症状性颅内动脉狭窄的内支架治疗及短期随访研究
地址：首都医科大学宣武医院神经外科
临床上，有症状的颅内动脉硬化狭窄病人预后不良。外科血管重建是治疗方法之一，但技术难度大，并发症多，死亡率高。经皮球囊血管成形术曾用于治疗颅内动脉硬化狭窄，但易发生远端动脉栓塞，动脉夹层，急性闭塞，穿孔，动脉破裂或再狭窄等问题，增加了脑中风的危险，疗效不确切。
支架置入术是一种有效的临床治疗方法。它能改善颅内动脉硬化狭窄脑组织的灌注与新陈代谢。与冠状动脉相比，蛛网 膜下腔内血管的介入治疗是一种新挑战。1999年以来，已有数篇有关应用新型的冠脉支架治疗颅内动脉硬化病变的报道，但多数是关于颅内后部血管病变的。我们报道采用支架置入术治疗32例有症状的颅内动脉硬化狭窄病人并探讨此项技术的一些经验。
一、材料与方法
(一)病例资料
, http://www.100md.com 选择2001年5月~2002年8月间32例有症状的颅内动脉硬化狭窄病人。平均年龄42岁(31~76岁)，男女比例为23/9。发生脑梗塞的主要危险因素包括高血压(19例)，高血脂(16例)，肥胖(14例)，冠心病(8例)，全部病例均行全麻下经皮经腔支架置入术。
(二)术前评估
全部病例均经2位有经验的神经内科医师检查后给予适当的内科治疗(抗血小板、抗凝、或抗纤溶药物治疗)。第一周内行CT、MRI和/或MRA、TCD，超声，SPECT检查，如果MRA或TCD提示相关动脉狭窄，应征得病人及家属同意后行DSA检查。检查后所有资料经包括介入放射科医生，神经内科医生，放射科医生及神经外科医生在内的专家讨论。狭窄程度根据病变远端正常血管直径计算(方法采用North American symptomatic颈动脉狭窄分级方法)，测量采用带有刻度的不锈钢球作为参考。
(三)适应证
, 百拇医药
病人行支架置入术必须符合以下标准：(1)经内科治疗无效或虽经适当的治疗后病情稳定但相关动脉狭窄>70%；(2)没有严重的神经系统疾病，如偏瘫、昏迷等或CT、MRI显示大面积梗塞；(3)如果相关动脉狭>50%，但<70%，SPECT必须显示同侧颅内前方血管的侧枝循环灌注或对侧椎动脉阻塞/双侧后交通动脉发音不全；(4)无心衰，肾衰等系统疾病；(5)病变为Mori's A或B型；(6)至少急性发作后3周以上。
(四)操作技术
病人术前应用大剂量抗血小板药物，阿斯匹林(300mg/d)及噻氯匹定(250mg/d)3~4天。手术在全麻下进行。术中经静脉给予全身肝素化，ACT保持在250~300秒。经皮动脉穿刺，置入6F导管鞘，送入100cm 6F导引导管(Cordis Envoy, Cordis Endovasanlar Systems, Miomi Lakes, FL)。如为前部病变导管尖端保留在颈内动脉岩段，如为后部病变导管尖端保留在椎动脉颈段。将0.014英寸floppy-tipped交换导丝小心送过狭窄段以使支架置入，微导丝尖端保留在病变血管远端的分支中。选择2种冠脉支架AVE gfx(n=26)及Helistent(n=5)，长度和直径根据狭窄段的长度及解剖部位决定。支架的长度应超过狭狭段1~2mm，而直径必须等于或略小于正常血管的直径，支架必须完全覆盖狭窄段。AVE支架释放时球囊充盈压力在6~7atm，而Helistant支架为5~6atm。球囊压力应缓慢充盈至4~5atm，持续30~60s。然后再重复将球囊充盈至6~7atm以确保支架充分释放。保留微导丝，经球囊导管造影，以证实支架开放良好。血管开通后，小心缓慢的将球囊及微导丝拔出。再次造影以评估扩
, 百拇医药
张结果。
术后病人立即苏醒，给予全面神经系统检查，于ICU鉴测72小时。术后如果无全身出血的并发症抗血小板药物持续应用6周。支架成功置入后1周内再次行SPECT及TCD检查。
(五)随访
