TIA诊断和抗凝治疗的研究
地址：北京协和医院神经科 黄一宁教授介绍
1、关于TIA抗凝治疗的研究 -- " 针对TIA病人积极治疗有着十分重要的意义。"
" 针对TIA病人积极治疗有着十分重要的意义。" 脑血管病，尤其是急性缺血性脑中风比较常见，一旦发展到脑梗塞则治疗比较棘手，因此对有危险因素的人群积极进行二级预防十分重要。TIA病人就是这样一个重要的人群。目前，我国对TIA仍沿用如下诊断标准：由于缺血引起的短暂性局灶性脑功能缺失，累及一个血管系统，持续小于24小时。这里有一个新的概念，即CITS：指症状持续小于24小时，但有形态学的改变，因临床上难以鉴别故仍归为TIA的范畴。事实上，TIA的发病率并不低：正常人群中每1000人每年发病为0.31-0.64人，随着年龄的增长发病率呈指数递增，75岁以上年发病率达每1000人2.93。而且TIA虽症状不重，但预后很差。据报道，TIA的病人有三分之一会发生脑梗塞，还有三分之一不断有新的发作；TIA发病后两年，大约有5%的病人会死亡，发病后4年更有约10%的病人死亡。 2、了解TIA的病理机制，有助理解如何选择治疗
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(1)血管狭窄
影像学的发展，如MRA，多普勒等，使我们能很方便地看到病人血管和内在血流的情况。研究发现：50～60%的TIA病人有颅内或颈部血管的狭窄，以颅内血管狭窄更为常见，一般颅内和颅外血管狭窄病变的比例为3：1。而且有血管狭窄的病人比没有血管狭窄者出现卒中的比例明显增加。就狭窄分布的情况而言，TIA病人90%血管病变发生在颈动脉系统，7%的病人病变在椎基底动脉系统，3%的病人两个系统同时受累，血管受累的部位与病人的临床表现密切相关。
(2)TIA发作的机理
1、微栓塞：最常见，动脉粥样硬化的基础上易形成微栓子，可位于主动脉弓，颈动脉系或颅内的大动脉的动脉粥样硬化病变处。微栓塞临床上引起的症状持续小于30分钟，因为这种动脉栓子小，很快被血流冲到远端或发生自溶微栓塞形成以后，可引起血管收缩，使远端血流减慢，还可激活凝血酶引起继发性的血栓形成，加重血流阻塞。由于微栓塞是引起TIA的重要因素，所以抗栓治疗在TIA治疗中十分重要。
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2、血管痉挛：蛛网膜下腔出血，外伤等会引起血管痉挛。
3、血液动力学改变：主要是指脑灌注的下降，低血压、体位改变等系统因素可引起，血管狭窄也可引起。
4、血液成分的改变：主要是凝血与抗凝的失衡。
(3)现有TIA的治疗选择
应根据病人病因、临床、全身状况、影象学所见及血液学检查而选择个体化的治疗。现有的治疗包括：阿司匹林 抗血小板治疗，用于保护脑灌注，预防心脏，静脉血栓； 低分子肝素，普通肝素或华法令抗凝治疗：用于频繁发生TIA，严重血管狭窄或进行性卒中的病人。
(4)如何评价不同的抗凝药物
华法令治疗有3～4%的病人会出现出血等并发症，但目前公认华法令用于房颤病人，可预防约70%的病人发生脑 梗塞。 普通肝素并不单纯作用于凝血系统，它还通过许多途径抑制血小板的功能，它促使内皮细胞释放活性物质，增强纤溶酶原活性，起到纤溶的作用，所以普通肝素可用于抗栓治疗。然而普通肝素治疗时可增加毛细血管的通透性，有强的抗IIa的作用，从而增加出血的机会，达3～4%，这使它的临床应用受到限制。 低分子肝素是在普通肝素基础上发展的抗凝新药，它抗Xa的作用比抗IIa的作用大5～25倍，半衰期是普通肝素的两倍，生物利用度更大，达90%，而且可促进释放内源性物质参与抗血栓作用。低分子肝素对血小板几乎没有作用，也不增加毛细血管的通透性，因而出血的机会小于普通肝素。当然低分子肝素和普通肝素一样有剂量依赖的出血危险多种临床试验证明低分子肝素用于缺血性卒中治疗有效，深静脉血栓形成有效，用于肺栓塞的治疗也有效，而且比普通肝素更加安全。
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3、速避凝对TIA的治疗效果
(1)基本方法
