医务人员如何应对SARS导致的应激
【编者按】 在医务人员救治成功的大批SARS患者中，心理医生的作用功不可没。
几个月来，北京安定医院派遣的30多名骨干心理医生先后奔赴首都多家SARS定点医院开展了卓有成效的工作。参与这次任务的北京安定医院临床心理科主任杨蕴萍博士等，在北京胸科医院为多名心理波动剧烈的患者进行了心理疏导和安抚，并辅以药物治疗，患者的情绪很快得到稳定并配合治疗(有的患者开始拒绝治疗)，病情好转。同样，承受巨大心理压力的一线医务人员，在心理医生的帮助下，也减轻了心理负担。杨主任离开一线后，每天还通过电话向一线提供咨询。下面是杨主任的一篇相关文章，相信会对读者有帮助。
抗击SARS是一场没有硝烟的战争，要赢得这场战争的胜利必须依靠科学。此外，人们还需要掌握能够战胜恐慌、战胜自我的心理武器。一些心理学的知识和自我心理调节技巧能够帮助我们以良好的心态投入到与SARS抗争的战役中。本文阐述的是应激与应激反应的一般规律、一线医务人员可能遇到的心理压力和困扰以及如何应对特殊应激时期的心理压力以顺利度过SARS所带来的危机时期。
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应激及应激反应
在正常状态下，每个人都在不断努力保持着内心的稳定状态，保持自身与环境的协调。当遇到重大或紧急事件时，这种内在的平衡被打破，机体会立即调动生理、心理系统的反应，竭尽全力地应对突发事件，进入应激状态。这种应激反应在一定程度内是适应性的反应，它使个体能够有效地应对外界的刺激、解决突如其来的困难和危险。例如，人在应激状态下可以不知疲倦、不知饥渴地忘我连续工作；一个身材瘦小的人可以在紧急状态下迸发出平时没有的力量等。
不同的个体对应激事件的反应是有差异的，决定个体应激反应能力的因素有内部因素，也有外部因素，前者主要指个体原有的人格健康程度和适应能力，后者指客观环境的条件等。从反应结果上看，一次应激事件后，一类反应是恰当的、适应性的，应激事件后个体得到成长和锻炼。另一类反应是不恰当的、非适应性的，其结果是留下创伤。在实际情景中，二者的截然划分是很难的，常常两种成分都有，但越是人格强健者，越是以前者反应为主。在许多情景中，个体感受危险的严重程度不一定与事件的强度呈正比，而更多地取决于个体对事件的认知评价。一般来说，乐观豁达的人能相对客观地评估事件的真实危险性，而敏感脆弱的人容易夸大事件的真实危险性。
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人体在应激状态下，身体和心理的反应都会出现一系列变化。按照应激反应时生理变化规律来看，可以分为三个阶段：①警戒反应阶段：在很短的时间内，机体处于一个低于正常水平的抗拒反应，出现胃肠功能失调，血压升高等反应；②抗拒阶段：如果应激事件持续，机体就要进入全身总动员的状态，各种能量储备都会调动起来，代谢加快，积极地应对外界危机；③衰竭阶段：如果应激事件特别严重，经过一段时间的抗拒反应后，机体就会耗尽储存的能量，进入衰竭状态。
在应激反应时，个体可能出现的心理和行为反应有惊恐、紧张、焦虑、兴奋、抑郁、愤怒、敌意、麻木等。当个体能对应激事件产生恰当反应时，表现出的行为就是适应性的，即个体会调动成熟的心理防御机制(如利他、幽默、升华等)来应对突发事件，所谓时世造英雄、患难见真情等都是这方面的例证。反之，如果个体对应激事件的反应不恰当，表现出的行为就是非适应性的，其所调动的心理防御机制就是不成熟的或神经症性的，如退行到儿童期的反应，不断哭泣，害怕独处，需要有人陪伴；或将压抑的愤怒转化为对自己身体的攻击，出现各种功能性的躯体不适感；或过分恐惧，出现草木皆兵的心理。
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SARS一线医务人员的心理问题及调整
对于工作在SARS一线的医务人员来说，存在的应激源有：①对被感染的预期焦虑(对生命受到威胁的焦虑)；②SARS一线的工作强度和劳累；③专业技能是否熟练的压力；④面对危重病人、甚至是死亡的焦虑和痛苦；⑤与家人分离的焦虑及对亲人的惦念和牵挂。这些应激源可能给一线医务人员造成的心理问题主要有以下两个方面：
