加替沙星(天坤)治疗社区下呼吸道感染的药效学评价
被称为呼吸氟喹诺酮的加替沙星(天坤®)因其对革兰阳性球菌具有较高的抗菌活性和对不典型病原体的强大作用以及良好的药动学特性(如组织浓度高、半衰期长、口服吸收好)，而使其成为社区获得性呼吸道感染(CARTI)的理想治疗药物。
表1. 氟喹诺酮类药物对呼吸道常见细菌的抗菌活性比较(MIC90
mg/1)
药物
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
卡他莫拉菌
环丙沙星
1～2
0.015
, http://www.100md.com
0.03
左氧氟沙星
1
0.03
0.06
莫西沙星
0.25
0.06
0.12
加替沙星
0.5
0.015
0.03
, 百拇医药
吉米沙星
0.06
0.015
0.03
社区获得性呼吸道感染的病原体
社区获得性下呼吸道感染主要是急性气管支气管炎、慢性支气管炎继发细菌感染、社区获得性肺炎(CAP)和结构性肺病(肺囊性纤维化和支气管扩张症)伴发感染。
美国胸科学会(ATS)、美国感染病学会(IDSA)、加拿大胸科和感染病学会发布的指南强调，没有危险因素的社区获得性肺炎病人，经验性治疗必须覆盖的病原体包括：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌6种，其中肺炎链球菌是社区获得性肺炎的第一位病原体，占20%～60%。在北美的CAP指南中，抗菌药物选择中包含对不典型病原体(肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌)的有效抗菌药物，如大环内酯类、四环素类和氟喹诺酮类药物。
, 百拇医药
慢性支气管炎继发细菌感染(ABECB)以流感和副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌感染最常见。与80年代相比，流感和副流感嗜血杆菌分离株在构成比上无变化，而肺炎链球菌减少，卡他莫拉菌增加；肺功能较差和反复应用抗生素的病人，肠杆菌科细菌和假单胞菌的分离率增高；COPD急性发作患者病毒感染占20%～50%，肺炎支原体<1%，肺炎衣原体占5%～20%。
因此，CARTI的抗菌治疗需覆盖的病原体中，肺炎链球菌是最主要的，流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌必须覆盖，不典型病原体在CAP的地位不容忽视，肠杆菌科细菌的感染在ABECB中也应该适当考虑。而天坤对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、不典型病原体等都有非常好的疗效。
表2. 氟喹诺酮类药物对流感嗜血杆菌的药动学和药效学参数
药 物
剂 量
, 百拇医药
AUC24/MIC
Cmax/MIC
环丙沙星
500
b.i.d.
1750
200
左氧氟沙星
500 q.d.
1167
200
加替沙星
400 q.d.
, 百拇医药
1600
207
莫西沙星
400 q.d.
500
57
吉米沙星
320 q.d.
500
63
CARTI主要病原体的耐药现状及机制
90年代以来，世界各国出现了耐青霉素的肺炎链球菌，在美国青霉素耐药肺炎链球菌达40%；西班牙、法国、匈牙利、日本、韩国和香港等耐药率更高，有的高达80%，动摇了青霉素对肺炎链球菌的首选治疗地位，并且不能通过加用酶抑制剂得到改善。
, 百拇医药
肺炎链球菌对青霉素耐药的同时，也对大环内酯类耐药。在欧洲，肺炎链球菌对红霉素高水平耐药，耐药率为20%左右，其中法国高达58%。因此，欧洲的指南中没有单用大环内酯类药物治疗CAP的规定。在北美，肺炎链球菌对红霉素的耐药率达30%，但低度耐药。由于呼吸道大环内酯类药物的浓度高于血清，因此就其能否用于对CAP的经验治疗发生争议。美国胸科学会和感染病学会依然把阿奇霉素作为没有危险因素的CAP的首选治疗，是基于临床并没有更多的用阿奇霉素治疗CAP失败的报道。但香港和日本对大环内酯类的耐药率高达80%左右。
目前，流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌产β内酰胺酶的菌株，对氨苄西林的耐药率分别达30%以上和70%～90%。其耐药性一般由产广谱的β-内酰胺酶TEM-1所致，治疗时加上酶抑制剂可对抗TEM-1引起的耐药，故在欧洲，阿莫西林/克拉维酸常作为CARTI的首选用药。但由于非产β-内酰胺酶的耐氨苄西林流感嗜血杆菌有增加趋势，如在日本达63%
使β-内酰胺类+酶抑制剂的复方制剂治疗无效。而新氟喹诺酮类药物天坤则成为良好的选择。
, http://www.100md.com
表3. 氟喹诺酮类药物对卡他莫拉菌的药动学和药效学参数
药
物
剂
量
AUC24/MIC
Cmax/MIC
环丙沙星
500
b.i.d.
467
53
, http://www.100md.com
左氧氟沙星
500
q.d.
583
60
加替沙星
400
q.d.
800
103
莫西沙星
400
q.d.
, 百拇医药
250
28
吉米沙星
320
q.d.
