读案视点之转方之法
转方是中医临证的重要环节，不但可以反映前诊的诊察效果，更重要的是医家对疾病传变规律的掌握程序和应变能力，每通过转方反映出来，而读者通过揣摩名医的转方之法，也能提高临床应变能力。正如清人陆九芝说“书本不载接方，以接方之无定也，然医则全在接方上见本领”(《世补斋医书》)。秦伯未先生也说：“凡医案观其变化处，最耐寻味”。所以，读案时，对医案中治法的变更和药物的增减，皆应细心体会，以追寻名医的思路。
〔案1〕
胃虚气热，干呕不便。
橘皮竹茹汤 加芦根粳米
再诊：呕止热退。
石斛 茯苓 半夏 广皮 麦冬
粳米 芦根 枇杷叶
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三诊：大便不通。
生首乌 玄明粉 枳壳
四诊：大便通，脉和。惟宜滋养。
石斛 归身 秦艽 白芍 丹皮
炙草 茯苓 广皮
(《柳选四家医案·尤在泾医案》)
编者按：证随机转，方随证变，这是转方的基本原则，即以病机证候的变化而变更治法方药。本案初诊见发热、干呕不便，为胃虚气逆，通降失司之证，方用参、粳补胃虚，芦、茹清胃热，姜、橘开痰气，药后逆气即平。二诊仍养胃降逆。因胃津未能即刻来复，肠腑燥热，见大便不通，脉实，推想症情较急，非甘寒濡润所能奏效，故三诊取大承气汤法。不过大黄易生首乌，清热通便尚能生津，枳实易枳壳，意取降逆气，去厚朴之辛燥，是急则治标之法。四诊大便通，脉亦缓和，故惟和养为宜。
, 百拇医药
〔案2〕
脾肾之阳素亏，醉饱之日偏多。腹痛拒按，自汗如雨，大便三日未行，舌垢腻，脉沉实。湿痰食滞，困结于内，非下不通，而涉及阳虚之体，又非温不动。许学士温下之法，愿从仲圣大实痛之例化出，今当宗之。
制附子五分 肉桂四分 干姜五分
生大黄四钱枳实一钱五分 厚朴一钱
再诊：大腑畅行，痛止汗收，神思倦而脉转虚细。拟养胃和中。
北沙参三钱甘草三分橘白一钱白扁豆三钱丹皮一钱五分石斛三钱白芍一钱
(《柳选四家医案·张仲华医案》)
编者按：前诊腹痛、脉实、舌垢，非温下不足以导其积滞，故生大黄用至四钱；再诊腑气已通，实象已除，惟用轻剂养胃和中已足。可见转方时的治法、方药及剂量均应据证而定，随证而变。
, 百拇医药
〔案3〕
董左
初起风温为病，身热有汗不解，咳嗽痰多，夹有红点，气急胸闷，渴喜热饮，大便溏泄。前师叠投辛凉清解、润肺化痰之剂，似亦近理，然汗多不忌豆豉，泄泻不忌山栀，汗多伤阳，泻多伤脾，其邪不得从阳明而解，而反陷入少阴，神不守舍，痰浊用事，蒙蔽清阳，气机堵塞。今见神识模糊，谵语郑声，汗多肢冷，脉已沉细，太溪、趺阳两脉亦觉模糊，喉有痰声，嗜寐神迷，与邪热传厥阴者，迥然不同。当此危急存亡之秋，阴阳脱离，即在目前矣!急拟回阳敛阳，肃肺涤痰，冀望真阳内返，痰浊下降，始有出险入夷之幸，然乎否乎？质之高明。
吉林参八分 熟附片八分 左牡蛎三钱
花龙骨三钱 朱茯神三钱 炙远志一钱
仙半夏钱半 川象贝各二钱 水炙桑叶皮各钱半
, 百拇医药
炒扁豆衣三钱 生薏仁四钱 冬瓜子三钱
淡竹沥一两 生姜汁两滴同冲服 另真猴枣粉二分
复诊：前方服后，肢渐温，汗渐收，脉略起，原方加光杏仁三钱。
