高血压治疗，欧美各定不同“坐标”——上海专家解读Jnc7和欧洲高血压治疗指南2003
背景 今年5月21日，美国国家高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会(JNC)发表了第七次报告(JNC7)，对今后高血压防治提出新的指导意见。2周后，欧洲公布了“高血压治疗指南2003”(简称“欧2003”)。与欧2003相比，JNC7在指导思想上、内容上均有很大差异，如何解读和评价这两个新指南，它们对我国高血压防治是否产生影响？ 6月14日，上海部分心血管科、内分泌科、肾脏科专家会聚一堂，召开了“高血压治疗指南与临床实践专家研讨会”。上海中山医院心内科诸骏仁教授、上海瑞金医院龚兰生教授担任大会主席。 本报记者田晓青现将与会专家对JNC7和欧2003的解读分析摘录如下。
JNC7的特点和要点
上海瑞金医院高血压科 郭冀珍
JNC之所以推出新指南，其目的有三：自JNC6发布后，近年来，又有许多新的临床研究结果陆续发表；临床医师需要一个新的、更清楚、明确的治疗指南；需要简化血压分类。
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JNC7将血压水平分为四类：正常血压(≤120/80 mmHg)、高血压前期(120～139/80～89 mmHg)、1期高血压(140～159/90～99 mmHg)和2期高血压(≥160/100 mmHg)。
JNC7提出高血压前期，是为了强调早期控制高血压及非药物治疗在控制血压中的重要性，并提出，在此期需要进行健康生活方式干预，以预防心血管疾病。此外，它认为血压与心血管疾病危险的相关性是连续的、一致的和独立于其他危险因素的。
JNC7提出：
①高血压前期是一个信号，提醒人们应及时进行非药物治疗。
②年龄40～70岁的人，血压水平自115/75 mmHg起，每增加20/10 mmHg，心血管疾病危险相应增加1倍。老年人心血管危险随年龄增加而增高，但与血压高度的关系不如中年组。老年人心血管的绝对危险高于中年人。
, 百拇医药
③注重收缩期高血压的干预和控制。对于年龄大于50岁的患者，收缩压是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素。因此，必须将收缩压降至<140 mmHg，或<130 mmHg(糖尿病或肾病)，脉压相对不重要。
④55岁血压正常者有高达90%的机会发展成为高血压。
⑤强调应用利尿剂。噻嗪类利尿剂应该用于大多数无并发症的高血压患者(单用或合用)，某些具有高危因素的患者必须使用其他特定的药物，如合并糖尿病者应首选ACEI、ARB等。绝大多数患者需要服用2种以上的降压药物，才能使血压达标。若血压比目标水平高20/10 mmHg以上，初始治疗即应采用2种药物的联合治疗，其中一类药物是噻嗪类利尿剂。
⑥强调医师的同情心及合理地制定治疗方案，以增加患者的信任感，激励患者坚持治疗，这是高血压治疗成功的关键。
JNC6与JNC7的比较
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上海瑞金医院高血压研究所 朱鼎良
JNC6与JNC7的差异主要表现在七个方面：
血压水平的分类：JNC6将18岁以上成人血压水平分为理想血压、正常血压、正常高值、1级高血压、2级高血压、3级高血压、单纯收缩期高血压及临界收缩期高血压。而JNC7将正常血压和正常高值合并 为“高血压前期”，将2、3级高血压全并为2期高血压，不再专门列出临界高血压和单纯收缩期高血压。
心血管危险分层：JNC6中依据患者血压水平及其他危险因素和病史，将心血管危险水平分层；而JNC7中未提及心血管危险水平分层，只列了心血管病危险因素。
血压控制目标值：在JNC6中有糖尿病、肾脏病者血压应控制在130/85 mmHg以下；有蛋白尿>1 g/24h的患者，应控制在125/80 mmHg以下。在JNC7中有糖尿病者血压应在130/80 mmHg以下。