1. 预期性焦虑 焦虑一般主要发生在即将奔赴一线和刚刚开始工作的前几天，主要表现为忐忑不安，对自己能否胜任工作没有把握，有些人出现心神不宁、注意力不集中、失眠、焦虑等。还有部分人表现为比平时脾气大，容易和人发生争执。对于医务人员出现的这些问题，应当从以下几个方面自我调整：
(1)察觉和接受自己的心理冲突
面临危险时，任何一个正常人都会有不同程度的紧张和担心。对于即将奔赴或已经工作在SARS一线的医务人员来说，心情可能是非常复杂的。一方面是对未知工作情景的担心和忧虑，对家人的眷恋，另一方面是强烈的工作责任感和使命感。这种相互对立的情感和情绪会使个体非常矛盾。但在通常真实的情景中，他们又不能轻易把这些真实的情感表达出来，因为社会文化赋予的道德感和荣誉感不允许医务人员在危机面前表现出怯懦的一面。但如果从心理健康的角度出发，我们鼓励个体尽可能地认识和觉察自己的心理冲突，理解自己作为正常人，有这种心理冲突是正常的。事实上，在危机事件中，惧怕与勇敢、利己与利他都是内心的真实体验。不否认这种体验并不等于胆小自私，相反，极力否认自己真实的情感体验才是真正的怯懦。一般来讲，越是能接受和理解自己的心理冲突，就越意味着能承受和消化它。反之，越是回避和不能接受自己怯懦的那部分体验，就越容易背着包袱上一线，而当带着不满、委屈，或羞愧的心情进入一线的工作状态后，就降低了自己积极主动的适应能力，增加了被感染的危险。
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(2)将预期焦虑转化为资源，进入积极的临战阶段，进行知识和技能储备、身体和心理的储备 前者指学习和掌握有关SARS的知识和各种信息，练习传染科医护的操作等，后者指有意识地调节自己的心身状态，保持良好的精力和体力。从人的心理反应规律来讲，最容易引起恐慌和惧怕的原因是未知带来的失控感，如果你有了充分准备，尽可能将未知的因素变成可控制的因素，惧怕和恐惧的心理就会减轻。
2. 挫败、内疚、抑郁等负性情绪
所谓负性情绪就是不良的、不愉快的、甚至是痛苦的情绪。在SARS一线工作的医务人员可能遇到的负性情绪有惧怕被感染的危险、工作难度带来的挫败感、与家人分离带来的思念和牵挂，以及面对重症病人的痛苦甚至死亡时产生的抑郁和哀伤情绪等。
(1)处理惧怕、恐惧心理 从人的心理反应规律来讲，最容易引起恐慌和惧怕的原因是未知带来的失控感，我们可以设想，当你被告之要只身前往一个遥远、陌生的地方，如果在动身之前，你能够得到详细的交通路线图和如何抵达的乘车表，你就不会惊慌。而当你毫无准备地上路时，就会陷入恐慌状态。进入SARS一线的情景也有类似之处，如果你有了充分准备，尽可能将未知的因素变成可控制的因素，惧怕和恐惧的心理就会减轻。这里面最重要的是对被感染SARS的真实危险性做出正确的评估。大家都知道，医务人员大量被感染是在SARS流行初期、没有很好防护的情况下发生的，而现在进入一线的医务人员都已配备防护装备并进行操作训练，被感染的风险已经大大降低了。因此，此时最重要的因素是如何熟练地运用这些隔离和防护措施，掌握保护自己不被感染的技能，越娴熟、越标准的操作，被感染的危险就越小。
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(2)处理挫败感、无价值感、无能感以及内疚感 进入SARS一线的工作人员面临的工作是全新的，具有相当的技术难度。特别是对于从非传染病医院或其他专科医院抽调的医务人员来说，许多工作甚至是从来没有接触过的，比如如何正确地穿隔离衣、如何使用呼吸机、如何接触病人等。在工作初期，由于各个方面的不熟悉、不顺手，会感到有压力甚至紧张。如果工作中再发生一些失误或失败(如输液时针头扎不进去)，被领导批评几句，就更容易产生挫败感。继之可能会出现沮丧、自责、内疚，觉得自己无能、一无是处，或者感到委屈、愤怒等。其实从人类的心理活动特点来看，我们每个人都有一种将自己置于“无所不能”中的幻想，这是人性中的自恋成分，是让我们在失败之后出现沮丧和无助的原因。而真实的情景是，我们每个人都不可能是无所不能的，再能干的人也有失败的时候。如果能够觉察到个人的局限性，能认识到从不熟练到熟练、从失败到成功是一个过程的话，就能相对坦然地接受自己的失败和暂时的、部分的无能。越是能接受自己的失败，就越能够在较短的时间内调整自己的心态，积极地学习新事物和新技能。如果一味地沉浸在挫败感带来的负性情绪中，就减弱或丧失了积极适应新环境和学习新技能的能力。