三诊：肢温汗收，脉亦渐起，阳气已得内返，神识渐清，谵语郑声亦止，惟咳嗽痰多，夹有血点，气逆喉有痰鸣，舌苔薄腻转黄。伏温客邪已有外达之机，痰浊逗留肺胃，肃降之令失司。今拟清澈余温，宣肺化痰。
桑叶钱半桑皮钱半光杏仁三钱川象贝各钱半朱茯神三钱炙远志一钱炙兜铃一钱生薏仁三钱冬瓜子三钱淡竹油一两猴枣粉二分(冲服)鲜枇杷叶三钱(去毛包)
四诊：服两剂后，咳嗽气逆痰鸣，均已大减。咽喉干燥，痰内带红，舌边绛，苔薄黄，神疲肢倦，脉濡小而数，是肺阴暗伤，痰热未楚。今拟清燥救肺，化痰通络。
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蛤粉炒阿胶钱半南沙参三钱侧柏炭一钱竹茹二钱藕节两枚
桑皮叶各钱半 粉丹皮钱半 甜光杏三钱
川象贝各二钱 瓜蒌皮二钱 蜜炙兜铃一钱
冬瓜子三钱 干芦根一两 猴枣粉二分
竹沥一两 枇杷叶露煎药二三剂渐次告愈。
(《丁甘仁医案》)
编者按：此案前后四诊治法三变。首诊用参附龙牡，是治风温之变症，非常法，缘患者素体阳虚，邪传少阴，阳热变为阴寒，若不急回其阳，阴阳即有离决之变。二诊依原法不变，是阳气虽返而根本未固，此一变也。三诊诸症，是阳气已回，邪机外达，肺胃痰热之证突出，为风温本证，所用宣肺化痰之品亦甚妥帖，此二变也。四诊治法偏于养阴救肺，为温邪暗耗肺阴，证见咽干痰红、舌绛苔黄的缘故。迭用四方，运用灵巧，自能与病机宛转相赴。可见，临证既要知病传达之常，又须知病传之变。熟悉与把握每种疾病的传变规律与病机特点，对于医者而言，是相当重要的。若认病不清，往往疲于应付，达不到尽快控制病势的效果。
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一般来说，医案中转方不外是更方或不更方，而诊疗效果不外是效与不效，所以就出现效不更方、效而更方、不效更方、不效也不更方四种情况。分析如下：
1.效不更方
前诊取效以后，为巩固疗效，常常不更前方，或照方再抄，或略事加减，医案中经常有“药即中的，勿庸更方”、“既获效机，仍宗原意出入”等语。效不更方的依据，一般是正邪对比的状态尚无质的变化，病机也没有根本的变化，故不能因某些症状的改善而认为疾病已经痊愈而更改治法方药。
2.效亦更方
取效之后，病机变化，或标去而本显，或热去而湿存，或邪去而正伤，故转方时应当更改治法方药。
3.不效更方
服药不效，原因很多，有辨证不当者，有药力不够者，也有病家本身的原因，或服法不当，或护理不当。如不效的原因是辨证失误，药不对证则应当更方。
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4.不效亦不更方
这种情况多见于病根深伏，或病程较长的疾病。病根深伏不易数剂即见功效，故虽辨证无误，方药对证，也常可出现症状无改善的情况，此时宜守方不变。病程较长的疾病由于自身演变的特点，不可能在短期内立即停止传变，只要理法方药正确，即使暂未取效，也宜守方不变。例如湿温病，湿热互结，缠绵难愈，前人每以抽蕉剥茧来形容，故宜守住分消湿热之法，不可以为如风寒一汗可解，火热一清可平，而遽用发汗与苦泄。
以上可见，更方与否跟效与不效之间，并没有必然的联系。决定更方与否还是着眼于病机的变化，具体情况具体分析，辨证论治，即“证随机转，方随证变”，所以，在读医案时对于转方之法的学习，不外是加深对辨证论治的理解，所以，读案以入细为要，于细微处见精神。, http://www.100md.com(黄 煌)
