辅助溶栓治疗 低分子肝素效果优于普通肝素
本报讯 瑞典乌普萨拉市大学医院Wakkeatin等进行的研究发现，在应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)对急性心肌梗死(AMI)患者进行溶栓时，同时给予低分子肝素LMWH治疗4～7天，可以降低早期冠状动脉闭塞和再梗死的风险。但在停药早期，患者再梗死率略增，使得其对患者在30天内的益处与普通肝素相当。(Euro Heart J 2003，24∶897)
该项研究为多中心随机对照平行开放研究，纳入1993年3月至2000年4月期间瑞典和北美地区AMI患者439例，患者均为同意在发病6小时内接受rt-PA溶栓治疗者。按照1∶1配对原则，将患者随机分为(1)LMWH(达肝素钠)组(221例)：溶栓当天120 IU/kg，其中1/4剂量在溶栓前静注，其余3/4剂量溶栓后皮下注射，之后120 IU/kg/12 h，共4～7天；(2)普通肝素组(213例)：溶栓前4000～5000 IU，静点溶栓后持续静点48小时，维持活化部分凝血活酶时间APTT为50～75秒。发生AMI后4～7天内对患者行冠脉造影检查，观察TIMI血流，并观察30天内发生的临床事件及治疗的安全性。
冠脉造影结果显示，LMWH组梗死相关血管TIMI血流明显好于普通肝素组(P＝0.016)。虽然LMWH组与普通肝素组TIMI 3级患者的比例无统计学差异(分别为69.3%及62.5%，P＝0.163)，但LMWH组TIMI 0～1级的患者比例明显少于普通肝素组分别为13.4%及24.4%，P＝0.006。同时，LMWH组血管内血栓形成也有减少的趋势(分别为18.9%及27.3%，P＝0.053)。联合TIMI 0～1级和血管内血栓形成两个观察指标，两组间则存在显著差异(分别为27.9%及42.0%，P＝0.003)。
结果还显示，在溶栓后30天内，20例患者(4.6%)死亡(每组各10例)，18例为心性死亡，2例为发生致命性颅内出血(均为普通肝素组患者)。在最初7天内，与普通肝素组相比，LMWH组的死亡与再梗死的总发生率有降低的趋势(P＝0.059)，单纯再梗死率显著降低(P＝0.010)。然而在停用LMWH治疗后，LMWH组的再梗死率增加，导致溶栓后30天时两组间的死亡与再梗死率无明显差异。因此，延长抗凝剂治疗对改善冠脉血流十分关键，是通往AMI溶栓后血运重建的“桥梁”。
研究者认为，在rt-PA溶栓后，用LMWH替代普通肝素来进行辅助治疗不仅更为安全，还可降低患者早期发生再梗死和血管再次闭塞的危险。
点评
低分子肝素因其与普通肝素效果相同，使用方便，安全性好，在不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死治疗中有逐渐代替普通肝素的趋势。该项研究结果提示，在AMI中应用低分子肝素辅助rt-PA溶栓治疗，虽然停药后再梗率略有增加，但其短期预后效果仍与普通肝素相当，如适当延长其治疗时间可能会获得更大益处。是否应用及如何应用低分子肝素作为AMI溶栓的辅助治疗尚需进行扩大临床研究来进一步证实。
吴学思, 百拇医药(胡荣)