病人被分为两组，一组接受速避凝治疗，后转为阿司匹林治疗；另一组仅接受阿司匹林治疗。病人的入选标准包括：临床表现符合TIA的诊断标准；为了证明TIA发作频繁，要求病人入组前10天内有过2次以上的发作；每个病人都要进行CT检查，以排除脑梗塞；每个病人都证明有肯定的颅内或颅外动脉狭窄，达50～60%。表现为定位不明确症状的病人被排除。 主要的观察项目有：TIA发作持续时间和频率；脑血管病和心血管病病史；有否高血压，糖尿病，高血脂，烟就嗜好及脑卒中家族史等危险因素；血常规、血脂、血糖、肝肾功能检查；TCD，UCG，颈部血管彩超，头颅CT检查；部分病人还作了MRA，DSA。
随访一年，主要记录指标包括：治疗前后TIA停止发作，继续发作，脑梗死发生，死亡或换用其他治疗的人数。终结的指标包括：经CT证实有脑梗塞或脑出血，因治疗无效而不得不换用其他治疗。 采用开放、随机对照的方法。治疗组给予速避凝0.4ml皮下注射，每日两次，连续治疗10天， 此后改用阿司匹林0.3，每天一次。 对照组单用阿司匹林0.3，每日一次。所有的病人均给予最佳治疗条件。
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4、结果
总共收集了59例病人，平均年龄约60岁，随访时间为一年，期间有一人失访。 速避凝治疗组28人，单用阿司匹林治疗组31人。两组病人从年龄、性别、平均年龄到高血压，糖尿病及其他血管病发病情况进行比较没有区别。 影像学检查显示血管病变的分布：74.1%为颈内动脉系的狭窄，8.6%为后循环的狭窄，还有17.2%为前后循环同时受累；对临床症状进行分类发现：表现前循环症状的占81%，表现为后循环症状的占17%，而两者均有所占的比例很小。随诊脑梗塞的发病例数：治疗后的10天，3个月和6个月，治疗组发生脑梗塞的例数都明显少于对照组，差别有显著意义；而到一年的时候，这种情况发生了逆转。
随诊TIA仍发生的例数：第10天时，对照组仍有很多病人反复发作，差别有显著意义；3个月时，两组间差别仍存但无显著意义，需注意的是3个月时，有4名对照组病人因症状不能控制而改用速避凝治疗(3例)或手术治疗(1例内膜剥脱术)，随后症状有所改善；6个月时，对照组反复发病的人数仍显著高于治疗组；但到一年的时候，这种差别不显著了。
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随诊TIA停止发生的例数：在10天，3个月和6个月时治疗组的停发例数明显高于对照组，到一年的时候，这种差别消失了。 比较不同时间TIA停发病人在两组分布的百分比：10天，3个月和6个月时，停止反复发生TIA的病人在治疗组比例均明显的高于对照组，到一年后这种差别消失了。 随诊过程中死亡两人：治疗组死一人，于3个月时死于肺癌；对照组死亡一人，于一个月内死于脑梗塞。
5、分析结果
10天后速避凝可控制TIA发作，治疗组和对照组相比较，发作停止，继续发作和脑梗塞的发生都有非常显著的差别到3个月时，发作停止和继续发作的例数有明显差别，但脑梗塞和死亡人数无显著差别；6个月时的情况和3个月时类似 ；到一年后两组的各项观察指标均无显著差别。相关分析显示，10天和6个月时，病人预后和低分子肝素治疗有显著的相关性；3个月时的预后与治疗有关，但差别无显著意义，因为当时有4例病人更换了治疗；6个月到1年后预后和治疗无显著关系。 还有一些因素与病人的预后有关：有失语者，10天内易出现梗塞；有心脏病史或糖尿病史的病人6个月内易梗塞；男性患者则3个月内易梗塞。 最后黄教授还谈到介入治疗和手术治疗也能有效改善症状，但内科辅助治疗十分重要，无论介入治疗或手术治疗，应常规予速避凝治疗10天。
6、结论
本研究观察了明显颅内或颅外血管狭窄伴频发TIA的患者，发现脑梗塞的发生频率较高，随诊一年内有25%的病人发生脑梗塞。低分子肝素治疗组比单纯使用阿司匹林组明显降低TIA复发率，脑梗塞发生率。在治疗后10天内效果最明显，3至6个月也有显著差别。但6个月到一年两组病人的TIA，脑梗塞的比例无显著差别；研究病例数较少，但发现低分子肝素无明显副作用，无一例病人因颅内或其他部位出血而影响治疗；此外，血管内球囊扩张，支架，血管内膜剥脱可改善供血，但术后抗凝治疗也是防止血管再狭窄的重要环节。, 百拇医药
