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编号:10187059
改革公共卫生投入体制
http://www.100md.com 2003年6月24日 健康报
     目前公共卫生机构的总收入,是以业务收入为主,对政府投入的依赖性逐年减弱。公共卫生机构只能通过有偿服务来提高收入,不可避免地使公共卫生机构过分追求经济效益而忽视或淡化社会效益,导致其提供服务的畸形。由于只能通过有偿服务来维持其业务开展,对一些公共产品类的服务,不能通过提供服务得到补偿,使公共卫生机构不愿提供或减少提供免费的公共卫生服务,这直接导致一些曾经得到较好控制或者相对稳定的疾病,如性病、结核病、血吸虫病等又重新抬头,且有蔓延之势。因此,现有的公共卫生筹资机制不能促进公共卫生服务的有效提供,对公共卫生筹资模式进行改革势在必行。

    提高公共卫生投入的管理级次

    我国目前对公共卫生机构的投入采取分级财政体制,即各级财政负责各自的疾病预防控制机构的财政投入。这种投入机制带来的负效应之一就是富裕地区对公共卫生的投入将较多,贫困地区则将较少有经费投入公共卫生。如2001年,人均防治防疫费最高的省市(上海市)与最低的省市(重庆市)相差达6.7倍。但事实是,疫情的流行区域与各地区人均防治防疫费的投入并不呈负相关。就这次非典来说,各省财政都设立了专门的非典防治经费,但从横向比较来看,越是西部省份,其财政能拿出的用于非典防治的资金越匮乏。
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    社会经济的发展、交通的便捷和人员流动的增加,都给疫情的预防和控制带来很大的挑战。经济的全球化带来了疫情的全球化。这次非典型肺炎的流行很明显地反映了这一特点,人口的流动和商务活动的增多为非典型肺炎在各省市的预防控制带来了较大困难。因此,对公共卫生的投入不应全部由地方政府来承担,而应由中央财政来统筹考虑,利用财政转移支付机制来确保基本的公共卫生投入,构建基本的社会保障网。

    应提高政府对公共卫生投入的管理级次,将公共卫生服务项目按基本到特需进行划分。越是基本的项目(如计划免疫等),其管理级次应越高,如可直接考虑中央财政;越是“特需”的项目,其管理级次应越低,如可考虑县或区财政等。这样一方面可保证社会的公平性,另一方面又可充分发挥分级财政的积极性,体现因地制宜的原则。

    确保基本公共卫生服务提供

    随着公共卫生概念的发展,公共卫生已包括有传染性疾病的预防控制、慢性非传染性疾病的预防控制、意外伤害和事故等三方面内容。但政府投入又无力覆盖全部三方面内容,因此政府的投入应确保提供基本的公共卫生服务。这一方面充分体现政府在公共卫生领域的职能,确保居民享受基本的公共卫生服务,体现公平性;另一方面也有利于在疫情暴发时,能及时有效迅速地动员全社会资源进行疾病的预防和控制。而在基本公共卫生范畴以外的内容,各地区可根据各自的财政能力和对公共卫生的认识程度,予以支持。
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    对基本公共卫生服务的理解不应局限于对基本公共卫生服务包(EssentialPublicHealthServicePackage)的认识上,尚应包括有提供基本公共卫生服务包的服务体系、疫情的应急反应体系、疾病监测体系等。同时,基本公共卫生服务不仅对个人而言是公共产品或准公共产品,也应包括对单个财政区域而言也是公共产品或准公共产品的内容。例如对县一级财政而言,可能就不大会愿意出资建立疾病监测体系和应急反应体系。这也可以从这次非典的流行中得到反映,如到目前为止,虽然许多省、地财政都设立了非典防治基金,但设立非典防治基金的县财政仍极少。

    虽然在《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中,对各级财政对农村公共卫生经费的投入方式进行了界定,但一旦真的疫情暴发或出现时,这种分级财政投入方式还是会显现出其固有的弊端。

    公共卫生筹资机制必须是可持续的

    到5月8日,全国各级财政已为这次非典防治工作投入了近70亿元,相当于2001年全国防治防疫经费的1.5倍,但由于这是一次性的投入,因此对公共卫生筹资的可持续性并不会产生较大的影响。而公共卫生或疫情的预防和控制是一项长期的和持续性的工作,如不能建立可持续性的公共卫生筹资机制,这次政府投入大量经费用于非典防治,下次其他疾病流行时,政府是否再一次性地给予财政补贴呢?
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    在《关于卫生事业补助政策的意见》中,提出疾病控制机构“向社会提供公共卫生服务所需经费,由同级财政预算和单位上缴的预算外资金统筹安排”。这是有关公共卫生机构政府投入的最近的一个文件,但只是一个模糊的提法,并没有提出公共卫生应该得到财政多大比例的支持。而同样作为社会公益事业的教育,则在1995年的《教育法》中就明确提出,“各级人民政府教育财政拨款的增长应当高于财政经常性收入的增长”。因此,公共卫生作为社会公益事业,政府对其投入应得到法律的保证,保证其政府投入的可持续性。

    公共卫生筹资机制必须因地制宜

    公共卫生筹资机制除必须具有可持续性外,还必须是适宜的。在公共卫生筹资中,应充分体现政府在公共卫生中的职责,发挥公共财政的作用。在目前政府财政有限的情况下,可采用调整卫生投入结构的方式,使防治防疫费占卫生事业费的比例在目前15%的基础上有所提高。这实际上也有利于政府职能的转变,即从管医院、管服务提供,转变为管居民的卫生服务需求和居民健康。这一思路许多国家在上世纪70~80年代就已采纳,并作为分配卫生投入的重要依据。

    强调政府在公共卫生中的作用,并不排斥社会对公共卫生的捐赠或资助,《教育法》就明确提出“国家鼓励境内、境外社会组织和个人捐资助学”。而卫生系统在这方面的正式提法仍较为模糊。在政府财政能力有限的情况下,公共卫生机构也可适当开展有偿服务,但有偿服务的提供必须以基本公共卫生服务的开展为前提。, 百拇医药