颅内动脉瘤血管内栓塞治疗的临床效果
作者地址： 广州第一军医大学珠江医院神经外科
摘要目的 探讨可脱性弹簧圈及可脱性球囊血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的效果及技术要点。
方法 对194例颅内动脉瘤应用微导管技术，在数字减影血管造影监视下行血管内栓塞治疗，其中85例90个动脉瘤用机械式可脱性弹簧圈 (MDS)栓塞，69例71个动脉瘤用电解式可脱性弹簧圈(GDC)栓塞。40例巨大动脉瘤37 例用可脱性球囊闭塞载瘤动脉，2例用GDC，1例用MDS闭塞载瘤动脉。结果 成功栓塞194例201个动脉瘤，191例痊愈，3例死亡。栓塞程度：100%栓塞187个(包括载瘤动脉闭塞者)，95%栓塞8个，90%栓塞4个，80%栓塞1个。术中动脉瘤破裂4例，并发脑梗死4例，1例微弹簧末端逸出并顽固性脑血管痉挛。2例复发者再给予GDC栓塞而治愈。
结论 血管内栓塞治疗颅内动脉瘤是一种比较安全、可靠、有效的治疗手段，动脉瘤较大者，术后复发率高；术前反复蛛网膜下腔出血者，术中动脉瘤破裂的可能性较大。
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关键词：脑动脉瘤 栓塞，治疗性 放射学，介入性
颅内动脉瘤每次破裂出血死亡率约为1/3，若连续3次出血，其存活的可能性已极小，故及时、正确地处理 颅内动脉瘤极为重要。血管内栓塞治疗因其具有侵袭微小，对不适合手术的患者成功率高，并发症少等特点，日益成为重要的治疗手段。我院1995～1999年共治疗颅内动脉瘤198例，其中194例201个动脉瘤行血管内栓塞治疗，疗效满意。
对象与方法：
1.对象：本院收治的颅内动脉瘤患者194例，男89例，女105例；年龄19～73岁，平均55.7岁。蛛网膜下腔 出血患者，出血后3 d内行动脉瘤血管内栓塞者为急性期治疗，本组有17例；3 d内未行栓塞者一般则于3周后才予以治疗。
2.临床表现：194例患者中，蛛网膜下腔出血114例，头痛8例，动眼神经麻痹37例，视力下降17例，其中 5例患侧失明。前Hunt-Hess分级：Ⅰ级122例，Ⅱ级32例，Ⅲ级25例，Ⅳ级9，Ⅴ级6例。
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3.影像学检查：194例中，有186例行头颅CT增强扫描或MR检查，153例表现为明确的颅内动脉瘤征象。全部行全脑血管造影(DSA)检查，188例为单个动脉瘤，5例为2个动脉瘤，其中同前、后交通动脉瘤并发2例， 后交通动脉瘤并发同侧颈内动脉小囊状动脉瘤1例，后交通动脉瘤并发同侧脉络膜前动脉动脉瘤1例， 双侧后交通动脉瘤1例；1例为3个动脉瘤，分别位于一侧后交通、颈内动脉C2段及大脑中动脉分叉处。188例单个动脉瘤中，40例为巨大型动脉瘤，其中颈内动脉海绵窦段及岩段36例，椎动脉末端及基底动脉中段各2例。其余154例 161个较小囊状动脉瘤中，最大18 mm×12 mm×10 mm，最小2.6 mm×2.4 mm×1.6 mm。其中前交通动脉瘤61个，后交通动脉瘤83个，大脑中动脉分叉部动脉瘤5个，大脑后动脉瘤5个，颈内动脉瘤4个，椎动脉小脑后下动 脉及基底动脉末端动脉瘤各1个。
4.治疗方法：在神经安定镇痛麻醉及全身肝素化下，经股动脉穿刺插管行全脑血管造影，了解动脉瘤的部 位、大小、形状、方向、瘤颈状态以及交叉充盈代偿情况，同时测量瘤颈及瘤体大小，观察载瘤动脉情况，若 属于巨大动脉瘤，需用可脱性球囊等闭塞载瘤动脉时，更应了解交叉充盈代偿情况，即使交叉充盈良好，闭塞 载瘤动脉前仍需行闭塞实验，即将球囊充盈闭塞载瘤动脉30 min，观察有无神经功能缺失。若交叉充盈不良，则不能闭塞载瘤动脉，以免造成脑缺血。拟用球囊栓塞载瘤动脉时，应换8F导引管，用Magic-BDTE带球囊导管 实施栓塞。对于其余中小型囊状动脉瘤，栓塞前置5F或6F末端柔软的导引管(如6F Casasco 或Fasguide等导引 管)于患侧颈内动脉或椎动脉，将Mag3F/2F或Tracker-10、Tracker-18等微导管，在Terumo 0.014、Seeker- 10、Dasher-10、Taper-10等微导丝导引下将微导管置于动脉瘤内，根据动脉瘤的大小，选择合适直径的机械解 脱性弹簧圈(MDS)或电解解脱性弹簧圈(GDC)等微弹簧圈，运用MDS释放系统或GDC控制系统，将微弹簧圈逐
