“外面的世界”真精彩?——关于医师兼职是与非的讨论(4)
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2003年6月30日
医师兼职关键是制度
北京大学第三医院肿瘤治疗中心主任 王俊杰
随着我国改革开放大政方针的贯彻落实，人民生活水平的提高，对高质量的医疗服务需求日益强烈，同时作为医师的载体——医院，如何满足患者的高层次、高水准的医疗服务需求，提升本地区、本单位医疗技术服务水平，使之更具有市场竞争能力，也对医师兼职起到了积极的推动作用。
医师兼职目前有三种主要形式：①医院之间组织、牵头和实施；②医师个人与下级医疗单位合作兼职；③医师个人与下级医疗单位的具体科室合作。医师通过以上三种方式到其他医疗单位行医、讲学，参与医疗相关活动。
医师兼职是因医疗市场供需双方需求而存在的产物，究其原因有如下几个方面：
医疗市场竞争的需要
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随着我国医疗市场的进一步开放，医院与医院之间的竞争日趋激烈，尤其中小医院的生存面临严峻挑战。如何在这样日益竞争的大环境中立于不败之地，很多医院也是各显神通。但归结起来，大都首选从大医院聘请名医兼职这条快捷的路子。可谓投入小、见效快，医院在很短时间内就可在当地医疗市场竞争中，取得优势地位。同时也为医院树立品牌，建立良好声誉起到了很好的宣传作用。医院的经济效益、医疗服务水平都得到明显提高。
广大患者的需要
随着人民生活水平的提高，人们在解决了温饱之后，对医疗与健康提出了更高的要求。因此，那些经济条件好的患者群体对医院、医师提出了更高要求，希望得到更好的医疗服务。 将名医请到当地为其服务无疑是一种好方式。就患者经济消费而言，这种方式的投入远较几个家属陪同到异地就医的花费节省得多。
医学继续教育模式改革的需要
医院为了提高本地区或本单位医师、护士等工作人员的医疗服务质量，每年都派医师到大医院或国家指定医院进行医学再教育学习。但是许多时候，大医院的医疗任务十分繁重，加之科研和教学任务，使大医院的医师很难有更多的时间对进修医师进行认真培养，同时，大医院出于目前医疗纠纷隐患的考虑，进修医师很难有机会独立进行医疗实践活动。而医学又是实践性极强的职业，所以这些进修医师很难在相对较短的时间内熟悉和掌握这些临床技术和技能，使进修医师的教育流于形式，到时间拿个证书了之。而聘请医师到当地医院兼职，使当地医师有充分的时间和空间与上级医师进行交流，相互切磋，收益可想而之。因此，如何改进目前的医学再教育模式，使之适应医学发展的需要和满足医疗市场的需要，确实是需要我们行业管理部门静下心来认真思考的问题。十年数木，百年数人，医学人才的培养，决不是一朝一夕之功。
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医学发展的需要
目前我国经济发展存在着城乡差别、东西部差别，医疗水平也同样存在着差别。大城市、沿海地区医疗技术水平较高，而偏远地区医疗技术水平欠发达。这里面除去医疗以外，还有很多社会的、经济的、管理的等诸多层面的因素。信息的闭塞、经济的制约等使当地医师没有机会接触到新技术、新疗法，没有机会参加大型全国性学术交流活动，而医学又是日新月异的学科和实践，每天都在诞生许多新技术、新疗法，医师需要不断更新知识，不断学习，不断地钻研业务，才能为患者提供高质量、高水准的医疗服务。因此，聘请大医院的医师兼职，走了一条低成本投入、高效益产出的捷径。市场经济最后竞争的是知识，没有知识的长期积累和大量投入，哪有知识经济的产出。
基于以上社会的、人文的和市场的需要和变迁，医师兼职做为一种医学教育发展、市场经济条件下供需双方的互相需求而存在，早已是不争的事实。同时我们要承认，广大兼职医师利用休息、业余时间，为我国医疗技术水平的提高，医学教育模式的转变和医疗市场竞争，做出了重要贡献，积累了很多可取的经验，探索出了适应我国医学发展乃至再教育的模式，并为此付出了艰辛的劳动。我们应该认真总结这些经验教训，扬长避短，逐渐形成制度，这样更有利于我国医学发展，满足广大患者日益提高的健康服务要求。我们也承认，他们在医疗活动中，获得了一定的经济补偿，也可能出现一些医疗纠纷，但是与他们对我国整体医疗技术水平提高的贡献相比，九牛而不足一毛。
