弥漫性特发性骨肥厚1例
弥漫性特发性骨肥厚(DISH)是一种常见的中老年人骨骼疾病，但在我国报道不多。由于其椎体影像学特点有时与强直性脊柱炎(AS)典型的“竹节样改变”类似，因此可能造成误诊。但根据两种疾病的临床特点，并不难鉴别。本文希望通过1例DISH的诊疗经过，进一步加深对该病的认识。
病历摘要
患者男性，67岁。因持续性腰背痛3个月，于2002年11月8日入院。患者于2002年7月始无明显诱因渐出现持续性腰背部钝痛，无放射，步行及卧床变换体位时为著，症状进行性加重，无晨僵，亦无其他关节肿痛。于我院心内科行心电图和超声心动图检查未见异常，遂转入免疫科进一步诊治。患者既往曾有腰背部不适，但无交替性臀区疼痛、足跟疼痛；病程中无发热、皮疹、脱发、口腔溃疡、口眼干及雷诺现象。
查体：心、肺、腹查体无阳性发现；脊柱活动基本正常、棘突无压痛，枕墙距0 cm、指地距4 cm，胸廓活动度正常(增加2.5 cm)，Schober试验阳性(增加2.5 cm)，骨盆挤压、4字试验(-)，余关节无红肿、压痛。
, http://www.100md.com
实验室检查：血常规白细胞7.5×109/L，中性粒细胞74.6%，血红蛋白146 g/L，血小板219 ×
109/L；血沉(ESR)10 mm/1h，C反应蛋白(CRP)1.59
mg/L；蛋白电泳、免疫球蛋白、补体正常；抗核抗体(ANA)、抗可提取核抗原(ENA)、类风湿因子(RF)、抗角蛋白抗体(AKA)+抗核周因子(APF)、HLA-B27均(-)。
X线片示：椎体前侧骨质增生明显，前纵韧带钙化(图1)；右足第一跖趾关节轻度骨质增生；双足跟骨骨质增生(图3)；骨盆骨质增生；双膝关节骨质增生；双手、腕、肘关节未见异常。骶髂关节CT示：关节面略有增生、硬化，关节间隙未见明显狭窄，提示退行性变；胸腰椎MRI(图2)示：椎体可见唇样增生，无椎间盘病变和脊髓受压表现；核素骨扫描示：双侧骶髂关节放射性分布欠均匀，提示退行性病变可能性大。诊为DISH，予积极镇痛、理疗及适当的功能训练，患者症状有所改善。
, 百拇医药
分析与讨论
DISH是骨关节炎的一种临床亚型，多见于60岁以上的老年男性，除全身外周关节可受累外，主要涉及脊柱者多见，骨赘大量增生，有时可融合在一起。临床症状不如X线表现的严重，患者多主诉轻度疼痛和关节强硬感，但能保持较好的活动。本病常易误诊为AS，但由于与HLA-B27无关，都发生于老年人，骨过度增生与骨关节炎相似，故认为其是骨关节炎的一特殊类型。DISH与AS的临床鉴别要点见表1。
本例初诊时因腰背痛、胸椎X线片成“竹节样改变”，考虑有AS可能。但根据临床上其发病年龄大、炎症指标(ESR、CRP)无异常；复习其影像学资料，包括椎体、外周关节在内的骨质增生显著，符合DISH
的X线诊断标准有：(1)连续4个椎体前侧部位钙化或骨化；(2)无严重的椎间盘病变；(3)椎体边缘硬化，有时可见脊柱外钙化，尤其是鹰嘴突及跟骨部位可见大骨赘。进一步追查骶髂关节CT亦为增生性改变、而无侵蚀性病变，HLA-B27阴性，结合DISH与AS的鉴别要点(表1)，考虑DISH诊断成立。表1
, http://www.100md.com
DISH与AS的鉴别要点
临床
AS
DISH
本例
发病年龄
<40
>60
67
胸腰驼背
++
±
-
, 百拇医药
脊柱活动受限
++
±
Schober阳性
疼痛
+
+
+
胸廓膨胀受限
++
±
-
骨过度增生
, http://www.100md.com
+
++
显著
骶髂关节侵蚀
++
-
-
前纵韧带钙化
±
++
存在
附着点病变
++
, http://www.100md.com -
-
HLA-B27频率
90%
正常人群
-
DISH的治疗原则与骨关节炎相同，旨在减轻症状，减少疾病对关节功能带来的限制(病残)和延缓疾病的进展。通常以单纯镇痛药作为治疗的第一步，而糖皮质激素无全身应用的指征，同时可辅以物理治疗。但DISH为弥漫性的骨关节病变，局部用药(包括局部注射糖皮质激素)往往难以达到预期的疗效，也不宜选择手术。本例病人疼痛明显，严重影响生活质量，常规非类固醇类抗炎药治疗无效，故加用曲马多缓释片等多种镇痛药物治疗，同时积极辅以理疗，取得了一定的效果。但对DISH的治疗有待进一步探讨。, http://www.100md.com(北京协和医院 风湿免疫科 李梦涛 周炜 曾小峰)
病历摘要