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个推进动脉瘤内，直至栓塞完全。栓塞过程中反复造影，了解栓塞程度及有无微弹簧圈逸至载瘤动脉。术中定 时补充肝素，术毕不中和肝素，待其在体内自动降解后拔除导管鞘。
结果
1.动脉瘤栓塞程度及判断标准：对于囊状动脉瘤囊内栓塞者，栓塞后瘤颈及瘤体均不显影为100%栓塞，若瘤蒂一边有小三角形样显影为95%，两边有小三角形样显影为90%。194例201个动脉瘤行血管内栓塞，痊愈191例，死亡3例。154例161个中小囊状动脉瘤，全部用微弹簧圈囊内栓塞，其中17例为急性期栓塞。动脉瘤栓塞程度；100%栓塞148个，95%～99%栓塞8个，90%～95%栓塞4个，80%栓塞1个。用MDS栓塞85例90个动脉瘤，用GDC栓塞69例71个动脉瘤。40例巨大型动脉瘤，37例行可脱性球囊闭塞载瘤动脉，2例用GDC闭塞载瘤动脉,1例用MDS闭塞载瘤动脉。
2.并发症：栓塞术中动脉瘤破裂4例(2%)，积极处理后均获痊愈；脑梗死4例(2%)，其中发生血栓性脑梗死 3例，表现为对侧肢体瘫痪，用尿激酶溶栓后肌力很快恢复正常，动脉硬化斑脱落意外栓塞1例；脑血管痉挛3例 (1.5%)，其中1例因微弹簧圈部分逸出动脉瘤造成顽固性脑血管挛，另1例因导引管放置过高发生颈内动脉痉挛，调整导引管位置后痉挛立即解除,1例急性出血的后交通动脉瘤栓塞成功后，颈内动脉痉挛。本组4例(2%)栓 塞后死亡,1例前交通动脉瘤，用GDC100%栓塞，术毕12 h后出现意识障碍，脑血管造影示左小脑后下动脉闭塞，脑干缺血，造成呼吸、循环衰竭死亡，考虑为动脉粥样硬化斑脱落所致。2例后交通动脉瘤，术前Hunt- Hess分级V级，处于呼吸、循环衰竭状态，虽用MDS100%栓塞，但终因呼吸、循环衰竭死亡。1例大脑后动脉瘤,MDS栓塞术后，因顽固性脑血管痉挛造成脑缺血死亡。
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3.随访：本组获随访92例，随访时间4～36个月，平均14个月，其中67例临床随访中，66例未再出血，并恢复正常工作。1例海绵窦段巨大动脉瘤于球囊栓塞后1年出现同侧脑梗死，积极治疗后痊愈。25例行DSA复查， 2例出现微弹簧圈向瘤内推移,可见少许残留瘤蒂，1例示动脉瘤因MDS被部分吸收变细而显影，均于GDC再次栓塞后显影消失。
讨论
1.颅内动脉瘤血管内栓塞治疗的适应证[1-4]：目前颅内动脉瘤的治疗方法有2种：一是传统的开颅动脉瘤颈夹闭或动脉瘤包裹术；二是血管内栓塞治疗技术。但有些动脉瘤只适合血管内栓塞治疗：(1)颅内巨大动脉瘤，如颈内动脉海绵窦段、岩段、基底动脉或椎动脉动脉瘤；(2)梭形宽颈或无颈动脉瘤，以上这2种动脉瘤直接手术不易成功，多数需行可脱性球囊闭塞载瘤动脉；(3)手术夹闭失败者；(4)全身情况不允许(如Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级)或患者拒绝开颅手术者；(5)多次蛛网膜下腔出血，瘤周粘连明显，开颅手术风险较大者。当然，直接开颅可处理的囊状动脉瘤也是血管内栓塞治疗的最佳适应证。血管内栓塞治疗因其创伤极小，疗效好，能解决传统开颅手术无法解决的问题，有可能成为治疗颅内动脉瘤的首要手段。
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当然神经外科发展至今日，直接手术的成功已达到较高水平，直接手术及血管内栓塞两种治疗方法的选择 应考虑以下几点：(1)动脉瘤的情况，椎基动脉系统和巨大动脉瘤更适合栓塞治疗；(2)患者状态，出血急性期、反复出血及重患者栓塞治疗更安全；(3)根据医院的设备条件及技术力量选择疗法；(4)患者及其家属的意愿。2种方法互补，否定某一方的态度是不可取的。
