危重SARS病人救治之我见
【编者按】自严重急性呼吸综合征(SARS)在我国被发现并在部分地区流行以来，本报为全国各地医务人员及时、全面地提供了有关SARS的科研及临床治疗信息。我们希望所提供的资料对广大医务人员、科研人员在防治SARS的过程中有参考价值。但SARS毕竟是一种新出现的疾病，人们对它的认识还需有一个过程，在临床治疗方面也需不断探索和总结。一些临床经验总结，可能受时间、地点、病例数等诸多因素的限制，还需不断完善。
在全国人民齐心协力抗击SARS的日子里，有许多因各种原因未能前往一线的医务工作者与我们联系——为防治SARS出谋划策。他们有的总结了自己多年来救治呼吸系统疾病及一些重症传染病的经验，有的根据自己最新的研究成果对目前SARS重症患者救治措施进行分析。本版SARS论坛为读者提供两篇相关文章，其内容是否对临床工作有参考意义，还需要医务人员根据病人的临床表现结合自己的诊治经验来判断。
近期SARS在我国流行的势头已得到了初步遏制。如何巩固和发展这一好形势，特别是如何进一步降低危重SARS患者的病死率已成为各级政府及广大医务工作者十分关心的问题。由于SARS系新发传染病，在诊治方面还需不断探索，为此，根据笔者既往抢救呼吸衰竭患者的经验以及近期了解的SARS有关信息，提出在救治危重SARS病人时的几点建议，仅供参考。
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一、关于激素使用问题：在SARS治疗中使用激素问题目前仍有争议。我认为，激素对这类病人有利有弊，使用时要严格掌握适应证。①对年轻、无原发疾病、重症SARS病人，病情进展迅速、临床症状重、肺部病变发展快者，要尽快使用，且剂量宜偏大，但疗程不宜长。②一般病人在常规对症治疗后，病情仍进展，病情恶化时须用。③对原有慢性病的年长危重SARS病人，在积极处理原发病、使用免疫调节剂的同时，应适时应用中等量激素1周左右。④一般病人不主张使用激素，尤其是疾病早期。
二、尽快纠正低氧血症：由于SARS病人的首发病变是在呼吸系统，病毒损伤呼吸道，损伤较广泛，除大小气道外，还涉及肺泡、肺间质。危重病人的呼吸功能损伤，既有通气功能，又有换氧功能损伤，但主要为换氧(即弥散)功能障碍，因而缺氧症状较为突出，其危害也严重，这也是SARS患者死亡的基础原因。
因此，在SARS病人整个救治过程中始终要重视及时、有效地解决低氧血症。解决好这一问题可从以下几方面考虑：
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1.早期给氧。对高热、全身毒血症较重者或有原发疾病的老年SARS患者，不论病人氧饱和度、氧分压是否正常，应给予持续鼻导管吸氧，氧气浓度2～3 L/min(浓度不宜过大)。
2.在上述治疗基础上发现SaO2、PaO2下降应及时实施无创正压通气。
3.实施严格操作的无创正压通气1天后，患者缺氧仍恶化或2天后缺氧无改善、或病人不耐受者、早期ARDS时，应尽早实施有创通气。此时实施这一措施的好处是：①有利于迅速、有效纠正缺氧及二氧化碳潴留②有肺内严重分流者的最有效或唯一有效措施③便于清除气道分泌物，改善通气④若有继发感染者，便于气道内用药⑤减少呼吸肌疲劳，降低机体耗氧量等。对肺内有严重分流者适时应用有创PEEP是降低危重病人病死率的主要措施。
为避免或减少因实施有创通气过程中医护人员的交叉感染，除按照有关规定严格执行操作防护措施外，有条件的医疗单位可先行在支气管镜引导下行气管插管或气管切开。这样做一方面使插管更为顺利，也可对气管实施麻醉以减少对气管的刺激，同时还可先将气道分泌物吸尽，以减少有创操作时，患者气管分泌物大量涌出伤害医务人员。
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危重SARS患者，合并ARDS后，肺的顺应性较差，少数病人可能还合并循环功能障碍，故使用PEEP的呼气正压不宜过大，否则可能会严重影响循环功能或并发气胸。
