冠心病和冠心病高危人群的调脂治疗
ATPⅢ将冠心病的二级预防拓展到冠心病高危人群更积极的调脂策略
近来的临床实验以强有力的证据表明降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)治疗，能显著降低冠心病(CHD)的发病风险。作为强有力的判断疗效的替代指标，LDL-C的目标治疗水平也在不断改变。美国NCEP (Nationak Chokesterok Education Program)针对成人胆固醇的检测和控制制定了临床诊治 指南，即ATP(Adukt Treatment Panek)，并对其进行不定期更新。2001年美国NCEP 第三次更新了血脂治疗指南(ATPIII)，ATPⅢ首次提出了冠心病等危症的概念。冠心病等危症是指，发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者等同，即10年内患“硬性冠心病”(hard CHD，指心肌梗死和冠脉死亡)危险大于20%者，包括糖尿病； 动脉粥样硬化 的其他临床表现形式(周围动脉性疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉疾病) ；存在多项危险因素，估计10年冠心病危险大于20%者。ATPIII将冠心病二级预防从冠心病拓展到冠心病等危症，仅美国就将增加1500万例等危症患者接受调脂治疗。
, 百拇医药
从LDL-C目标水平来看，调脂治疗也越来越积极。1988年，首先提出了针对LDL-C增高(≥160mg/dk)或临界性高LDL-C(130～159)mg/dk，并伴有多个危险因素的人群 CHD的一级预防策略(ATPI)；1993年，ATPII在ATPI的基础上对已确诊的 CHD患者进行降LDL-C的强化治疗，同时制定了新的、更低的LDL-C控制目标(≤100mg/dk)；ATPIII则将冠心病等危症和调脂治疗紧密结合起来，扩大了强化调脂治疗的适应证，注重多重危险因素患者的一级、二级预防，并提出了针对冠心病和冠心病等危症的更强的调脂策略即：LDL-C<100mg/dk。
大量的研究证实：冠心病等危症和冠心病有同样的心血管危险性，处于高度冠心病危险中。
☆糖尿病：该指南将糖尿病作为CHD的等危症，非糖尿病人群的冠心病死亡近年来明显下降，而糖尿病患者的冠心病死亡率则未见明显下降；43%的糖尿病患者首次心梗后一年内死亡。UKPDS 证实，对糖尿病患者强化血糖控制并不能显著降低心血管危险。
, http://www.100md.com
动脉粥样硬化疾病之间是密切相关的，一个部位的动脉粥样硬化疾病通常和其他部位的动脉粥样硬化疾病密切相关，病理学及易感危险因素对冠状动脉、主动脉、周围动脉损伤是相似的，因此非冠状动脉的临床动脉粥样硬化疾病是冠心病的预报者。
☆周围动脉疾病：周围血管动脉粥样硬化的研究(Edingburg Artery Study)证实，其 每年的冠心病事件>2%。从ATPIII的角度看该冠心病事件发生率，相当于冠心病等危症。
☆腹主动脉瘤：对343例腹主动脉瘤术后随访6～11年的研究(Ann Surg 1980)发现 ，冠心病的年死亡率为1.9%～3.9%超过NCEP ATP III 致死性或非致死性心梗 2% 的标准。
☆症状性和无症状性颈动脉疾病：北美症状性颈动脉内膜切除术试验
(NASCET)， CHD 10年死亡率为19%，欧洲颈动脉外科试验(ECST)，估计10年CHD死亡率为30%； 而Mayo无症状性颈动脉粥样硬化研究证实，入选的158例无症状性颈动脉疾病患者，每年心血管事件发生率近3%仅有15%的病人伴有2型糖尿病。
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对高危人群进行积极调脂治疗需要回答的问题是：从临床的角度对高危人群糖尿病、卒中、周围血管疾病等进行降胆固醇治疗是否和冠心病患者同样受益？胆固醇水平不高或偏低的高危人群是否也可临床获益？对特定人群女性，老年人临床数据如何？