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目前的问题是，如何制定出保护广大患者和兼职医师两方面权益的一种机制或制度。这方面我国有些大医院已经进行了有益的尝试和探索，值得推广。比如，有的大医院以单位名义牵头与下级医疗单位建立合作关系，明确双方责任、权利和义务。在医疗活动中根据双方签署的合同，执行双方职责、履行双方义务，出了问题有章可循。这是对双方医院、兼职医师，最主要的是对广大患者负责任的态度，双方的权益也得到了保护和保证，杜绝了兼职医师在医疗活动中的后顾之忧。如果能够建立并完善这样一种机制和制度，那将是我们国家医疗事业的幸事，是广大医务工作者的幸事，更重要的是广大患者的幸事。
医师兼职应进一步明确概念 —— 一位心内科医师的思虑
北京友谊医院心内科教授 顾复生
最近读报获知医师兼职即将合法化，我认为有几个问题需要明确。
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当前各大城市具有教学医院功能的“三甲”医院中的某些知名专家，利用自己享有的法定假日到外地医院会诊或手术，确实给当地患者及医院带来了效益，而自己也在当地扩大了知名度，增加了少许收入。但是他们并不兼职对该医院的医、教、研及培训干部负责。这一现象目前应属于良性现象。另外，一些身体好，临床经验丰富的退休医师在其他单位出门诊坐堂或每周查１－２次病房等活动也是正常现象。大医院对一些基层医院的技术输出历来就有，但并不属兼职。兼职，顾名思义是要有一定的行政职位，而且是要负责某一专业学科的全面工作。所以将上述医疗活动统称为兼职显然不妥。
对受聘于大医院并担任学科发展的科室主作教授应明确职责。应坚持传统的、重要的医疗制度，如规范的查房制度，定期的疑难病历、死亡病历讨论，教学查房等，值班医师职责、住院医师及总住院医师等各种职责应加以保留。目前，浮躁现象已经像细菌孳生一样渗透到各行各业。在医院，实习医师、进修医师找不到上级医师，研究生找不到导师的现象比比皆是。而培养合格的住院医师及一批批医学院毕业生必须是系统的、严格的。当前大多数“知名”主任成才虽然有其自身奋力拼搏的因素，但也不能否认老一辈专家对他们谆谆教诲和辛勤培养所起的作用。专家的一举一动影响着周围的年轻医师。如果年轻医师不能经常得到科主任、专家教授指导，中国医疗事业发展将受到影响。我认为，目前一些三级甲等医院的医疗水平和学术地位是几代人共同付出艰辛的结果，要保住这个地位，还需要培养大批的后备人才，不能因为一些局部或个人的利益，放弃自己的重任。
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有人说国外医师都可以兼职，这是不确切的。在美国，一些开业医师和非教学医院的医师可以将病人带到有一定设备的盈利医院去治疗，这些医师收入很高；但一些正规教学医院的医师是不能兼职的，他们的收入虽然不如前者高，但其学术地位和权威性要较前者高，即所谓或有名，或有利，二者兼得只是个别专家才能达到的。
导致医师外出的根本原因是医院分配不公。医院在工资收入分配方面仍存在“大锅饭”现象。如专家门诊挂号费的收入只有５０％归个人，其余５０％就归入了“大锅饭”。医院的发展离不开专家，如何留住专家是关键。一味强调奉献精神也是不现实的。医师付出多，收入分配上却未能体现，这不仅是利益分配的不公，更是对专家本身学术水平和自身价值的漠视。因此，要解决好知名医师的兼职问题，要想留住人才，首先应进行管理体制和分配制度的改革。
医师兼职可能涉及的法律问题
前不久，北京市律师协会医疗纠纷专业委员会召开了关于“医师兼职与非法行医”的研讨会。会上律师们通过对一些案例的讨论，探讨了医师兼职可能遇到的法律问题，现整理如下。
