一线专家诊治SARS经验谈——访北京大学第一医院驻北京胸科医院医疗队王广发副主任医师
随着对SARS的研究与认识不断深入，大批SARS患者已经痊愈出院，很多战斗在一线的医学专家们都已经积累了不少的临床经验。记者日前采访了北京大学第一医院简称北大医院呼吸内科副主任王广发。他是被派往北京收治SARS患者定点医院——北京胸科医院的医疗队成员，他们共负责130张床位，且已累计收治SARS患者280多例，其中重症患者130多例，死亡5例，与SARS相关的死亡仅1例。谈及北大医院诊治SARS的良好疗效，王广发认为，主观上高度重视，加上科学规范的治疗，SARS并不可怕。
准确诊断SARS有利于控制疫情
目前，SARS的诊断标准主要依据卫生部5月4日修订的诊断标准，但是在诊断SARS时，还要遵守以下两条原则：
1. 宏观方面，要狠抓疫情控制。尽量避免将SARS患者漏诊，以免其将病毒带到社会上传播。各医院发热门诊的医务人员对每一例疑似患者都不应该轻易放过，可以酌情增加临床观察病人的数量。
, 百拇医药
2. 个体方面，切勿将不是SARS的患者误诊收入SARS病房，否则将导致严重后果。
不能机械照搬诊断标准
目前诊断SARS还没有金标准，主要依靠临床表现和流行病学史。诊断时不能生搬硬套诊断标准，有几点需要特别注意：
1.一看到患者肺部出现阴影就诊断SARS是不正确的。例如，有的病人肺部阴影边界清晰，且位于上肺，首先应该考虑结核，而不是SARS。另外，还应该动态观察影像学的变化。
2. 不能片面强调流行病学史 在一种传染性疾病发病率很低时，有流行病学史是非常重要的；当某种疾病发病率很高时，就不能片面强调流行病学史。因没有流行病学史而将疑似患者排除诊断，将其放回社会上，将可能会导致传染病的传播。
3. “医学观察”很重要 在SARS的诊断上引入“医学观察”的概念非常有必要。在此之前，如果患者发热、白细胞不高，即可考虑SARS疑似诊断，这样标准就过宽。但这些患者又不能完全放任不管。如果将其收入SARS病房，既对这些患者造成了威胁，又浪费了大量的医疗资源。医学观察可以在家进行，不需要医务人员的看护，方便易行，不仅节约了大量宝贵的医疗资源，而且，事实证明医学观察还排除了大量非SARS患者。前不久，在北大医院的医疗队驻地也曾出现了数名医务人员发热，查血常规显示白细胞减少。经过就地临床观察均明确了诊断，排除了SARS，有的是普通病毒感染，有1例为化脓性扁桃体炎。
, 百拇医药
4.做出SARS诊断后要动态观察病情变化 SARS患者病情变化快，胸片上肺部阴影进展快，而体征相对较少，影像学表现与患者的体征不平行。对于一时难以确诊的患者，必须动态观察病情变化。
有多种疾病需要与SARS相鉴别
1. 其他类型的非典型肺炎 包括支原体、衣原体、军团菌、流感嗜血杆菌、呼吸道合胞病毒等所致的肺炎，临床表现与SARS都很相似，主要依靠病史鉴别。如果有SARS密切接触史则有利于鉴别，同时应密切观察病情变化。
2. 其他肺部疾病 例如过敏性肺炎，这类疾病多数有嗜酸细胞、IgE增高、肺部阴影时好时坏，患者体温一般都不很高，重症病人较少，且脱离过敏原后症状可改善。
3. 普通细菌性肺炎 临床上比较容易鉴别，这类肺炎一般血白细胞增高，抗生素治疗有效。
, 百拇医药
4. 肺血管炎 起病时与SARS很相似，但其一般合并肾脏病变，有血尿，肺部病理改变为肺泡出血，表现为咳血，血红蛋白降低，而SARS患者极少出现。另外，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)可用于鉴别。
5. 肺部肿瘤和结核 病程一般较长，很少出现高热，影像学也有其特殊性。
