血管内治疗迟发性症状性脑血管痉挛的临床研究
摘要 目的：探讨血管内治疗蛛网膜下腔出血(SAH)所致迟发性症状性脑血管痉挛(CVS)的可行性和有效性。
材料与方法：10例颅内动脉瘤破裂后SAH所致症状性CVS患者，均在SAH后72小时以内给予显微手术或血管内栓塞治疗，术后经传统方法治疗或预防CVS无效，采用球囊血管扩张术(PTA)和超选择性脑动脉内灌注罂粟碱治疗，从治疗前后患者神经功能状态、全脑血管造影影像学改变及头颅CT和MRI表现进行观察。结果：10例症状性CVS患者，均在临床神经功能恶化24小时之内行血管内治疗，其中6例单独采用超选择性灌注罂粟碱，2例单独行PTA，2例联合应用。术后血管造影证实血管扩张成功率100%，术后48小时临床症状显著改善6例，中度改善3例，轻度改善1例，无死亡病例。术后临床随访12月无症状复发。结论：颅内动脉瘤破裂后SAH致迟发性症状性CVS患者经传统方法治疗无效后，血管内扩张术是一种安全有效的治疗新手段。
, http://www.100md.com 关键词： 蛛网膜下腔出血 症状性脑血管痉挛 血管内治疗 球囊扩张术 罂粟碱
脑血管痉挛(CVS)一直是颅内动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血(SAH)的常见并发症之一，同时也是致残和致死的主要原因。尽管应用脑保护剂、扩容升压血液稀释(3H)疗法、清除凝血块以及钙通道拮抗剂，仍有部分迟发性症状性CVS不能得到有效治疗。我们自1996年9月采用血管内扩张技术即球囊血管扩张术(PTA)和超选择性脑动脉内灌注罂粟碱治疗10例迟发性症状性脑血管痉挛(CVS)患者，效果满意。现报告如下。
材料与方法
1. 一般资料：本组10例症状性CVS患者，男6例，女4例，年龄28~60岁，均为颅内动脉瘤破裂致SAH患者。入院时临床状态，Hunt-Hess分级I级1例，II级3例，III级5例，IV级1例；头颅CT依据Fish分级示I级0例，II级3例，III级7例。10例患者均为大脑前循环动脉瘤。SAH后72小时均接受外科治疗，其中显微手术动脉瘤颈夹闭术6例，微弹簧圈血管内栓塞4例。术后均给予扩容升压血液稀释、脑保护剂和钙通道拮抗剂等传统方法治疗或预防CVS，仍出现临床症状和神经功能恶化。症状性CVS是被TCD或血管造影证实，同时伴有继发性神经功能恶化，而不是由再出血、脑积水、颅内血肿、电解质紊乱、代谢因素所致。即使TCD或血管造影结果证实有解剖性血管痉挛的存在，没有神经功能恶化的表现亦不能认为是症状性CVS。本组病例均经头颅CT、血液生化检查等辅助检查排除其它因素的存在。
, 百拇医药
2. 治疗方法：神经安定麻醉下，Seldinger技术行股动脉穿刺，首先行DSA全脑血管造影判断血管痉挛的部位、狭窄程度和侧枝循环情况。血管内治疗技术包括以下两种方法，即球囊扩张微导管机械性扩张痉挛血管和超选择性脑动脉内灌注罂粟碱。PTA时，全身肝素化，在road-mapping下监视Magic3F/2F-SP球囊扩张导管行程，到达痉挛血管近端后，向球囊内注入0.05~0.1mL非离子型造影剂，反复交替充盈和抽空球囊，球囊膨胀时间在5秒内，使球囊由近向远逐渐地扩张痉挛血管，保证操作过程中血流进入痉挛血管，反复通过导引导管注入造影剂监视血管扩张情况。本组主要采用此方法扩张颈内动脉和大脑中动脉M1段。超选择性动脉内灌注罂粟碱时，将Tracker-18或Tracker-10微导管置入痉挛血管近端，经微量输液泵缓慢注入0.3%浓度罂粟碱300~400mg，灌注时间30分钟~60分钟。治疗过程中，通过监测意识状态、血压、脉搏和呼吸等生命体征来调整罂粟碱的滴注速度。
本组主要应用罂粟碱灌注治疗大脑中动脉M2段、大脑前动脉A1和A2段。
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3. 观察指标