术后至末次随访时间为2~11月(平均4月)。5例失访，其余26例随访中行神经系统专科检查，21例行TCD检查，12例行DSA检查。
二、结果
病人主要临床表现为：TIAs(22/32，68.75%)，轻度中风(8/32，25%)，重度中风(2/32，6.25%)。病变包括大脑中动脉(n=12，37.5%)，基底动脉(n=6,18.75%)，远端颈内动脉(n=3,9.38%)，颅内椎动脉(n=12，37.5%)。SPECT提示14例(14/15)颅内前部血管病变病人，病变同侧半球有低灌注区。其中10例(10/14，71.43%)被血管造影证实。TCD提示狭窄段血流速度由324±23cm/s下降至146±18cm/s。
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31例病人均在狭窄段成功置入冠脉支架，技术成功率为96.86%，术后即刻造影提示狭窄范围由72.36%±5.69下降到10.16%±6.94%。一例大脑中动脉狭窄患者术中发生严重并发症：血管破裂，经外科血管修补术后恢复。
随访过程中大部分病例(24/26，92.31%)无中风发作，2例大脑中动脉狭窄病人术后2个月内发生TIAs。21例有TCD随访，其中5例(5/21，23.81%)支架置入血管的血流速度增加，提示有再狭窄发生。这5例中有3例经血管造影证实，2例为大脑中动脉狭窄，1例为椎动脉远端狭窄。这5例中有1例TIA再发。
三、讨论
血液动力学灌注不足和狭窄-阻塞性疾病造成的动脉闭塞可能是脑缺血的原因。Craig等研究表明，随访58例颅内颈内动脉狭窄病人，30个月时有33%存活。随访过程中，43%病人死亡，死亡病人中36%为中风死亡。椎-基底动脉系统狭窄超过50%的病人发生中风的危险比正常人群高17倍，即使用目前最好的内科治疗，有症状的颅内动脉狭窄病人的中风率仍然很高。慢性颅内前部动脉狭窄的内科治疗也不满意。有研究报告：内科诊疗颅内动脉及基底动脉狭窄在50~99%的病人中，阿司匹林及华发令治疗的68例病人有22%在13.8个月的随访中发生中风。42例经华发令治疗的病人中7例(16%)发生出血等并发症，其中2例死亡。我院有症状的脑缺血病人244例中，35.24%(86/244)与颅内动脉狭窄有关(未公开数据)。其中34例病人尽管积极治疗，仍然发生了中风。球囊血管成形术已成为颅内动脉硬化性疾病的一种辅助疗法。但不同文献报道其并发症在7%~38%，包括血管痉挛，动脉夹层及继发于动脉夹层或血小板聚集的急性动脉闭塞。虽然最新研究结果表明其技术和材料都有很大进展，球囊扩张引起的 损伤很微小，但多数病人仍需在术后用华发令继续治疗。
, 百拇医药
支架置入术已成为一种治疗血管闭塞性疾病的有效方法，包括冠状动脉，髂动脉及其它周围血管，此项技术在颅外血管病变如近端颈内动脉或远端椎动脉的治疗中，也取得了满意的效果。1999年phatouros等首次报道支架治疗基底动脉闭塞成功后，又有多篇文献报道支架置入术治疗颅内动脉狭窄取得满意疗效。Qomez等报道，12例基底动脉狭窄行支架置入术，全部病例支架置入成功，狭窄程度由71.4%降至10.3%。随访0.5-16个月，仅一例发生短暂性脑缺血。Mori等报道了10例病人患12处颅内动脉硬化性病变，包括椎基底动脉和远端颈内动脉，用合适的球囊扩张或冠脉支架治疗。10例中2例因无法接近狭窄部位手术未成功，其余8例病人的10处病变成功地置入支架，术中术后无并发症发生。随访期内未出现脑缺血性病变，无再狭窄发生。但是这些报道中多数是关于颅内前部血管的，原因可能是颅内后部血管的弧度较迂曲。Gomez等仅报道了大脑中部血管病变的支架置入，他们在检查治疗成功后，在狭窄的大脑中动脉放置了支架。