患者男性，67岁。因持续性腰背痛3个月，于2002年11月8日入院。患者于2002年7月始无明显诱因渐出现持续性腰背部钝痛，无放射，步行及卧床变换体位时为著，症状进行性加重，无晨僵，亦无其他关节肿痛。于我院心内科行心电图和超声心动图检查未见异常，遂转入免疫科进一步诊治。患者既往曾有腰背部不适，但无交替性臀区疼痛、足跟疼痛；病程中无发热、皮疹、脱发、口腔溃疡、口眼干及雷诺现象。
查体：心、肺、腹查体无阳性发现；脊柱活动基本正常、棘突无压痛，枕墙距0 cm、指地距4 cm，胸廓活动度正常(增加2.5 cm)，Schober试验阳性(增加2.5 cm)，骨盆挤压、4字试验(-)，余关节无红肿、压痛。
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实验室检查：血常规白细胞7.5×109/L，中性粒细胞74.6%，血红蛋白146 g/L，血小板219 ×
109/L；血沉(ESR)10 mm/1h，C反应蛋白(CRP)1.59
mg/L；蛋白电泳、免疫球蛋白、补体正常；抗核抗体(ANA)、抗可提取核抗原(ENA)、类风湿因子(RF)、抗角蛋白抗体(AKA)+抗核周因子(APF)、HLA-B27均(-)。
X线片示：椎体前侧骨质增生明显，前纵韧带钙化(图1)；右足第一跖趾关节轻度骨质增生；双足跟骨骨质增生(图3)；骨盆骨质增生；双膝关节骨质增生；双手、腕、肘关节未见异常。骶髂关节CT示：关节面略有增生、硬化，关节间隙未见明显狭窄，提示退行性变；胸腰椎MRI(图2)示：椎体可见唇样增生，无椎间盘病变和脊髓受压表现；核素骨扫描示：双侧骶髂关节放射性分布欠均匀，提示退行性病变可能性大。诊为DISH，予积极镇痛、理疗及适当的功能训练，患者症状有所改善。
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分析与讨论
DISH是骨关节炎的一种临床亚型，多见于60岁以上的老年男性，除全身外周关节可受累外，主要涉及脊柱者多见，骨赘大量增生，有时可融合在一起。临床症状不如X线表现的严重，患者多主诉轻度疼痛和关节强硬感，但能保持较好的活动。本病常易误诊为AS，但由于与HLA-B27无关，都发生于老年人，骨过度增生与骨关节炎相似，故认为其是骨关节炎的一特殊类型。DISH与AS的临床鉴别要点见表1。
本例初诊时因腰背痛、胸椎X线片成“竹节样改变”，考虑有AS可能。但根据临床上其发病年龄大、炎症指标(ESR、CRP)无异常；复习其影像学资料，包括椎体、外周关节在内的骨质增生显著，符合DISH
的X线诊断标准有：(1)连续4个椎体前侧部位钙化或骨化；(2)无严重的椎间盘病变；(3)椎体边缘硬化，有时可见脊柱外钙化，尤其是鹰嘴突及跟骨部位可见大骨赘。进一步追查骶髂关节CT亦为增生性改变、而无侵蚀性病变，HLA-B27阴性，结合DISH与AS的鉴别要点(表1)，考虑DISH诊断成立。表1
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DISH与AS的鉴别要点
临床
AS
DISH
本例
发病年龄
<40
>60
67
胸腰驼背
++
±
-
, 百拇医药
脊柱活动受限
++
±
Schober阳性
疼痛
+
+
+
胸廓膨胀受限
++
±
-
骨过度增生
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+
++
显著
骶髂关节侵蚀
++
-
-
前纵韧带钙化
±
++
存在
附着点病变
++
, http://www.100md.com -
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HLA-B27频率
90%
正常人群
-
DISH的治疗原则与骨关节炎相同，旨在减轻症状，减少疾病对关节功能带来的限制(病残)和延缓疾病的进展。通常以单纯镇痛药作为治疗的第一步，而糖皮质激素无全身应用的指征，同时可辅以物理治疗。但DISH为弥漫性的骨关节病变，局部用药(包括局部注射糖皮质激素)往往难以达到预期的疗效，也不宜选择手术。本例病人疼痛明显，严重影响生活质量，常规非类固醇类抗炎药治疗无效，故加用曲马多缓释片等多种镇痛药物治疗，同时积极辅以理疗，取得了一定的效果。但对DISH的治疗有待进一步探讨。, http://www.100md.com(北京协和医院 风湿免疫科 李梦涛 周炜 曾小峰)