1、关于TIA抗凝治疗的研究 -- " 针对TIA病人积极治疗有着十分重要的意义。"
" 针对TIA病人积极治疗有着十分重要的意义。" 脑血管病，尤其是急性缺血性脑中风比较常见，一旦发展到脑梗塞则治疗比较棘手，因此对有危险因素的人群积极进行二级预防十分重要。TIA病人就是这样一个重要的人群。目前，我国对TIA仍沿用如下诊断标准：由于缺血引起的短暂性局灶性脑功能缺失，累及一个血管系统，持续小于24小时。这里有一个新的概念，即CITS：指症状持续小于24小时，但有形态学的改变，因临床上难以鉴别故仍归为TIA的范畴。事实上，TIA的发病率并不低：正常人群中每1000人每年发病为0.31-0.64人，随着年龄的增长发病率呈指数递增，75岁以上年发病率达每1000人2.93。而且TIA虽症状不重，但预后很差。据报道，TIA的病人有三分之一会发生脑梗塞，还有三分之一不断有新的发作；TIA发病后两年，大约有5%的病人会死亡，发病后4年更有约10%的病人死亡。 2、了解TIA的病理机制，有助理解如何选择治疗
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(1)血管狭窄
影像学的发展，如MRA，多普勒等，使我们能很方便地看到病人血管和内在血流的情况。研究发现：50～60%的TIA病人有颅内或颈部血管的狭窄，以颅内血管狭窄更为常见，一般颅内和颅外血管狭窄病变的比例为3：1。而且有血管狭窄的病人比没有血管狭窄者出现卒中的比例明显增加。就狭窄分布的情况而言，TIA病人90%血管病变发生在颈动脉系统，7%的病人病变在椎基底动脉系统，3%的病人两个系统同时受累，血管受累的部位与病人的临床表现密切相关。
(2)TIA发作的机理
1、微栓塞：最常见，动脉粥样硬化的基础上易形成微栓子，可位于主动脉弓，颈动脉系或颅内的大动脉的动脉粥样硬化病变处。微栓塞临床上引起的症状持续小于30分钟，因为这种动脉栓子小，很快被血流冲到远端或发生自溶微栓塞形成以后，可引起血管收缩，使远端血流减慢，还可激活凝血酶引起继发性的血栓形成，加重血流阻塞。由于微栓塞是引起TIA的重要因素，所以抗栓治疗在TIA治疗中十分重要。
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2、血管痉挛：蛛网膜下腔出血，外伤等会引起血管痉挛。
3、血液动力学改变：主要是指脑灌注的下降，低血压、体位改变等系统因素可引起，血管狭窄也可引起。
4、血液成分的改变：主要是凝血与抗凝的失衡。
(3)现有TIA的治疗选择
应根据病人病因、临床、全身状况、影象学所见及血液学检查而选择个体化的治疗。现有的治疗包括：阿司匹林 抗血小板治疗，用于保护脑灌注，预防心脏，静脉血栓； 低分子肝素，普通肝素或华法令抗凝治疗：用于频繁发生TIA，严重血管狭窄或进行性卒中的病人。
(4)如何评价不同的抗凝药物
华法令治疗有3～4%的病人会出现出血等并发症，但目前公认华法令用于房颤病人，可预防约70%的病人发生脑 梗塞。 普通肝素并不单纯作用于凝血系统，它还通过许多途径抑制血小板的功能，它促使内皮细胞释放活性物质，增强纤溶酶原活性，起到纤溶的作用，所以普通肝素可用于抗栓治疗。然而普通肝素治疗时可增加毛细血管的通透性，有强的抗IIa的作用，从而增加出血的机会，达3～4%，这使它的临床应用受到限制。 低分子肝素是在普通肝素基础上发展的抗凝新药，它抗Xa的作用比抗IIa的作用大5～25倍，半衰期是普通肝素的两倍，生物利用度更大，达90%，而且可促进释放内源性物质参与抗血栓作用。低分子肝素对血小板几乎没有作用，也不增加毛细血管的通透性，因而出血的机会小于普通肝素。当然低分子肝素和普通肝素一样有剂量依赖的出血危险多种临床试验证明低分子肝素用于缺血性卒中治疗有效，深静脉血栓形成有效，用于肺栓塞的治疗也有效，而且比普通肝素更加安全。
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3、速避凝对TIA的治疗效果
(1)基本方法