(1)全脑血管造影：患者临床神经功能恶化后，经全脑血管造影判断CVS的程度，即轻度痉挛，血管直径减少<25%；中度痉挛，血管直径减少25%~50%；重度痉挛，血管直径减少>50%。血管内扩张治疗后即刻血管造影进行治疗效果的判定，即轻度改善是全部或大部血管有Ⅰ级改善，如从重度狭窄变为中度或从中度变为轻度；中度改善是治疗的血管有Ⅱ级改善，如痉挛血管从重度狭窄变为轻度或从中度变为正常；显著改善是重度痉挛血管接近正常形态。
(2)治疗术后神经功能状态的评价：主要结合两个方面，即Glasgow昏迷评分评价意识状态和肌力分级评价肢体运动功能，以此制定临床状态改善标准，即显著改善是Glasgow昏迷评分增加(≥3分)或肌力分级评分增加(≥2个级别)；无或轻度改善是无客观指标的变化；中度改善是介于轻度改善和显著改善之间。
(3)出院时和长期随访临床状况：主要依据Glasgow结局评分划分为恢复良好、中度致残、严重致残、持续植物状态和死亡五个等级。本组临床随访1，3，6和12个月。
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结 果
1、一般情况：本组10例症状性CVS均在临床表现恶化后24小时以内进行治疗，6例单独采用超选择性灌注罂粟碱治疗，2例单独PTA，2例联合应用，总计10次扩张治疗25条痉挛血管，即颈内动脉9例、大脑中动脉M1段6例、大脑中动脉M2段3例、大脑前动脉A1段5例和大脑前动脉A2段2例。
2、全脑血管造影：扩张术前血管造影可见痉挛的血管直径减少，其中轻度痉挛0例，中度痉挛6例，重度痉挛4例。扩张术后血管造影可见所有痉挛的血管全部改善，血管扩张成功率100%，其中轻度改善1例，中度改善7例，显著改善2例。
3、临床状态：10例症状性CVS患者扩张术后48小时临床症状和神经功能恶化均得到改善，其中显著改善6例，中度改善3例，轻度改善1例，无死亡病例。术后临床随访1个月时，恢复良好7例，中度致残生活能自理3例。12个月时除1例轻度智力障碍外，余均恢复良好，症状无复发。
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讨 论
蛛网膜下腔出血绝大多数是由颅内动脉瘤破裂引起的。40%~70%的SAH患者在全脑血管造影中可见血管痉挛，而20%~30%的SAH患者表现临床症状性血管痉挛。近年来，多数学者一致认为应尽早尽快在SAH早期(72小时以内)行显微手术夹闭或血管内栓塞治疗颅内动脉瘤。尽管如此，CVS仍是颅内动脉瘤破裂后SAH的主要并发症之一。 CVS一般在SAH后3天左右开始出现，7天~8天达到高峰，持续2周~3周后逐渐缓解。传统应用脑保护剂、3H疗法以及钙通道拮抗剂，对于早期和轻度迟发性CVS可以取得一定疗效，而仍有25%左右的严重迟发性症状性CVS不能得到有效治疗。Zubkov等[1]首先采用PTA方法扩张治疗33例症状性CVS患者的105条血管，取得令人难以置信的效果。此后，Kassell[2]和Kaku等[3]采用超选择性脑动脉内灌注罂粟碱治疗迟发性症状性CVS，对传统方法治疗无效的患者，同样可以取得满意疗效。
SAH后CVS的发生发展是一个多因素复杂的病理过程。Zubkov等推测球囊扩张痉挛血管的机制是血管壁中膜平滑肌细胞的器质性改变。而Fujii等[4]认为PTA的机制是血管壁的轻微功能性改变，内皮细胞脱落，内弹力层变薄，但中膜平滑肌层未见断裂。PTA后动脉壁的收缩反应性也降低。Eskridge[5]等采用PTA治疗50例症状性CVS患者，46例在临床神经功能恶化后18小时以内接受治疗。PTA术后72小时28例患者临床神经功能得到改善，15例无改善，3例恶化，2例因血管破裂术后即刻死亡。此外，2例术前临床Hunt-HessⅤ级患者在PTA术后住院治疗期间死亡，2例颅内动脉瘤未夹闭患者分别在PTA术后4天和12天因再出血死亡。罂粟碱是一种鸦片类生物碱，直接作用于动脉壁平滑肌细胞，通过非特异性Ca2+外移而抑制磷酸二酯酶活性，增加cAMP含量，从而舒张由各种刺激因素引起的平滑肌收缩。采用超选择性动脉内灌注罂粟碱治疗症状性CVS时，罂粟碱的浓度和剂量选择是经验性的。