6.急性呼吸窘迫综合征ARDS 由其他感染引起的ARDS都可以找到诱因，都有一个发展的过程。
7. 急性间质性肺炎 临床表现与SARS相似，要综合考虑以排除诊断。
治疗原则
1. SARS患者病情变化快，需要密切监护 监测的内容包括生命体征、胸部X线片、血常规和血氧饱和度等。
2. 注意营养及电解质 SARS患者常有高热，导致消耗过多，营养状况不良。应注意补充营养，进食高热量饮食、蛋白质及维生素，还要维持水电解质平衡。
, http://www.100md.com
3. 针对SARS病毒的治疗 目前尚无特效药物，有报道利巴韦林可能有效，北大医院也一直在应用，但疗程不宜过长。该药使用一般不应超过2周，否则容易导致肝肾损害等严重并发症。
4. 合理使用抗生素 使用抗生素的理由有三：首先，非典型肺炎不仅包括SARS，衣原体、支原体等也可引起，抗生素对这些病原体都有效。其次，SARS的诊断标准中，对抗生素治疗无效也是指标之一，正规抗生素治疗无效后有利于疑难SARS病例的确诊。第三，SARS患者免疫功能低下，加上常使用糖皮质激素治疗，易继发细菌感染，使用抗生素可有效治疗这些继发感染。
抗生素的选用，有两类可供参考，一类是氟喹诺酮类，另一类是大环内酯类。因为SARS病人绝大多数都是社区感染，社区感染常见的病原有肺炎链球菌、衣原体、支原体等，左氧氟沙星的抗菌谱基本上可以涵盖以上病原体。新一代大环内酯类抗生素抗菌谱广，例如阿奇霉素，亦可作为选择。但由于阿奇霉素半衰期长达40小时，使用时间不宜过长，一般0.5 g/d，3天后停药，一周后再用。抗生素使用一般不超过2周。
, 百拇医药
5. 糖皮质激素的使用原则——及时、足量、短期、个体化。
糖皮质激素应该及时使用，指征为：①体温38℃以上超过48小时，中毒症状重；②胸部X线片显示肺部阴影超过肺野的25%，或24小时内病变进展超过25%；③出现低氧血症(氧合指数低于400)。
早期使用糖皮质激素有利于控制炎症反应，减少渗出。糖皮质激素使用的剂量应根据患者病情采用个体化方案，甲泼尼龙4 mg/kg体重左右，一般每天不超过240 mg。危重病人可采用冲击疗法，剂量为0.5～0.8 g/d，早期应用效果较好。他们曾经会诊过1例SARS患者，激素使用量较小，治疗效果不佳。会诊后将甲泼尼龙剂量调整到320 mg/d，患者第二天病情就明显好转，肺部阴影也有所吸收。该院看到患者病情缓解后马上将激素减量，患者病情出现反复，再次发热。重新加大激素剂量后病情缓解，后逐步减量直到停用，现患者已痊愈出院。
短期使用激素还可以减少不良反应的发生。他们的经验是肾上腺糖皮质激素治疗3天，然后每3天剂量减半，2～3周后停药。据临床观察，极少出现由于使用激素导致的肺部感染。对于患有糖尿病、溃疡病、高血压等基础疾病的SARS患者要慎用激素，必须应用时应适当减量，且撤药速度可稍快。
, 百拇医药
有人认为激素可抑制机体免疫，导致患者病情起伏，出现“第二峰”。但据他们的临床观察，使用大剂量或小剂量激素，患者第二峰的出现并无显著差异。因此考虑第二峰的出现是疾病发展的一个过程，而不是由于药物的干预所致。有些患者第二峰出现时白细胞升高，可能是因为使用激素所致，而不是感染。
6. 无创通气使用的原则——早期、充分
在SARS治疗中无创通气非常有价值。从病理生理上看，SARS主要表现为肺泡的渗出，肺泡毛细血管膜通透性增高。无创通气通过正压可以减少渗出、水肿，改善患者病情。
首选无创通气而不是有创通气的原因是：首先，SARS病人免疫功能低下，如果开放气道不容易控制感染；其次，有创通气的目的是解决通气和换气、引流病人分泌物。但SARS病人分泌物并不多，无需引流。