病人被分为两组，一组接受速避凝治疗，后转为阿司匹林治疗；另一组仅接受阿司匹林治疗。病人的入选标准包括：临床表现符合TIA的诊断标准；为了证明TIA发作频繁，要求病人入组前10天内有过2次以上的发作；每个病人都要进行CT检查，以排除脑梗塞；每个病人都证明有肯定的颅内或颅外动脉狭窄，达50～60%。表现为定位不明确症状的病人被排除。 主要的观察项目有：TIA发作持续时间和频率；脑血管病和心血管病病史；有否高血压，糖尿病，高血脂，烟就嗜好及脑卒中家族史等危险因素；血常规、血脂、血糖、肝肾功能检查；TCD，UCG，颈部血管彩超，头颅CT检查；部分病人还作了MRA，DSA。
随访一年，主要记录指标包括：治疗前后TIA停止发作，继续发作，脑梗死发生，死亡或换用其他治疗的人数。终结的指标包括：经CT证实有脑梗塞或脑出血，因治疗无效而不得不换用其他治疗。 采用开放、随机对照的方法。治疗组给予速避凝0.4ml皮下注射，每日两次，连续治疗10天， 此后改用阿司匹林0.3，每天一次。 对照组单用阿司匹林0.3，每日一次。所有的病人均给予最佳治疗条件。
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4、结果
总共收集了59例病人，平均年龄约60岁，随访时间为一年，期间有一人失访。 速避凝治疗组28人，单用阿司匹林治疗组31人。两组病人从年龄、性别、平均年龄到高血压，糖尿病及其他血管病发病情况进行比较没有区别。 影像学检查显示血管病变的分布：74.1%为颈内动脉系的狭窄，8.6%为后循环的狭窄，还有17.2%为前后循环同时受累；对临床症状进行分类发现：表现前循环症状的占81%，表现为后循环症状的占17%，而两者均有所占的比例很小。随诊脑梗塞的发病例数：治疗后的10天，3个月和6个月，治疗组发生脑梗塞的例数都明显少于对照组，差别有显著意义；而到一年的时候，这种情况发生了逆转。
随诊TIA仍发生的例数：第10天时，对照组仍有很多病人反复发作，差别有显著意义；3个月时，两组间差别仍存但无显著意义，需注意的是3个月时，有4名对照组病人因症状不能控制而改用速避凝治疗(3例)或手术治疗(1例内膜剥脱术)，随后症状有所改善；6个月时，对照组反复发病的人数仍显著高于治疗组；但到一年的时候，这种差别不显著了。
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随诊TIA停止发生的例数：在10天，3个月和6个月时治疗组的停发例数明显高于对照组，到一年的时候，这种差别消失了。 比较不同时间TIA停发病人在两组分布的百分比：10天，3个月和6个月时，停止反复发生TIA的病人在治疗组比例均明显的高于对照组，到一年后这种差别消失了。 随诊过程中死亡两人：治疗组死一人，于3个月时死于肺癌；对照组死亡一人，于一个月内死于脑梗塞。
5、分析结果
10天后速避凝可控制TIA发作，治疗组和对照组相比较，发作停止，继续发作和脑梗塞的发生都有非常显著的差别到3个月时，发作停止和继续发作的例数有明显差别，但脑梗塞和死亡人数无显著差别；6个月时的情况和3个月时类似 ；到一年后两组的各项观察指标均无显著差别。相关分析显示，10天和6个月时，病人预后和低分子肝素治疗有显著的相关性；3个月时的预后与治疗有关，但差别无显著意义，因为当时有4例病人更换了治疗；6个月到1年后预后和治疗无显著关系。 还有一些因素与病人的预后有关：有失语者，10天内易出现梗塞；有心脏病史或糖尿病史的病人6个月内易梗塞；男性患者则3个月内易梗塞。 最后黄教授还谈到介入治疗和手术治疗也能有效改善症状，但内科辅助治疗十分重要，无论介入治疗或手术治疗，应常规予速避凝治疗10天。
6、结论
本研究观察了明显颅内或颅外血管狭窄伴频发TIA的患者，发现脑梗塞的发生频率较高，随诊一年内有25%的病人发生脑梗塞。低分子肝素治疗组比单纯使用阿司匹林组明显降低TIA复发率，脑梗塞发生率。在治疗后10天内效果最明显，3至6个月也有显著差别。但6个月到一年两组病人的TIA，脑梗塞的比例无显著差别；研究病例数较少，但发现低分子肝素无明显副作用，无一例病人因颅内或其他部位出血而影响治疗；此外，血管内球囊扩张，支架，血管内膜剥脱可改善供血，但术后抗凝治疗也是防止血管再狭窄的重要环节。, 百拇医药