2.颅内动脉瘤血管内栓塞治疗的技术要点：(1) 载瘤动脉闭塞的技术要点[5，6]：对于颅内巨大、梭形、宽颈及无颈的动脉瘤，微弹簧圈瘤内栓塞费用昂贵，容易复发，且栓塞过程中可导致瘤内血栓脱落及正常血管栓塞，故闭塞载瘤动脉是治疗此类动脉瘤的主要手段。载瘤动脉可用微弹簧圈，但更多的是用可脱性球囊闭塞。闭塞载瘤动脉需行闭塞实验，即将球囊充盈30 min，观察有无神经功能缺失，同时于对侧股动脉插管行对侧颈内动脉及椎动脉造影，了解前、后交通动脉代偿情况，若交叉充盈良好，且闭塞实验阴性，方可解脱球囊，并于该球囊下加一个保护性球囊。交叉充盈代偿良好的标志是：①通过前、后交通动脉向患侧供血；②闭塞后对侧颈内动脉造影静脉期两侧同时出现，患侧延长不超过1.5 s；③行闭塞实验时，降低血压20～30 mmHg，患者无神经功能障碍；④闭塞实验期间，脑电图等检查无异常。(2) 动脉瘤囊内闭塞的技术要点[7，8]：近几年，可脱性微弹簧的应用使80%以上的动脉瘤可通过血管内栓塞治愈。目前常用的可脱性弹簧圈有2种，一种为MDS，另一种为GDC。操作技术要点为：①栓塞前行全脑血管造影，了解脑循环情况，个别患者为多发性动脉瘤，不可遗漏；②栓塞前根据动脉瘤的大小及瘤颈位置选择合适的X线投照位，使动脉瘤及瘤颈显影充分；③测量动脉瘤体的大小及瘤颈的宽窄，注意动脉瘤的形状及方向，选择相应的微导管及栓塞材料，微导管末端要塑成合适的角度。窄颈动脉瘤，瘤颈与瘤体直径比例小于1/3，瘤颈宽度小于4 mm者特别适合瘤内栓塞。如
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动脉瘤位于前交通动脉，且患者年龄大，动脉硬化迂曲，则考虑用Fastracker-10、Prowler-10及Excel-14等微导管，因其顺应性好，易到位。较大的后交通动脉瘤，可考虑用Mag3F/2F或Tracker-18微导管，因其走行路程短，微导管容易到位，能选用GDC-18等较粗弹簧圈栓塞，降低栓塞费用。如动脉瘤形状不规则，表明曾多次发生出血，选择弹簧圈时型号宜小于动脉瘤的直径，且应选用柔顺性好的弹簧，如GDC-soft；④术中操作轻柔，避免导管或导丝忽上忽下；当微导管接近动脉瘤时，微导丝不可出微导管过多，微导管进入动脉瘤的同时退微导丝，进入动脉瘤时微导丝退至微导管内，避免其损伤动脉瘤壁；⑤微导管前端应置于瘤腔内近1/3处，不可直抵动脉瘤壁；⑥第1个微弹簧圈至关重要，合适放置第一个弹簧，就相当于手术成功了70%。选择与动脉瘤直径相当或略小的弹簧，沿动脉瘤壁盘旋缠绕成"篮筐"状，以利于其他弹簧圈在其中盘旋及存留，以后的弹簧应逐渐减小，直至致密填塞。第一个微弹簧圈可选用GDC-soft及GDC-2D型弹簧圈，后者弹簧圈呈双螺旋形，第一个
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螺旋圈较小，便于在瘤内盘绕；⑦若动脉瘤与载瘤动脉关系不清，如大脑中动脉分叉处的动脉瘤，微弹簧圈接近动脉瘤时不易进入腔内，可微弹簧圈导引技术"，因微弹簧圈比导丝更柔软，弯度大，易到位，对动脉瘤损伤小，本组4例动脉瘤采用此技术成功；⑧若动脉瘤颈较宽(>4 mm)，可采用Remodeling技术栓塞，即微导管到位后，再于对侧股动脉插管，将Sulstice球囊导管放置于动脉瘤颈处并充盈，再用微弹簧圈栓塞动脉瘤，最后回缩球囊导管并拔除。新近投放市场的GDC-3D有更好的空间适应性，可为宽颈动脉瘤形成一"篮筐"，替代Remodeling技术；⑨动脉瘤的栓塞应在插管全麻或神经安定镇痛麻醉下进行，并应按体重予以正规的全身肝素化。