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高血压治疗流程：JNC7强调起始治疗即用利尿剂，并积极推荐联合治疗。主张当患者的血压比目标血压值高出20/10 mmHg时，一开始就需联合用2种降压药。两个指南的的主要差异在于，JNC6在治疗中强调要依据心血管危险分层进行治疗，而JNC7则强调依据血压水平进行治疗。在强制性适应证中，JNC6包括心衰、心梗、糖尿病蛋白尿、单纯收缩期高血压；而JNC7中除心衰、心梗后、冠心病、糖尿病、慢性肾病外，还增加了预防卒中复发，去除了单纯收缩期高血压。
抗高血压药物：JNC7有二个值得注意的信息，一是降低了α受体阻滞剂的地位，二是增加了醛固酮拮抗剂。新增药物有醛固酮拮抗剂伊普利酮epkerenone 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂坎地沙坦candesartan、伊普沙坦eprosartan、替米沙坦tekmisartan和奥美沙坦opkmesartan 等，还增加了一些复方降压制剂。剔除了米贝地尔mibefradik 。
对特殊人群高血压：对老年高血压，在JNC6中强调脉压，认为在心血管危险方面，脉压是比收缩压和舒张压更好的指标。但在JNC7中强调收缩压，认为对50岁以上人群，收缩压大于140 mmHg是更重要的心血管危险因素。对慢性肾病，除强调严格控制血压外，还指出在使用ACEI和ARB过程中，即使肌酐比基线高出35%，除非发生高血钾，否则不必撤药。在脑血管病，对卒中急性期降压治疗应强调将血压控制在160/100 mmHg左右，直至病情稳定或好转。在降低卒中复发率上，主张联合应用ACEI和噻嗪类利尿剂。在JNC7中将痴呆专列出来。
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高血压控制：JNC7提出患者的“主动配合意识”，即按医嘱服药和采用健康的生活方式的主动配合意识，来自患者成功的治疗体会和对医师的信任。要求医师要以病人为中心，应以书面形式使病人了解血压控制目标和达标所需时间。
欧洲高血压治疗指南2003要点
上海华山医院心脏科 李勇
在欧2003中，血压分类仍然沿用了1999WHO-ISH指南(简称WHO 99)的分类方法，即分为：最佳血压(<120/80 mmHg)、正常血压(120～129/80～84 mmHg)、正常高值血压(130～139/85～89 mmHg)、Ⅰ级高血压(140～159/90～99 mmHg)、Ⅱ级高血压(160～179/100～109 mmHg)、Ⅲ级高血压(≥180/110 mmHg)及单纯收缩期高血压(≥140/<90 mmHg)。
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该指南提出了不同血压测量方式的高血压诊断标准，即诊所血压测量为140/90 mmHg，24小时动态血压为125/80 mmHg，家庭自测血压为135/85 mmHg。但指南认为，对所有人规定一个固定的数值为高血压并非最佳概念，应在评估每个患者总体心血管危险的基础上，灵活地确定该患者的血压水平是否正常。
欧2003仍然保留了高血压患者危险分层。在影响高血压患者预后因素中，心血管危险因素增加了C反应蛋白(≥1 mg/dk)。
在高血压治疗方面，启动抗高血压治疗的条件是：根据总体心血管危险的水平决定是否治疗干预(即使血压水平正常，在危险分层中属高危以上者，也应进行药物治疗)；根据收缩压和舒张压的水平决定治疗干预强度。
降压治疗的目标：至少将血压降至收缩压<140 mmHg舒张压<90 mmHg；对糖尿病患者应<130/80 mmHg。
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药物治疗原则：一般数周内逐步达到降压目标值，多数人需要2种以上抗高血压药物。起始是否需要联合治疗取决于基线血压水平。合并糖尿病的患者通常需要3种以上药物联合治疗，低剂量的治疗或2种药物联合治疗均可作为抗高血压治疗的起始，如果数周内不能达到降压目标值，则可增加剂量或再增加联合治疗药物的品种，宜选用长时间作用药物或每日1次、24小时持续有效的制剂。应特别注意药物的不良反应。
推荐的联合治疗方案有：利尿剂加β受体阻滞剂、利尿剂加ACEI或ARB、钙拮抗剂加β受体阻滞剂、钙拮抗剂加ACEI或ARB、钙拮抗剂加利尿剂、α受体阻滞剂加β受体阻滞剂、其他组合。