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案例１．一位具有副主任医师职称的妇科医师从正规医院退休后到一家未注册的私人诊所兼职。在该诊所，她接诊了一位妊娠妇女，但当该孕妇临产时，却因先兆子痫在转诊大医院途中死亡，其家属将该医师告上法庭。法庭经过审理，判该医师非法行医罪，一审判决有期徒刑６年。
分析：虽然该医师有执业许可证，但其兼职的单位是非法的。《医疗机构管理条例》第１５条规定，医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。《执业医师法》规定，医师必须在合法的医疗机构内执业。
案例２． 辽宁首例美容致死案。二位在正规医院执业的外科医师和麻醉师在一美容院为一女士行吸脂手术，但该女士在麻醉后突然死亡。二位医师因非法行医罪被捕。
分析：国家现已将美容院严格区分为生活美容和医疗美容，该美容院因无《医疗机构执业许可证》，在此行医，被视为非法。
上述两个案例均为有执业资格的医师在非法医疗机构执业，触犯了法律。医师在正规医疗机构兼职，是否违法？在现实中，有专家去国家合法医院兼职，当出现医疗纠纷后，患方可能不申请医疗事故鉴定，而是先提出该专家异地行医不合法。按照《执业医师法》规定，医师应在注册执业地点，按照注册的执业类别和范围行医。
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案例３．某大医院骨科专家到外院兼职，为一患者行股骨头置换术。术后不久，股骨头断裂，由此引发医疗纠纷。患者以非法行医、医疗侵权等为由起诉该医院和该医师。
分析：虽然该医院和医师都是合法的，但该医师并未在该医院注册，也未履行相关的手续，这是不符合《执业医师法》规定的。此外如果医师给患者置换的股骨头有质量问题，与告知病人的不符，则可能违反《合同法》。
违反《合同法》的可能情况还有，已告知患者请了外院的专家来诊疗，但因种种原因，专家未到，由此造成患者病情治疗延误，并出现不良后果；或已告知患者由外请专家诊治，并以此高收费，但实际诊治者并非那位专家，也违反了《合同法》。
此外，医师兼职时超范围行医也是非法行医，但对患者施行紧急救护等特殊情况除外。
除上述问题外，医师外出兼职导致的医疗事故、医疗侵权还将涉及民法问题。
医师兼职应进一步明确概念 —— 一位心内科医师的思虑
医师兼职可能涉及的法律问题
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北京大学第三医院肿瘤治疗中心主任 王俊杰
随着我国改革开放大政方针的贯彻落实，人民生活水平的提高，对高质量的医疗服务需求日益强烈，同时作为医师的载体——医院，如何满足患者的高层次、高水准的医疗服务需求，提升本地区、本单位医疗技术服务水平，使之更具有市场竞争能力，也对医师兼职起到了积极的推动作用。
医师兼职目前有三种主要形式：①医院之间组织、牵头和实施；②医师个人与下级医疗单位合作兼职；③医师个人与下级医疗单位的具体科室合作。医师通过以上三种方式到其他医疗单位行医、讲学，参与医疗相关活动。
医师兼职是因医疗市场供需双方需求而存在的产物，究其原因有如下几个方面：
医疗市场竞争的需要
, 百拇医药
随着我国医疗市场的进一步开放，医院与医院之间的竞争日趋激烈，尤其中小医院的生存面临严峻挑战。如何在这样日益竞争的大环境中立于不败之地，很多医院也是各显神通。但归结起来，大都首选从大医院聘请名医兼职这条快捷的路子。可谓投入小、见效快，医院在很短时间内就可在当地医疗市场竞争中，取得优势地位。同时也为医院树立品牌，建立良好声誉起到了很好的宣传作用。医院的经济效益、医疗服务水平都得到明显提高。
广大患者的需要
随着人民生活水平的提高，人们在解决了温饱之后，对医疗与健康提出了更高的要求。因此，那些经济条件好的患者群体对医院、医师提出了更高要求，希望得到更好的医疗服务。 将名医请到当地为其服务无疑是一种好方式。就患者经济消费而言，这种方式的投入远较几个家属陪同到异地就医的花费节省得多。
医学继续教育模式改革的需要