〔案1〕
胃虚气热，干呕不便。
橘皮竹茹汤 加芦根粳米
再诊：呕止热退。
石斛 茯苓 半夏 广皮 麦冬
粳米 芦根 枇杷叶
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三诊：大便不通。
生首乌 玄明粉 枳壳
四诊：大便通，脉和。惟宜滋养。
石斛 归身 秦艽 白芍 丹皮
炙草 茯苓 广皮
(《柳选四家医案·尤在泾医案》)
编者按：证随机转，方随证变，这是转方的基本原则，即以病机证候的变化而变更治法方药。本案初诊见发热、干呕不便，为胃虚气逆，通降失司之证，方用参、粳补胃虚，芦、茹清胃热，姜、橘开痰气，药后逆气即平。二诊仍养胃降逆。因胃津未能即刻来复，肠腑燥热，见大便不通，脉实，推想症情较急，非甘寒濡润所能奏效，故三诊取大承气汤法。不过大黄易生首乌，清热通便尚能生津，枳实易枳壳，意取降逆气，去厚朴之辛燥，是急则治标之法。四诊大便通，脉亦缓和，故惟和养为宜。
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〔案2〕
脾肾之阳素亏，醉饱之日偏多。腹痛拒按，自汗如雨，大便三日未行，舌垢腻，脉沉实。湿痰食滞，困结于内，非下不通，而涉及阳虚之体，又非温不动。许学士温下之法，愿从仲圣大实痛之例化出，今当宗之。
制附子五分 肉桂四分 干姜五分
生大黄四钱枳实一钱五分 厚朴一钱
再诊：大腑畅行，痛止汗收，神思倦而脉转虚细。拟养胃和中。
北沙参三钱甘草三分橘白一钱白扁豆三钱丹皮一钱五分石斛三钱白芍一钱
(《柳选四家医案·张仲华医案》)
编者按：前诊腹痛、脉实、舌垢，非温下不足以导其积滞，故生大黄用至四钱；再诊腑气已通，实象已除，惟用轻剂养胃和中已足。可见转方时的治法、方药及剂量均应据证而定，随证而变。
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〔案3〕
董左
初起风温为病，身热有汗不解，咳嗽痰多，夹有红点，气急胸闷，渴喜热饮，大便溏泄。前师叠投辛凉清解、润肺化痰之剂，似亦近理，然汗多不忌豆豉，泄泻不忌山栀，汗多伤阳，泻多伤脾，其邪不得从阳明而解，而反陷入少阴，神不守舍，痰浊用事，蒙蔽清阳，气机堵塞。今见神识模糊，谵语郑声，汗多肢冷，脉已沉细，太溪、趺阳两脉亦觉模糊，喉有痰声，嗜寐神迷，与邪热传厥阴者，迥然不同。当此危急存亡之秋，阴阳脱离，即在目前矣!急拟回阳敛阳，肃肺涤痰，冀望真阳内返，痰浊下降，始有出险入夷之幸，然乎否乎？质之高明。
吉林参八分 熟附片八分 左牡蛎三钱
花龙骨三钱 朱茯神三钱 炙远志一钱
仙半夏钱半 川象贝各二钱 水炙桑叶皮各钱半
, 百拇医药
炒扁豆衣三钱 生薏仁四钱 冬瓜子三钱
淡竹沥一两 生姜汁两滴同冲服 另真猴枣粉二分
复诊：前方服后，肢渐温，汗渐收，脉略起，原方加光杏仁三钱。
三诊：肢温汗收，脉亦渐起，阳气已得内返，神识渐清，谵语郑声亦止，惟咳嗽痰多，夹有血点，气逆喉有痰鸣，舌苔薄腻转黄。伏温客邪已有外达之机，痰浊逗留肺胃，肃降之令失司。今拟清澈余温，宣肺化痰。