多数学者[2,6,7]认为3mg/ml是安全有效的，即把300mg罂粟碱溶于100ml生理盐水中，持续灌注30~60分钟。Clouston等[7]应用超选择性脑动脉内灌注罂粟碱方法治疗14例颅内动脉瘤破裂SAH后症状性CVS患者，症状性CVS出现后6小时~2天内前后进行19次治疗扩张60条血管，每条血管给药剂量为150~600mg。术后血管造影证实血管扩张成功率95%，50%的患者在术后24小时内临床症状得到缓解，无再次复发。我们采用血管内扩张术治疗10例症状性CVS患者，术后血管扩张率100%，60%的患者临床症状显著改善。我们认为血管内扩张治疗症状性CVS的适应证主要是①新出现较严重缺血性神经功能障碍，而不能用颅内血肿、脑积水和脑肿胀解释；②经传统常规药物及腰池引流术治疗无效；③头颅CT或MRI检查痉挛血管供应区无脑梗塞表现；④脑血管造影显示血管痉挛且痉挛血管供应区与临床表现相符。此外，痉挛血管供应区已有梗塞灶和破裂动脉瘤未夹闭时或未栓塞时不宜行扩张术，动脉粥样硬化造成的脑内动脉狭窄易形成斑块脱落时也不宜行球囊扩张术。
, 百拇医药
我们的临床初步研究表明SAH后迟发性症状性CVS患者经传统方法治疗无效后，血管内扩张术是一种安全有效的治疗手段，对于近端、局限性CVS可以采用球囊扩张术，而对于远端、弥漫性CVS需采用超选择性脑动脉内灌注罂粟碱治疗，但是此种新技术的长期有效性尚需进一步研究。
参 考 文 献
Zubkov YN, Nikiforov BM, Shusin VA. Balloon catheter technique for dilatation of constricted
cerebral arteries after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Acta Neurochir(Wien), 1984;70:65~79.
Kassell NF, Helm G, Simmons N, et al. Treatment of cerebral vasospasm with intra-arterial
, http://www.100md.com
papaverine. J Neurosurg, 1992;77:848~852.
Kaku Y, Yonekawa Y. Tsukahara T, et al. Superselective intra-arterial infusion of papaverine for
the treatment of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg, 1992;77:842~847.
Fujii Y, Takahashi A, Yoshimoto T. Percutaneous transluminal angioplasty in a canine model of
cerebral vasospasm: angiographic, histologic, and pharmacologic evaluation. Surg Neurol,
, http://www.100md.com
1995;44:163~171.
Eskridge JM, McAuliffe W, Song JK, et al. Balloon angioplasty for the treatment of vasospasm:
results of first 50 cases. Neurosurgery, 1998;42:510~517.
Polin RS, Hansen CA, German P, et al. Intra-arterially administered papaverine for the treatment
of symptomatic cerebral vasospasm. Neurosurgery, 1998;42:1256~1267.
