重症SARS合并糖尿病酮症治疗成功1例
病历摘要
患者女，33岁，护士，因“发热20天，呼吸困难8天”于2003年5月8转入我院。
患者发病前曾护理过SARS病人。自2003年4月19日开始发热，体温最高39.0℃ ，伴干咳。X线胸片示左下肺小片絮状影，诊断为“SARS”。静脉点滴甲泼尼龙80 mg 5天和左氧氟沙星、利巴韦林、胸腺肽后体温很快降至正常，症状改善，甲泼尼龙减为40 mg/d。4月28日转入另一家医院。4月30日夜间起患者再次发热，体温持续在39.0℃
左右，并出现喘憋，经吸O2和退热剂对症处理无效，遂调整激素用量(60 mg/d×3天 80 mg/d×2天)。5月4日胸片示右心缘旁出现新的片状影，血常规WBC 12.4×109/L，中性84.8%，淋巴9.7%(1.2×109/L)。5月6日患者呼吸困难明显加重，吸O2 6
, 百拇医药
L/min情况下PaO2 72
mmHg，SaO2 94%，血糖13 mmok/L，换用头孢曲松，1天后改为亚胺培南。患者呼吸窘迫症状进行性加重，于5月8日凌晨转入我院SARS病区。当时体温36.7℃，呼吸35次/分，BiPAP支持通气(4/14
cmH2O)， PaO2 52
mmHg，SaO2 89%，血WBC 27×109/L，血糖359 mg/L，最高曾达519 mg/dk，尿酮体>7.8 mmok/L，尿糖28 mmok/L。诊断：重症SARS，糖尿病酮症，继发细菌感染。
入院后治疗措施如下：(1)继续CPAP给O2支持通气；(2)支持治疗：立即给予新鲜血浆400 mk，人丙种球蛋白20 g/d×5；(3)针对SARS：继续甲泼尼龙40 mg /12h×3天，40 mg /d×3天，利巴韦林0.4 /12h；(4)继续亚胺培南抗感染；(5)糖尿病酮症，在内分泌科教授指导下具体方案如下：①禁食，可饮水；②鉴于患者处于高代谢、高消耗和脱水状态，应补足热量和液体，遂给予热卡1200K cak，给糖时按1∶3比例加入胰岛素，同时给予静脉持续泵入胰岛素，开始4～6 U/h，最大剂量曾达到9 U/h，每30分钟至2小时测1次指血血糖，根据血糖水平调整胰岛素泵入速度，使血糖在6小后稳定在200～240 mg/dk，目标是180 mg/dk，24小时胰岛素用量达140 U。③补足液体，除饮水外第一个 24小时输入液体4400 mk来纠正脱水；尿酮体转为弱阳性后开始给予胃肠内高营养(能全力)500 mk口服，酮体消失后补液量减少，增加能全力的服用量并进食蔬菜。第5天停止静脉泵入胰岛素和高营养及补液，改为皮下注射胰岛素，开始进食主食，同时在三餐间及睡前加食能全力，每日热量根据身高计算。患者恢复顺利，体温正常，呼吸困难改善，保持Sa
, 百拇医药
O2 95%以上情况下，从普通面罩吸氧逐步过度到鼻导管吸氧至停吸，胰岛素用量逐步下降到50 U/d左右，入院5天后停亚胺培南。
讨论
SARS 虽是一种新型的传染性疾病，人们对它的认识还不充分，治疗方法仍在摸索中，但本质上它毕竟属于肺部感染，除针对SARS本身的治疗外，同时控制患者原有的基础疾病和并发症同样重要。在我院诊治的近200例确诊SARS和疑似病人中，4月1日至5月18日期间死亡7例，除1例68岁的男性患者无明确原发病外，其余6例死亡原因均以原发病为主，SARS仅是加剧了病情的进展，甚至仅仅是怀疑合并SARS。
本例患者系一年轻的护士，符合重症SARS的诊断标准，病程中继发细菌性感染和糖尿病酮症，转入我院后抢救成功。主要经验考虑如下：
1. 血糖的控制
, 百拇医药