无创通气有其自身的优势：首先，不需要气管插管，使用方便；其次，相对有创通气而言，患者更容易接受；第三，不存在由于开放气道导致的感染问题。目前，无创通气的面罩在技术上已经改进了很多，具有漏气补偿功能，有些无创呼吸机气道压力可以达到30 cmH2O或以上，完全可以满足大多数患者的需要。
, 百拇医药
使用无创通气的原则是早期、充分。所谓早期，是指不能等到患者出现ARDS症状时才想起使用无创通气。无创通气可以减轻炎症反应，维持肺泡膨胀。患者症状较轻时可给予较低压力的正压通气，病情进展后，再将压力逐渐调高，患者比较容易耐受。如果给予重病人很高的支持压力，患者往往感到不适，可能会不配合治疗，导致治疗失败。所谓充分，是指要以患者的氧合指数为目标，尽量将患者的血氧饱和度提高到正常水平。治疗目标是血氧饱和度达到90%以上，动脉血氧分压70%以上。一般呼气末正压需要6～10 cm水柱的支持压力，有些危重病人可提高到17～18 cm H2O的支持压力，这时应注意可能出现的气压伤。
使用无创通气，有以下几点应引起注意：首先是患者的心理准备问题，要让病人充分认识到无创通气的作用，使他们能够配合治疗；其次，面罩的护理很重要，一定不能漏气，否则患者血氧将很快下降，导致病情反复；第三，无创通气使用不当会引起一些并发症，①气压伤，压力过高时可能会出现皮下气肿、气胸等；②皮肤压伤，如果头带过紧容易产生，应注意将头带调整到患者比较舒适的程度；③胃肠胀气，部分使用无创通气的病人出现胃肠胀气，解决办法是尽量避免张嘴呼吸，患者症状严重时可以插胃管减压；④幽闭恐惧症，解决办法是向患者解释，使其能够配合；⑤有恶心呕吐的患者可能会导致窒息，需要特别注意；⑥口咽部干燥不适，如果无创呼吸机湿化不好，或者面罩漏气，都有可能会出现，解决办法是使用带湿化器的呼吸机，保持面罩密闭，避免漏气。
无创通气也有一些禁忌证，包括肺大疱、患者不配合、神志不清、有面部创伤、上呼吸道梗阻等，有这些情况时应避免使用。
7. 适当选用免疫调节剂
目前这类药物的疗效还不确切，应慎重使用，不宜给予大剂量治疗，可小剂量应用。
8.中药治疗
中医中药的作用独特，应该进行严格的临床观察以明确其疗效。, 百拇医药(王颖刚)
准确诊断SARS有利于控制疫情
目前，SARS的诊断标准主要依据卫生部5月4日修订的诊断标准，但是在诊断SARS时，还要遵守以下两条原则：
1. 宏观方面，要狠抓疫情控制。尽量避免将SARS患者漏诊，以免其将病毒带到社会上传播。各医院发热门诊的医务人员对每一例疑似患者都不应该轻易放过，可以酌情增加临床观察病人的数量。
, 百拇医药
2. 个体方面，切勿将不是SARS的患者误诊收入SARS病房，否则将导致严重后果。
不能机械照搬诊断标准
目前诊断SARS还没有金标准，主要依靠临床表现和流行病学史。诊断时不能生搬硬套诊断标准，有几点需要特别注意：
1.一看到患者肺部出现阴影就诊断SARS是不正确的。例如，有的病人肺部阴影边界清晰，且位于上肺，首先应该考虑结核，而不是SARS。另外，还应该动态观察影像学的变化。
2. 不能片面强调流行病学史 在一种传染性疾病发病率很低时，有流行病学史是非常重要的；当某种疾病发病率很高时，就不能片面强调流行病学史。因没有流行病学史而将疑似患者排除诊断，将其放回社会上，将可能会导致传染病的传播。
3. “医学观察”很重要 在SARS的诊断上引入“医学观察”的概念非常有必要。在此之前，如果患者发热、白细胞不高，即可考虑SARS疑似诊断，这样标准就过宽。但这些患者又不能完全放任不管。如果将其收入SARS病房，既对这些患者造成了威胁，又浪费了大量的医疗资源。医学观察可以在家进行，不需要医务人员的看护，方便易行，不仅节约了大量宝贵的医疗资源，而且，事实证明医学观察还排除了大量非SARS患者。前不久，在北大医院的医疗队驻地也曾出现了数名医务人员发热，查血常规显示白细胞减少。经过就地临床观察均明确了诊断，排除了SARS，有的是普通病毒感染，有1例为化脓性扁桃体炎。