Clouston JE, Numaguchi Y, Zoarski GH, et al. Intraarterial papaveine infusion for cerebral
vasospasm after subarachnoid hemorrhage. AJNR, 1995;16:27~38., 百拇医药(黄正松 石忠松 齐铁伟 戴钦舜)
材料与方法：10例颅内动脉瘤破裂后SAH所致症状性CVS患者，均在SAH后72小时以内给予显微手术或血管内栓塞治疗，术后经传统方法治疗或预防CVS无效，采用球囊血管扩张术(PTA)和超选择性脑动脉内灌注罂粟碱治疗，从治疗前后患者神经功能状态、全脑血管造影影像学改变及头颅CT和MRI表现进行观察。结果：10例症状性CVS患者，均在临床神经功能恶化24小时之内行血管内治疗，其中6例单独采用超选择性灌注罂粟碱，2例单独行PTA，2例联合应用。术后血管造影证实血管扩张成功率100%，术后48小时临床症状显著改善6例，中度改善3例，轻度改善1例，无死亡病例。术后临床随访12月无症状复发。结论：颅内动脉瘤破裂后SAH致迟发性症状性CVS患者经传统方法治疗无效后，血管内扩张术是一种安全有效的治疗新手段。
, http://www.100md.com 关键词： 蛛网膜下腔出血 症状性脑血管痉挛 血管内治疗 球囊扩张术 罂粟碱
脑血管痉挛(CVS)一直是颅内动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血(SAH)的常见并发症之一，同时也是致残和致死的主要原因。尽管应用脑保护剂、扩容升压血液稀释(3H)疗法、清除凝血块以及钙通道拮抗剂，仍有部分迟发性症状性CVS不能得到有效治疗。我们自1996年9月采用血管内扩张技术即球囊血管扩张术(PTA)和超选择性脑动脉内灌注罂粟碱治疗10例迟发性症状性脑血管痉挛(CVS)患者，效果满意。现报告如下。
材料与方法
1. 一般资料：本组10例症状性CVS患者，男6例，女4例，年龄28~60岁，均为颅内动脉瘤破裂致SAH患者。入院时临床状态，Hunt-Hess分级I级1例，II级3例，III级5例，IV级1例；头颅CT依据Fish分级示I级0例，II级3例，III级7例。10例患者均为大脑前循环动脉瘤。SAH后72小时均接受外科治疗，其中显微手术动脉瘤颈夹闭术6例，微弹簧圈血管内栓塞4例。术后均给予扩容升压血液稀释、脑保护剂和钙通道拮抗剂等传统方法治疗或预防CVS，仍出现临床症状和神经功能恶化。症状性CVS是被TCD或血管造影证实，同时伴有继发性神经功能恶化，而不是由再出血、脑积水、颅内血肿、电解质紊乱、代谢因素所致。即使TCD或血管造影结果证实有解剖性血管痉挛的存在，没有神经功能恶化的表现亦不能认为是症状性CVS。本组病例均经头颅CT、血液生化检查等辅助检查排除其它因素的存在。
, 百拇医药
2. 治疗方法：神经安定麻醉下，Seldinger技术行股动脉穿刺，首先行DSA全脑血管造影判断血管痉挛的部位、狭窄程度和侧枝循环情况。血管内治疗技术包括以下两种方法，即球囊扩张微导管机械性扩张痉挛血管和超选择性脑动脉内灌注罂粟碱。PTA时，全身肝素化，在road-mapping下监视Magic3F/2F-SP球囊扩张导管行程，到达痉挛血管近端后，向球囊内注入0.05~0.1mL非离子型造影剂，反复交替充盈和抽空球囊，球囊膨胀时间在5秒内，使球囊由近向远逐渐地扩张痉挛血管，保证操作过程中血流进入痉挛血管，反复通过导引导管注入造影剂监视血管扩张情况。本组主要采用此方法扩张颈内动脉和大脑中动脉M1段。超选择性动脉内灌注罂粟碱时，将Tracker-18或Tracker-10微导管置入痉挛血管近端，经微量输液泵缓慢注入0.3%浓度罂粟碱300~400mg，灌注时间30分钟~60分钟。治疗过程中，通过监测意识状态、血压、脉搏和呼吸等生命体征来调整罂粟碱的滴注速度。
本组主要应用罂粟碱灌注治疗大脑中动脉M2段、大脑前动脉A1和A2段。
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3. 观察指标