3.并发症及其防治[9]：(1)栓塞术中动脉瘤破裂：术中证实动脉瘤破裂后，操作者应保持镇静，控制血压，保持生命体征平稳。立即用鱼精蛋白中和肝素，启动凝血系统。尽量减少造影剂注射次数，以防其逸入蛛网膜下腔。若微弹簧圈大部分逸出动脉瘤外，不要勉强将弹簧圈拉回瘤内，而应继续迅速用MDS或GDC栓塞，动脉瘤闭塞后出血即可停止。术后立即行CT检查，了解出血的情况，若出血仅为少量蛛网膜下腔出血，反复腰穿置换血性脑脊液，多于1周内痊愈。本组4例动脉瘤术中破裂，积极治疗后均痊愈；(2 )术中脑梗死：本组4例发生脑梗死，其中3例均于用GDC栓塞术中发生，所幸发现及时，迅速于动脉内注射尿激酶溶栓，均较快恢复血运。1例前交通动脉瘤，栓塞术后发生左小脑后下动脉闭塞，如前所述，虽经积极治疗仍无效死亡。用GDC栓塞时尤应注意血栓形成。文献报告脑血栓形成可达10%左右，因此肝素化在栓塞时至关重要。只要2 h内没有发生出血者，术中皆应予以正规的全身肝素化;(3)脑血管痉挛：本组2例出现，在急性期治疗时尤易发生。在栓塞术中导管内注射罂粟碱或尼莫地平后可缓解血管痉挛，而术中操作轻柔，术前患者"尼莫地平化"是预防脑血管痉挛的重要手段；(4)弹簧圈末端逸出：本组1例发生，主要是最后一个弹簧圈选择不合适，瘤内已致密填塞，弹簧圈无法进入动脉瘤所致。动脉瘤接近致密填塞时，应选用直径小、长度短、更柔软的弹簧圈，或可避免此种并发症。
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4. 随访：由于血管内栓塞治疗动脉瘤是一种已开展10余年的新技术，坚持术后长期随访特别是脑血管造影检查，对客观的评估疗效有特别重要意义。但由于种种原因，在临床工作中，通过脑血管造影长期随访尚有一定困难，本组DSA随访率仅12.8%。值得注意的是一例前交通动脉瘤，术后2.5年时行DSA检查发现所使用的旧式钨质MDS大部溶解吸收，动脉瘤复发，再用GDC补充栓塞，在选用栓塞材料时应警惕这一现象。
参考文献
1，Tournade A, Courtheoux P, Sengel C, et al.Saccular intracranial aneurysms: endovasculatreatment with mechanical detachable spiral. Radiology, 1997, 202:481-486.
2，Leber KA, Klein GE, Trummer M, et al. Intracranial aneurysms: a review of endovascular and surgical treatment in 248 patients. Minim Invasive Neurosurg ，1998， 41:81-85.
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3，Kallmes DF, Kallmes MH, Cloft HJ, et al. Guglielmi detachable coil embolization for unruptured aneurysms in nonsurgical candidates: a cost-effectiveness exploration. AJNR Am J Neuroradiol， 1998， 19:167-176.
4，Regli L, Uske A, Tribolet N. Endovascular coil placement compared with surgical clip-ping for the treatment of unruptured middle cerebral artery aneurysms:a consecutive series.J Neurosurg ，1999， 90:1025-1030.
5，Murayama Y, Viela F, Duckwiler GR, et al. Embolization of incidental cerebral aneurysms by using the Guglielmi detachable coil system. J Neurosurg， 1999， 90:207-214.
6，Solander S, Ulhoa A, Viela F, et al. Endovascular treatment of multiple intracranial aneurysms by using Guglielmi detachable coils. J Neurosurg，1999，90:857-864.