患者继发感染的原因之一是糖尿病血糖未得到控制，酮症原因主要是应激反应和使用激素。我们的经验是监测血糖一定要细致，最多时1天测指血血糖10次，胰岛素采用注射泵的方式便于随时调节用药量和维持基础胰岛素的需要量。能量补充时按1∶3左右的量给，进食前再给皮下胰岛素。血糖目标值较平常要宽松，160～180 mg/dk即可。病情改善后胰岛素的用量会很快减少，每天提供的热卡不宜过高，1000～1200千卡即可。
2. 抗生素的应用
患者来院时X线胸片示两肺病变不太严重，低氧、发热等症状除SARS本身所致外尚有继发细菌性感染，因其病程已超过2周，考虑是在应用激素基础上的院内感染。在病情出现变化之初应尽早选用针对G-菌的药物，如头孢他啶甚至亚胺培南。如有条件，应同时积极寻找病原菌和做药敏试验，并警惕真菌等机会致病菌的感染。
3. 激素的应用
, http://www.100md.com
患者既往曾有糖尿病史，但饮食控制血糖良好，此次发病后血糖急剧升高，出现酮症，考虑与应激反应、糖皮质激素的应用有关。高血糖情况下感染难于控制，患者在SARS基础上又合并细菌性感染，激素的使用存在矛盾，应以小剂量为好，疗程不宜过长，病情一旦改善即应减量。
4. 吸氧问题
如有明显呼吸窘迫、低氧血症，持续正压通气一定不能停顿，我院1例死于SARS的患者，死亡前缺氧加重的原因，除不能耐受氧疗、配合不好外，是病人曾在进食过程中摘下面罩30分钟。因此，如有需要进食的重症病人，建议给予胃肠内高营养液体，通过面罩上的通气孔用吸管吸吮。
我们认为，SARS并不可怕，但它是一种传染性很强的疾病，且病情进展变化快，细致严密地观察病情，发现变化及早处理，可减少重症SARS的发生，在治疗过程中积极地采取措施可减少死亡率。, 百拇医药(北京协和医院 心内科 张丽华 消化科 刘晓红)
患者女，33岁，护士，因“发热20天，呼吸困难8天”于2003年5月8转入我院。
患者发病前曾护理过SARS病人。自2003年4月19日开始发热，体温最高39.0℃ ，伴干咳。X线胸片示左下肺小片絮状影，诊断为“SARS”。静脉点滴甲泼尼龙80 mg 5天和左氧氟沙星、利巴韦林、胸腺肽后体温很快降至正常，症状改善，甲泼尼龙减为40 mg/d。4月28日转入另一家医院。4月30日夜间起患者再次发热，体温持续在39.0℃
左右，并出现喘憋，经吸O2和退热剂对症处理无效，遂调整激素用量(60 mg/d×3天 80 mg/d×2天)。5月4日胸片示右心缘旁出现新的片状影，血常规WBC 12.4×109/L，中性84.8%，淋巴9.7%(1.2×109/L)。5月6日患者呼吸困难明显加重，吸O2 6
, 百拇医药
L/min情况下PaO2 72
mmHg，SaO2 94%，血糖13 mmok/L，换用头孢曲松，1天后改为亚胺培南。患者呼吸窘迫症状进行性加重，于5月8日凌晨转入我院SARS病区。当时体温36.7℃，呼吸35次/分，BiPAP支持通气(4/14
cmH2O)， PaO2 52
mmHg，SaO2 89%，血WBC 27×109/L，血糖359 mg/L，最高曾达519 mg/dk，尿酮体>7.8 mmok/L，尿糖28 mmok/L。诊断：重症SARS，糖尿病酮症，继发细菌感染。