该指南强调了抗高血压治疗的获益并非来源于所用的降压药物，而主要是源于血压降低本身。但不同类别的抗高血压药确实具有特别的临床益处，如ARB对卒中防治的益处。
欧洲高血压治疗指南2003与WHO-ISH指南的比较
, 百拇医药
上海华山医院心内科 范维琥
欧2003虽然与WHO 99有一定的同源性，但前者在采用了近年来新报告的研究结果，并结合欧洲的具体情况后，提出了新的建议。
在高血压的分类方面，虽然沿用了WHO 99的分类原则，并仍继续用收缩压和舒张压指导治疗阈值，但强调阈值的可变性，认为对“正常高值血压”患者，应根据具体病人的心血管危险谱上下移动，即高危者可定为高血压，而低危者则不属于高血压。此外，欧2003不再保留“临界高血压”亚组。
在危险分层方面，WHO 99提出，高血压病人是否需要降压治疗，不能只考虑血压水平，更需要根据其总体心血管危险水平，据此两者对具体病人进行危险分层。欧2003提出，血压在“正常”或“正常偏高”者，有外加的心血管事件危险，即在危险分层上更加细化。
在影响高血压患者预后因素中，心血管危险因素增加了腹型肥胖和C反应蛋白；在靶器官损害中增加了血清肌酐轻微升高和微量白蛋白尿症；将糖尿病单独列为影响预后的疾病。
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在治疗方面，WHO 99主张对Ⅰ级和Ⅱ级以上高血压病人，及有糖尿病、肾功能不全的血压正常偏高者考虑及早和积极降压。但欧2003则主张根据患者总体心血管危险水平和舒张压、收缩压水平进行降压治疗。它将降压治疗扩展到血压正常偏高者。
在欧2003中，Ⅰ、Ⅱ级高血压患者的用药时间与WHO 99相同；但Ⅰ、Ⅱ级低危组患者在观察3～6个月后，考虑是否用药物治疗的血压基线水平为140/90 mmHgWHO 99为150/95 mmHg；对Ⅲ 级高血压的处理更为详细。
对于治疗目标，WHO 99主张将血压降到正常130/85 mmHg或理想120/80 mmHg水平。欧2003推荐所有高血压病人应将血压降到140/90 mmHg以下，糖尿病患者降到130/80 mmHg以下，但老年人收缩压难以降到140 mmHg以下。
在治疗策略上，两个指南基本相同。欧2003强调利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI和ARB五类主要的抗高血压药均可作为抗高血压治疗的起始和维持用药。由于需要2种或2种以上药物联合以达到降压目标，因此，不宜强调哪一类药为最好的降压药物。
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JNC7与欧2003的比较
上海中山医院心内科 诸骏仁
两个指南发表的时间虽相差不多，但在指南起草背景、组织、过程及指导思想方面有诸多不同。如
——指导思想方面，JNC7重在提供新的临床试验信息，简明实用的指南和简化的高血压分类，是一个“硬性指导性文件”。而欧2003重在向处理高血压的医师提供最好的和平衡的信息，供其对具体病人作出医学建议或干预，是一个“建议性文件”。
——血压分类方面 JNC7的正常血压是欧2003的最佳血压；前者的高血压前期包括了后者的正常和正常偏高血压；前者的1期高血压与后者的Ⅰ级高血压相对；前者的2期高血压与后者的Ⅱ、Ⅲ级高血压相对。由于各自分类不同，今后在学术交流时，可能会产生误解。
, 百拇医药 ——对病人评估方面，JNC7不要求对病人作全面的血管危险评估，只强调指南的简明扼要，对医师实用；在确定病人治疗时，并不要求结合评估；放弃了JNC6的危险分层。而欧2003强调不仅需对血压，而且对危险因素应进行全面评估，要危险分层；在确定治疗时要求结合评估；继承了WHO 99指南。
——在危险因素方面，JNC7将糖尿病列为危险因素，与美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南(NCEP ATP III)不协调；欧2003将糖尿病单列为相关疾病，而不是一项因素。
——在治疗原则方面，JNC7以血压水平作为主要决定因素而分类治疗，不要求评估危险因素、靶器官损伤、相伴疾病估计的总危险分层；欧2003以血压水平结合评估危险因素，靶器官损伤、相伴疾病估计的总危险进行分层设计治疗方案。