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(3)处理面对重症病人和死亡带来的哀伤 这是一个非常困难的任务，虽然不一定每一位工作在SARS一线的医务人员都会遇到这种情景，但要有这样的心理准备。这一话题涉及到了一个重要的、助人者的素质问题。作为救死扶伤的医务人员，如何既能够满腔热情地帮助和救治病人，又能最有效地保护自己，这需要良好的、适度的自我分化能力。自我分化指的是与他人在情感、认知上能够区别和分离。适度的分化是成熟和适应性良好的表现，过低的分化将导致独立性和中立性的降低，暗示性增高，过高的分化将导致刚愎自用、情感疏远、冷漠、社会性不适应。作为医务人员，我们需要足够的共情能力，能够设身处地为病人着想，能够及时体察到他们的痛苦，为他们提供尽可能的合理服务和治疗。但另一方面，我们也要有能力将自己的情感与对方分离开来，回到现实中，要告诉自己接受现实的局限性。当哀伤的心情不能散去时，可以试着做些仪式来表达它，可以在内心，也可以用行为，如向已经故去的人表示哀悼等。
(4)避免枯竭(burn out)状态。作为助人者，如果想最大限度地发挥自己的能力去帮助别人，就必须学会如何保护自己。对于工作在SARS一线的医务人员来说，穿着厚重的隔离服超负荷的劳动使体力和精神都容易进入过分消耗状态。因此，注意自我保护不仅仅是如何穿好隔离衣、避免直接被感染，还应包括对自己身体和精神状态的调整。只有在良好的心身状态下，才能为SARS患者提供最好的治疗和护理。这一点对于专业骨干、科室主任、护士长等承担较重责任者尤为重要，切记要避免盲目地、没有必要地消耗体力和精力。正如前面讲过的一样，要学会适度地区分自己与他人和外界，要保持心理上的中立和节制。只有这样，才能够让自己的理性和智慧充分发挥作用，最有序和合理地组织、管理自己所带领的技术队伍，让每一个人都能发挥好自己的作用，让大家都能以稳定的心态投入为病人服务的工作之中。, 百拇医药(首都医科大学附属北京安定医院 杨蕴萍)
几个月来，北京安定医院派遣的30多名骨干心理医生先后奔赴首都多家SARS定点医院开展了卓有成效的工作。参与这次任务的北京安定医院临床心理科主任杨蕴萍博士等，在北京胸科医院为多名心理波动剧烈的患者进行了心理疏导和安抚，并辅以药物治疗，患者的情绪很快得到稳定并配合治疗(有的患者开始拒绝治疗)，病情好转。同样，承受巨大心理压力的一线医务人员，在心理医生的帮助下，也减轻了心理负担。杨主任离开一线后，每天还通过电话向一线提供咨询。下面是杨主任的一篇相关文章，相信会对读者有帮助。
抗击SARS是一场没有硝烟的战争，要赢得这场战争的胜利必须依靠科学。此外，人们还需要掌握能够战胜恐慌、战胜自我的心理武器。一些心理学的知识和自我心理调节技巧能够帮助我们以良好的心态投入到与SARS抗争的战役中。本文阐述的是应激与应激反应的一般规律、一线医务人员可能遇到的心理压力和困扰以及如何应对特殊应激时期的心理压力以顺利度过SARS所带来的危机时期。
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应激及应激反应
在正常状态下，每个人都在不断努力保持着内心的稳定状态，保持自身与环境的协调。当遇到重大或紧急事件时，这种内在的平衡被打破，机体会立即调动生理、心理系统的反应，竭尽全力地应对突发事件，进入应激状态。这种应激反应在一定程度内是适应性的反应，它使个体能够有效地应对外界的刺激、解决突如其来的困难和危险。例如，人在应激状态下可以不知疲倦、不知饥渴地忘我连续工作；一个身材瘦小的人可以在紧急状态下迸发出平时没有的力量等。
不同的个体对应激事件的反应是有差异的，决定个体应激反应能力的因素有内部因素，也有外部因素，前者主要指个体原有的人格健康程度和适应能力，后者指客观环境的条件等。从反应结果上看，一次应激事件后，一类反应是恰当的、适应性的，应激事件后个体得到成长和锻炼。另一类反应是不恰当的、非适应性的，其结果是留下创伤。在实际情景中，二者的截然划分是很难的，常常两种成分都有，但越是人格强健者，越是以前者反应为主。在许多情景中，个体感受危险的严重程度不一定与事件的强度呈正比，而更多地取决于个体对事件的认知评价。一般来说，乐观豁达的人能相对客观地评估事件的真实危险性，而敏感脆弱的人容易夸大事件的真实危险性。