4.试用内给氧疗法(即静脉给氧)：近期国内已成功研制生产高氧医用液体治疗仪，它可把常规液体内的氧分压提高5～6倍。通过静脉输液的方式直接向人体组织供氧，能迅速提高血中的氧分压和氧饱合度。另外，静脉注射双氧水(H2O2)的办法既往曾在治疗流行性出血热、乙型脑炎、感染性休克及慢性肺源性心脏病时使用过，并收到了一定效果。这些措施不妨在一些特殊需要又没条件外给氧的情况下临时应用(无外给氧情况或外用氧效果不显著)，但使用这种方法必须严格按有关要求和程序操作，以避免不良反应。
三、关于使用山莨菪碱的建议：山莨菪碱能明显解除肺微血管痉挛，降低肺动脉压，治疗肺水肿和肺间质水肿，可促进肺泡的氧交换。因此对重症SARS病人的治疗，理论上应有好处。笔者曾在20世纪60年代中期抢救流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、感染性休克时，对大量病例用过此药，对一些危重病人(如流脑晚期的急性肾上腺皮质功能衰竭)采用大剂量静脉给药法，起到了很好的作用。
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四、高度重视患者营养支持：对危重SARS病人、尤其是严重感染或合并有慢性原发病者，在整个病程中重视营养支持是成功抢救危重病人的重要措施。
临床营养支持应该与使用抗病毒药、激素、免疫调节剂等药物一样受到重视，对口服进食少或伴有营养不良的SARS患者，应适时补充肠外、肠内营养药物，如补充葡萄糖、氨基酸、VitC、重组人生长激素、谷氨酰胺双肽等。为减轻呼吸负荷，应特别注意补充高脂低碳水化合物食物。
五、重视中医药和中西医结合在抢救SARS患者中的应用：近期，防治SARS的实践中，已初步显示了中医药和中西医结合防治SARS的成果，因此要充分发挥中医辨证论治的学科优势，中西医药结合，相互取长补短。
殷大奎教授，原卫生部副部长。1964年毕业于同济医科大学。曾在四川华西医科大学第一附属医院长期从事内科疾病诊治，尤其是在呼吸系统疾病诊治研究工作方面有造诣。曾在国内外医学刊物上发表学术论文60余篇，并多次获卫生部、四川省科技进步奖。, http://www.100md.com(中国医师协会会长 殷大奎)
在全国人民齐心协力抗击SARS的日子里，有许多因各种原因未能前往一线的医务工作者与我们联系——为防治SARS出谋划策。他们有的总结了自己多年来救治呼吸系统疾病及一些重症传染病的经验，有的根据自己最新的研究成果对目前SARS重症患者救治措施进行分析。本版SARS论坛为读者提供两篇相关文章，其内容是否对临床工作有参考意义，还需要医务人员根据病人的临床表现结合自己的诊治经验来判断。
近期SARS在我国流行的势头已得到了初步遏制。如何巩固和发展这一好形势，特别是如何进一步降低危重SARS患者的病死率已成为各级政府及广大医务工作者十分关心的问题。由于SARS系新发传染病，在诊治方面还需不断探索，为此，根据笔者既往抢救呼吸衰竭患者的经验以及近期了解的SARS有关信息，提出在救治危重SARS病人时的几点建议，仅供参考。
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一、关于激素使用问题：在SARS治疗中使用激素问题目前仍有争议。我认为，激素对这类病人有利有弊，使用时要严格掌握适应证。①对年轻、无原发疾病、重症SARS病人，病情进展迅速、临床症状重、肺部病变发展快者，要尽快使用，且剂量宜偏大，但疗程不宜长。②一般病人在常规对症治疗后，病情仍进展，病情恶化时须用。③对原有慢性病的年长危重SARS病人，在积极处理原发病、使用免疫调节剂的同时，应适时应用中等量激素1周左右。④一般病人不主张使用激素，尤其是疾病早期。
二、尽快纠正低氧血症：由于SARS病人的首发病变是在呼吸系统，病毒损伤呼吸道，损伤较广泛，除大小气道外，还涉及肺泡、肺间质。危重病人的呼吸功能损伤，既有通气功能，又有换氧功能损伤，但主要为换氧(即弥散)功能障碍，因而缺氧症状较为突出，其危害也严重，这也是SARS患者死亡的基础原因。