——药物治疗方面，JNC7强调药物治疗强制性适应证；欧2003主张药物治疗强制性禁忌证。
——治疗药物选择 JNC7优先考虑利尿剂，欧2003主张在平等的基础上对症选择药物。, 百拇医药
JNC7的特点和要点
上海瑞金医院高血压科 郭冀珍
JNC之所以推出新指南，其目的有三：自JNC6发布后，近年来，又有许多新的临床研究结果陆续发表；临床医师需要一个新的、更清楚、明确的治疗指南；需要简化血压分类。
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JNC7将血压水平分为四类：正常血压(≤120/80 mmHg)、高血压前期(120～139/80～89 mmHg)、1期高血压(140～159/90～99 mmHg)和2期高血压(≥160/100 mmHg)。
JNC7提出高血压前期，是为了强调早期控制高血压及非药物治疗在控制血压中的重要性，并提出，在此期需要进行健康生活方式干预，以预防心血管疾病。此外，它认为血压与心血管疾病危险的相关性是连续的、一致的和独立于其他危险因素的。
JNC7提出：
①高血压前期是一个信号，提醒人们应及时进行非药物治疗。
②年龄40～70岁的人，血压水平自115/75 mmHg起，每增加20/10 mmHg，心血管疾病危险相应增加1倍。老年人心血管危险随年龄增加而增高，但与血压高度的关系不如中年组。老年人心血管的绝对危险高于中年人。
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③注重收缩期高血压的干预和控制。对于年龄大于50岁的患者，收缩压是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素。因此，必须将收缩压降至<140 mmHg，或<130 mmHg(糖尿病或肾病)，脉压相对不重要。
④55岁血压正常者有高达90%的机会发展成为高血压。
⑤强调应用利尿剂。噻嗪类利尿剂应该用于大多数无并发症的高血压患者(单用或合用)，某些具有高危因素的患者必须使用其他特定的药物，如合并糖尿病者应首选ACEI、ARB等。绝大多数患者需要服用2种以上的降压药物，才能使血压达标。若血压比目标水平高20/10 mmHg以上，初始治疗即应采用2种药物的联合治疗，其中一类药物是噻嗪类利尿剂。
⑥强调医师的同情心及合理地制定治疗方案，以增加患者的信任感，激励患者坚持治疗，这是高血压治疗成功的关键。
JNC6与JNC7的比较
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上海瑞金医院高血压研究所 朱鼎良
JNC6与JNC7的差异主要表现在七个方面：
血压水平的分类：JNC6将18岁以上成人血压水平分为理想血压、正常血压、正常高值、1级高血压、2级高血压、3级高血压、单纯收缩期高血压及临界收缩期高血压。而JNC7将正常血压和正常高值合并 为“高血压前期”，将2、3级高血压全并为2期高血压，不再专门列出临界高血压和单纯收缩期高血压。
心血管危险分层：JNC6中依据患者血压水平及其他危险因素和病史，将心血管危险水平分层；而JNC7中未提及心血管危险水平分层，只列了心血管病危险因素。
血压控制目标值：在JNC6中有糖尿病、肾脏病者血压应控制在130/85 mmHg以下；有蛋白尿>1 g/24h的患者，应控制在125/80 mmHg以下。在JNC7中有糖尿病者血压应在130/80 mmHg以下。
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高血压治疗流程：JNC7强调起始治疗即用利尿剂，并积极推荐联合治疗。主张当患者的血压比目标血压值高出20/10 mmHg时，一开始就需联合用2种降压药。两个指南的的主要差异在于，JNC6在治疗中强调要依据心血管危险分层进行治疗，而JNC7则强调依据血压水平进行治疗。在强制性适应证中，JNC6包括心衰、心梗、糖尿病蛋白尿、单纯收缩期高血压；而JNC7中除心衰、心梗后、冠心病、糖尿病、慢性肾病外，还增加了预防卒中复发，去除了单纯收缩期高血压。