(1)全脑血管造影：患者临床神经功能恶化后，经全脑血管造影判断CVS的程度，即轻度痉挛，血管直径减少<25%；中度痉挛，血管直径减少25%~50%；重度痉挛，血管直径减少>50%。血管内扩张治疗后即刻血管造影进行治疗效果的判定，即轻度改善是全部或大部血管有Ⅰ级改善，如从重度狭窄变为中度或从中度变为轻度；中度改善是治疗的血管有Ⅱ级改善，如痉挛血管从重度狭窄变为轻度或从中度变为正常；显著改善是重度痉挛血管接近正常形态。
(2)治疗术后神经功能状态的评价：主要结合两个方面，即Glasgow昏迷评分评价意识状态和肌力分级评价肢体运动功能，以此制定临床状态改善标准，即显著改善是Glasgow昏迷评分增加(≥3分)或肌力分级评分增加(≥2个级别)；无或轻度改善是无客观指标的变化；中度改善是介于轻度改善和显著改善之间。
(3)出院时和长期随访临床状况：主要依据Glasgow结局评分划分为恢复良好、中度致残、严重致残、持续植物状态和死亡五个等级。本组临床随访1，3，6和12个月。
, 百拇医药
结 果
1、一般情况：本组10例症状性CVS均在临床表现恶化后24小时以内进行治疗，6例单独采用超选择性灌注罂粟碱治疗，2例单独PTA，2例联合应用，总计10次扩张治疗25条痉挛血管，即颈内动脉9例、大脑中动脉M1段6例、大脑中动脉M2段3例、大脑前动脉A1段5例和大脑前动脉A2段2例。
2、全脑血管造影：扩张术前血管造影可见痉挛的血管直径减少，其中轻度痉挛0例，中度痉挛6例，重度痉挛4例。扩张术后血管造影可见所有痉挛的血管全部改善，血管扩张成功率100%，其中轻度改善1例，中度改善7例，显著改善2例。
3、临床状态：10例症状性CVS患者扩张术后48小时临床症状和神经功能恶化均得到改善，其中显著改善6例，中度改善3例，轻度改善1例，无死亡病例。术后临床随访1个月时，恢复良好7例，中度致残生活能自理3例。12个月时除1例轻度智力障碍外，余均恢复良好，症状无复发。
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讨 论
蛛网膜下腔出血绝大多数是由颅内动脉瘤破裂引起的。40%~70%的SAH患者在全脑血管造影中可见血管痉挛，而20%~30%的SAH患者表现临床症状性血管痉挛。近年来，多数学者一致认为应尽早尽快在SAH早期(72小时以内)行显微手术夹闭或血管内栓塞治疗颅内动脉瘤。尽管如此，CVS仍是颅内动脉瘤破裂后SAH的主要并发症之一。 CVS一般在SAH后3天左右开始出现，7天~8天达到高峰，持续2周~3周后逐渐缓解。传统应用脑保护剂、3H疗法以及钙通道拮抗剂，对于早期和轻度迟发性CVS可以取得一定疗效，而仍有25%左右的严重迟发性症状性CVS不能得到有效治疗。Zubkov等[1]首先采用PTA方法扩张治疗33例症状性CVS患者的105条血管，取得令人难以置信的效果。此后，Kassell[2]和Kaku等[3]采用超选择性脑动脉内灌注罂粟碱治疗迟发性症状性CVS，对传统方法治疗无效的患者，同样可以取得满意疗效。
SAH后CVS的发生发展是一个多因素复杂的病理过程。Zubkov等推测球囊扩张痉挛血管的机制是血管壁中膜平滑肌细胞的器质性改变。而Fujii等[4]认为PTA的机制是血管壁的轻微功能性改变，内皮细胞脱落，内弹力层变薄，但中膜平滑肌层未见断裂。PTA后动脉壁的收缩反应性也降低。Eskridge[5]等采用PTA治疗50例症状性CVS患者，46例在临床神经功能恶化后18小时以内接受治疗。PTA术后72小时28例患者临床神经功能得到改善，15例无改善，3例恶化，2例因血管破裂术后即刻死亡。此外，2例术前临床Hunt-HessⅤ级患者在PTA术后住院治疗期间死亡，2例颅内动脉瘤未夹闭患者分别在PTA术后4天和12天因再出血死亡。罂粟碱是一种鸦片类生物碱，直接作用于动脉壁平滑肌细胞，通过非特异性Ca2+外移而抑制磷酸二酯酶活性，增加cAMP含量，从而舒张由各种刺激因素引起的平滑肌收缩。采用超选择性动脉内灌注罂粟碱治疗症状性CVS时，罂粟碱的浓度和剂量选择是经验性的。多数学者[2,6,7]认为3mg/ml是安全有效的，即把300mg罂粟碱溶于100ml生理盐水中，持续灌注30~60分钟。