桑叶钱半桑皮钱半光杏仁三钱川象贝各钱半朱茯神三钱炙远志一钱炙兜铃一钱生薏仁三钱冬瓜子三钱淡竹油一两猴枣粉二分(冲服)鲜枇杷叶三钱(去毛包)
四诊：服两剂后，咳嗽气逆痰鸣，均已大减。咽喉干燥，痰内带红，舌边绛，苔薄黄，神疲肢倦，脉濡小而数，是肺阴暗伤，痰热未楚。今拟清燥救肺，化痰通络。
, http://www.100md.com
蛤粉炒阿胶钱半南沙参三钱侧柏炭一钱竹茹二钱藕节两枚
桑皮叶各钱半 粉丹皮钱半 甜光杏三钱
川象贝各二钱 瓜蒌皮二钱 蜜炙兜铃一钱
冬瓜子三钱 干芦根一两 猴枣粉二分
竹沥一两 枇杷叶露煎药二三剂渐次告愈。
(《丁甘仁医案》)
编者按：此案前后四诊治法三变。首诊用参附龙牡，是治风温之变症，非常法，缘患者素体阳虚，邪传少阴，阳热变为阴寒，若不急回其阳，阴阳即有离决之变。二诊依原法不变，是阳气虽返而根本未固，此一变也。三诊诸症，是阳气已回，邪机外达，肺胃痰热之证突出，为风温本证，所用宣肺化痰之品亦甚妥帖，此二变也。四诊治法偏于养阴救肺，为温邪暗耗肺阴，证见咽干痰红、舌绛苔黄的缘故。迭用四方，运用灵巧，自能与病机宛转相赴。可见，临证既要知病传达之常，又须知病传之变。熟悉与把握每种疾病的传变规律与病机特点，对于医者而言，是相当重要的。若认病不清，往往疲于应付，达不到尽快控制病势的效果。
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一般来说，医案中转方不外是更方或不更方，而诊疗效果不外是效与不效，所以就出现效不更方、效而更方、不效更方、不效也不更方四种情况。分析如下：
1.效不更方
前诊取效以后，为巩固疗效，常常不更前方，或照方再抄，或略事加减，医案中经常有“药即中的，勿庸更方”、“既获效机，仍宗原意出入”等语。效不更方的依据，一般是正邪对比的状态尚无质的变化，病机也没有根本的变化，故不能因某些症状的改善而认为疾病已经痊愈而更改治法方药。
2.效亦更方
取效之后，病机变化，或标去而本显，或热去而湿存，或邪去而正伤，故转方时应当更改治法方药。
3.不效更方
服药不效，原因很多，有辨证不当者，有药力不够者，也有病家本身的原因，或服法不当，或护理不当。如不效的原因是辨证失误，药不对证则应当更方。
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4.不效亦不更方
这种情况多见于病根深伏，或病程较长的疾病。病根深伏不易数剂即见功效，故虽辨证无误，方药对证，也常可出现症状无改善的情况，此时宜守方不变。病程较长的疾病由于自身演变的特点，不可能在短期内立即停止传变，只要理法方药正确，即使暂未取效，也宜守方不变。例如湿温病，湿热互结，缠绵难愈，前人每以抽蕉剥茧来形容，故宜守住分消湿热之法，不可以为如风寒一汗可解，火热一清可平，而遽用发汗与苦泄。
以上可见，更方与否跟效与不效之间，并没有必然的联系。决定更方与否还是着眼于病机的变化，具体情况具体分析，辨证论治，即“证随机转，方随证变”，所以，在读医案时对于转方之法的学习，不外是加深对辨证论治的理解，所以，读案以入细为要，于细微处见精神。, http://www.100md.com(黄 煌)