HPS：从临床上证实辛伐他汀(舒降之)400mg对高危人群调脂治疗的益处
4S、LIPID、CARE、WOSCOPE、AFCAPS/TexCAPS等大规模随机双盲临床试验相继证明：应用他汀类药物，可显著降低血清LDL-C水平，并能降低冠脉事件的发生率 和死亡率，从而显示了调脂治疗在冠心病一级和二级预防中的重要作用。但是，以往的上述各项关于他汀类药物调脂治疗的临床研究都有其局限性，主要是：⑴ 研究对象多以中年男性为主，对特定人群如女性和老年病例研究较少；⑵ 以冠心病患者为主，而对冠心病等危症如卒中、周围血管病或糖尿病等患者研究较少；⑶入选患者的血清总胆固醇(TC)水平均较高 ，几乎都超过5.7mmok/L。但是，对于胆固醇水平一般或偏低的上述高危人群是否能从调脂治疗中获益？既往的研究均未能回答这一问题。英国牛津大学主持完成了为期5年的大型临床试验——心脏保护研究(HPS，Heart Protection Study)，这一研究弥补了过去相关临床试验的不足。
, 百拇医药
HPS入选的病人超过2万例，年龄为40～80岁， TC水平 ≥3.5 mmok/L，并具有CHD死亡高危因素，即具有以下任何一项：⑴有心肌梗死或其他CHD(心绞痛、冠脉搭桥术和血管成形术)患者；⑵有非冠脉阻塞性疾病(脑卒中、短暂性脑缺血发作、颈动脉手术和下肢动脉狭窄)的证据；⑶有糖尿病或治疗中的高血压。符合入选条件的患者被随机分至口服辛伐他汀40mg治疗组或安慰剂组。该研究的重要特征是入选标准为心脑血管疾病的高危患者，以致无论患者的血清TC水平如何，结果均涉及心脑血管疾病的一级预防和二级预防。
研究结果表明，日服40mg舒降之可取得以下疗效：
1.与安慰剂组比较，舒降之可使所有高危人群的所有原因的死亡率降低13% (其中所有血管疾病原因死亡率降低了17%，CHD死亡率降低了18%，与安慰剂组相比差异显著)；不同病史的患者主要血管事件均下降25%(图2)，冠脉和非冠脉血管重建的需要分别下降了30%和16%。
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2.根据NCEPATPIII，糖尿病是CHD的等危症，纳入试验中的5963例糖尿病患者 (约占全部试验对象的29%，绝大多数为2型糖尿病患者)，无论是否合并CHD，其主要血管事件的危险均降低23%；因此，Garber评论认为，处理糖尿病患者的心梗和卒中危险因素与处理血糖同样重要。
3.高龄患者，男性或女性患者，伴或不伴心肌梗死、其他冠心病、脑卒中和糖尿病患者无论LDL-C基线水平如何，均可从舒降之40mg治疗中获益。因此，舒降之治疗， 有效降低了已患心肌梗死或有其他CHD的患者、糖尿病患者、有脑卒中史或有其他周围血管疾病(PVD)患者的主要血管事件的发生；并且无论TC水平高低、年龄、性别或有无其他治疗，舒降之每日40mg治疗均有效。
HPS研究提供的证据表明，所有冠心病和脑卒中高危人群均可从他汀类药物的降胆固醇治疗中获益。这些人群包括任何阻塞性血管疾病或糖尿病患者、中年或老年患者、男性或女性患者，且无论其基线胆固醇水平如何。研究结果表明，舒降之每日40mg是安全的，且无需常规监测肝功能和肌酸肌酶。因此，HPS研究从实践中证明，舒降之40mg治疗可使广泛的高危人群获益。
FDA批准舒降之40mg作为冠心病、糖尿病、卒中等冠心病高危人群的起始剂量
FDA根据HPS的结果做出决定：批准更改辛伐他汀(舒降之)处方说明书，结合饮食控制，将40mg作为CHD、糖尿病、卒中等冠心病高危患者的起始治疗剂量。舒降之是第一个被证实，可降低冠心病和糖尿病患者心梗和脑卒中发生危险的调脂药物。
综上所述：从ATP I →ATPII →ATP III 要求对冠心病和冠心病等危症患者进行更加积极的降脂治疗，可获得最大的治疗益处。HPS研究的结果进一步证明，舒降之40mg积极调脂治疗可使更多的冠心病高危患者获益。, 百拇医药(上海第二医科大学院属瑞金医院 陆国平 张敏 ATPⅢ将冠心病的二级预防拓展到冠心病高危人群更积极)
