临床病例讨论——艾滋病误诊为SARS 1例报告
自2002年11月我国广东省报告了首例严重急性呼吸综合征(SARS，传染性非典型肺炎)以来，截至2003年5月31日SARS已经波及全球32个国家和地区，总发病8360例，死亡764例，以我国大陆和香港地区疫情为重。其传染性强、流行范围广、死亡率高，引起各国政府和医学研究领域相关人士的高度重视。4月16日世界卫生组织宣布一种新型冠状病毒是该病的病原体。4月30日美国疾病控制中心(CDC)颁布了SARS的诊断标准，5月20日又对该诊断标准进行了更新补充。但由于SARS无特异性早期实验室诊断方法，主要靠临床诊断，而疾病表现的多样性和交叉性使误诊难以避免。现将我院误诊为SARS的艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎的1例病例报告如下。
病例资料
患者男性，30岁，未婚，无业，北京人。因气短3个月，加重伴间断发热20天于2003年5月9日入我院急诊。病人于2003年2月16日始无明显诱因出现上3层楼后气短、喘息，休息后可缓解。不伴发热、胸痛、咳嗽、咳痰及其他不适。外院X线胸片和心电图检查未见异常，先后输注抗生素并服用中药治疗(具体不详)，症状稍缓解。4月14日患者无明显诱因再次出现气短、喘息，伴乏力，活动后明显。此后症状逐渐加重，不能平卧，夜间呼吸困难明显。无咳嗽咯痰、头痛、肌痛、腹泻等。4月30日出现低热，T 37.4℃，当地卫生院胸片示“双肺片絮状阴影”， 血象“白细胞不高”，血沉 52 mm/h，予头孢曲松、激素等治疗(剂量不详)并隔离1天后体温降至正常，但气短无明显缓解，5月8日呼吸困难加重，当地卫生院怀疑SARS 转来我院。发病以来出现明显乏力、纳差和消瘦，体重下降约5 kg。
, 百拇医药
既往史 2003年1月曾患左腰部带状疱疹。否认输血史、吸毒及高危性行为史。近期与其密切接触者无类似发病。
体格检查 T 38.3℃，R 35次/分，P 110次/分，BP 120/70 mmHg 体形消瘦，神志清楚，呼吸急促，无皮疹。双颌下及颈前部可及多个小淋巴结，直径0.2～0.5 cm，活动度好，无触痛。咽无充血，口腔内未见白斑。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心率110次/分，律齐，未闻及病理性心脏杂音及心包摩擦音。腹部平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。神经系统检查未见异常。
实验室检查 入院当日(5月9日)血常规WBC 9.6×109/L，GR 83.9%，LY 1.2×109/L。血气(自然状态下)：pH 7.49， PO2 43.8 mmHg，PCO2 24.1 mmHg。胸片示双下肺弥漫性斑片状、网格状阴影(图A)。次日(5月10日)血常规WBC 10.9×109/L，GR 90.9%，LY 0.7×109/L。T细胞亚群检测示CD3+
, 百拇医药
T细胞比例77.7%，计数584/mm3,CD4+ T细胞比例6.3
%，计数47/mm3 CD8+ T细胞比例67.4 %，计数507
/mm3。临床考虑“SARS”，予氧疗、利巴韦林、头孢呋锌钠、阿奇霉素、甲泼尼龙40 mg/12h治疗。
为除外其他疾病，还进行了军团菌抗体、支原体抗体和衣原体抗体检查，均为阴性。ELISA及胶体金方法初筛血HIV抗体(+)，后经免疫印迹法确诊试验检测阳性。临床诊断为获得性免疫缺陷综合征合并卡氏肺孢子虫肺炎。即停用利巴韦林、阿奇霉素等，改为复方磺胺甲唑2片 4次/d，甲泼尼龙从80 mg/d×5d→40 mg/d×5d→20 mg /d×5d治疗。患者未再出现发热，气短症状逐渐缓解。复查血气(自然状态下)：pH 7.449，PO2 77.6 mmHg，PCO2 22.9 mmHg。随访胸片提示双肺斑片状、网格状阴影逐渐吸收(图C、D)。5月21日胸片和胸部CT提示双肺弥漫性病变完全吸收(图E、F)。
, 百拇医药
图A显示双肺受累(入院时)
图B
2日后双肺病变进展
图C和D治疗后双肺病变改善
, 百拇医药
图E和F恢复正常
讨论