医院为了提高本地区或本单位医师、护士等工作人员的医疗服务质量，每年都派医师到大医院或国家指定医院进行医学再教育学习。但是许多时候，大医院的医疗任务十分繁重，加之科研和教学任务，使大医院的医师很难有更多的时间对进修医师进行认真培养，同时，大医院出于目前医疗纠纷隐患的考虑，进修医师很难有机会独立进行医疗实践活动。而医学又是实践性极强的职业，所以这些进修医师很难在相对较短的时间内熟悉和掌握这些临床技术和技能，使进修医师的教育流于形式，到时间拿个证书了之。而聘请医师到当地医院兼职，使当地医师有充分的时间和空间与上级医师进行交流，相互切磋，收益可想而之。因此，如何改进目前的医学再教育模式，使之适应医学发展的需要和满足医疗市场的需要，确实是需要我们行业管理部门静下心来认真思考的问题。十年数木，百年数人，医学人才的培养，决不是一朝一夕之功。
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医学发展的需要
目前我国经济发展存在着城乡差别、东西部差别，医疗水平也同样存在着差别。大城市、沿海地区医疗技术水平较高，而偏远地区医疗技术水平欠发达。这里面除去医疗以外，还有很多社会的、经济的、管理的等诸多层面的因素。信息的闭塞、经济的制约等使当地医师没有机会接触到新技术、新疗法，没有机会参加大型全国性学术交流活动，而医学又是日新月异的学科和实践，每天都在诞生许多新技术、新疗法，医师需要不断更新知识，不断学习，不断地钻研业务，才能为患者提供高质量、高水准的医疗服务。因此，聘请大医院的医师兼职，走了一条低成本投入、高效益产出的捷径。市场经济最后竞争的是知识，没有知识的长期积累和大量投入，哪有知识经济的产出。
基于以上社会的、人文的和市场的需要和变迁，医师兼职做为一种医学教育发展、市场经济条件下供需双方的互相需求而存在，早已是不争的事实。同时我们要承认，广大兼职医师利用休息、业余时间，为我国医疗技术水平的提高，医学教育模式的转变和医疗市场竞争，做出了重要贡献，积累了很多可取的经验，探索出了适应我国医学发展乃至再教育的模式，并为此付出了艰辛的劳动。我们应该认真总结这些经验教训，扬长避短，逐渐形成制度，这样更有利于我国医学发展，满足广大患者日益提高的健康服务要求。我们也承认，他们在医疗活动中，获得了一定的经济补偿，也可能出现一些医疗纠纷，但是与他们对我国整体医疗技术水平提高的贡献相比，九牛而不足一毛。
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目前的问题是，如何制定出保护广大患者和兼职医师两方面权益的一种机制或制度。这方面我国有些大医院已经进行了有益的尝试和探索，值得推广。比如，有的大医院以单位名义牵头与下级医疗单位建立合作关系，明确双方责任、权利和义务。在医疗活动中根据双方签署的合同，执行双方职责、履行双方义务，出了问题有章可循。这是对双方医院、兼职医师，最主要的是对广大患者负责任的态度，双方的权益也得到了保护和保证，杜绝了兼职医师在医疗活动中的后顾之忧。如果能够建立并完善这样一种机制和制度，那将是我们国家医疗事业的幸事，是广大医务工作者的幸事，更重要的是广大患者的幸事。
医师兼职应进一步明确概念 —— 一位心内科医师的思虑
北京友谊医院心内科教授 顾复生
最近读报获知医师兼职即将合法化，我认为有几个问题需要明确。
, http://www.100md.com
当前各大城市具有教学医院功能的“三甲”医院中的某些知名专家，利用自己享有的法定假日到外地医院会诊或手术，确实给当地患者及医院带来了效益，而自己也在当地扩大了知名度，增加了少许收入。但是他们并不兼职对该医院的医、教、研及培训干部负责。这一现象目前应属于良性现象。另外，一些身体好，临床经验丰富的退休医师在其他单位出门诊坐堂或每周查１－２次病房等活动也是正常现象。大医院对一些基层医院的技术输出历来就有，但并不属兼职。兼职，顾名思义是要有一定的行政职位，而且是要负责某一专业学科的全面工作。所以将上述医疗活动统称为兼职显然不妥。