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人体在应激状态下，身体和心理的反应都会出现一系列变化。按照应激反应时生理变化规律来看，可以分为三个阶段：①警戒反应阶段：在很短的时间内，机体处于一个低于正常水平的抗拒反应，出现胃肠功能失调，血压升高等反应；②抗拒阶段：如果应激事件持续，机体就要进入全身总动员的状态，各种能量储备都会调动起来，代谢加快，积极地应对外界危机；③衰竭阶段：如果应激事件特别严重，经过一段时间的抗拒反应后，机体就会耗尽储存的能量，进入衰竭状态。
在应激反应时，个体可能出现的心理和行为反应有惊恐、紧张、焦虑、兴奋、抑郁、愤怒、敌意、麻木等。当个体能对应激事件产生恰当反应时，表现出的行为就是适应性的，即个体会调动成熟的心理防御机制(如利他、幽默、升华等)来应对突发事件，所谓时世造英雄、患难见真情等都是这方面的例证。反之，如果个体对应激事件的反应不恰当，表现出的行为就是非适应性的，其所调动的心理防御机制就是不成熟的或神经症性的，如退行到儿童期的反应，不断哭泣，害怕独处，需要有人陪伴；或将压抑的愤怒转化为对自己身体的攻击，出现各种功能性的躯体不适感；或过分恐惧，出现草木皆兵的心理。
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SARS一线医务人员的心理问题及调整
对于工作在SARS一线的医务人员来说，存在的应激源有：①对被感染的预期焦虑(对生命受到威胁的焦虑)；②SARS一线的工作强度和劳累；③专业技能是否熟练的压力；④面对危重病人、甚至是死亡的焦虑和痛苦；⑤与家人分离的焦虑及对亲人的惦念和牵挂。这些应激源可能给一线医务人员造成的心理问题主要有以下两个方面：
1. 预期性焦虑 焦虑一般主要发生在即将奔赴一线和刚刚开始工作的前几天，主要表现为忐忑不安，对自己能否胜任工作没有把握，有些人出现心神不宁、注意力不集中、失眠、焦虑等。还有部分人表现为比平时脾气大，容易和人发生争执。对于医务人员出现的这些问题，应当从以下几个方面自我调整：
(1)察觉和接受自己的心理冲突
面临危险时，任何一个正常人都会有不同程度的紧张和担心。对于即将奔赴或已经工作在SARS一线的医务人员来说，心情可能是非常复杂的。一方面是对未知工作情景的担心和忧虑，对家人的眷恋，另一方面是强烈的工作责任感和使命感。这种相互对立的情感和情绪会使个体非常矛盾。但在通常真实的情景中，他们又不能轻易把这些真实的情感表达出来，因为社会文化赋予的道德感和荣誉感不允许医务人员在危机面前表现出怯懦的一面。但如果从心理健康的角度出发，我们鼓励个体尽可能地认识和觉察自己的心理冲突，理解自己作为正常人，有这种心理冲突是正常的。事实上，在危机事件中，惧怕与勇敢、利己与利他都是内心的真实体验。不否认这种体验并不等于胆小自私，相反，极力否认自己真实的情感体验才是真正的怯懦。一般来讲，越是能接受和理解自己的心理冲突，就越意味着能承受和消化它。反之，越是回避和不能接受自己怯懦的那部分体验，就越容易背着包袱上一线，而当带着不满、委屈，或羞愧的心情进入一线的工作状态后，就降低了自己积极主动的适应能力，增加了被感染的危险。
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(2)将预期焦虑转化为资源，进入积极的临战阶段，进行知识和技能储备、身体和心理的储备 前者指学习和掌握有关SARS的知识和各种信息，练习传染科医护的操作等，后者指有意识地调节自己的心身状态，保持良好的精力和体力。从人的心理反应规律来讲，最容易引起恐慌和惧怕的原因是未知带来的失控感，如果你有了充分准备，尽可能将未知的因素变成可控制的因素，惧怕和恐惧的心理就会减轻。
2. 挫败、内疚、抑郁等负性情绪
所谓负性情绪就是不良的、不愉快的、甚至是痛苦的情绪。在SARS一线工作的医务人员可能遇到的负性情绪有惧怕被感染的危险、工作难度带来的挫败感、与家人分离带来的思念和牵挂，以及面对重症病人的痛苦甚至死亡时产生的抑郁和哀伤情绪等。