本病例为年轻男性，居住于北京地区，以进行性加重的呼吸困难和发热为主要表现，胸片表现为双下肺野弥漫性斑片状、网格状阴影，血白细胞正常，淋巴细胞降低，抗生素治疗无效。根据卫生部有关SARS的临床诊断标准考虑符合SARS的临床诊断。但SARS诊断不能解释此病人的临床全貌，分析如下：(1)流行病学上，该病人虽居住于北京地区，但无明确的SARS 病人接触史，其发病期间内与其密切接触的人，包括家属、朋友及医护人员等无一人类似发病。此外该患者起病时间有3个月，不符合SARS的潜伏期。(2)临床表现上，该患者有3个月的渐进性呼吸困难，发热与呼吸困难不平行，热程短，热度不高，与国内外报告的有关SARS病例的临床表现不一致，并且全身中毒表现如乏力、消瘦、纳差比较突出。因此我们对该患者SARS 的诊断提出了质疑。
卫生部的诊断标准中提出SARS的诊断要除外其他疾病，如普通细菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部机会性感染、军团病、肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎、甲亢等疾患。对于该病人，抗生素治疗无效，可除外普通的细菌感染；军团菌、支原体、衣原体抗体等检查除外了非典型病原菌肺炎。患者本人否认输血史、吸毒史和冶游史，但对年青人不明原因出现带状疱疹、消瘦和呼吸困难要警惕艾滋病。因此我们对该患者进行了HIV抗体检测，结果两次初筛试验均阳性，进一步行HIV确证试验亦阳性。结合患者影像学改变和T细胞亚群检测，最终确定为艾滋病合并卡氏肺孢子虫病的诊断。
, 百拇医药
卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)是由卡氏肺孢子虫(也称卡氏肺囊虫)引起的呼吸系统机会感染，是一种原虫病。1942年Van der Meer 首次报告了由其引起的人体感染。20世纪80年代以来发现PCP是艾滋病患者最重要的机会性感染之一，约50%左右的艾滋病病人会出现PCP，也是艾滋病病人重要的致死原因。潜伏期多数为1～2个月，多起病急，表现为发热、干咳、气促、心动过速、鼻翼扇动、紫绀，可有胸痛，最终导致呼吸衰竭。未治疗者数日内死亡。病人体温可正常或低热，少数在38.5℃～39℃。体格检查肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿罗音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例。X线检查往往在起病1周以后出现双侧间质弥漫性网格状、条索状或斑点颗粒状阴影，自肺门向外扩散，以后可融合成结节或云雾状，或有空洞形成。外周血白细胞计数正常或稍高(与原发病有关)，嗜酸粒细胞计数增高。血气分析有明显的低氧血症，动脉血氧分压常在60 mmHg以下，动脉血PCO2正常或稍低，肺泡-动脉氧分压差增大，可有呼吸性碱中毒，晚期出现呼吸性酸中毒。由于PCP临床症状无特异性，主要依靠病原学检查来确诊。可取痰液、支气管肺泡灌洗液或经支气管肺活检，进行六胺银染色法检查包囊，直接或间接免疫荧光技术检测卡氏肺孢子虫，或酶联免疫吸附试验、间接荧光抗体试验和免疫印迹试验检测血清特异性抗体。治疗上主要是针对病原治疗(包括复方磺胺甲唑、喷他脒以及克林霉素-伯氨喹等)和氧疗、激素等治疗。
, 百拇医药
值得注意的是，该病人的T细胞亚群检测发现T细胞总数和CD4+
T细胞明显降低，而CD8+ T细胞计数正常，存在异常的细胞免疫激活，符合艾滋病晚期的免疫改变。我们实验室对SARS病人进行了T 细胞亚群变化的研究，结果提示急性期SARS病人的
CD4+ T细胞明显降低，但CD8+
T细胞也呈突出的降低现象，与正常人相比有统计学差异。98例SARS病人中有96.9%的病人(95/98例)T4细胞绝对计数低于正常，94.9%的病人93/98例的T细胞绝对计数低于正常 83.7%的病人82/98例的T8细胞绝对计数低于正常。因此我们推论SARS病人急性期存在细胞免疫功能降低，但其CD8+
T细胞降低的机制不明。在这一点上该病人的CD8+
T细胞正常，与我们对SARS病人T细胞亚群改变的初步认识不相符，也为我们推翻SARS诊断提供了帮助。其具体机制有待于进一步研究探讨。
由此病例我们得出经验教训，SARS是目前一种新的尚未得到完全认识的流行性疾病，在目前尚无普遍应用的特异性确诊手段情况下，临床上对发热伴有胸片改变、淋巴细胞降低的病人，在警惕SARS的同时，一定要注意除外其他疾病，进行全面分析、考虑并采取相应的诊断措施，以减少误诊率。, 百拇医药(中国医学科学院 北京协和医院感染内科 吕玮 李太生)