对于治疗颅内动脉迂曲部分病变，多数作者强调易发生并发症，其中最重要的因素之一是狭窄血管的条件，Mori'B或C型在支架置入过程中易发生危险。我们的一个MCA狭窄病人由于狭窄血管成角在支架置入过程中发生了严重并发症，血管破裂。尽管病人最终恢复，但也给我们留下深刻教训。另外，高度钙化或长范围狭窄血管置入支架也很危险。
, 百拇医药
支架置入技术包括用软头无创亲水性导丝通狭窄血管，应使导丝通过真腔而避免通过夹层。另一危险因素是导丝尖端造 成的病变远端动脉穿孔，这经常发生于2种情况，一是支架经导丝引导突然穿过迂曲段时，或者是在支架释放后拔出球囊时，此时留置导丝其尖端在球囊后退时可能向前"跳跃"。
预扩张在颅外动脉及冠脉的治疗中应用很普遍。预先扩张可为球囊扩张或支架置入提供一条路径，特别是在高度狭窄的 病变中。但我们不主张应用球囊预先扩张，预先扩张可能增加破裂的危险，而且多数冠脉支架头端细而柔软，这可确保其在 经导丝通过狭窄段时的安全性。术中球囊扩张的次数和范围也很重要。每次扩张必须缓慢，因为缓慢扩张和血管壁的缓慢伸 展能为血管壁的弹性所适应，而不致使血管壁破裂。多数冠脉支架在扩张过程中，球囊从两端向中心膨胀。快速扩张易使血 管在两端破裂。应持续的低压力扩张重复1~2次，最后使支架充分膨胀。脑干豆纹动脉穿支开口的阻塞是另一潜在的并发症， 尽管在我们的病例中没有发生，但Levy等报道中1例基底动脉支架置入术后发生脑干梗塞，作者认为是穿支开口阻塞所致。Lanzino等发现如果支架覆盖50%的豆纹动脉分支开口，它也能保持开放。
, http://www.100md.com
Jfx和helistent冠脉支架适应性好，长度适中，符合动脉血管迂曲的形态，我们在释放支架过程中，无一例失败。甚至 在带有迂曲虹吸段的大脑中动脉也成功地将支架释放到病变部位。在操作过程中，释放支架用力应恒定，拔出导丝时动作应轻柔，有时我们一点一点的将支架与导丝一块向前推送。对于一些操作困难的病例，我们尽可能的将导引导管挤过来支撑支架，有2例病人导引导管的尖端到达了海绵窦段(C4)。
支架置入血管成形术前用药非常关键。像冠脉支架置入一样，术前需应用血小板抑制剂，如氨基水物酸(ASA)等，以保 证支架释放后保持开通。如果术前不应用抗血小板药易有急性或亚急性血栓在支架内部形成，特别是在小血管中释放支架时 。支架置入过程中肝素抗凝对于预防血栓-栓塞性并发症十分必要。术后持续大剂量应用抗血小板药物可以防止血小板聚集及 急性或亚急性血栓形成。
手术成功后的评价标准包括血管开通情况，临床症状的改善情况，脑灌注情况及再狭窄问题。我们治疗的病例中，31例 成功地在狭窄的血管中置入冠脉支架，技术成功率为96.86%，术后即刻造影显示，狭窄范围由72.36%±5.69降至10.16%±6.94，提高了脑组织的灌注及新陈代谢。支架置入血术的有效率相当于STA一脑血管旁路移植术(Uchiyama et al，2001)。 SPECT证实10病人术后脑组织灌注增加。TCD则提示狭窄病变血流速度由324±23cm/s下降至146±18cm/s。
血管成形术的目的是重建血管路径，提高脑组织灌注和新阵代谢，临床随访中大多数病人(24/26，92.31%)症状已得到改善，随访期内无脑中风发生，仅2例MCA狭窄病人术后2月内发生TIAs。术后再狭窄是又一令人关注的话题。据文献报道颅后部动脉术后再狭窄率为0~25%，而颅内前部动脉则高达36%。Yokote H报道，21例病人中5例(5/21，23.81%)支架置入血管的血流速度较刚刚置入支架要时有所提高，提示有再狭窄发生。其中 3例经血管造影证实：2例为MCA狭窄，1例内远端VA狭窄。5例中1例复发TIA，提示可能小血管更易发生再狭窄。, http://www.100md.com(缪中荣教授)
