免漏诊或误诊。
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    2.忌忽略系统查体

    痞满固然多见于腹部疾病,但腹部以外的疾病导致痞满者亦不鲜见,故应注意对全身进行系统查体,以发现诊断线索。尤其当腹部检查所得不能解释痞满的病因时更为重要。如病人有慢性阻塞性肺部疾患时,虽然咳喘症状不太明显,但可能以痞满为主要表现,此时若注意对胸部、肺部检查往往能有所发现。尤其是肺部哮鸣音的发现对痞满的病因诊断尤为重要。此外,一些心衰病人早期、甲状腺功能减退患者亦常有痞满见症,如能重视对全身的系统检查,则不易发生误诊和漏诊。

    治疗处方禁忌

    1.病因治疗禁忌

    痞满多有明确的病因,故临床应以病因治疗为主,方能彻底缓解痞满症状。在病因未能明确时,贸然使用消胀药物可能会掩盖病情,乃至误诊,故应予重视。

, http://www.100md.com     2.对症治疗禁忌

    对症治疗属于被动疗法,但在一定情况下,又对疾病的转归有重大影响。当痞满的病因已经明确,在病因治疗的同时,合理选用对症治疗药物,可以迅速缓解痞满症状,从而减轻患者的焦躁情绪,有助于病情的尽快控制。临床常用的消胀药物有以下几类:

    ①促胃动力药物:常用药有吗丁啉、普瑞博斯等。

    ②消化酶制剂:可提高胃肠道消化酶水平,能迅速缓解对各种慢性疾病引起的消化酶缺乏所致的痞满症状。但要注意,目前国产制剂质量有的不过关,尤其是胰酶制剂,在选用时应注意;此外,对于慢性胰腺炎,胰酶制剂多需坚持服用。

    ③消化道菌制剂:能纠正肠道菌群失调,使胃肠道过度产气减少,从而缓解痞满症状。但要注意,本类制剂应尽可能不与抗生素同用,以免减低效用。此外,在治疗胃肠梗阻性疾病时,常用胃肠减压以及肛管排气等方法,可以迅速缓解痞满症状。但要注意,插管动作一定要轻柔,并取得病人的配合,以免引起穿孔。
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    3.中医治疗禁忌

    ①邪热内陷证型:多以大黄黄连泻心汤为方。但在苦寒清胃泄热同时,要注意加入辛香之品,取辛开苦降之意,以助行气消痞。胃为阳土,尤畏水寒之气,故苦寒之品不可过剂,以免伤及中阳。

    ②饮食停滞证型:多以保和丸为治。若有口干便秘,舌红苔黄腻时,方中连翘则显力弱,应加制大黄、黄连苦寒清热,且与方中半夏、陈皮合用,辛开苦降,有助于泄热消痞。实证固然多见,然见疲乏、便溏、舌淡胖等脾虚见症时,应以枳实消痞丸论治,不能一味消导攻伐。

    ③痰湿内阻证型:一般以平胃散合二陈汤为治。但土病必致木郁,若合四逆散,则效果更好;若见口苦咽干、夜寐不实时,则属痰热为患,应改以黄连温胆汤为治;有嗳气不除、心下痞满者,当以仲景旋覆花代赭石汤为治。

    ④肝郁气滞证型:应以四逆散合小陷胸汤为方。若有肝郁化火,证见口苦咽干、心烦易激,或有反酸者,可合用左金丸、锻瓦楞子等。
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    ⑤中虚气滞证型:当以香砂六君子汤为方。若纳差、进食则痞满者,宜加入鸡内金、焦三仙以加强消导除痞作用。痞满重者,可加枳术丸以消虚痞。

    医嘱禁忌

    1.饮食

    痞满患者的饮食总宜清淡、易于消化,忌生冷、烟酒以及辛辣刺激之品。而且,饮食要有规律,食量要有节制。北方患者宜以面食为主,南方患者则以米食为主。

    2.情绪起居

    应保持心情舒畅,避免恶性情绪刺激。此外,养成良好的生活起居习惯,对本病的康复很有裨益。, 百拇医药(张纾难)