抗高血压药物：JNC7有二个值得注意的信息，一是降低了α受体阻滞剂的地位，二是增加了醛固酮拮抗剂。新增药物有醛固酮拮抗剂伊普利酮epkerenone 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂坎地沙坦candesartan、伊普沙坦eprosartan、替米沙坦tekmisartan和奥美沙坦opkmesartan 等，还增加了一些复方降压制剂。剔除了米贝地尔mibefradik 。
对特殊人群高血压：对老年高血压，在JNC6中强调脉压，认为在心血管危险方面，脉压是比收缩压和舒张压更好的指标。但在JNC7中强调收缩压，认为对50岁以上人群，收缩压大于140 mmHg是更重要的心血管危险因素。对慢性肾病，除强调严格控制血压外，还指出在使用ACEI和ARB过程中，即使肌酐比基线高出35%，除非发生高血钾，否则不必撤药。在脑血管病，对卒中急性期降压治疗应强调将血压控制在160/100 mmHg左右，直至病情稳定或好转。在降低卒中复发率上，主张联合应用ACEI和噻嗪类利尿剂。在JNC7中将痴呆专列出来。
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高血压控制：JNC7提出患者的“主动配合意识”，即按医嘱服药和采用健康的生活方式的主动配合意识，来自患者成功的治疗体会和对医师的信任。要求医师要以病人为中心，应以书面形式使病人了解血压控制目标和达标所需时间。
欧洲高血压治疗指南2003要点
上海华山医院心脏科 李勇
在欧2003中，血压分类仍然沿用了1999WHO-ISH指南(简称WHO 99)的分类方法，即分为：最佳血压(<120/80 mmHg)、正常血压(120～129/80～84 mmHg)、正常高值血压(130～139/85～89 mmHg)、Ⅰ级高血压(140～159/90～99 mmHg)、Ⅱ级高血压(160～179/100～109 mmHg)、Ⅲ级高血压(≥180/110 mmHg)及单纯收缩期高血压(≥140/<90 mmHg)。
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该指南提出了不同血压测量方式的高血压诊断标准，即诊所血压测量为140/90 mmHg，24小时动态血压为125/80 mmHg，家庭自测血压为135/85 mmHg。但指南认为，对所有人规定一个固定的数值为高血压并非最佳概念，应在评估每个患者总体心血管危险的基础上，灵活地确定该患者的血压水平是否正常。
欧2003仍然保留了高血压患者危险分层。在影响高血压患者预后因素中，心血管危险因素增加了C反应蛋白(≥1 mg/dk)。
在高血压治疗方面，启动抗高血压治疗的条件是：根据总体心血管危险的水平决定是否治疗干预(即使血压水平正常，在危险分层中属高危以上者，也应进行药物治疗)；根据收缩压和舒张压的水平决定治疗干预强度。
降压治疗的目标：至少将血压降至收缩压<140 mmHg舒张压<90 mmHg；对糖尿病患者应<130/80 mmHg。
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药物治疗原则：一般数周内逐步达到降压目标值，多数人需要2种以上抗高血压药物。起始是否需要联合治疗取决于基线血压水平。合并糖尿病的患者通常需要3种以上药物联合治疗，低剂量的治疗或2种药物联合治疗均可作为抗高血压治疗的起始，如果数周内不能达到降压目标值，则可增加剂量或再增加联合治疗药物的品种，宜选用长时间作用药物或每日1次、24小时持续有效的制剂。应特别注意药物的不良反应。
推荐的联合治疗方案有：利尿剂加β受体阻滞剂、利尿剂加ACEI或ARB、钙拮抗剂加β受体阻滞剂、钙拮抗剂加ACEI或ARB、钙拮抗剂加利尿剂、α受体阻滞剂加β受体阻滞剂、其他组合。
该指南强调了抗高血压治疗的获益并非来源于所用的降压药物，而主要是源于血压降低本身。但不同类别的抗高血压药确实具有特别的临床益处，如ARB对卒中防治的益处。
欧洲高血压治疗指南2003与WHO-ISH指南的比较
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上海华山医院心内科 范维琥