临床上，有症状的颅内动脉硬化狭窄病人预后不良。外科血管重建是治疗方法之一，但技术难度大，并发症多，死亡率高。经皮球囊血管成形术曾用于治疗颅内动脉硬化狭窄，但易发生远端动脉栓塞，动脉夹层，急性闭塞，穿孔，动脉破裂或再狭窄等问题，增加了脑中风的危险，疗效不确切。
支架置入术是一种有效的临床治疗方法。它能改善颅内动脉硬化狭窄脑组织的灌注与新陈代谢。与冠状动脉相比，蛛网 膜下腔内血管的介入治疗是一种新挑战。1999年以来，已有数篇有关应用新型的冠脉支架治疗颅内动脉硬化病变的报道，但多数是关于颅内后部血管病变的。我们报道采用支架置入术治疗32例有症状的颅内动脉硬化狭窄病人并探讨此项技术的一些经验。
一、材料与方法
(一)病例资料
, http://www.100md.com 选择2001年5月~2002年8月间32例有症状的颅内动脉硬化狭窄病人。平均年龄42岁(31~76岁)，男女比例为23/9。发生脑梗塞的主要危险因素包括高血压(19例)，高血脂(16例)，肥胖(14例)，冠心病(8例)，全部病例均行全麻下经皮经腔支架置入术。
(二)术前评估
全部病例均经2位有经验的神经内科医师检查后给予适当的内科治疗(抗血小板、抗凝、或抗纤溶药物治疗)。第一周内行CT、MRI和/或MRA、TCD，超声，SPECT检查，如果MRA或TCD提示相关动脉狭窄，应征得病人及家属同意后行DSA检查。检查后所有资料经包括介入放射科医生，神经内科医生，放射科医生及神经外科医生在内的专家讨论。狭窄程度根据病变远端正常血管直径计算(方法采用North American symptomatic颈动脉狭窄分级方法)，测量采用带有刻度的不锈钢球作为参考。
(三)适应证
, 百拇医药
病人行支架置入术必须符合以下标准：(1)经内科治疗无效或虽经适当的治疗后病情稳定但相关动脉狭窄>70%；(2)没有严重的神经系统疾病，如偏瘫、昏迷等或CT、MRI显示大面积梗塞；(3)如果相关动脉狭>50%，但<70%，SPECT必须显示同侧颅内前方血管的侧枝循环灌注或对侧椎动脉阻塞/双侧后交通动脉发音不全；(4)无心衰，肾衰等系统疾病；(5)病变为Mori's A或B型；(6)至少急性发作后3周以上。
(四)操作技术
病人术前应用大剂量抗血小板药物，阿斯匹林(300mg/d)及噻氯匹定(250mg/d)3~4天。手术在全麻下进行。术中经静脉给予全身肝素化，ACT保持在250~300秒。经皮动脉穿刺，置入6F导管鞘，送入100cm 6F导引导管(Cordis Envoy, Cordis Endovasanlar Systems, Miomi Lakes, FL)。如为前部病变导管尖端保留在颈内动脉岩段，如为后部病变导管尖端保留在椎动脉颈段。将0.014英寸floppy-tipped交换导丝小心送过狭窄段以使支架置入，微导丝尖端保留在病变血管远端的分支中。选择2种冠脉支架AVE gfx(n=26)及Helistent(n=5)，长度和直径根据狭窄段的长度及解剖部位决定。支架的长度应超过狭狭段1~2mm，而直径必须等于或略小于正常血管的直径，支架必须完全覆盖狭窄段。AVE支架释放时球囊充盈压力在6~7atm，而Helistant支架为5~6atm。球囊压力应缓慢充盈至4~5atm，持续30~60s。然后再重复将球囊充盈至6~7atm以确保支架充分释放。保留微导丝，经球囊导管造影，以证实支架开放良好。血管开通后，小心缓慢的将球囊及微导丝拔出。再次造影以评估扩
, 百拇医药
张结果。
术后病人立即苏醒，给予全面神经系统检查，于ICU鉴测72小时。术后如果无全身出血的并发症抗血小板药物持续应用6周。支架成功置入后1周内再次行SPECT及TCD检查。
(五)随访
术后至末次随访时间为2~11月(平均4月)。5例失访，其余26例随访中行神经系统专科检查，21例行TCD检查，12例行DSA检查。