近来的临床实验以强有力的证据表明降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)治疗，能显著降低冠心病(CHD)的发病风险。作为强有力的判断疗效的替代指标，LDL-C的目标治疗水平也在不断改变。美国NCEP (Nationak Chokesterok Education Program)针对成人胆固醇的检测和控制制定了临床诊治 指南，即ATP(Adukt Treatment Panek)，并对其进行不定期更新。2001年美国NCEP 第三次更新了血脂治疗指南(ATPIII)，ATPⅢ首次提出了冠心病等危症的概念。冠心病等危症是指，发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者等同，即10年内患“硬性冠心病”(hard CHD，指心肌梗死和冠脉死亡)危险大于20%者，包括糖尿病； 动脉粥样硬化 的其他临床表现形式(周围动脉性疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉疾病) ；存在多项危险因素，估计10年冠心病危险大于20%者。ATPIII将冠心病二级预防从冠心病拓展到冠心病等危症，仅美国就将增加1500万例等危症患者接受调脂治疗。
, 百拇医药
从LDL-C目标水平来看，调脂治疗也越来越积极。1988年，首先提出了针对LDL-C增高(≥160mg/dk)或临界性高LDL-C(130～159)mg/dk，并伴有多个危险因素的人群 CHD的一级预防策略(ATPI)；1993年，ATPII在ATPI的基础上对已确诊的 CHD患者进行降LDL-C的强化治疗，同时制定了新的、更低的LDL-C控制目标(≤100mg/dk)；ATPIII则将冠心病等危症和调脂治疗紧密结合起来，扩大了强化调脂治疗的适应证，注重多重危险因素患者的一级、二级预防，并提出了针对冠心病和冠心病等危症的更强的调脂策略即：LDL-C<100mg/dk。
大量的研究证实：冠心病等危症和冠心病有同样的心血管危险性，处于高度冠心病危险中。
☆糖尿病：该指南将糖尿病作为CHD的等危症，非糖尿病人群的冠心病死亡近年来明显下降，而糖尿病患者的冠心病死亡率则未见明显下降；43%的糖尿病患者首次心梗后一年内死亡。UKPDS 证实，对糖尿病患者强化血糖控制并不能显著降低心血管危险。
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动脉粥样硬化疾病之间是密切相关的，一个部位的动脉粥样硬化疾病通常和其他部位的动脉粥样硬化疾病密切相关，病理学及易感危险因素对冠状动脉、主动脉、周围动脉损伤是相似的，因此非冠状动脉的临床动脉粥样硬化疾病是冠心病的预报者。
☆周围动脉疾病：周围血管动脉粥样硬化的研究(Edingburg Artery Study)证实，其 每年的冠心病事件>2%。从ATPIII的角度看该冠心病事件发生率，相当于冠心病等危症。
☆腹主动脉瘤：对343例腹主动脉瘤术后随访6～11年的研究(Ann Surg 1980)发现 ，冠心病的年死亡率为1.9%～3.9%超过NCEP ATP III 致死性或非致死性心梗 2% 的标准。
☆症状性和无症状性颈动脉疾病：北美症状性颈动脉内膜切除术试验
(NASCET)， CHD 10年死亡率为19%，欧洲颈动脉外科试验(ECST)，估计10年CHD死亡率为30%； 而Mayo无症状性颈动脉粥样硬化研究证实，入选的158例无症状性颈动脉疾病患者，每年心血管事件发生率近3%仅有15%的病人伴有2型糖尿病。
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对高危人群进行积极调脂治疗需要回答的问题是：从临床的角度对高危人群糖尿病、卒中、周围血管疾病等进行降胆固醇治疗是否和冠心病患者同样受益？胆固醇水平不高或偏低的高危人群是否也可临床获益？对特定人群女性，老年人临床数据如何？
