急性脑梗塞急诊介入治疗
地址：北京急救中心
急性脑梗塞抢救一条龙服务
● 院前120急诊抢救系统
● 院内24h急诊溶栓：CT、DSA、住院
● 早期收治急性脑梗塞患者
病 例 选 择 标 准
● 年龄：18~75岁
● 时间：急性脑梗塞发病在6小时之内
● 肌力：患侧肢体肌力0~Ⅲ级
● 造影：ICA、MCA、ACA、基底A、PCA及分支闭塞，肌力0~Ⅲ级、造影(-)
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● CT：无颅内出血及明显低密度改变
排 除 标 准
● 血压：BP>180/100mmHg
● 出现明确大面积早期脑梗塞征象
● 血小板计数<8万/mm3
● 出血倾向及出血性疾病
● 严重心、脑、肾等重要脏器疾病
观 察 指 标
● 实验室检查：BT、CT、PT、Fb、FDP
● 记录溶栓前、中、后血压变化
, 百拇医药
● 观察面、舌瘫，语言及肢体肌力变化
● 记录临床神经功能缺损评分(ESS)
● 记录日常生活能力评分(BL)
● 复查脑CT：24小时、7天
介入溶栓治疗
我院自1996年4月~2002年6月开展急性脑梗塞早期(6小时之内)动脉溶栓治疗，目前已开展167例。溶栓术前、术中、术后均均行脑血管造影检查，观察脑血管闭塞及再通情况。
脑动脉造影所见
ICA闭塞41例(3例双侧)：Theron分型Ⅲc型36例(ICA+MCA闭塞)，Ⅱa型5例。MCA闭塞49例：Ⅲb型42例， Ⅱb型7例。ACA闭塞7例。椎基底动脉、PCA闭塞：椎基底动脉闭塞15例，PCA闭塞9例。造影未见明确闭塞血管支者46例。
, 百拇医药
治 疗 方 法
颈内动脉闭塞：导管到位后，进行接触性溶栓，30分钟泵入UK(天普洛欣)50万单位。1、术中血管部分再通、无颈动脉狭窄者继续溶栓治疗。2、术中血管部分再通、显示颈动脉狭窄者，行支架置入术后继续溶栓治疗。3、血管未再通，无前交通和后交通动脉开放侧支代偿者，微导丝送至血栓远端后继续溶栓治疗。4、血管未再通，有前交通和后交通动脉开放者，经对侧颈内动脉或椎基底动脉侧支溶栓治疗。泵入总量≤150万单位。术中如血管再通或有出血现象、凝血机制明显异常，终止溶栓治疗。
治 疗 方 法
MCA、ACA、椎基底动脉、PCA及分支闭塞：进行微导管接触性溶栓治疗。 每15分钟泵入UK(天普洛欣)25万单位，间断造影观察血管再通情况，一般总量≤150万单位。 1、导管到位后接触性溶栓，可先用微导丝试行通过血栓，微导管至血栓近端行接触性溶栓治疗。2、导丝及微导管不能通过血栓者，只行血栓近端接触性溶栓治疗。无明确血管支闭塞：责任侧脑血管泵入UK(天普洛欣) 50~75万UK。
, 百拇医药
血 管 再 闭 塞 的 预 防
对狭窄大于50%的血管置入血管内支架，防止血管再通后的血管再闭塞。使用保护伞防止栓子脱落造成远侧脑血管栓塞 。降低死亡率。急诊支架植入的应用颈内动脉支架：颈内动脉狭窄支架置入15枚，14例次。SMART支架13枚，WALLSTENT支架2枚。其中3例应用保护伞置入支架，两例接到小的栓子。
MCA支架：MCA狭窄支架置入2枚，AVE支架。
椎动脉支架：椎动脉狭窄支架置入两枚。
基底动脉支架：基底动脉狭窄支架两枚。
颈 内 动 脉 血 栓 形 成
M C A 血 栓 形 成
溶 栓 后 血 管再 通 情 况
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血管闭塞121例:血管再通率(72/121)59.5% 。 ICA闭塞41例：再通率(10/41)24.4%。MCA闭塞49例：再通率(44/49)89.8%。ACA闭塞7例：再通率(3/7)42.9%。椎基底A闭塞15例：再通率(8/15)53.3%。PCA闭塞9例：再通率(7/9)77.8%。