267
33
氟喹诺酮类药物对CARTI常见病原体的体外抗菌活性
新氟喹诺酮类药物如天坤大大增强了对肺炎链球菌和不典型病原体的抗菌活性，而保留了对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的强大抗菌活性，完全达到了治疗CARTI的病原学要求，而且其对肠杆菌科的作用要远远强于大环内酯类和四环素类。因此，其对ABECB治疗的优越性显而易见。
以上的药效学参数表明，新氟喹诺酮类药物天坤对社区呼吸道感染的常见病原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和不典型病原体有很好的药效学参数，口服方便，是CARTI理想的一线治疗药物。, http://www.100md.com
表1. 氟喹诺酮类药物对呼吸道常见细菌的抗菌活性比较(MIC90
mg/1)
药物
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
卡他莫拉菌
环丙沙星
1～2
0.015
, http://www.100md.com
0.03
左氧氟沙星
1
0.03
0.06
莫西沙星
0.25
0.06
0.12
加替沙星
0.5
0.015
0.03
, 百拇医药
吉米沙星
0.06
0.015
0.03
社区获得性呼吸道感染的病原体
社区获得性下呼吸道感染主要是急性气管支气管炎、慢性支气管炎继发细菌感染、社区获得性肺炎(CAP)和结构性肺病(肺囊性纤维化和支气管扩张症)伴发感染。
美国胸科学会(ATS)、美国感染病学会(IDSA)、加拿大胸科和感染病学会发布的指南强调，没有危险因素的社区获得性肺炎病人，经验性治疗必须覆盖的病原体包括：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌6种，其中肺炎链球菌是社区获得性肺炎的第一位病原体，占20%～60%。在北美的CAP指南中，抗菌药物选择中包含对不典型病原体(肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌)的有效抗菌药物，如大环内酯类、四环素类和氟喹诺酮类药物。
, 百拇医药
慢性支气管炎继发细菌感染(ABECB)以流感和副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌感染最常见。与80年代相比，流感和副流感嗜血杆菌分离株在构成比上无变化，而肺炎链球菌减少，卡他莫拉菌增加；肺功能较差和反复应用抗生素的病人，肠杆菌科细菌和假单胞菌的分离率增高；COPD急性发作患者病毒感染占20%～50%，肺炎支原体<1%，肺炎衣原体占5%～20%。
因此，CARTI的抗菌治疗需覆盖的病原体中，肺炎链球菌是最主要的，流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌必须覆盖，不典型病原体在CAP的地位不容忽视，肠杆菌科细菌的感染在ABECB中也应该适当考虑。而天坤对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、不典型病原体等都有非常好的疗效。
表2. 氟喹诺酮类药物对流感嗜血杆菌的药动学和药效学参数
药 物
剂 量
, 百拇医药
AUC24/MIC
Cmax/MIC
环丙沙星
500
b.i.d.
1750
200
左氧氟沙星
500 q.d.
1167
200
加替沙星
400 q.d.
, 百拇医药
1600
207
莫西沙星
400 q.d.
500
57
吉米沙星
320 q.d.
500
63
CARTI主要病原体的耐药现状及机制
90年代以来，世界各国出现了耐青霉素的肺炎链球菌，在美国青霉素耐药肺炎链球菌达40%；西班牙、法国、匈牙利、日本、韩国和香港等耐药率更高，有的高达80%，动摇了青霉素对肺炎链球菌的首选治疗地位，并且不能通过加用酶抑制剂得到改善。
, 百拇医药
肺炎链球菌对青霉素耐药的同时，也对大环内酯类耐药。在欧洲，肺炎链球菌对红霉素高水平耐药，耐药率为20%左右，其中法国高达58%。因此，欧洲的指南中没有单用大环内酯类药物治疗CAP的规定。在北美，肺炎链球菌对红霉素的耐药率达30%，但低度耐药。由于呼吸道大环内酯类药物的浓度高于血清，因此就其能否用于对CAP的经验治疗发生争议。美国胸科学会和感染病学会依然把阿奇霉素作为没有危险因素的CAP的首选治疗，是基于临床并没有更多的用阿奇霉素治疗CAP失败的报道。但香港和日本对大环内酯类的耐药率高达80%左右。
目前，流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌产β内酰胺酶的菌株，对氨苄西林的耐药率分别达30%以上和70%～90%。其耐药性一般由产广谱的β-内酰胺酶TEM-1所致，治疗时加上酶抑制剂可对抗TEM-1引起的耐药，故在欧洲，阿莫西林/克拉维酸常作为CARTI的首选用药。但由于非产β-内酰胺酶的耐氨苄西林流感嗜血杆菌有增加趋势，如在日本达63%
使β-内酰胺类+酶抑制剂的复方制剂治疗无效。而新氟喹诺酮类药物天坤则成为良好的选择。
, http://www.100md.com
表3. 氟喹诺酮类药物对卡他莫拉菌的药动学和药效学参数
药
物
剂
量
AUC24/MIC
Cmax/MIC
环丙沙星
500
b.i.d.
467
53
, http://www.100md.com
左氧氟沙星
500
q.d.
583
60
加替沙星
400
q.d.
800
103
莫西沙星
400
q.d.
, 百拇医药
250
28
吉米沙星
320
q.d.
267
33
氟喹诺酮类药物对CARTI常见病原体的体外抗菌活性
新氟喹诺酮类药物如天坤大大增强了对肺炎链球菌和不典型病原体的抗菌活性，而保留了对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的强大抗菌活性，完全达到了治疗CARTI的病原学要求，而且其对肠杆菌科的作用要远远强于大环内酯类和四环素类。因此，其对ABECB治疗的优越性显而易见。
以上的药效学参数表明，新氟喹诺酮类药物天坤对社区呼吸道感染的常见病原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和不典型病原体有很好的药效学参数，口服方便，是CARTI理想的一线治疗药物。, http://www.100md.com