(1)处理惧怕、恐惧心理 从人的心理反应规律来讲，最容易引起恐慌和惧怕的原因是未知带来的失控感，我们可以设想，当你被告之要只身前往一个遥远、陌生的地方，如果在动身之前，你能够得到详细的交通路线图和如何抵达的乘车表，你就不会惊慌。而当你毫无准备地上路时，就会陷入恐慌状态。进入SARS一线的情景也有类似之处，如果你有了充分准备，尽可能将未知的因素变成可控制的因素，惧怕和恐惧的心理就会减轻。这里面最重要的是对被感染SARS的真实危险性做出正确的评估。大家都知道，医务人员大量被感染是在SARS流行初期、没有很好防护的情况下发生的，而现在进入一线的医务人员都已配备防护装备并进行操作训练，被感染的风险已经大大降低了。因此，此时最重要的因素是如何熟练地运用这些隔离和防护措施，掌握保护自己不被感染的技能，越娴熟、越标准的操作，被感染的危险就越小。
, http://www.100md.com
(2)处理挫败感、无价值感、无能感以及内疚感 进入SARS一线的工作人员面临的工作是全新的，具有相当的技术难度。特别是对于从非传染病医院或其他专科医院抽调的医务人员来说，许多工作甚至是从来没有接触过的，比如如何正确地穿隔离衣、如何使用呼吸机、如何接触病人等。在工作初期，由于各个方面的不熟悉、不顺手，会感到有压力甚至紧张。如果工作中再发生一些失误或失败(如输液时针头扎不进去)，被领导批评几句，就更容易产生挫败感。继之可能会出现沮丧、自责、内疚，觉得自己无能、一无是处，或者感到委屈、愤怒等。其实从人类的心理活动特点来看，我们每个人都有一种将自己置于“无所不能”中的幻想，这是人性中的自恋成分，是让我们在失败之后出现沮丧和无助的原因。而真实的情景是，我们每个人都不可能是无所不能的，再能干的人也有失败的时候。如果能够觉察到个人的局限性，能认识到从不熟练到熟练、从失败到成功是一个过程的话，就能相对坦然地接受自己的失败和暂时的、部分的无能。越是能接受自己的失败，就越能够在较短的时间内调整自己的心态，积极地学习新事物和新技能。如果一味地沉浸在挫败感带来的负性情绪中，就减弱或丧失了积极适应新环境和学习新技能的能力。
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(3)处理面对重症病人和死亡带来的哀伤 这是一个非常困难的任务，虽然不一定每一位工作在SARS一线的医务人员都会遇到这种情景，但要有这样的心理准备。这一话题涉及到了一个重要的、助人者的素质问题。作为救死扶伤的医务人员，如何既能够满腔热情地帮助和救治病人，又能最有效地保护自己，这需要良好的、适度的自我分化能力。自我分化指的是与他人在情感、认知上能够区别和分离。适度的分化是成熟和适应性良好的表现，过低的分化将导致独立性和中立性的降低，暗示性增高，过高的分化将导致刚愎自用、情感疏远、冷漠、社会性不适应。作为医务人员，我们需要足够的共情能力，能够设身处地为病人着想，能够及时体察到他们的痛苦，为他们提供尽可能的合理服务和治疗。但另一方面，我们也要有能力将自己的情感与对方分离开来，回到现实中，要告诉自己接受现实的局限性。当哀伤的心情不能散去时，可以试着做些仪式来表达它，可以在内心，也可以用行为，如向已经故去的人表示哀悼等。
(4)避免枯竭(burn out)状态。作为助人者，如果想最大限度地发挥自己的能力去帮助别人，就必须学会如何保护自己。对于工作在SARS一线的医务人员来说，穿着厚重的隔离服超负荷的劳动使体力和精神都容易进入过分消耗状态。因此，注意自我保护不仅仅是如何穿好隔离衣、避免直接被感染，还应包括对自己身体和精神状态的调整。只有在良好的心身状态下，才能为SARS患者提供最好的治疗和护理。这一点对于专业骨干、科室主任、护士长等承担较重责任者尤为重要，切记要避免盲目地、没有必要地消耗体力和精力。正如前面讲过的一样，要学会适度地区分自己与他人和外界，要保持心理上的中立和节制。只有这样，才能够让自己的理性和智慧充分发挥作用，最有序和合理地组织、管理自己所带领的技术队伍，让每一个人都能发挥好自己的作用，让大家都能以稳定的心态投入为病人服务的工作之中。, 百拇医药(首都医科大学附属北京安定医院 杨蕴萍)