入院后治疗措施如下：(1)继续CPAP给O2支持通气；(2)支持治疗：立即给予新鲜血浆400 mk，人丙种球蛋白20 g/d×5；(3)针对SARS：继续甲泼尼龙40 mg /12h×3天，40 mg /d×3天，利巴韦林0.4 /12h；(4)继续亚胺培南抗感染；(5)糖尿病酮症，在内分泌科教授指导下具体方案如下：①禁食，可饮水；②鉴于患者处于高代谢、高消耗和脱水状态，应补足热量和液体，遂给予热卡1200K cak，给糖时按1∶3比例加入胰岛素，同时给予静脉持续泵入胰岛素，开始4～6 U/h，最大剂量曾达到9 U/h，每30分钟至2小时测1次指血血糖，根据血糖水平调整胰岛素泵入速度，使血糖在6小后稳定在200～240 mg/dk，目标是180 mg/dk，24小时胰岛素用量达140 U。③补足液体，除饮水外第一个 24小时输入液体4400 mk来纠正脱水；尿酮体转为弱阳性后开始给予胃肠内高营养(能全力)500 mk口服，酮体消失后补液量减少，增加能全力的服用量并进食蔬菜。第5天停止静脉泵入胰岛素和高营养及补液，改为皮下注射胰岛素，开始进食主食，同时在三餐间及睡前加食能全力，每日热量根据身高计算。患者恢复顺利，体温正常，呼吸困难改善，保持Sa
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O2 95%以上情况下，从普通面罩吸氧逐步过度到鼻导管吸氧至停吸，胰岛素用量逐步下降到50 U/d左右，入院5天后停亚胺培南。
讨论
SARS 虽是一种新型的传染性疾病，人们对它的认识还不充分，治疗方法仍在摸索中，但本质上它毕竟属于肺部感染，除针对SARS本身的治疗外，同时控制患者原有的基础疾病和并发症同样重要。在我院诊治的近200例确诊SARS和疑似病人中，4月1日至5月18日期间死亡7例，除1例68岁的男性患者无明确原发病外，其余6例死亡原因均以原发病为主，SARS仅是加剧了病情的进展，甚至仅仅是怀疑合并SARS。
本例患者系一年轻的护士，符合重症SARS的诊断标准，病程中继发细菌性感染和糖尿病酮症，转入我院后抢救成功。主要经验考虑如下：
1. 血糖的控制
, 百拇医药
患者继发感染的原因之一是糖尿病血糖未得到控制，酮症原因主要是应激反应和使用激素。我们的经验是监测血糖一定要细致，最多时1天测指血血糖10次，胰岛素采用注射泵的方式便于随时调节用药量和维持基础胰岛素的需要量。能量补充时按1∶3左右的量给，进食前再给皮下胰岛素。血糖目标值较平常要宽松，160～180 mg/dk即可。病情改善后胰岛素的用量会很快减少，每天提供的热卡不宜过高，1000～1200千卡即可。
2. 抗生素的应用
患者来院时X线胸片示两肺病变不太严重，低氧、发热等症状除SARS本身所致外尚有继发细菌性感染，因其病程已超过2周，考虑是在应用激素基础上的院内感染。在病情出现变化之初应尽早选用针对G-菌的药物，如头孢他啶甚至亚胺培南。如有条件，应同时积极寻找病原菌和做药敏试验，并警惕真菌等机会致病菌的感染。
3. 激素的应用
, http://www.100md.com
患者既往曾有糖尿病史，但饮食控制血糖良好，此次发病后血糖急剧升高，出现酮症，考虑与应激反应、糖皮质激素的应用有关。高血糖情况下感染难于控制，患者在SARS基础上又合并细菌性感染，激素的使用存在矛盾，应以小剂量为好，疗程不宜过长，病情一旦改善即应减量。
4. 吸氧问题
如有明显呼吸窘迫、低氧血症，持续正压通气一定不能停顿，我院1例死于SARS的患者，死亡前缺氧加重的原因，除不能耐受氧疗、配合不好外，是病人曾在进食过程中摘下面罩30分钟。因此，如有需要进食的重症病人，建议给予胃肠内高营养液体，通过面罩上的通气孔用吸管吸吮。
我们认为，SARS并不可怕，但它是一种传染性很强的疾病，且病情进展变化快，细致严密地观察病情，发现变化及早处理，可减少重症SARS的发生，在治疗过程中积极地采取措施可减少死亡率。, 百拇医药(北京协和医院 心内科 张丽华 消化科 刘晓红)