15例脑干梗塞的影象学检查与临床观察
作者地址：漳州市医院神经内科(363000)
由于脑干固有的神经解剖结构的复杂性导致其梗塞症状、体征的多样化，早期诊断困难，随着MR的应用，诊断水平显著提高。现就我院1998年收治的15例脑干梗塞患者的影象及临床特征进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组15例中，男11例，女4例；年龄46～80岁，平均63岁。既往有高血压病史2例，冠心病史2例，风湿性心脏病史2例，高脂血症2例，糖尿病史1例。均急性起病。
1.2 临床表现：单纯表现为脑干症状、体征者7例，其中交叉瘫3例，闭锁综合征1例，纯肢体运动性偏瘫1例，同侧共济失调1例，对侧共济失调1例(后3例均无颅神经损害)；表现为持续性头晕、而无明显定位体征者3例；临床表现由脑干或幕上梗塞共同所致，或难以区分者4例，其中表现为病灶对侧颅神经损害及肢体瘫痪3例，基底动脉尖综合征1例。
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1.3 CT表现：本组曾行CT检查11例，发病24小时内检查2例。发现桥脑梗塞1例，该例于发病24小时后检查，病灶大小为1.67×1.43cm；发现基底节区腔隙性脑梗塞2例，基底节区软化灶1例；未见异常7例。
1.4 MRI表现：14例患者进行MRI检查，脑干均有点、片状阴影，为TW低信号、TW高信号病灶，最大径线为1.77×1.62cm，有2例波及对侧；脑干单发梗塞12例，其中中脑2例，桥脑8例，桥脑与延髓交界处1例，延髓1例；脑干多发腔隙性梗塞灶2例，单纯脑干梗塞6例；合并其它部位梗塞8例，其中基底节区腔隙性梗塞5例，放射冠区腔隙性梗塞1例，双侧丘脑梗塞1例，右额叶陈旧性梗塞1例。
2 讨论
脑干梗塞约占脑梗塞的21.8%[1]。本院1998年收治脑梗塞162例，其中脑干梗塞15例，仅占9.26%。比例低的原因可能为，收治患者大多来自农村，部分患者因经济原因未能接受MR检查，可能漏诊一部分患者；检查时机的选择可能影响MR的检出率，此与脑干梗塞超急性期水肿轻，而恢复期水肿已消退有关。国内外研究发现，脑梗塞病人中高血压者占70%以上[2]，本组资料占60%，多数未坚持系统治疗，说明治疗高血压在防治脑血管病是极其重要的。有作者提出至少25%～53%脑梗塞与心脏病、糖尿病、吸烟等有关[3]。从临床上看，由于血管变异及脑水肿影响，典型脑干综合征并不常见，本组有1例因广泛的桥脑基底部病变而致闭锁综合征；1例表现为基底动脉尖综合征，MRI示双侧中脑顶盖及丘脑梗塞；3例表现为脑干病变特有的交叉征，MRI示中脑、延髓、桥脑与延髓交界梗塞各1例；1例运动性偏瘫，MRI示病变部位为桥脑基底部腔隙灶；1例对侧共济失调，MRI示病灶位于桥脑被盖外侧，损害已交叉的脑桥小脑束所致。3例表现为同侧偏瘫，易与大脑半球梗塞混淆，其原因可能是：(1)同时伴有幕上病变；(2)颅神经核以上的脑干病变或病灶位于近中线，损伤尚未交叉的皮质脑干束；(3)梗塞部位近中线，周围水肿波及对侧颅神经核，颅脑MRI亦支持以上三种设想。3例表现为持续性头晕而无明显定位体征，可能由于病灶位于脑干相对静区，或病灶较小，其功能由健康组织所代偿，也可能一过性轻微症状被患者所忽视。
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在影像学上，据国内报道CT对脑干病变的阳性率仅为6.7～10.5%[4]，本组资料为6.7%，这是因为：后颅窝的骨性结构形成伪影；供应脑干的穿动脉直径多在200μm以下，发生闭塞形成的病灶较小，而CT的层距为1cm，因此，发现率较低；症状出现和CT检查的时间尚短，一般认为发病24小时内不易发现；而MR在缺血4小时后即可显示，而且不受骨性伪影干扰，分辨率高，敏感性强，是诊断脑干梗塞最有意义的检查。
综上所述，脑干梗塞症状很不典型，大多缺乏特征性的定位体征，在临床上单靠症状、体征诊断较困难，对疑有脑干梗塞者需行影像学检查以进一步明确诊断，而MR为首选辅助检查手段。
参 考 文 献
1.饶明俐.脑梗塞电子计算机断层扫描.磁共振成像的应用及临床意义.中国实用内科杂志，1996，16∶258.
2.韩仲岩等，主编.实用脑血管病学.上海：科学技术出版社，427.
3.Tuszynski MH，Petito CK，Levy DE.Risk tactorsand clinical manifestions of pathologically verified lacunar infarctions.Stroke，1989，20∶990.