7，Cognard C, Pierot L, Boulin A, et al.Intracranial aneurysms: endovascular treatment with mechanical detachable spirals in 60 aneurysms. Radiology, 1997, 202:783-792., http://www.100md.com(李铁林 段传志 汪求精 汪求精 杨绮帆 黄庆 苏正 徐如祥)
摘要目的 探讨可脱性弹簧圈及可脱性球囊血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的效果及技术要点。
方法 对194例颅内动脉瘤应用微导管技术，在数字减影血管造影监视下行血管内栓塞治疗，其中85例90个动脉瘤用机械式可脱性弹簧圈 (MDS)栓塞，69例71个动脉瘤用电解式可脱性弹簧圈(GDC)栓塞。40例巨大动脉瘤37 例用可脱性球囊闭塞载瘤动脉，2例用GDC，1例用MDS闭塞载瘤动脉。结果 成功栓塞194例201个动脉瘤，191例痊愈，3例死亡。栓塞程度：100%栓塞187个(包括载瘤动脉闭塞者)，95%栓塞8个，90%栓塞4个，80%栓塞1个。术中动脉瘤破裂4例，并发脑梗死4例，1例微弹簧末端逸出并顽固性脑血管痉挛。2例复发者再给予GDC栓塞而治愈。
结论 血管内栓塞治疗颅内动脉瘤是一种比较安全、可靠、有效的治疗手段，动脉瘤较大者，术后复发率高；术前反复蛛网膜下腔出血者，术中动脉瘤破裂的可能性较大。
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关键词：脑动脉瘤 栓塞，治疗性 放射学，介入性
颅内动脉瘤每次破裂出血死亡率约为1/3，若连续3次出血，其存活的可能性已极小，故及时、正确地处理 颅内动脉瘤极为重要。血管内栓塞治疗因其具有侵袭微小，对不适合手术的患者成功率高，并发症少等特点，日益成为重要的治疗手段。我院1995～1999年共治疗颅内动脉瘤198例，其中194例201个动脉瘤行血管内栓塞治疗，疗效满意。
对象与方法：
1.对象：本院收治的颅内动脉瘤患者194例，男89例，女105例；年龄19～73岁，平均55.7岁。蛛网膜下腔 出血患者，出血后3 d内行动脉瘤血管内栓塞者为急性期治疗，本组有17例；3 d内未行栓塞者一般则于3周后才予以治疗。
2.临床表现：194例患者中，蛛网膜下腔出血114例，头痛8例，动眼神经麻痹37例，视力下降17例，其中 5例患侧失明。前Hunt-Hess分级：Ⅰ级122例，Ⅱ级32例，Ⅲ级25例，Ⅳ级9，Ⅴ级6例。
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3.影像学检查：194例中，有186例行头颅CT增强扫描或MR检查，153例表现为明确的颅内动脉瘤征象。全部行全脑血管造影(DSA)检查，188例为单个动脉瘤，5例为2个动脉瘤，其中同前、后交通动脉瘤并发2例， 后交通动脉瘤并发同侧颈内动脉小囊状动脉瘤1例，后交通动脉瘤并发同侧脉络膜前动脉动脉瘤1例， 双侧后交通动脉瘤1例；1例为3个动脉瘤，分别位于一侧后交通、颈内动脉C2段及大脑中动脉分叉处。188例单个动脉瘤中，40例为巨大型动脉瘤，其中颈内动脉海绵窦段及岩段36例，椎动脉末端及基底动脉中段各2例。其余154例 161个较小囊状动脉瘤中，最大18 mm×12 mm×10 mm，最小2.6 mm×2.4 mm×1.6 mm。其中前交通动脉瘤61个，后交通动脉瘤83个，大脑中动脉分叉部动脉瘤5个，大脑后动脉瘤5个，颈内动脉瘤4个，椎动脉小脑后下动 脉及基底动脉末端动脉瘤各1个。