神 经 功 能 恢 复 与 血 管 再 通 的 关 系
脑血管再通72例中，术中神经功能恢复正常11例，24小时内神经功能恢复者36例。3个月BL75分以上者65例。另7例(2例未恢复者为再梗塞后未进行溶栓治疗，3例大量脑出血，2例血管再通但脑组织坏死面积较大。)侧支代偿、迟发再通、既往颈内动脉闭塞
血 管 再 通 与 药 物 剂 量的 关 系
动脉溶栓UK(天普洛欣)用药量88±18万单位。ICA组血管再通UK97±17万单位， ICA组血管再通UK最低用药75万单位。MCA组血管再通UK82±16万单位。MCA血管再通UK最低用药50万单位。椎基底动脉尽量溶通为目的，侧支代偿者除外
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无明确血管支闭塞：责任侧泵入50~75万UK。 血管再通UK用量以不超过100万单位为宜
溶 栓 后 脑 出 血 情 况
脑出血均发生在血管闭塞组：ICA组：脑出血8例，其中大量脑出血2例(死亡)。MCA组：脑出血26例，其中大量脑出血4例(3例死亡)。ACA组：脑出血3例。椎基底A组：脑出血2例。PCA组：脑出血2例。本组41例脑出血，35例为灶性脑出血，34例神经功能恢复。6例为大量脑出血(5例死亡)，其中1例MCA闭塞溶栓后血管未即刻再通，术后出现大量脑出血，经钻孔血肿及脑室引流后2个月，患者由中度昏迷恢复到患肢肌力Ⅲ级，语言功能恢复。
脑 出 血 与 血 管 再 通 的 关 系
● 脑出血是血管再通后引起脑组织的灌注性损伤；脑血管未再通，梗塞区一般不发生脑出血。
, 百拇医药
●脑出血一般发生在脑血管再通前脑组织已发生低密度坏死灶的区域内
●未坏死的脑实质区内血管再通一般不会发生脑出血
●本组41例脑出血，32例脑血管再通，4例部分再通，5例未即刻再通，考虑迟发脑血管再通。
溶 栓 后 脑 出 血 处 理 原 则
少量灶性脑出血，用鱼精蛋白中和体内残余肝素，终止抗凝治疗。
大量脑出血用鱼精蛋白中和体内残余肝素，终止抗凝治疗后行脑血肿CT定位血肿引流术，血肿破入脑室者行脑室引流
减压。降低死亡率。
溶 栓 后 神 经 系 统 功 能 恢 复 情 况
, 百拇医药
3个月终点BL评分：96 ~ 100分110例(110/167)占65.9%，75~95分20例(20/167)占12.0%，74分以下24例(24/167)
占14.5%，死亡13(13/167)(5例为大量脑出血，4例死于大面积脑梗塞，2例基底动脉闭塞,2例再梗塞)占7.8%。
语言功能恢复71.1%(32/45)
ESS评分：溶后1周、1个月、3个月与溶前比较P<0.05 溶栓后神经系统功能恢复情况
建 立 术 后 随 访 工 作
对所治疗的患者进行长期随访，目的是脑血管病患者易再发脑血管病，再发脑血管病后及时就医和利于医生的随访观察，治好的患者是个很好的宣传员，在社会上献身说法，普及溶栓知识。使患者得到及时的溶栓治疗。
溶 栓 治 疗 的 推 广 应 用
● 通过溶栓治疗可使60%以上的脑梗塞患者脱离偏瘫、失语等后遗症的困扰，明显降低了死亡率。
● 传统的保守治疗与溶栓治疗的比较，后者疗效明显优于前者。我院成立了脑血管介入病房，并与宣武医院经市卫生局和首都医科大学批准联合成立了北京市脑血管病治疗中心和北京市脑血管病研究所,使溶栓治疗工作进一步完善及推广应用。 推广应用后，会产生巨大的社会效益和经济效益。, 百拇医药(郑加生)
急性脑梗塞抢救一条龙服务
● 院前120急诊抢救系统
● 院内24h急诊溶栓：CT、DSA、住院
● 早期收治急性脑梗塞患者
病 例 选 择 标 准
● 年龄：18~75岁
● 时间：急性脑梗塞发病在6小时之内