病例资料
患者男性，30岁，未婚，无业，北京人。因气短3个月，加重伴间断发热20天于2003年5月9日入我院急诊。病人于2003年2月16日始无明显诱因出现上3层楼后气短、喘息，休息后可缓解。不伴发热、胸痛、咳嗽、咳痰及其他不适。外院X线胸片和心电图检查未见异常，先后输注抗生素并服用中药治疗(具体不详)，症状稍缓解。4月14日患者无明显诱因再次出现气短、喘息，伴乏力，活动后明显。此后症状逐渐加重，不能平卧，夜间呼吸困难明显。无咳嗽咯痰、头痛、肌痛、腹泻等。4月30日出现低热，T 37.4℃，当地卫生院胸片示“双肺片絮状阴影”， 血象“白细胞不高”，血沉 52 mm/h，予头孢曲松、激素等治疗(剂量不详)并隔离1天后体温降至正常，但气短无明显缓解，5月8日呼吸困难加重，当地卫生院怀疑SARS 转来我院。发病以来出现明显乏力、纳差和消瘦，体重下降约5 kg。
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既往史 2003年1月曾患左腰部带状疱疹。否认输血史、吸毒及高危性行为史。近期与其密切接触者无类似发病。
体格检查 T 38.3℃，R 35次/分，P 110次/分，BP 120/70 mmHg 体形消瘦，神志清楚，呼吸急促，无皮疹。双颌下及颈前部可及多个小淋巴结，直径0.2～0.5 cm，活动度好，无触痛。咽无充血，口腔内未见白斑。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心率110次/分，律齐，未闻及病理性心脏杂音及心包摩擦音。腹部平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。神经系统检查未见异常。
实验室检查 入院当日(5月9日)血常规WBC 9.6×109/L，GR 83.9%，LY 1.2×109/L。血气(自然状态下)：pH 7.49， PO2 43.8 mmHg，PCO2 24.1 mmHg。胸片示双下肺弥漫性斑片状、网格状阴影(图A)。次日(5月10日)血常规WBC 10.9×109/L，GR 90.9%，LY 0.7×109/L。T细胞亚群检测示CD3+
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T细胞比例77.7%，计数584/mm3,CD4+ T细胞比例6.3
%，计数47/mm3 CD8+ T细胞比例67.4 %，计数507
/mm3。临床考虑“SARS”，予氧疗、利巴韦林、头孢呋锌钠、阿奇霉素、甲泼尼龙40 mg/12h治疗。
为除外其他疾病，还进行了军团菌抗体、支原体抗体和衣原体抗体检查，均为阴性。ELISA及胶体金方法初筛血HIV抗体(+)，后经免疫印迹法确诊试验检测阳性。临床诊断为获得性免疫缺陷综合征合并卡氏肺孢子虫肺炎。即停用利巴韦林、阿奇霉素等，改为复方磺胺甲唑2片 4次/d，甲泼尼龙从80 mg/d×5d→40 mg/d×5d→20 mg /d×5d治疗。患者未再出现发热，气短症状逐渐缓解。复查血气(自然状态下)：pH 7.449，PO2 77.6 mmHg，PCO2 22.9 mmHg。随访胸片提示双肺斑片状、网格状阴影逐渐吸收(图C、D)。5月21日胸片和胸部CT提示双肺弥漫性病变完全吸收(图E、F)。
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图A显示双肺受累(入院时)
图B
2日后双肺病变进展
图C和D治疗后双肺病变改善
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图E和F恢复正常
讨论
本病例为年轻男性，居住于北京地区，以进行性加重的呼吸困难和发热为主要表现，胸片表现为双下肺野弥漫性斑片状、网格状阴影，血白细胞正常，淋巴细胞降低，抗生素治疗无效。根据卫生部有关SARS的临床诊断标准考虑符合SARS的临床诊断。但SARS诊断不能解释此病人的临床全貌，分析如下：(1)流行病学上，该病人虽居住于北京地区，但无明确的SARS 病人接触史，其发病期间内与其密切接触的人，包括家属、朋友及医护人员等无一人类似发病。此外该患者起病时间有3个月，不符合SARS的潜伏期。(2)临床表现上，该患者有3个月的渐进性呼吸困难，发热与呼吸困难不平行，热程短，热度不高，与国内外报告的有关SARS病例的临床表现不一致，并且全身中毒表现如乏力、消瘦、纳差比较突出。因此我们对该患者SARS 的诊断提出了质疑。