4.治疗方法：在神经安定镇痛麻醉及全身肝素化下，经股动脉穿刺插管行全脑血管造影，了解动脉瘤的部 位、大小、形状、方向、瘤颈状态以及交叉充盈代偿情况，同时测量瘤颈及瘤体大小，观察载瘤动脉情况，若 属于巨大动脉瘤，需用可脱性球囊等闭塞载瘤动脉时，更应了解交叉充盈代偿情况，即使交叉充盈良好，闭塞 载瘤动脉前仍需行闭塞实验，即将球囊充盈闭塞载瘤动脉30 min，观察有无神经功能缺失。若交叉充盈不良，则不能闭塞载瘤动脉，以免造成脑缺血。拟用球囊栓塞载瘤动脉时，应换8F导引管，用Magic-BDTE带球囊导管 实施栓塞。对于其余中小型囊状动脉瘤，栓塞前置5F或6F末端柔软的导引管(如6F Casasco 或Fasguide等导引 管)于患侧颈内动脉或椎动脉，将Mag3F/2F或Tracker-10、Tracker-18等微导管，在Terumo 0.014、Seeker- 10、Dasher-10、Taper-10等微导丝导引下将微导管置于动脉瘤内，根据动脉瘤的大小，选择合适直径的机械解 脱性弹簧圈(MDS)或电解解脱性弹簧圈(GDC)等微弹簧圈，运用MDS释放系统或GDC控制系统，将微弹簧圈逐
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个推进动脉瘤内，直至栓塞完全。栓塞过程中反复造影，了解栓塞程度及有无微弹簧圈逸至载瘤动脉。术中定 时补充肝素，术毕不中和肝素，待其在体内自动降解后拔除导管鞘。
结果
1.动脉瘤栓塞程度及判断标准：对于囊状动脉瘤囊内栓塞者，栓塞后瘤颈及瘤体均不显影为100%栓塞，若瘤蒂一边有小三角形样显影为95%，两边有小三角形样显影为90%。194例201个动脉瘤行血管内栓塞，痊愈191例，死亡3例。154例161个中小囊状动脉瘤，全部用微弹簧圈囊内栓塞，其中17例为急性期栓塞。动脉瘤栓塞程度；100%栓塞148个，95%～99%栓塞8个，90%～95%栓塞4个，80%栓塞1个。用MDS栓塞85例90个动脉瘤，用GDC栓塞69例71个动脉瘤。40例巨大型动脉瘤，37例行可脱性球囊闭塞载瘤动脉，2例用GDC闭塞载瘤动脉,1例用MDS闭塞载瘤动脉。
2.并发症：栓塞术中动脉瘤破裂4例(2%)，积极处理后均获痊愈；脑梗死4例(2%)，其中发生血栓性脑梗死 3例，表现为对侧肢体瘫痪，用尿激酶溶栓后肌力很快恢复正常，动脉硬化斑脱落意外栓塞1例；脑血管痉挛3例 (1.5%)，其中1例因微弹簧圈部分逸出动脉瘤造成顽固性脑血管挛，另1例因导引管放置过高发生颈内动脉痉挛，调整导引管位置后痉挛立即解除,1例急性出血的后交通动脉瘤栓塞成功后，颈内动脉痉挛。本组4例(2%)栓 塞后死亡,1例前交通动脉瘤，用GDC100%栓塞，术毕12 h后出现意识障碍，脑血管造影示左小脑后下动脉闭塞，脑干缺血，造成呼吸、循环衰竭死亡，考虑为动脉粥样硬化斑脱落所致。2例后交通动脉瘤，术前Hunt- Hess分级V级，处于呼吸、循环衰竭状态，虽用MDS100%栓塞，但终因呼吸、循环衰竭死亡。1例大脑后动脉瘤,MDS栓塞术后，因顽固性脑血管痉挛造成脑缺血死亡。
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3.随访：本组获随访92例，随访时间4～36个月，平均14个月，其中67例临床随访中，66例未再出血，并恢复正常工作。1例海绵窦段巨大动脉瘤于球囊栓塞后1年出现同侧脑梗死，积极治疗后痊愈。25例行DSA复查， 2例出现微弹簧圈向瘤内推移,可见少许残留瘤蒂，1例示动脉瘤因MDS被部分吸收变细而显影，均于GDC再次栓塞后显影消失。
讨论
1.颅内动脉瘤血管内栓塞治疗的适应证[1-4]：目前颅内动脉瘤的治疗方法有2种：一是传统的开颅动脉瘤颈夹闭或动脉瘤包裹术；二是血管内栓塞治疗技术。但有些动脉瘤只适合血管内栓塞治疗：(1)颅内巨大动脉瘤，如颈内动脉海绵窦段、岩段、基底动脉或椎动脉动脉瘤；(2)梭形宽颈或无颈动脉瘤，以上这2种动脉瘤直接手术不易成功，多数需行可脱性球囊闭塞载瘤动脉；(3)手术夹闭失败者；(4)全身情况不允许(如Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级)或患者拒绝开颅手术者；(5)多次蛛网膜下腔出血，瘤周粘连明显，开颅手术风险较大者。当然，直接开颅可处理的囊状动脉瘤也是血管内栓塞治疗的最佳适应证。血管内栓塞治疗因其创伤极小，疗效好，能解决传统开颅手术无法解决的问题，有可能成为治疗颅内动脉瘤的首要手段。