● 肌力：患侧肢体肌力0~Ⅲ级
● 造影：ICA、MCA、ACA、基底A、PCA及分支闭塞，肌力0~Ⅲ级、造影(-)
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● CT：无颅内出血及明显低密度改变
排 除 标 准
● 血压：BP>180/100mmHg
● 出现明确大面积早期脑梗塞征象
● 血小板计数<8万/mm3
● 出血倾向及出血性疾病
● 严重心、脑、肾等重要脏器疾病
观 察 指 标
● 实验室检查：BT、CT、PT、Fb、FDP
● 记录溶栓前、中、后血压变化
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● 观察面、舌瘫，语言及肢体肌力变化
● 记录临床神经功能缺损评分(ESS)
● 记录日常生活能力评分(BL)
● 复查脑CT：24小时、7天
介入溶栓治疗
我院自1996年4月~2002年6月开展急性脑梗塞早期(6小时之内)动脉溶栓治疗，目前已开展167例。溶栓术前、术中、术后均均行脑血管造影检查，观察脑血管闭塞及再通情况。
脑动脉造影所见
ICA闭塞41例(3例双侧)：Theron分型Ⅲc型36例(ICA+MCA闭塞)，Ⅱa型5例。MCA闭塞49例：Ⅲb型42例， Ⅱb型7例。ACA闭塞7例。椎基底动脉、PCA闭塞：椎基底动脉闭塞15例，PCA闭塞9例。造影未见明确闭塞血管支者46例。
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治 疗 方 法
颈内动脉闭塞：导管到位后，进行接触性溶栓，30分钟泵入UK(天普洛欣)50万单位。1、术中血管部分再通、无颈动脉狭窄者继续溶栓治疗。2、术中血管部分再通、显示颈动脉狭窄者，行支架置入术后继续溶栓治疗。3、血管未再通，无前交通和后交通动脉开放侧支代偿者，微导丝送至血栓远端后继续溶栓治疗。4、血管未再通，有前交通和后交通动脉开放者，经对侧颈内动脉或椎基底动脉侧支溶栓治疗。泵入总量≤150万单位。术中如血管再通或有出血现象、凝血机制明显异常，终止溶栓治疗。
治 疗 方 法
MCA、ACA、椎基底动脉、PCA及分支闭塞：进行微导管接触性溶栓治疗。 每15分钟泵入UK(天普洛欣)25万单位，间断造影观察血管再通情况，一般总量≤150万单位。 1、导管到位后接触性溶栓，可先用微导丝试行通过血栓，微导管至血栓近端行接触性溶栓治疗。2、导丝及微导管不能通过血栓者，只行血栓近端接触性溶栓治疗。无明确血管支闭塞：责任侧脑血管泵入UK(天普洛欣) 50~75万UK。
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血 管 再 闭 塞 的 预 防
对狭窄大于50%的血管置入血管内支架，防止血管再通后的血管再闭塞。使用保护伞防止栓子脱落造成远侧脑血管栓塞 。降低死亡率。急诊支架植入的应用颈内动脉支架：颈内动脉狭窄支架置入15枚，14例次。SMART支架13枚，WALLSTENT支架2枚。其中3例应用保护伞置入支架，两例接到小的栓子。
MCA支架：MCA狭窄支架置入2枚，AVE支架。
椎动脉支架：椎动脉狭窄支架置入两枚。
基底动脉支架：基底动脉狭窄支架两枚。
颈 内 动 脉 血 栓 形 成
M C A 血 栓 形 成
溶 栓 后 血 管再 通 情 况
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血管闭塞121例:血管再通率(72/121)59.5% 。 ICA闭塞41例：再通率(10/41)24.4%。MCA闭塞49例：再通率(44/49)89.8%。ACA闭塞7例：再通率(3/7)42.9%。椎基底A闭塞15例：再通率(8/15)53.3%。PCA闭塞9例：再通率(7/9)77.8%。