对受聘于大医院并担任学科发展的科室主作教授应明确职责。应坚持传统的、重要的医疗制度，如规范的查房制度，定期的疑难病历、死亡病历讨论，教学查房等，值班医师职责、住院医师及总住院医师等各种职责应加以保留。目前，浮躁现象已经像细菌孳生一样渗透到各行各业。在医院，实习医师、进修医师找不到上级医师，研究生找不到导师的现象比比皆是。而培养合格的住院医师及一批批医学院毕业生必须是系统的、严格的。当前大多数“知名”主任成才虽然有其自身奋力拼搏的因素，但也不能否认老一辈专家对他们谆谆教诲和辛勤培养所起的作用。专家的一举一动影响着周围的年轻医师。如果年轻医师不能经常得到科主任、专家教授指导，中国医疗事业发展将受到影响。我认为，目前一些三级甲等医院的医疗水平和学术地位是几代人共同付出艰辛的结果，要保住这个地位，还需要培养大批的后备人才，不能因为一些局部或个人的利益，放弃自己的重任。
, 百拇医药
有人说国外医师都可以兼职，这是不确切的。在美国，一些开业医师和非教学医院的医师可以将病人带到有一定设备的盈利医院去治疗，这些医师收入很高；但一些正规教学医院的医师是不能兼职的，他们的收入虽然不如前者高，但其学术地位和权威性要较前者高，即所谓或有名，或有利，二者兼得只是个别专家才能达到的。
导致医师外出的根本原因是医院分配不公。医院在工资收入分配方面仍存在“大锅饭”现象。如专家门诊挂号费的收入只有５０％归个人，其余５０％就归入了“大锅饭”。医院的发展离不开专家，如何留住专家是关键。一味强调奉献精神也是不现实的。医师付出多，收入分配上却未能体现，这不仅是利益分配的不公，更是对专家本身学术水平和自身价值的漠视。因此，要解决好知名医师的兼职问题，要想留住人才，首先应进行管理体制和分配制度的改革。
医师兼职可能涉及的法律问题
前不久，北京市律师协会医疗纠纷专业委员会召开了关于“医师兼职与非法行医”的研讨会。会上律师们通过对一些案例的讨论，探讨了医师兼职可能遇到的法律问题，现整理如下。
, http://www.100md.com
案例１．一位具有副主任医师职称的妇科医师从正规医院退休后到一家未注册的私人诊所兼职。在该诊所，她接诊了一位妊娠妇女，但当该孕妇临产时，却因先兆子痫在转诊大医院途中死亡，其家属将该医师告上法庭。法庭经过审理，判该医师非法行医罪，一审判决有期徒刑６年。
分析：虽然该医师有执业许可证，但其兼职的单位是非法的。《医疗机构管理条例》第１５条规定，医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。《执业医师法》规定，医师必须在合法的医疗机构内执业。
案例２． 辽宁首例美容致死案。二位在正规医院执业的外科医师和麻醉师在一美容院为一女士行吸脂手术，但该女士在麻醉后突然死亡。二位医师因非法行医罪被捕。
分析：国家现已将美容院严格区分为生活美容和医疗美容，该美容院因无《医疗机构执业许可证》，在此行医，被视为非法。
上述两个案例均为有执业资格的医师在非法医疗机构执业，触犯了法律。医师在正规医疗机构兼职，是否违法？在现实中，有专家去国家合法医院兼职，当出现医疗纠纷后，患方可能不申请医疗事故鉴定，而是先提出该专家异地行医不合法。按照《执业医师法》规定，医师应在注册执业地点，按照注册的执业类别和范围行医。
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案例３．某大医院骨科专家到外院兼职，为一患者行股骨头置换术。术后不久，股骨头断裂，由此引发医疗纠纷。患者以非法行医、医疗侵权等为由起诉该医院和该医师。
分析：虽然该医院和医师都是合法的，但该医师并未在该医院注册，也未履行相关的手续，这是不符合《执业医师法》规定的。此外如果医师给患者置换的股骨头有质量问题，与告知病人的不符，则可能违反《合同法》。
违反《合同法》的可能情况还有，已告知患者请了外院的专家来诊疗，但因种种原因，专家未到，由此造成患者病情治疗延误，并出现不良后果；或已告知患者由外请专家诊治，并以此高收费，但实际诊治者并非那位专家，也违反了《合同法》。
此外，医师兼职时超范围行医也是非法行医，但对患者施行紧急救护等特殊情况除外。
除上述问题外，医师外出兼职导致的医疗事故、医疗侵权还将涉及民法问题。
医师兼职应进一步明确概念 —— 一位心内科医师的思虑
医师兼职可能涉及的法律问题
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