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当然神经外科发展至今日，直接手术的成功已达到较高水平，直接手术及血管内栓塞两种治疗方法的选择 应考虑以下几点：(1)动脉瘤的情况，椎基动脉系统和巨大动脉瘤更适合栓塞治疗；(2)患者状态，出血急性期、反复出血及重患者栓塞治疗更安全；(3)根据医院的设备条件及技术力量选择疗法；(4)患者及其家属的意愿。2种方法互补，否定某一方的态度是不可取的。
2.颅内动脉瘤血管内栓塞治疗的技术要点：(1) 载瘤动脉闭塞的技术要点[5，6]：对于颅内巨大、梭形、宽颈及无颈的动脉瘤，微弹簧圈瘤内栓塞费用昂贵，容易复发，且栓塞过程中可导致瘤内血栓脱落及正常血管栓塞，故闭塞载瘤动脉是治疗此类动脉瘤的主要手段。载瘤动脉可用微弹簧圈，但更多的是用可脱性球囊闭塞。闭塞载瘤动脉需行闭塞实验，即将球囊充盈30 min，观察有无神经功能缺失，同时于对侧股动脉插管行对侧颈内动脉及椎动脉造影，了解前、后交通动脉代偿情况，若交叉充盈良好，且闭塞实验阴性，方可解脱球囊，并于该球囊下加一个保护性球囊。交叉充盈代偿良好的标志是：①通过前、后交通动脉向患侧供血；②闭塞后对侧颈内动脉造影静脉期两侧同时出现，患侧延长不超过1.5 s；③行闭塞实验时，降低血压20～30 mmHg，患者无神经功能障碍；④闭塞实验期间，脑电图等检查无异常。(2) 动脉瘤囊内闭塞的技术要点[7，8]：近几年，可脱性微弹簧的应用使80%以上的动脉瘤可通过血管内栓塞治愈。目前常用的可脱性弹簧圈有2种，一种为MDS，另一种为GDC。操作技术要点为：①栓塞前行全脑血管造影，了解脑循环情况，个别患者为多发性动脉瘤，不可遗漏；②栓塞前根据动脉瘤的大小及瘤颈位置选择合适的X线投照位，使动脉瘤及瘤颈显影充分；③测量动脉瘤体的大小及瘤颈的宽窄，注意动脉瘤的形状及方向，选择相应的微导管及栓塞材料，微导管末端要塑成合适的角度。窄颈动脉瘤，瘤颈与瘤体直径比例小于1/3，瘤颈宽度小于4 mm者特别适合瘤内栓塞。如
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动脉瘤位于前交通动脉，且患者年龄大，动脉硬化迂曲，则考虑用Fastracker-10、Prowler-10及Excel-14等微导管，因其顺应性好，易到位。较大的后交通动脉瘤，可考虑用Mag3F/2F或Tracker-18微导管，因其走行路程短，微导管容易到位，能选用GDC-18等较粗弹簧圈栓塞，降低栓塞费用。如动脉瘤形状不规则，表明曾多次发生出血，选择弹簧圈时型号宜小于动脉瘤的直径，且应选用柔顺性好的弹簧，如GDC-soft；④术中操作轻柔，避免导管或导丝忽上忽下；当微导管接近动脉瘤时，微导丝不可出微导管过多，微导管进入动脉瘤的同时退微导丝，进入动脉瘤时微导丝退至微导管内，避免其损伤动脉瘤壁；⑤微导管前端应置于瘤腔内近1/3处，不可直抵动脉瘤壁；⑥第1个微弹簧圈至关重要，合适放置第一个弹簧，就相当于手术成功了70%。选择与动脉瘤直径相当或略小的弹簧，沿动脉瘤壁盘旋缠绕成"篮筐"状，以利于其他弹簧圈在其中盘旋及存留，以后的弹簧应逐渐减小，直至致密填塞。第一个微弹簧圈可选用GDC-soft及GDC-2D型弹簧圈，后者弹簧圈呈双螺旋形，第一个
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螺旋圈较小，便于在瘤内盘绕；⑦若动脉瘤与载瘤动脉关系不清，如大脑中动脉分叉处的动脉瘤，微弹簧圈接近动脉瘤时不易进入腔内，可微弹簧圈导引技术"，因微弹簧圈比导丝更柔软，弯度大，易到位，对动脉瘤损伤小，本组4例动脉瘤采用此技术成功；⑧若动脉瘤颈较宽(>4 mm)，可采用Remodeling技术栓塞，即微导管到位后，再于对侧股动脉插管，将Sulstice球囊导管放置于动脉瘤颈处并充盈，再用微弹簧圈栓塞动脉瘤，最后回缩球囊导管并拔除。新近投放市场的GDC-3D有更好的空间适应性，可为宽颈动脉瘤形成一"篮筐"，替代Remodeling技术；⑨动脉瘤的栓塞应在插管全麻或神经安定镇痛麻醉下进行，并应按体重予以正规的全身肝素化。