欧2003虽然与WHO 99有一定的同源性，但前者在采用了近年来新报告的研究结果，并结合欧洲的具体情况后，提出了新的建议。
在高血压的分类方面，虽然沿用了WHO 99的分类原则，并仍继续用收缩压和舒张压指导治疗阈值，但强调阈值的可变性，认为对“正常高值血压”患者，应根据具体病人的心血管危险谱上下移动，即高危者可定为高血压，而低危者则不属于高血压。此外，欧2003不再保留“临界高血压”亚组。
在危险分层方面，WHO 99提出，高血压病人是否需要降压治疗，不能只考虑血压水平，更需要根据其总体心血管危险水平，据此两者对具体病人进行危险分层。欧2003提出，血压在“正常”或“正常偏高”者，有外加的心血管事件危险，即在危险分层上更加细化。
在影响高血压患者预后因素中，心血管危险因素增加了腹型肥胖和C反应蛋白；在靶器官损害中增加了血清肌酐轻微升高和微量白蛋白尿症；将糖尿病单独列为影响预后的疾病。
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在治疗方面，WHO 99主张对Ⅰ级和Ⅱ级以上高血压病人，及有糖尿病、肾功能不全的血压正常偏高者考虑及早和积极降压。但欧2003则主张根据患者总体心血管危险水平和舒张压、收缩压水平进行降压治疗。它将降压治疗扩展到血压正常偏高者。
在欧2003中，Ⅰ、Ⅱ级高血压患者的用药时间与WHO 99相同；但Ⅰ、Ⅱ级低危组患者在观察3～6个月后，考虑是否用药物治疗的血压基线水平为140/90 mmHgWHO 99为150/95 mmHg；对Ⅲ 级高血压的处理更为详细。
对于治疗目标，WHO 99主张将血压降到正常130/85 mmHg或理想120/80 mmHg水平。欧2003推荐所有高血压病人应将血压降到140/90 mmHg以下，糖尿病患者降到130/80 mmHg以下，但老年人收缩压难以降到140 mmHg以下。
在治疗策略上，两个指南基本相同。欧2003强调利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI和ARB五类主要的抗高血压药均可作为抗高血压治疗的起始和维持用药。由于需要2种或2种以上药物联合以达到降压目标，因此，不宜强调哪一类药为最好的降压药物。
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JNC7与欧2003的比较
上海中山医院心内科 诸骏仁
两个指南发表的时间虽相差不多，但在指南起草背景、组织、过程及指导思想方面有诸多不同。如
——指导思想方面，JNC7重在提供新的临床试验信息，简明实用的指南和简化的高血压分类，是一个“硬性指导性文件”。而欧2003重在向处理高血压的医师提供最好的和平衡的信息，供其对具体病人作出医学建议或干预，是一个“建议性文件”。
——血压分类方面 JNC7的正常血压是欧2003的最佳血压；前者的高血压前期包括了后者的正常和正常偏高血压；前者的1期高血压与后者的Ⅰ级高血压相对；前者的2期高血压与后者的Ⅱ、Ⅲ级高血压相对。由于各自分类不同，今后在学术交流时，可能会产生误解。
, 百拇医药 ——对病人评估方面，JNC7不要求对病人作全面的血管危险评估，只强调指南的简明扼要，对医师实用；在确定病人治疗时，并不要求结合评估；放弃了JNC6的危险分层。而欧2003强调不仅需对血压，而且对危险因素应进行全面评估，要危险分层；在确定治疗时要求结合评估；继承了WHO 99指南。
——在危险因素方面，JNC7将糖尿病列为危险因素，与美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南(NCEP ATP III)不协调；欧2003将糖尿病单列为相关疾病，而不是一项因素。
——在治疗原则方面，JNC7以血压水平作为主要决定因素而分类治疗，不要求评估危险因素、靶器官损伤、相伴疾病估计的总危险分层；欧2003以血压水平结合评估危险因素，靶器官损伤、相伴疾病估计的总危险进行分层设计治疗方案。
——药物治疗方面，JNC7强调药物治疗强制性适应证；欧2003主张药物治疗强制性禁忌证。
——治疗药物选择 JNC7优先考虑利尿剂，欧2003主张在平等的基础上对症选择药物。, 百拇医药