神 经 功 能 恢 复 与 血 管 再 通 的 关 系
脑血管再通72例中，术中神经功能恢复正常11例，24小时内神经功能恢复者36例。3个月BL75分以上者65例。另7例(2例未恢复者为再梗塞后未进行溶栓治疗，3例大量脑出血，2例血管再通但脑组织坏死面积较大。)侧支代偿、迟发再通、既往颈内动脉闭塞
血 管 再 通 与 药 物 剂 量的 关 系
动脉溶栓UK(天普洛欣)用药量88±18万单位。ICA组血管再通UK97±17万单位， ICA组血管再通UK最低用药75万单位。MCA组血管再通UK82±16万单位。MCA血管再通UK最低用药50万单位。椎基底动脉尽量溶通为目的，侧支代偿者除外
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无明确血管支闭塞：责任侧泵入50~75万UK。 血管再通UK用量以不超过100万单位为宜
溶 栓 后 脑 出 血 情 况
脑出血均发生在血管闭塞组：ICA组：脑出血8例，其中大量脑出血2例(死亡)。MCA组：脑出血26例，其中大量脑出血4例(3例死亡)。ACA组：脑出血3例。椎基底A组：脑出血2例。PCA组：脑出血2例。本组41例脑出血，35例为灶性脑出血，34例神经功能恢复。6例为大量脑出血(5例死亡)，其中1例MCA闭塞溶栓后血管未即刻再通，术后出现大量脑出血，经钻孔血肿及脑室引流后2个月，患者由中度昏迷恢复到患肢肌力Ⅲ级，语言功能恢复。
脑 出 血 与 血 管 再 通 的 关 系
● 脑出血是血管再通后引起脑组织的灌注性损伤；脑血管未再通，梗塞区一般不发生脑出血。
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●脑出血一般发生在脑血管再通前脑组织已发生低密度坏死灶的区域内
●未坏死的脑实质区内血管再通一般不会发生脑出血
●本组41例脑出血，32例脑血管再通，4例部分再通，5例未即刻再通，考虑迟发脑血管再通。
溶 栓 后 脑 出 血 处 理 原 则
少量灶性脑出血，用鱼精蛋白中和体内残余肝素，终止抗凝治疗。
大量脑出血用鱼精蛋白中和体内残余肝素，终止抗凝治疗后行脑血肿CT定位血肿引流术，血肿破入脑室者行脑室引流
减压。降低死亡率。
溶 栓 后 神 经 系 统 功 能 恢 复 情 况
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3个月终点BL评分：96 ~ 100分110例(110/167)占65.9%，75~95分20例(20/167)占12.0%，74分以下24例(24/167)
占14.5%，死亡13(13/167)(5例为大量脑出血，4例死于大面积脑梗塞，2例基底动脉闭塞,2例再梗塞)占7.8%。
语言功能恢复71.1%(32/45)
ESS评分：溶后1周、1个月、3个月与溶前比较P<0.05 溶栓后神经系统功能恢复情况
建 立 术 后 随 访 工 作
对所治疗的患者进行长期随访，目的是脑血管病患者易再发脑血管病，再发脑血管病后及时就医和利于医生的随访观察，治好的患者是个很好的宣传员，在社会上献身说法，普及溶栓知识。使患者得到及时的溶栓治疗。
溶 栓 治 疗 的 推 广 应 用
● 通过溶栓治疗可使60%以上的脑梗塞患者脱离偏瘫、失语等后遗症的困扰，明显降低了死亡率。
● 传统的保守治疗与溶栓治疗的比较，后者疗效明显优于前者。我院成立了脑血管介入病房，并与宣武医院经市卫生局和首都医科大学批准联合成立了北京市脑血管病治疗中心和北京市脑血管病研究所,使溶栓治疗工作进一步完善及推广应用。 推广应用后，会产生巨大的社会效益和经济效益。, 百拇医药(郑加生)