, 百拇医药
4.做出SARS诊断后要动态观察病情变化 SARS患者病情变化快，胸片上肺部阴影进展快，而体征相对较少，影像学表现与患者的体征不平行。对于一时难以确诊的患者，必须动态观察病情变化。
有多种疾病需要与SARS相鉴别
1. 其他类型的非典型肺炎 包括支原体、衣原体、军团菌、流感嗜血杆菌、呼吸道合胞病毒等所致的肺炎，临床表现与SARS都很相似，主要依靠病史鉴别。如果有SARS密切接触史则有利于鉴别，同时应密切观察病情变化。
2. 其他肺部疾病 例如过敏性肺炎，这类疾病多数有嗜酸细胞、IgE增高、肺部阴影时好时坏，患者体温一般都不很高，重症病人较少，且脱离过敏原后症状可改善。
3. 普通细菌性肺炎 临床上比较容易鉴别，这类肺炎一般血白细胞增高，抗生素治疗有效。
, 百拇医药
4. 肺血管炎 起病时与SARS很相似，但其一般合并肾脏病变，有血尿，肺部病理改变为肺泡出血，表现为咳血，血红蛋白降低，而SARS患者极少出现。另外，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)可用于鉴别。
5. 肺部肿瘤和结核 病程一般较长，很少出现高热，影像学也有其特殊性。
6.急性呼吸窘迫综合征ARDS 由其他感染引起的ARDS都可以找到诱因，都有一个发展的过程。
7. 急性间质性肺炎 临床表现与SARS相似，要综合考虑以排除诊断。
治疗原则
1. SARS患者病情变化快，需要密切监护 监测的内容包括生命体征、胸部X线片、血常规和血氧饱和度等。
2. 注意营养及电解质 SARS患者常有高热，导致消耗过多，营养状况不良。应注意补充营养，进食高热量饮食、蛋白质及维生素，还要维持水电解质平衡。
, http://www.100md.com
3. 针对SARS病毒的治疗 目前尚无特效药物，有报道利巴韦林可能有效，北大医院也一直在应用，但疗程不宜过长。该药使用一般不应超过2周，否则容易导致肝肾损害等严重并发症。
4. 合理使用抗生素 使用抗生素的理由有三：首先，非典型肺炎不仅包括SARS，衣原体、支原体等也可引起，抗生素对这些病原体都有效。其次，SARS的诊断标准中，对抗生素治疗无效也是指标之一，正规抗生素治疗无效后有利于疑难SARS病例的确诊。第三，SARS患者免疫功能低下，加上常使用糖皮质激素治疗，易继发细菌感染，使用抗生素可有效治疗这些继发感染。
抗生素的选用，有两类可供参考，一类是氟喹诺酮类，另一类是大环内酯类。因为SARS病人绝大多数都是社区感染，社区感染常见的病原有肺炎链球菌、衣原体、支原体等，左氧氟沙星的抗菌谱基本上可以涵盖以上病原体。新一代大环内酯类抗生素抗菌谱广，例如阿奇霉素，亦可作为选择。但由于阿奇霉素半衰期长达40小时，使用时间不宜过长，一般0.5 g/d，3天后停药，一周后再用。抗生素使用一般不超过2周。
, 百拇医药
5. 糖皮质激素的使用原则——及时、足量、短期、个体化。
糖皮质激素应该及时使用，指征为：①体温38℃以上超过48小时，中毒症状重；②胸部X线片显示肺部阴影超过肺野的25%，或24小时内病变进展超过25%；③出现低氧血症(氧合指数低于400)。