Clouston等[7]应用超选择性脑动脉内灌注罂粟碱方法治疗14例颅内动脉瘤破裂SAH后症状性CVS患者，症状性CVS出现后6小时~2天内前后进行19次治疗扩张60条血管，每条血管给药剂量为150~600mg。术后血管造影证实血管扩张成功率95%，50%的患者在术后24小时内临床症状得到缓解，无再次复发。我们采用血管内扩张术治疗10例症状性CVS患者，术后血管扩张率100%，60%的患者临床症状显著改善。我们认为血管内扩张治疗症状性CVS的适应证主要是①新出现较严重缺血性神经功能障碍，而不能用颅内血肿、脑积水和脑肿胀解释；②经传统常规药物及腰池引流术治疗无效；③头颅CT或MRI检查痉挛血管供应区无脑梗塞表现；④脑血管造影显示血管痉挛且痉挛血管供应区与临床表现相符。此外，痉挛血管供应区已有梗塞灶和破裂动脉瘤未夹闭时或未栓塞时不宜行扩张术，动脉粥样硬化造成的脑内动脉狭窄易形成斑块脱落时也不宜行球囊扩张术。
, 百拇医药
我们的临床初步研究表明SAH后迟发性症状性CVS患者经传统方法治疗无效后，血管内扩张术是一种安全有效的治疗手段，对于近端、局限性CVS可以采用球囊扩张术，而对于远端、弥漫性CVS需采用超选择性脑动脉内灌注罂粟碱治疗，但是此种新技术的长期有效性尚需进一步研究。
参 考 文 献
Zubkov YN, Nikiforov BM, Shusin VA. Balloon catheter technique for dilatation of constricted
cerebral arteries after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Acta Neurochir(Wien), 1984;70:65~79.
Kassell NF, Helm G, Simmons N, et al. Treatment of cerebral vasospasm with intra-arterial
, http://www.100md.com
papaverine. J Neurosurg, 1992;77:848~852.
Kaku Y, Yonekawa Y. Tsukahara T, et al. Superselective intra-arterial infusion of papaverine for
the treatment of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg, 1992;77:842~847.
Fujii Y, Takahashi A, Yoshimoto T. Percutaneous transluminal angioplasty in a canine model of
cerebral vasospasm: angiographic, histologic, and pharmacologic evaluation. Surg Neurol,
, http://www.100md.com
1995;44:163~171.
Eskridge JM, McAuliffe W, Song JK, et al. Balloon angioplasty for the treatment of vasospasm:
results of first 50 cases. Neurosurgery, 1998;42:510~517.
Polin RS, Hansen CA, German P, et al. Intra-arterially administered papaverine for the treatment
of symptomatic cerebral vasospasm. Neurosurgery, 1998;42:1256~1267.
Clouston JE, Numaguchi Y, Zoarski GH, et al. Intraarterial papaveine infusion for cerebral
vasospasm after subarachnoid hemorrhage. AJNR, 1995;16:27~38., 百拇医药(黄正松 石忠松 齐铁伟 戴钦舜)