3.并发症及其防治[9]：(1)栓塞术中动脉瘤破裂：术中证实动脉瘤破裂后，操作者应保持镇静，控制血压，保持生命体征平稳。立即用鱼精蛋白中和肝素，启动凝血系统。尽量减少造影剂注射次数，以防其逸入蛛网膜下腔。若微弹簧圈大部分逸出动脉瘤外，不要勉强将弹簧圈拉回瘤内，而应继续迅速用MDS或GDC栓塞，动脉瘤闭塞后出血即可停止。术后立即行CT检查，了解出血的情况，若出血仅为少量蛛网膜下腔出血，反复腰穿置换血性脑脊液，多于1周内痊愈。本组4例动脉瘤术中破裂，积极治疗后均痊愈；(2 )术中脑梗死：本组4例发生脑梗死，其中3例均于用GDC栓塞术中发生，所幸发现及时，迅速于动脉内注射尿激酶溶栓，均较快恢复血运。1例前交通动脉瘤，栓塞术后发生左小脑后下动脉闭塞，如前所述，虽经积极治疗仍无效死亡。用GDC栓塞时尤应注意血栓形成。文献报告脑血栓形成可达10%左右，因此肝素化在栓塞时至关重要。只要2 h内没有发生出血者，术中皆应予以正规的全身肝素化;(3)脑血管痉挛：本组2例出现，在急性期治疗时尤易发生。在栓塞术中导管内注射罂粟碱或尼莫地平后可缓解血管痉挛，而术中操作轻柔，术前患者"尼莫地平化"是预防脑血管痉挛的重要手段；(4)弹簧圈末端逸出：本组1例发生，主要是最后一个弹簧圈选择不合适，瘤内已致密填塞，弹簧圈无法进入动脉瘤所致。动脉瘤接近致密填塞时，应选用直径小、长度短、更柔软的弹簧圈，或可避免此种并发症。
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4. 随访：由于血管内栓塞治疗动脉瘤是一种已开展10余年的新技术，坚持术后长期随访特别是脑血管造影检查，对客观的评估疗效有特别重要意义。但由于种种原因，在临床工作中，通过脑血管造影长期随访尚有一定困难，本组DSA随访率仅12.8%。值得注意的是一例前交通动脉瘤，术后2.5年时行DSA检查发现所使用的旧式钨质MDS大部溶解吸收，动脉瘤复发，再用GDC补充栓塞，在选用栓塞材料时应警惕这一现象。
参考文献
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3，Kallmes DF, Kallmes MH, Cloft HJ, et al. Guglielmi detachable coil embolization for unruptured aneurysms in nonsurgical candidates: a cost-effectiveness exploration. AJNR Am J Neuroradiol， 1998， 19:167-176.
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5，Murayama Y, Viela F, Duckwiler GR, et al. Embolization of incidental cerebral aneurysms by using the Guglielmi detachable coil system. J Neurosurg， 1999， 90:207-214.
6，Solander S, Ulhoa A, Viela F, et al. Endovascular treatment of multiple intracranial aneurysms by using Guglielmi detachable coils. J Neurosurg，1999，90:857-864.
7，Cognard C, Pierot L, Boulin A, et al.Intracranial aneurysms: endovascular treatment with mechanical detachable spirals in 60 aneurysms. Radiology, 1997, 202:783-792., http://www.100md.com(李铁林 段传志 汪求精 汪求精 杨绮帆 黄庆 苏正 徐如祥)