早期使用糖皮质激素有利于控制炎症反应，减少渗出。糖皮质激素使用的剂量应根据患者病情采用个体化方案，甲泼尼龙4 mg/kg体重左右，一般每天不超过240 mg。危重病人可采用冲击疗法，剂量为0.5～0.8 g/d，早期应用效果较好。他们曾经会诊过1例SARS患者，激素使用量较小，治疗效果不佳。会诊后将甲泼尼龙剂量调整到320 mg/d，患者第二天病情就明显好转，肺部阴影也有所吸收。该院看到患者病情缓解后马上将激素减量，患者病情出现反复，再次发热。重新加大激素剂量后病情缓解，后逐步减量直到停用，现患者已痊愈出院。
短期使用激素还可以减少不良反应的发生。他们的经验是肾上腺糖皮质激素治疗3天，然后每3天剂量减半，2～3周后停药。据临床观察，极少出现由于使用激素导致的肺部感染。对于患有糖尿病、溃疡病、高血压等基础疾病的SARS患者要慎用激素，必须应用时应适当减量，且撤药速度可稍快。
, 百拇医药
有人认为激素可抑制机体免疫，导致患者病情起伏，出现“第二峰”。但据他们的临床观察，使用大剂量或小剂量激素，患者第二峰的出现并无显著差异。因此考虑第二峰的出现是疾病发展的一个过程，而不是由于药物的干预所致。有些患者第二峰出现时白细胞升高，可能是因为使用激素所致，而不是感染。
6. 无创通气使用的原则——早期、充分
在SARS治疗中无创通气非常有价值。从病理生理上看，SARS主要表现为肺泡的渗出，肺泡毛细血管膜通透性增高。无创通气通过正压可以减少渗出、水肿，改善患者病情。
首选无创通气而不是有创通气的原因是：首先，SARS病人免疫功能低下，如果开放气道不容易控制感染；其次，有创通气的目的是解决通气和换气、引流病人分泌物。但SARS病人分泌物并不多，无需引流。
无创通气有其自身的优势：首先，不需要气管插管，使用方便；其次，相对有创通气而言，患者更容易接受；第三，不存在由于开放气道导致的感染问题。目前，无创通气的面罩在技术上已经改进了很多，具有漏气补偿功能，有些无创呼吸机气道压力可以达到30 cmH2O或以上，完全可以满足大多数患者的需要。
, 百拇医药
使用无创通气的原则是早期、充分。所谓早期，是指不能等到患者出现ARDS症状时才想起使用无创通气。无创通气可以减轻炎症反应，维持肺泡膨胀。患者症状较轻时可给予较低压力的正压通气，病情进展后，再将压力逐渐调高，患者比较容易耐受。如果给予重病人很高的支持压力，患者往往感到不适，可能会不配合治疗，导致治疗失败。所谓充分，是指要以患者的氧合指数为目标，尽量将患者的血氧饱和度提高到正常水平。治疗目标是血氧饱和度达到90%以上，动脉血氧分压70%以上。一般呼气末正压需要6～10 cm水柱的支持压力，有些危重病人可提高到17～18 cm H2O的支持压力，这时应注意可能出现的气压伤。
使用无创通气，有以下几点应引起注意：首先是患者的心理准备问题，要让病人充分认识到无创通气的作用，使他们能够配合治疗；其次，面罩的护理很重要，一定不能漏气，否则患者血氧将很快下降，导致病情反复；第三，无创通气使用不当会引起一些并发症，①气压伤，压力过高时可能会出现皮下气肿、气胸等；②皮肤压伤，如果头带过紧容易产生，应注意将头带调整到患者比较舒适的程度；③胃肠胀气，部分使用无创通气的病人出现胃肠胀气，解决办法是尽量避免张嘴呼吸，患者症状严重时可以插胃管减压；④幽闭恐惧症，解决办法是向患者解释，使其能够配合；⑤有恶心呕吐的患者可能会导致窒息，需要特别注意；⑥口咽部干燥不适，如果无创呼吸机湿化不好，或者面罩漏气，都有可能会出现，解决办法是使用带湿化器的呼吸机，保持面罩密闭，避免漏气。
无创通气也有一些禁忌证，包括肺大疱、患者不配合、神志不清、有面部创伤、上呼吸道梗阻等，有这些情况时应避免使用。
7. 适当选用免疫调节剂
目前这类药物的疗效还不确切，应慎重使用，不宜给予大剂量治疗，可小剂量应用。
8.中药治疗
中医中药的作用独特，应该进行严格的临床观察以明确其疗效。, 百拇医药(王颖刚)