4.隋邦森，等.MRI对脑干梗塞的诊断与鉴别诊断.中国放射学杂志，1992，26∶176., http://www.100md.com(张梅芳 林传成 陈跃鸿)
由于脑干固有的神经解剖结构的复杂性导致其梗塞症状、体征的多样化，早期诊断困难，随着MR的应用，诊断水平显著提高。现就我院1998年收治的15例脑干梗塞患者的影象及临床特征进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组15例中，男11例，女4例；年龄46～80岁，平均63岁。既往有高血压病史2例，冠心病史2例，风湿性心脏病史2例，高脂血症2例，糖尿病史1例。均急性起病。
1.2 临床表现：单纯表现为脑干症状、体征者7例，其中交叉瘫3例，闭锁综合征1例，纯肢体运动性偏瘫1例，同侧共济失调1例，对侧共济失调1例(后3例均无颅神经损害)；表现为持续性头晕、而无明显定位体征者3例；临床表现由脑干或幕上梗塞共同所致，或难以区分者4例，其中表现为病灶对侧颅神经损害及肢体瘫痪3例，基底动脉尖综合征1例。
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1.3 CT表现：本组曾行CT检查11例，发病24小时内检查2例。发现桥脑梗塞1例，该例于发病24小时后检查，病灶大小为1.67×1.43cm；发现基底节区腔隙性脑梗塞2例，基底节区软化灶1例；未见异常7例。
1.4 MRI表现：14例患者进行MRI检查，脑干均有点、片状阴影，为TW低信号、TW高信号病灶，最大径线为1.77×1.62cm，有2例波及对侧；脑干单发梗塞12例，其中中脑2例，桥脑8例，桥脑与延髓交界处1例，延髓1例；脑干多发腔隙性梗塞灶2例，单纯脑干梗塞6例；合并其它部位梗塞8例，其中基底节区腔隙性梗塞5例，放射冠区腔隙性梗塞1例，双侧丘脑梗塞1例，右额叶陈旧性梗塞1例。
2 讨论
脑干梗塞约占脑梗塞的21.8%[1]。本院1998年收治脑梗塞162例，其中脑干梗塞15例，仅占9.26%。比例低的原因可能为，收治患者大多来自农村，部分患者因经济原因未能接受MR检查，可能漏诊一部分患者；检查时机的选择可能影响MR的检出率，此与脑干梗塞超急性期水肿轻，而恢复期水肿已消退有关。国内外研究发现，脑梗塞病人中高血压者占70%以上[2]，本组资料占60%，多数未坚持系统治疗，说明治疗高血压在防治脑血管病是极其重要的。有作者提出至少25%～53%脑梗塞与心脏病、糖尿病、吸烟等有关[3]。从临床上看，由于血管变异及脑水肿影响，典型脑干综合征并不常见，本组有1例因广泛的桥脑基底部病变而致闭锁综合征；1例表现为基底动脉尖综合征，MRI示双侧中脑顶盖及丘脑梗塞；3例表现为脑干病变特有的交叉征，MRI示中脑、延髓、桥脑与延髓交界梗塞各1例；1例运动性偏瘫，MRI示病变部位为桥脑基底部腔隙灶；1例对侧共济失调，MRI示病灶位于桥脑被盖外侧，损害已交叉的脑桥小脑束所致。3例表现为同侧偏瘫，易与大脑半球梗塞混淆，其原因可能是：(1)同时伴有幕上病变；(2)颅神经核以上的脑干病变或病灶位于近中线，损伤尚未交叉的皮质脑干束；(3)梗塞部位近中线，周围水肿波及对侧颅神经核，颅脑MRI亦支持以上三种设想。3例表现为持续性头晕而无明显定位体征，可能由于病灶位于脑干相对静区，或病灶较小，其功能由健康组织所代偿，也可能一过性轻微症状被患者所忽视。
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在影像学上，据国内报道CT对脑干病变的阳性率仅为6.7～10.5%[4]，本组资料为6.7%，这是因为：后颅窝的骨性结构形成伪影；供应脑干的穿动脉直径多在200μm以下，发生闭塞形成的病灶较小，而CT的层距为1cm，因此，发现率较低；症状出现和CT检查的时间尚短，一般认为发病24小时内不易发现；而MR在缺血4小时后即可显示，而且不受骨性伪影干扰，分辨率高，敏感性强，是诊断脑干梗塞最有意义的检查。
综上所述，脑干梗塞症状很不典型，大多缺乏特征性的定位体征，在临床上单靠症状、体征诊断较困难，对疑有脑干梗塞者需行影像学检查以进一步明确诊断，而MR为首选辅助检查手段。
参 考 文 献
1.饶明俐.脑梗塞电子计算机断层扫描.磁共振成像的应用及临床意义.中国实用内科杂志，1996，16∶258.
2.韩仲岩等，主编.实用脑血管病学.上海：科学技术出版社，427.
3.Tuszynski MH，Petito CK，Levy DE.Risk tactorsand clinical manifestions of pathologically verified lacunar infarctions.Stroke，1989，20∶990.
4.隋邦森，等.MRI对脑干梗塞的诊断与鉴别诊断.中国放射学杂志，1992，26∶176., http://www.100md.com(张梅芳 林传成 陈跃鸿)