因此，在SARS病人整个救治过程中始终要重视及时、有效地解决低氧血症。解决好这一问题可从以下几方面考虑：
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1.早期给氧。对高热、全身毒血症较重者或有原发疾病的老年SARS患者，不论病人氧饱和度、氧分压是否正常，应给予持续鼻导管吸氧，氧气浓度2～3 L/min(浓度不宜过大)。
2.在上述治疗基础上发现SaO2、PaO2下降应及时实施无创正压通气。
3.实施严格操作的无创正压通气1天后，患者缺氧仍恶化或2天后缺氧无改善、或病人不耐受者、早期ARDS时，应尽早实施有创通气。此时实施这一措施的好处是：①有利于迅速、有效纠正缺氧及二氧化碳潴留②有肺内严重分流者的最有效或唯一有效措施③便于清除气道分泌物，改善通气④若有继发感染者，便于气道内用药⑤减少呼吸肌疲劳，降低机体耗氧量等。对肺内有严重分流者适时应用有创PEEP是降低危重病人病死率的主要措施。
为避免或减少因实施有创通气过程中医护人员的交叉感染，除按照有关规定严格执行操作防护措施外，有条件的医疗单位可先行在支气管镜引导下行气管插管或气管切开。这样做一方面使插管更为顺利，也可对气管实施麻醉以减少对气管的刺激，同时还可先将气道分泌物吸尽，以减少有创操作时，患者气管分泌物大量涌出伤害医务人员。
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危重SARS患者，合并ARDS后，肺的顺应性较差，少数病人可能还合并循环功能障碍，故使用PEEP的呼气正压不宜过大，否则可能会严重影响循环功能或并发气胸。
4.试用内给氧疗法(即静脉给氧)：近期国内已成功研制生产高氧医用液体治疗仪，它可把常规液体内的氧分压提高5～6倍。通过静脉输液的方式直接向人体组织供氧，能迅速提高血中的氧分压和氧饱合度。另外，静脉注射双氧水(H2O2)的办法既往曾在治疗流行性出血热、乙型脑炎、感染性休克及慢性肺源性心脏病时使用过，并收到了一定效果。这些措施不妨在一些特殊需要又没条件外给氧的情况下临时应用(无外给氧情况或外用氧效果不显著)，但使用这种方法必须严格按有关要求和程序操作，以避免不良反应。
三、关于使用山莨菪碱的建议：山莨菪碱能明显解除肺微血管痉挛，降低肺动脉压，治疗肺水肿和肺间质水肿，可促进肺泡的氧交换。因此对重症SARS病人的治疗，理论上应有好处。笔者曾在20世纪60年代中期抢救流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、感染性休克时，对大量病例用过此药，对一些危重病人(如流脑晚期的急性肾上腺皮质功能衰竭)采用大剂量静脉给药法，起到了很好的作用。
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四、高度重视患者营养支持：对危重SARS病人、尤其是严重感染或合并有慢性原发病者，在整个病程中重视营养支持是成功抢救危重病人的重要措施。
临床营养支持应该与使用抗病毒药、激素、免疫调节剂等药物一样受到重视，对口服进食少或伴有营养不良的SARS患者，应适时补充肠外、肠内营养药物，如补充葡萄糖、氨基酸、VitC、重组人生长激素、谷氨酰胺双肽等。为减轻呼吸负荷，应特别注意补充高脂低碳水化合物食物。
五、重视中医药和中西医结合在抢救SARS患者中的应用：近期，防治SARS的实践中，已初步显示了中医药和中西医结合防治SARS的成果，因此要充分发挥中医辨证论治的学科优势，中西医药结合，相互取长补短。
殷大奎教授，原卫生部副部长。1964年毕业于同济医科大学。曾在四川华西医科大学第一附属医院长期从事内科疾病诊治，尤其是在呼吸系统疾病诊治研究工作方面有造诣。曾在国内外医学刊物上发表学术论文60余篇，并多次获卫生部、四川省科技进步奖。, http://www.100md.com(中国医师协会会长 殷大奎)