二、结果
病人主要临床表现为：TIAs(22/32，68.75%)，轻度中风(8/32，25%)，重度中风(2/32，6.25%)。病变包括大脑中动脉(n=12，37.5%)，基底动脉(n=6,18.75%)，远端颈内动脉(n=3,9.38%)，颅内椎动脉(n=12，37.5%)。SPECT提示14例(14/15)颅内前部血管病变病人，病变同侧半球有低灌注区。其中10例(10/14，71.43%)被血管造影证实。TCD提示狭窄段血流速度由324±23cm/s下降至146±18cm/s。
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31例病人均在狭窄段成功置入冠脉支架，技术成功率为96.86%，术后即刻造影提示狭窄范围由72.36%±5.69下降到10.16%±6.94%。一例大脑中动脉狭窄患者术中发生严重并发症：血管破裂，经外科血管修补术后恢复。
随访过程中大部分病例(24/26，92.31%)无中风发作，2例大脑中动脉狭窄病人术后2个月内发生TIAs。21例有TCD随访，其中5例(5/21，23.81%)支架置入血管的血流速度增加，提示有再狭窄发生。这5例中有3例经血管造影证实，2例为大脑中动脉狭窄，1例为椎动脉远端狭窄。这5例中有1例TIA再发。
三、讨论
血液动力学灌注不足和狭窄-阻塞性疾病造成的动脉闭塞可能是脑缺血的原因。Craig等研究表明，随访58例颅内颈内动脉狭窄病人，30个月时有33%存活。随访过程中，43%病人死亡，死亡病人中36%为中风死亡。椎-基底动脉系统狭窄超过50%的病人发生中风的危险比正常人群高17倍，即使用目前最好的内科治疗，有症状的颅内动脉狭窄病人的中风率仍然很高。慢性颅内前部动脉狭窄的内科治疗也不满意。有研究报告：内科诊疗颅内动脉及基底动脉狭窄在50~99%的病人中，阿司匹林及华发令治疗的68例病人有22%在13.8个月的随访中发生中风。42例经华发令治疗的病人中7例(16%)发生出血等并发症，其中2例死亡。我院有症状的脑缺血病人244例中，35.24%(86/244)与颅内动脉狭窄有关(未公开数据)。其中34例病人尽管积极治疗，仍然发生了中风。球囊血管成形术已成为颅内动脉硬化性疾病的一种辅助疗法。但不同文献报道其并发症在7%~38%，包括血管痉挛，动脉夹层及继发于动脉夹层或血小板聚集的急性动脉闭塞。虽然最新研究结果表明其技术和材料都有很大进展，球囊扩张引起的 损伤很微小，但多数病人仍需在术后用华发令继续治疗。
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支架置入术已成为一种治疗血管闭塞性疾病的有效方法，包括冠状动脉，髂动脉及其它周围血管，此项技术在颅外血管病变如近端颈内动脉或远端椎动脉的治疗中，也取得了满意的效果。1999年phatouros等首次报道支架治疗基底动脉闭塞成功后，又有多篇文献报道支架置入术治疗颅内动脉狭窄取得满意疗效。Qomez等报道，12例基底动脉狭窄行支架置入术，全部病例支架置入成功，狭窄程度由71.4%降至10.3%。随访0.5-16个月，仅一例发生短暂性脑缺血。Mori等报道了10例病人患12处颅内动脉硬化性病变，包括椎基底动脉和远端颈内动脉，用合适的球囊扩张或冠脉支架治疗。10例中2例因无法接近狭窄部位手术未成功，其余8例病人的10处病变成功地置入支架，术中术后无并发症发生。随访期内未出现脑缺血性病变，无再狭窄发生。但是这些报道中多数是关于颅内前部血管的，原因可能是颅内后部血管的弧度较迂曲。Gomez等仅报道了大脑中部血管病变的支架置入，他们在检查治疗成功后，在狭窄的大脑中动脉放置了支架。