卫生部的诊断标准中提出SARS的诊断要除外其他疾病，如普通细菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部机会性感染、军团病、肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎、甲亢等疾患。对于该病人，抗生素治疗无效，可除外普通的细菌感染；军团菌、支原体、衣原体抗体等检查除外了非典型病原菌肺炎。患者本人否认输血史、吸毒史和冶游史，但对年青人不明原因出现带状疱疹、消瘦和呼吸困难要警惕艾滋病。因此我们对该患者进行了HIV抗体检测，结果两次初筛试验均阳性，进一步行HIV确证试验亦阳性。结合患者影像学改变和T细胞亚群检测，最终确定为艾滋病合并卡氏肺孢子虫病的诊断。
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卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)是由卡氏肺孢子虫(也称卡氏肺囊虫)引起的呼吸系统机会感染，是一种原虫病。1942年Van der Meer 首次报告了由其引起的人体感染。20世纪80年代以来发现PCP是艾滋病患者最重要的机会性感染之一，约50%左右的艾滋病病人会出现PCP，也是艾滋病病人重要的致死原因。潜伏期多数为1～2个月，多起病急，表现为发热、干咳、气促、心动过速、鼻翼扇动、紫绀，可有胸痛，最终导致呼吸衰竭。未治疗者数日内死亡。病人体温可正常或低热，少数在38.5℃～39℃。体格检查肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿罗音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例。X线检查往往在起病1周以后出现双侧间质弥漫性网格状、条索状或斑点颗粒状阴影，自肺门向外扩散，以后可融合成结节或云雾状，或有空洞形成。外周血白细胞计数正常或稍高(与原发病有关)，嗜酸粒细胞计数增高。血气分析有明显的低氧血症，动脉血氧分压常在60 mmHg以下，动脉血PCO2正常或稍低，肺泡-动脉氧分压差增大，可有呼吸性碱中毒，晚期出现呼吸性酸中毒。由于PCP临床症状无特异性，主要依靠病原学检查来确诊。可取痰液、支气管肺泡灌洗液或经支气管肺活检，进行六胺银染色法检查包囊，直接或间接免疫荧光技术检测卡氏肺孢子虫，或酶联免疫吸附试验、间接荧光抗体试验和免疫印迹试验检测血清特异性抗体。治疗上主要是针对病原治疗(包括复方磺胺甲唑、喷他脒以及克林霉素-伯氨喹等)和氧疗、激素等治疗。
, 百拇医药
值得注意的是，该病人的T细胞亚群检测发现T细胞总数和CD4+
T细胞明显降低，而CD8+ T细胞计数正常，存在异常的细胞免疫激活，符合艾滋病晚期的免疫改变。我们实验室对SARS病人进行了T 细胞亚群变化的研究，结果提示急性期SARS病人的
CD4+ T细胞明显降低，但CD8+
T细胞也呈突出的降低现象，与正常人相比有统计学差异。98例SARS病人中有96.9%的病人(95/98例)T4细胞绝对计数低于正常，94.9%的病人93/98例的T细胞绝对计数低于正常 83.7%的病人82/98例的T8细胞绝对计数低于正常。因此我们推论SARS病人急性期存在细胞免疫功能降低，但其CD8+
T细胞降低的机制不明。在这一点上该病人的CD8+
T细胞正常，与我们对SARS病人T细胞亚群改变的初步认识不相符，也为我们推翻SARS诊断提供了帮助。其具体机制有待于进一步研究探讨。
由此病例我们得出经验教训，SARS是目前一种新的尚未得到完全认识的流行性疾病，在目前尚无普遍应用的特异性确诊手段情况下，临床上对发热伴有胸片改变、淋巴细胞降低的病人，在警惕SARS的同时，一定要注意除外其他疾病，进行全面分析、考虑并采取相应的诊断措施，以减少误诊率。, 百拇医药(中国医学科学院 北京协和医院感染内科 吕玮 李太生)