HPS：从临床上证实辛伐他汀(舒降之)400mg对高危人群调脂治疗的益处
4S、LIPID、CARE、WOSCOPE、AFCAPS/TexCAPS等大规模随机双盲临床试验相继证明：应用他汀类药物，可显著降低血清LDL-C水平，并能降低冠脉事件的发生率 和死亡率，从而显示了调脂治疗在冠心病一级和二级预防中的重要作用。但是，以往的上述各项关于他汀类药物调脂治疗的临床研究都有其局限性，主要是：⑴ 研究对象多以中年男性为主，对特定人群如女性和老年病例研究较少；⑵ 以冠心病患者为主，而对冠心病等危症如卒中、周围血管病或糖尿病等患者研究较少；⑶入选患者的血清总胆固醇(TC)水平均较高 ，几乎都超过5.7mmok/L。但是，对于胆固醇水平一般或偏低的上述高危人群是否能从调脂治疗中获益？既往的研究均未能回答这一问题。英国牛津大学主持完成了为期5年的大型临床试验——心脏保护研究(HPS，Heart Protection Study)，这一研究弥补了过去相关临床试验的不足。
, 百拇医药
HPS入选的病人超过2万例，年龄为40～80岁， TC水平 ≥3.5 mmok/L，并具有CHD死亡高危因素，即具有以下任何一项：⑴有心肌梗死或其他CHD(心绞痛、冠脉搭桥术和血管成形术)患者；⑵有非冠脉阻塞性疾病(脑卒中、短暂性脑缺血发作、颈动脉手术和下肢动脉狭窄)的证据；⑶有糖尿病或治疗中的高血压。符合入选条件的患者被随机分至口服辛伐他汀40mg治疗组或安慰剂组。该研究的重要特征是入选标准为心脑血管疾病的高危患者，以致无论患者的血清TC水平如何，结果均涉及心脑血管疾病的一级预防和二级预防。
研究结果表明，日服40mg舒降之可取得以下疗效：
1.与安慰剂组比较，舒降之可使所有高危人群的所有原因的死亡率降低13% (其中所有血管疾病原因死亡率降低了17%，CHD死亡率降低了18%，与安慰剂组相比差异显著)；不同病史的患者主要血管事件均下降25%(图2)，冠脉和非冠脉血管重建的需要分别下降了30%和16%。
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2.根据NCEPATPIII，糖尿病是CHD的等危症，纳入试验中的5963例糖尿病患者 (约占全部试验对象的29%，绝大多数为2型糖尿病患者)，无论是否合并CHD，其主要血管事件的危险均降低23%；因此，Garber评论认为，处理糖尿病患者的心梗和卒中危险因素与处理血糖同样重要。
3.高龄患者，男性或女性患者，伴或不伴心肌梗死、其他冠心病、脑卒中和糖尿病患者无论LDL-C基线水平如何，均可从舒降之40mg治疗中获益。因此，舒降之治疗， 有效降低了已患心肌梗死或有其他CHD的患者、糖尿病患者、有脑卒中史或有其他周围血管疾病(PVD)患者的主要血管事件的发生；并且无论TC水平高低、年龄、性别或有无其他治疗，舒降之每日40mg治疗均有效。
HPS研究提供的证据表明，所有冠心病和脑卒中高危人群均可从他汀类药物的降胆固醇治疗中获益。这些人群包括任何阻塞性血管疾病或糖尿病患者、中年或老年患者、男性或女性患者，且无论其基线胆固醇水平如何。研究结果表明，舒降之每日40mg是安全的，且无需常规监测肝功能和肌酸肌酶。因此，HPS研究从实践中证明，舒降之40mg治疗可使广泛的高危人群获益。
FDA批准舒降之40mg作为冠心病、糖尿病、卒中等冠心病高危人群的起始剂量
FDA根据HPS的结果做出决定：批准更改辛伐他汀(舒降之)处方说明书，结合饮食控制，将40mg作为CHD、糖尿病、卒中等冠心病高危患者的起始治疗剂量。舒降之是第一个被证实，可降低冠心病和糖尿病患者心梗和脑卒中发生危险的调脂药物。
综上所述：从ATP I →ATPII →ATP III 要求对冠心病和冠心病等危症患者进行更加积极的降脂治疗，可获得最大的治疗益处。HPS研究的结果进一步证明，舒降之40mg积极调脂治疗可使更多的冠心病高危患者获益。, 百拇医药(上海第二医科大学院属瑞金医院 陆国平 张敏 ATPⅢ将冠心病的二级预防拓展到冠心病高危人群更积极)