对于治疗颅内动脉迂曲部分病变，多数作者强调易发生并发症，其中最重要的因素之一是狭窄血管的条件，Mori'B或C型在支架置入过程中易发生危险。我们的一个MCA狭窄病人由于狭窄血管成角在支架置入过程中发生了严重并发症，血管破裂。尽管病人最终恢复，但也给我们留下深刻教训。另外，高度钙化或长范围狭窄血管置入支架也很危险。
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支架置入技术包括用软头无创亲水性导丝通狭窄血管，应使导丝通过真腔而避免通过夹层。另一危险因素是导丝尖端造 成的病变远端动脉穿孔，这经常发生于2种情况，一是支架经导丝引导突然穿过迂曲段时，或者是在支架释放后拔出球囊时，此时留置导丝其尖端在球囊后退时可能向前"跳跃"。
预扩张在颅外动脉及冠脉的治疗中应用很普遍。预先扩张可为球囊扩张或支架置入提供一条路径，特别是在高度狭窄的 病变中。但我们不主张应用球囊预先扩张，预先扩张可能增加破裂的危险，而且多数冠脉支架头端细而柔软，这可确保其在 经导丝通过狭窄段时的安全性。术中球囊扩张的次数和范围也很重要。每次扩张必须缓慢，因为缓慢扩张和血管壁的缓慢伸 展能为血管壁的弹性所适应，而不致使血管壁破裂。多数冠脉支架在扩张过程中，球囊从两端向中心膨胀。快速扩张易使血 管在两端破裂。应持续的低压力扩张重复1~2次，最后使支架充分膨胀。脑干豆纹动脉穿支开口的阻塞是另一潜在的并发症， 尽管在我们的病例中没有发生，但Levy等报道中1例基底动脉支架置入术后发生脑干梗塞，作者认为是穿支开口阻塞所致。Lanzino等发现如果支架覆盖50%的豆纹动脉分支开口，它也能保持开放。
, http://www.100md.com
Jfx和helistent冠脉支架适应性好，长度适中，符合动脉血管迂曲的形态，我们在释放支架过程中，无一例失败。甚至 在带有迂曲虹吸段的大脑中动脉也成功地将支架释放到病变部位。在操作过程中，释放支架用力应恒定，拔出导丝时动作应轻柔，有时我们一点一点的将支架与导丝一块向前推送。对于一些操作困难的病例，我们尽可能的将导引导管挤过来支撑支架，有2例病人导引导管的尖端到达了海绵窦段(C4)。
支架置入血管成形术前用药非常关键。像冠脉支架置入一样，术前需应用血小板抑制剂，如氨基水物酸(ASA)等，以保 证支架释放后保持开通。如果术前不应用抗血小板药易有急性或亚急性血栓在支架内部形成，特别是在小血管中释放支架时 。支架置入过程中肝素抗凝对于预防血栓-栓塞性并发症十分必要。术后持续大剂量应用抗血小板药物可以防止血小板聚集及 急性或亚急性血栓形成。
手术成功后的评价标准包括血管开通情况，临床症状的改善情况，脑灌注情况及再狭窄问题。我们治疗的病例中，31例 成功地在狭窄的血管中置入冠脉支架，技术成功率为96.86%，术后即刻造影显示，狭窄范围由72.36%±5.69降至10.16%±6.94，提高了脑组织的灌注及新陈代谢。支架置入血术的有效率相当于STA一脑血管旁路移植术(Uchiyama et al，2001)。 SPECT证实10病人术后脑组织灌注增加。TCD则提示狭窄病变血流速度由324±23cm/s下降至146±18cm/s。
血管成形术的目的是重建血管路径，提高脑组织灌注和新阵代谢，临床随访中大多数病人(24/26，92.31%)症状已得到改善，随访期内无脑中风发生，仅2例MCA狭窄病人术后2月内发生TIAs。术后再狭窄是又一令人关注的话题。据文献报道颅后部动脉术后再狭窄率为0~25%，而颅内前部动脉则高达36%。Yokote H报道，21例病人中5例(5/21，23.81%)支架置入血管的血流速度较刚刚置入支架要时有所提高，提示有再狭窄发生。其中 3例经血管造影证实：2例为MCA狭窄，1例内远端VA狭窄。5例中1例复发TIA，提示可能小血管更易发生再狭窄。, http://www.100md.com(缪中荣教授)